第三节 创伤患者安全转运
研究表明，对于危重患者，转运途中发生并发症的风险明显增加，不恰当的搬抬、转运技术不仅会加重原有的损伤，甚至会导致患者死亡。规范、科学的搬抬、转运，对伤病员的抢救、治疗和预后都是至关重要的。很多院前医疗急救人员和基层医疗机构的医务人员，未曾接受过系统的转运技术培训，因此，非常有必要制定伤病员急救转运技术规范，并按照规范进行系统培训，这样能明显减少转运带来的并发症风险。
该技术规范主要包括院前医疗急救的搬抬移动技术、原则、所需设备等。
一、身体机制
正确的搬运姿势和提抬技术，对保护搬运者的自身健康十分重要。对急救人员来说，在搬运伤病员时，要求使出全力。然而，如果没有遵照人体力学规律而随意地提、抬、举以及伸臂、伸腰等，很可能导致搬运者自身的脊椎、韧带和肌肉受伤。
（一）组织损伤机制
腰背部是由韧带、肌肉、骨骼、神经及椎间盘构成的复杂系统，不正确的提抬用力，常会损伤这些组织。腰背部最经常受伤的是椎间盘、韧带和肌肉。下面简要介绍其结构和受伤机制。
1．脊椎
脊椎由33块椎骨组成，包括7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、1个骶骨（成人期骶部5块骨融合）和1个尾骨（4块融合而成），如图3-38所示。脊椎呈轻度S形曲线，这使得人们在行走、跑跳及乘车时可减轻震荡。颈椎稍向内曲（前凸）；中背部稍向外曲，称为胸后凸；最重要的曲线可能是腰部的内曲，称为前凸。此区域的不正常弯曲会导致腰部疼痛及损伤。在站、坐或提取重物时，如保持正常生理曲线，就能避免损伤。举重运动员使用宽腰带的重要原因是维持其正常的前凸，而不少人用枕垫在腰间的一个重要原因也是使腰部在坐车或驱车时保持正常的前凸。
图3-38 脊柱的构成
2．韧带
人们在提取重物时，由于腰部所有组织结构的重力及压力增高，常会丧失正常前凸位，从而引起韧带损伤。一旦过度伸张或弯曲，韧带不再起保护椎间盘的作用，还会导致椎体关节的不稳定。脊柱韧带及其损伤如图3-39所示。
图3-39 脊柱韧带及其损伤
3．关节
关节不稳定及关节重复受伤可导致关节炎，常会造成腰部疼痛和行动不便。不正确的提抬姿势，特别是扭转时会引起关节面的炎症及持续性损伤，导致椎间盘丧失其高度，还增加了关节炎的机会。
4．椎间盘
椎间盘损伤是不正确提抬技术引起的最疼聒的强伤：正常的椎间盘起到维持椎体间正常间隔及缓冲外力作用。椎间盘中央有胶样物质，称为髓核；外周有组织结构紧密的软骨环，称为纤维软骨环。不正确的提抬姿势会增加椎间盘内的压力，若压力过高，足以使椎间盘破裂而使得胶质溢出，可造成脊椎内神经受压。
椎间盘破裂和胶质受压突出会引起腰背及下肢严重疼痛，此情况即需做外科手术。椎间盘突出是这种损伤的轻型形式，此时外环未完全破裂，只是减弱。在此减弱区域，突出的外环会压迫神经根，从而引起腿部不适和腿痛，通常表现为不能坐或躯体不能向前弯。经锻炼及严格坚持运用正确提抬技术，有可能会避免或减轻椎间盘突出。
5．肌肉
使用好腰、背、腹及四肢肌肉的机械力，是预防人体骨骼及其他结构损伤的关键。脊柱在保持正常前凸时，肌肉是保护腰背部结构的第一防线，如肌力使用不当，会引起本身的损伤。
（二）搬抬技巧
1．安全措施
（1）用腿而不是用背去搬。
（2）尽量使重量靠近身体。
2．搬抬指南
（1）考虑患者的患者体重，决定是否需要其他帮助。
（2）知道体能和极限。
（3）搬抬时不要扭动。
（4）将双脚放在合适的位置上。
（5）与同伴反复而且清晰地沟通交流。
3．担架车和担架的安全搬抬
如果医学上正确，尽可能用轮椅来替代担架。
（1）知道或计算出要搬动的体重。
（2）至少两个人配合。
（3）确保能有足够的帮助，使用偶数人数来搬抬以保持平衡。
（4）知道或计算出所使用装置的重量极限。
