第五章　心力衰竭

第一节　急性左心衰竭

①待病情好转，气促缓解，肺部啰音消失，可停病危护理，改为二级护理。

②立即予高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，以加强气体交换。适用于血流动力学不稳定或合并严重肺疾病患者。

③吗啡5～10mg静脉缓慢注射，可减少躁动所造成的额外心脏负担，同时也可减轻心脏的负荷。必要时可每15min重复1次，共2～3次，总量不超过15mg。病情若不十分危急时可予5～10mg皮下或肌内注射，每3～4h重复1次。高龄、支气管哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制、心动过速或房室传导阻滞者慎用。

④硝酸甘油、硝普钠扩张静脉，增加了外周静脉容量从而降低静脉回流，静脉内给药的初始剂量分别为5～25μg/min、 0.3μg/（kg·min）。由于个体对本药的耐受量差异大，首剂后每10min调整1次，使收缩压维持在100mmHg左右。

⑤呋塞米10min内起效，可持续3～4h，4h后可重复1次。如有合并肾功能不全，应加大利尿药用量。

⑥洋地黄类药物，2h后可再使用0.2～0.4mg，最大剂量不超过1.2mg。最适合于心房颤动伴有快速型心室率并已知有左心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心肌梗死引起的急性左心衰竭，在急性期24h内不宜用洋地黄类药物。

⑦床头血滤是治疗急性左心衰竭的有效方法，但需要多学科合作，属于有创操作，风险较高，且价格较贵，限制了其在临床中的应用。

注：1.急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左心室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左心室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环瘀血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床综合征。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。左心衰竭主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低所致的临床综合征。

2.急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左心室舒张受限都可能引起。发病急，突然出现呼吸困难，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率加快，两肺广泛湿啰音及哮鸣音，心尖部奔马律。让患者取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。急性左心衰竭早期诊断和及时处理是改善患者预后的关键。

3.急性左心衰竭的病因　心肌梗死及其并发症，如乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流也可引起急性左心衰竭；其他因素如高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速型心律失常或严重缓慢型心律失常；输血、输液过多、过快等。

4.本病的病理生理基础　为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。左心室功能不全时，左心室舒张期末压增高，与之相关的左心房压和肺毛细血管压也相应地增高，渗出血管外的液体已不能被淋巴管充分移去，则开始在肺间质蓄积，进而外渗到肺泡内，形成肺水肿。

5.急性左心衰竭的临床表现具有其特征性

（1）呼吸困难　呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。根据严重程度分为以下几类。

①劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心力衰竭患者劳力性呼吸困难之间的主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难加重。随左心室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。

②夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。患者突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。它是急性左心衰竭肺瘀血或慢性肺瘀血急性加剧的临床表现。严重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘。

③端坐呼吸：端坐呼吸是急性左心衰竭的特有体征。表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解。严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的作用。这是一种减轻肺瘀血的代偿机制。正常人平卧时，肺活量平均下降5%，而端坐呼吸的患者，平卧时肺活量平均下降25%，说明肺瘀血和肺僵硬度更为加重。

（2）急性肺水肿　是心源性哮喘的进一步发展。急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，即毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。液体首先外渗到肺间质，使肺泡受挤压，缩小了气体交换的有效面积，同时使肺的顺应性降低，导致重度呼吸困难。凡是左心室舒张期末压、左心房压和肺毛细血管压力升高超过30mmHg者即可发生肺水肿。

（3）急性左心衰竭可以引起咳嗽、咳痰和咯血　咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。

（4）几乎所有急性左心衰竭的患者都存在体力下降、乏力和虚弱　最常见的原因是肺瘀血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。

（5）另外，左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。

（6）急性左心衰竭可以引起晕厥和休克。

①心源性晕厥：由于心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。

②心源性休克：由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全、肺毛细血管楔压升高、颈静脉怒张等表现。

6. 急性左心衰竭的常见体征

（1）一般体征　活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高征象。

（2）心脏体征　一般以左心室增大为主。在急性病变可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左心室射血阻力增加引起的心力衰竭。偶尔有交替脉伴电交替。

（3）肺部体征　肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。

7. 左心衰竭的发病机制及症状、体征的关系　见图5-1。

8.急性左心衰竭的辅助检查

（1）胸部X线片　可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象、心界扩大等（图5-2）。

（2）心电图　不具有特异性，可见窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左心房、左心室肥大等。

（3）超声心动图　左心室舒张末径增大，心室壁运动幅度极度减弱，左心室射血分数明显降低及基础心脏病的表现等。

9.急性左心衰竭的诊断流程　见图5-3。

10.急性肺水肿的急救处理　患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；高流量（6～8L/min）吸氧，乙醇（30%～50%）湿化；吗啡皮下注射，起到镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；强心剂毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射；快速利尿，静脉注射呋塞米20～40mg；血管扩张药硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉；平喘，静脉滴注氨茶碱0.25g，可缓解支气管痉挛；糖皮质激素地塞米松10～20mg静脉滴注。具体见图5-4。