第三章　心脏性猝死

①在心搏骤停和心肺复苏中，由于无血流或血流较少，可产生代谢性酸中毒，动脉血气可出现血pH值下降。

②心脏骤停时常见的心电图表现分为三种类型：心室颤动（或扑动）呈现心室颤动波或扑动波，约占80%，复苏的成功率最高；心室停搏时心电图呈一条直线或仅有心房波；无脉性电活动，过去称电-机械分离，心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩，常规方法不能测出血压和脉搏。一般认为，心室停搏和电-机械分离复苏成功率较低。

③心肺复苏是针对心脏骤停所采取的一系列及时、有序的抢救措施。早期识别和救援：根据突发意识丧失和大动脉搏动消失做出早而可靠的判断，已经确认，立即通知急救医疗机构，同时立刻展开现场抢救。

基础生命支持：早期心肺复苏主要包括胸外按压、开放气道、人工呼吸和除颤。

a.胸外按压：按压部位为胸骨中下1/3交界处，两手掌根部重叠于按压区，手指可相互扣锁或伸展，但不应接触胸壁，术者双肘关节伸直，自肩背部垂直向掌根部加压，使胸骨下陷5～6cm后突然放松，放松时掌根部不离开按压区，按压频率为100～120次/min。

b.开放气道：置患者于仰卧位，将一手置于患者前额用力加压，使其头部后仰，另一手托起颈部或用示指、中指将下颌上抬，让下颌尖、耳垂与平地垂直，使舌根离开咽后壁以畅通气道。并迅速清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物或其他异物，发现义齿应立即取下。气道畅通后，观察3～5s仍无自主呼吸，立即开始人工呼吸。

c.人工呼吸：如因条件限制无简易呼吸器或不能行气管内插管机械通气，应迅速采用口对口或口对鼻人工呼吸措施。人工呼吸有效时可见患者的胸部随吹气起伏，肺部停诊可闻及呼吸音。人工呼吸时应注意事项：口对口呼吸时应连续吹气2次，每次吹气时间1～1.5s；每次吹气量为800～1200ml；每按压30次，连续吹气2次（30∶2）；如有条件应尽快使用简易呼吸器或气管内插管行机械通气。

d.除颤：是针对室颤最有效的方法。电击除颤可使用单相波或双相波，单相波一般从200J起步，如无效，第二、第三次可增至300J和360J，也可首次即予360J除颤；双相波首次150～200J，无效时可重复第一次能量或更高的能量。

高级生命支持：气管插管行机械通气；紧急心脏起搏。复苏药物肾上腺素：室颤或无脉性室速，1mg，iv/io，也可气管内给药，每3～5min重复。胺碘酮：可用于胸外按压、电除颤和缩血管药等治疗无反应的心室颤动或无脉性室速，150mg，iv/io，如无效，可追加。硫酸镁：使用指征包括对电击无效的顽固性室颤并可能有低镁血症；室性心动过速并可能伴有低镁血症；尖端扭转型室速；洋地黄中毒，1～2g，iv，10～15min可酌情重复。碳酸氢钠：可用于代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抑郁药过量者，常规起始剂量1mmol/（L·kg），iv，以后应根据动脉血气分析结果调整用量或每10min再静脉注射0.5mmol/（L·kg）。

脑复苏：a.改善脑灌注；b.降温；c.脱水，可减轻脑组织水肿和降低颅内压，20%甘露醇 1.0～2.0g/kg，iv gtt，10ml/min；25%山梨醇 250～500ml，20～30min滴完，必要时每6～8h重复一次；联合应用呋塞米20～40mg或地塞米松5～10mg；d.预防抽搐，异丙嗪50mg，稀释于5%葡萄糖100ml中，iv gtt；或地西泮10mg，iv；e.高压氧治疗。

注：1.心脏性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然，进展迅速，死亡发生在症状出现后1h内。

2.心脏性猝死者绝大多数患有器质性心脏病，主要包括冠心病、肥厚型和扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、传导异常（长Q-T间期综合征、心脏传导阻滞）和严重室性心律失常等。

3.心脏性猝死的诊断思路　突发意识丧失，颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停最主要的诊断标准。心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸活动可在心脏停搏发生后持续存在1min或更长的时间，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。