（5）知道对超出设备重量极限的患者应该怎么做。
（6）使用强力搬抬或蹲抬位，保持背部为正常曲度。强力搬抬位对于那些膝盖或腿力量不足的人尤其适用。背要紧，腹部肌肉使背部保持轻微的内向曲度；跨立在目标上；保持足部平坦；将重量分散在跖趾关节或其后；保持背部固定，上半身先于臀部直立起来。
（7）使用强力握持方法，从手部获得最大力量。手掌和手指与目标完全接触，所有的手指以相同的角度弯曲。强力握持方法在搬运中经常使用，可能达到最大的力量，双手应至少分开25cm。
（8）进行搬抬时保持背部固定。
（9）当放低担架车或担架时，与上述步骤相反。
（10）避免弯曲腰部。
（三）运送
1．运送的注意点
只要有可能，任何时候都应使用有轮子的装置来转送患者。
2．转送指南
（1）知道或计算出所要搬抬的重量。
（2）知道人员的体能极限。
（3）协调工作，相互沟通。
（4）尽量保持重量近靠身体。
（5）保持背部固定，控制不要扭动。
（6）弯曲臀部，而不是腰部，膝部跪曲。
（7）不要过伸背部（不要从腰部向后倾斜）。
3．正确的运送步骤
（1）使用正确的搬抬技术来搬抬担架。
（2）助手应有相似的力量和高度。
4．单手运送技术
（1）背部固定地抬起和运送。
（2）避免倾斜任何一边来补偿不平衡。
5．在楼梯上的正确运送步骤
（1）尽可能使用楼梯椅来替代担架。
（2）保持背部固定。
（3）弯曲臀部而不是腰部，膝盖跪曲。
（4）尽量保持重量近靠身体。
（四）传递
1．传递的指南
（1）保持背部固定。
（2）当传递过头时，避免过伸位。
（3）传递时避免扭动背部。
2．传递技术的应用
（1）向前传递距离不要超过30～50cm。
（2）避免持续用力（超过1min）情况的出现，这样可以避免受伤。
3．正确使用“整体滚动”方法传递
（1）翻滚患者时要保持其背部挺直。
（2）从臀部开始倾斜。
（3）使用肩膀肌肉来帮助翻滚。
（五）推拉指南
（1）尽可能推，而不是拉。
（2）保持背部固定。
（3）弯曲膝盖以保持拖拉时的引力线通过身体中心。
（4）保持重量近靠身体。
（5）从腰和肩之间的地方推。
（6）如果重量低于腰部以下，使用跪姿。
（7）如果可能，避免在头顶以上推或拉。
（8）保持肘部弯曲，靠近两旁。
二、移动患者的原则
（一）概述
（1）一般来说，只有在以下情况下应立即移动患者（急诊移动）。
1）如果不移动，患者立刻会有危险：
①火灾或有火灾的危险；
②爆炸物或其他危险物品；
③在现场不能保护患者免受其他危害；
④患者阻挡了对车上其他有生命危险的患者的施救。
2）由于患者位置或体位使得施救措施无法进行，如一个心脏骤停的患者坐在椅子上或躺在床上。
（2）当患者随时有生命危险时应快速移动（紧急移动）：
1）意识状态改变；
2）呼吸不足；
3）休克（循环灌注不足）。
（3）当没有生命危险时，患者应在运输准备充分后再移动患者（非紧急移动）。
（二）急诊移动
（1）移动患者时最大的危险就是可能加重其脊柱损伤。
（2）急诊中，尽可能沿着身体长轴进行拉动，以对脊柱提供足够的保护。
（3）不可能既将患者迅速从车辆上移下，又同时像使用暂时固定设备一样提供对脊柱足够的保护。
（4）如果患者躺在地板上或是地面上，可通过以下方式移动：
1）拉患者颈部和肩膀处的衣服。
2）将患者放在毛毯上，然后拖拉毛毯。
3）医生的手从背后放置于患者腋窝下，抓患者的前臂，拖拉患者。
（三）紧急移动
迅速将患者从所乘坐的车辆中解救出来。
（1）一名院前急救医生到患者背后，将颈椎回复到中立位，用相应手法固定颈椎。
（2）第二名医生给患者使用颈部固定装置，第三名医生将长背板靠近门，然后再插入乘客座位下面。
（3）第二名医生支持胸部，第三名医生将患者双腿抱起。
（4）在第二名医生的方向上，和第三名医生配合，通过几个短暂而协调的转动，使患者的背部接近开着的车门，患者的脚则在座椅上。
