8.2.3 高碳酸血症与皮下气肿

由于气腹会有二氧化碳被吸收入血，通常会发生高碳酸血症，因此，一般需要加大肺通气量20%～30%来维持正常二氧化碳分压水平。对于成人，机械通气频率由10～14次增加到14～16次通常可以解决。必要时，在气道压力允许的前提下，可以增加潮气量。

在腹腔镜肝脏手术等较复杂的手术情况下，由于剥离面大，手术时间长，皮下气肿、纵隔气肿及亚临床气栓发生的概率较高，所以有时候高碳酸血症会比较严重，通过呼吸机参数调节仍旧无法维持正常二氧化碳分压。高呼吸频率、大潮气量呼吸甚至造成肝脏的快速移动，影响外科操作。这时，应该从以下几个方面解决问题。

（1）麻醉医师触摸患者胸部，确认有无皮下气肿。

（2）外科医师检查肝断面等处有无开放的静脉窦。必要时，临时降低气腹压至最低允许水平[如5mmHg（1mmHg=0.133kPa）]并观察有无出血。因为当气腹压力高于静脉压力时，静脉破口处将看不到出血，但可以有大量气体进入静脉形成气栓。

（3）尝试在较低气腹压（如10mmHg）下继续手术。麻醉医师通过加用足够的肌松剂来帮助维持较大的气腹空间。

（4）减少死腔通气。通过拆除气管导管上串接的延长管、过滤器等来减少通气死腔，有利于二氧化碳的排除。

（5）允许术中存在高碳酸血症。加强术中血气电解质检测。注意慎用碳酸氢钠，以免术后出现医源性代谢性碱中毒。手术结束后继续进行一段时间的机械通气，必要时延长镇静剂的使用时间，纠正高碳酸血症后再让患者苏醒拔管。过早让患者苏醒，可能会由于自主呼吸的通气量不足以排除大量的二氧化碳而使患者陷入危险。