（5）因为第一名医生常常一直持续固定患者头部，另一名可能的医生或旁观者可帮忙固定患者头部，第一名医生得以从车辆中出来，在外面固定患者头部。
（6）长背板的末端应放置于患者的臀部边。在第一名和第二名医生将患者放置于上面时，助手应固定长背板的另一端。
（7）第二名和第三名医生配合，通过几个短暂而协调的移动将患者调整至合适的位置。
（8）上述技术可以适当改良，比如请旁观者协助，但所有的改良必须以不对脊柱造成损害为前提。
（四）非急诊移动
1．直接从地面抬起（没有可疑脊柱损害）
（1）2～3名救援者在患者的一边一字排开。
（2）救援者单膝跪下（最好所有救援者都是同侧）。
（3）尽可能将患者的手臂放在其胸前。
（4）在患者头部的救援者将一只手放在患者的颈部和肩膀下面，托架患者的头部，另一只手放在患者腰部。
（5）第二名救援者将一只手放在患者的膝盖下面，一只手放在臀部上方。
（6）如果有第三名救援者，他应将双手放在腰下，另两名救援者适当地将手都向背中部或向臀部移动。
（7）在统一指挥下，救援者将患者抬至自己的膝盖上，并向他们的胸部滚动。
（8）在统一指挥下，救援者站起，将患者移向担架。
（9）放低患者时，与上述步骤反顺序进行。
2．肢体搬抬（没有可疑的肢体损伤）
（1）一名救援者跪在患者头部，另一名救援者跪在膝盖处。
（2）在头部的救援者将手分别放在患者的两个肩膀下，同时脚边的救援者抓住患者的踝部。
（3）在头部的救援者将其手滑到患者的手臂下，抓住患者的腰部。
（4）脚边的救援者将其手滑到患者的膝盖下。
（5）两人成蹲伏姿势。
（6）救援者同时站起，将患者移至担架。
3．将仰卧的患者从床上移至担架上
（1）直接搬运：
1）将担架车垂直于床，将其头部放在床下；
2）准备担架车，包括解开约束带，移除其他物品；
3）两名救援者站在床和担架之间，面向患者；
4）第一名救援者将手臂滑入患者的颈下，罩住患者的肩膀；
5）第二名救援者将手滑入臀下，轻轻抬起；
6）第一名救援者将另一只手滑入患者的背下；
7）第二名救援者将手放在臀部和小腿下；
8）救援者将患者滑移到床边；
9）患者被抬/卷向救援者的胸部；
10）救援者将患者轻柔地滚动并放置于担架车上。
（2）抽单法：
1）松开床的床单；
2）将担架车放置于床边；
3）准备担架车：调整高度，放低护栏，解开约束带；
4）胳膊跨过担架车，紧紧抓住患者的头部、胸部、臀部和膝盖处的床单；
5）将患者轻轻地滑移到担架车。
（五）患者体位
（1）无可疑脊柱损伤的意识不清的患者，应将其置于复苏体位，即让患者侧卧（最好是左侧），不要旋转躯干。
（2）胸痛、胸部不适或呼吸困难的患者只要没有低血压，可采用患者自觉舒适的坐位。
（3）怀疑有脊柱损伤患者应用长背板固定。
（4）休克（低血流灌注）患者应将其腿抬高12～20cm。
（5）对于一个低血压的妊娠期妇女，早期处置方法是让患者左侧卧位。
（6）一个恶心或呕吐的患者应以其舒适的体位搬运，但医生必须处于合适的位置，以便于气道管理。
三、搬运方法
搬运方法有徒手搬运和器械（工具）搬运两种方法。现代各种灵巧、实用搬运工具的问世，住房和道路交通条件的改善，为正确、规范和科学的院前急救搬运创造了良好的条件。
（一）徒手搬运
徒手搬运是指在搬运伤员过程中凭人力和技巧，不使用任何器具的一种搬运方法。该方法常适用于狭窄的阁楼和通道等担架或其他简易搬运工具无法通过的地方。此法虽实用，但因其对搬运者来说比较劳累，有时容易给伤病员带来不利影响。
1．搀扶
由一位或两位救护人员托住伤病员的腋下，也可由伤病员一手搭在救护人员肩上，救护人员用一手拉住，另一手扶伤病员的腰部，然后与伤病员一起缓慢移步（见图3-40）。搀扶法适用于病情较轻、能够站着行走的伤病员。作用是不仅给伤病员一些支持，而且更主要的是能体现对伤病员的关心。
图3-40 单人搀扶
2．背驮
救护人员先蹲下，然后将伤病员上肢拉向自己胸前，使伤病员前胸紧贴自己后背，再用双手抉伤病员的大腿中部，使其大腿向前弯曲，然后救护人员在站立后让上身略向前倾斜行走（见图3-41）。呼吸困难的伤病员，如心脏病、哮喘、急性呼吸窘迫综合征等，以及胸部创伤者，不宜用此法。
图3-41 背驮
3．手托肩掮
手托肩掮有两种方法：①将伤病员的一上肢搭在自己肩上，然后一手抱住伤病员的腰，另一只手抱起大腿，手掌托其臀部：②将伤病员掮上，伤病员的躯干绕颈背部，其上肢垂于胸前，搬运者一手压其上肢，另一手托其臀部（见图3-42）。
图3-42 手托肩掮
4．双人搭椅
由两个救护人员对立于伤病员两侧，然后两人弯腰，各以一手伸入伤病员大腿下方而相互十字交叉紧握，另一手彼此交替支持伤病员背部；或者救护人员右手紧握自己的左手手腕，左手紧握另一救护人员的右手手腕，以形成口字形。这两种不同的握手方法，都形成类似于椅状而命名（见图3-43）。
图3-43 双人搭椅
此法要点是两人的手必须握紧，移动步子必须协调一致，且伤病员的双臂都必须搭在两个救护人员的肩上。
5．拉车式
由一个救护人员站在伤病员的头部，两手从伤病员腋下抬起，将其头背抱在自己怀内，另一救护员蹲在伤病员两腿中间，同时夹住伤病员的两腿面向前，然后两人步调一致地慢慢将伤病员抬起（见图3-44）。
图3-44 拉车式
（二）器械搬运
器械搬运是指用担架（包括软担架）、移动床（轮式担架）等现代搬运器械或者因陋就简利用床单、被褥、竹木椅、木板等作为搬运器械（工具）的一种搬运方法。
1．担架搬运
担架搬运是院前急救最常用的方法。目前最经常使用的担架有普通担架和轮式担架等。我国目前大多数住宅的楼道狭窄，高层建筑虽有电梯，但难以容纳平放的普通担架或轮式担架，给搬运伤病员带来了困难。
用担架搬运伤病员，必须注意几点：
（1）对不同病（伤）情的伤员要求有不同的体位。
（2）伤病员抬上担架后必须扣好安全带，以防止翻落（或跌落）。
（3）伤病员上下楼梯时应保持头高位，尽量保持水平状态。
（4）担架上车后应予固定，伤病员保持头朝前、脚向后的体位。
2．床单、被褥搬运
床单、被褥搬运是在遇有窄梯、狭道，担架或其他搬运工具难以搬运，且天气寒冷，徒手搬运会使伤病员受凉的情况下所采用的一种方法。搬运步骤为：取一条牢固的被单（被褥、毛毯也可）平铺在床上，将伤病员轻轻地搬到被单上，然后半条被单盖在伤病员身上，露出其头部（俗称半垫半盖），搬运者面对面紧抓被单两角，脚前头后（上楼则相反）缓慢移动，搬运时有人托腰则更好。这种搬运方式容易造成伤病员肢体弯曲，故胸部创伤、四肢骨折、脊柱损伤以及呼吸困难等伤病员不宜用此法。应该强调的是，在目前软担架已逐渐在院前急救机构使用的情况下，我们提倡专业急救机构应该用软担架替代这一搬运方法。
3．椅子搬运
楼梯比较狭窄和陡直时，可用牢固的竹木椅作为工具搬运伤病员。伤病员采用坐位，并用宽带将其固定在椅背和凳上，两位救护人员一人抓住椅背，另一人紧握椅脚，然后以45°角向椅背方向倾斜，缓慢地移动脚步。一般来说，失去知觉的伤病员不宜用此法。
四、危重伤病员的搬运
（一）脊柱、脊髓损伤
遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的伤病员，不可任意搬运或扭曲其脊柱部。在确定性诊断治疗前，按脊柱损伤原则处理。搬运时，顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上，一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想。
搬运时，原则上应有2～4人同时进行搬运，动作一致。正确的搬运方法如图3-45所示。切忌采取一人抱胸另一人搬腿的双人拉车式的搬运法（见图3-46），因它会造成脊柱的前屈，使脊椎骨进一步压缩而加重损伤。遇有颈椎受伤的伤病员，首先应注意不轻易改变其原有体位，如坐不行，马上让其躺下，应用颈托固定其颈部。如无颈托，则头部的左右两侧可用软枕衣服等物固定，然后一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬至担架上。搬运时注意用力一致，以防止因头部扭动和前屈而加重伤情。
图3-45 脊柱、脊髓损伤患者正确的搬运方法
图3-46 脊柱、脊髓损伤患者不正确的搬运方法
（二）颅脑损伤
颅脑损伤者常有脑组织暴露和呼吸道不畅等表现。搬运时应使伤病员取半仰卧位或侧卧位，易于保持呼吸道通畅；脑组织暴露者，应保护好其脑组织，并用衣物、枕头等将伤病员头部垫好，以减轻震动，注意颅脑损伤常合并颈椎损伤。
（三）胸部伤
胸部受伤者常伴有开放性血气胸，需包扎。搬运已封闭的气胸伤病员时，以坐椅式搬运为宜，伤病员取坐位或半卧位，有条件时最好使用坐式担架、折叠椅或担架调整至靠背状。
（四）腹部伤
腹部受伤者取仰卧位，屈曲下肢，防止腹腔脏器受压而脱出。注意脱出的肠段要包扎，不要回纳，此类伤病员宜用担架或木板搬运。
（五）休克患者
休克患者取平卧位，不用枕头，或脚高头低位，搬运时用普通担架即可。
（六）呼吸困难患者
呼吸困难患者取坐位，不能背驮。用软担架（床单、被褥）搬运时注意不能使患者躯干屈曲，如有条件，最好用折叠担架（或椅）搬运。
（七）昏迷患者
昏迷患者咽喉部肌肉松弛，仰卧位易引致呼吸道阻塞。此类患者宜采用平卧头转向一侧或侧卧位，搬运时用普通担架或活动床。
五、特种担架及其功能介绍
（一）铲式担架
铲式担架长165cm，宽42cm，由两片宽约17cm铲式、材料为铝合金、两端担架卡口组合而成。该担架两边内侧向下与人体背部的曲线相吻合，中间最大缺口为9cm。可根据伤病员的身长向一侧延伸（共4节），最大延伸长度达35cm，从而可使担架总长度增至200cm（见图3-47）。该担架因其材料轻，并由两片合成且为硬质，故较适宜脊柱损伤等不宜随意搬运的伤病员使用。
图3-47 铲式担架
（二）可折叠式搬运椅
可折叠式搬运椅由轻质合金材料（多为管状）、乙烯涂装尼龙帆布椅及靠背、保险带和轮子（2～4只）组成。其重量一般＜10kg，可折叠存放（见图3-48）。由于其材料较轻，高度100cm左右，因此适宜在窄梯、狭道处搬运。心脏病、哮喘、急性呼吸窘迫综合征等呼吸困难的伤病员，胸部创伤者因搬运时要求坐位，较适宜使用。
图3-48 可折叠式搬运椅
（三）软担架
软担架主要由担架面、加强带及套环组成。担架面料多为厚实的布料缝制而成，并在担架面的背面设置有加强带，软担架的周边有套环，可由2～6人抬着患者上下楼梯，使用方便、省力、结构简单、实用（见图3-49）。
图3-49 软担架
（四）上车担架
上车担架，单人操纵即可上下救护车，可随意改变担架上车高度，适应不同类型救护车的需要，为救护车必备产品（见图3-50）。
图3-50 上车担架
（五）船形担架
船形担架的造型与其名称相似，像一艘“小船”（见图3-51）。搬运被困人员时，被困人员被置于担架内，担架在四周“突起”边缘配合正面的扁带将被困人员“封闭”在担架内部，这样不会因担架的位移（如翻转、摇晃）而使被困人员脱离担架。在安全性的背后，也存在一些隐患，如被困人员过胖，且捆绑在其正面的扁带过紧加之操作时间过长，则容易引发被困人员胸闷、窒息。
图3-51 船形担架
（六）卷式担架
卷式担架也叫“多功能担架”，它与船形担架在使用上相似，但重量更轻（8～12kg），且可以卷缩在滚筒或背包中携带。它的原料是特种合成树脂，有抗腐蚀性，一般为橘黄色（见图3-52）。
图3-52 卷式担架
（赵丽君 蔡文伟）