第六节　引流

一、引流物类型

（1）纱布引流条　有干纱布引流条、生理盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗生素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切除后堵塞伤口；生理盐水纱布引流条和浸有抗生素引流条多用于较浅的感染伤口［图4-25（a）］。

（2）橡胶引流条　由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成［图4-25（b）］。

（3）烟卷引流管　由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌生理盐水后再置入伤口内。

（4）橡胶引流管　橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有导尿管、气囊导尿管、胆道T形管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等用于不同组织器官的特制引流管（图4-26）。

二、放引流管的指征

①局部已经形成脓肿；②术野预计有大量渗液或渗血；③病灶切除、各种吻合或穿孔修补后，预防吻合口瘘，安放引流管观察，如消化道吻合或修补后，有破裂可能者；④病灶不能完全清除、坏死组织清除不彻底；⑤胸腔有液、气、脓，估计自身无法吸收的；⑥各种开胸手术后；⑦减压作用，如脑室引流以减低颅内压，胆总管切开后放置T形管引流胆汁，以减低胆管内压力，造口术后如胆囊造口、膀胱造口、胃切除后十二指肠残端造口等。

三、引流物的选择

要根据手术需要选择适合的引流物，需要考虑的问题有引流目的是治疗性还是预防性、是长期放置（3～6个月以上）还是短期（1～2周以内）放置、要求快速排液还是慢速排液、引流液的性质和量、需引流的部位，同时还要考虑到患者的一般状况、机体的代偿能力与组织反应。选用适当引流物后，设计引流隧道和出口部位，并根据需要将引流物修剪成合适的形状，以便达到最佳引流效果。气体引流如气胸，多采用管状引流物；液体引流如乳胶片用于表浅伤口的引流，而管状引流物多用于深部组织或体腔的引流。

四、引流物的拔除指征和方法

1.胸腔闭式引流管

（1）拔除指征　①患者生命体征平稳，无气促、呼吸困难；②体格检查触觉语颤双侧对称，双肺呼吸音清，叩诊双侧一致为清音；③观察引流液每日＜50ml；④胸部影像学检查肺膨胀良好，无明显积气和积液。

（2）具体操作　先嘱患者练习深吸气后屏气，其持续时间越长越有利于操作。解开敷料，局部消毒，嘱患者深吸气后屏气，剪开引流管固定线，迅速拔除引流管，若引流口周围原先安排有缝线，则迅速提线打结，打结剪线后用事先备好的油纱布盖住引流口，加压包扎。若无缝线预备，拔除引流管后直接用油纱布盖住引流口，加压包扎。油纱布盖住引流口后患者即可呼吸。

（3）注意事项　盖敷料后按压敷料稍稍用力，揉揉引流口局部，目的是促进引流口周围组织复原，对合良好，尤其促使肌肉恢复原状，这样处理可预防气体进入胸腔引发气胸，或胸腔仍遗留的气体进入皮下引发皮下气肿。胸腔内遗留的少量气体、液体均可自行吸收。拔除引流管后要谨记观察1～2天，以期及早发现可能再次出现的胸腔积液、气胸。

2.腹腔引流管

（1）拔除指征　①患者生命体征平稳、体温正常，结合血象正常判断无感染或感染已控制，脉搏、血压正常结合血红蛋白正常判断无失血；②观察引流管引流液，若手术前明确是因为感染、腹腔脓肿而行引流术，则引流液越少越好，每天＜10ml可考虑拔除，若引流术是其他主要手术的附加手术，则引流液每天＜100ml（腹膜有很强的吸收能力，100ml左右的液体能自行处理）、引流液清亮，才能拔管。

（2）具体操作　拔管时，先揭开敷料，局部消毒，剪开固定线，一手按压引流口周围皮肤，一手适当用力缓缓向外拽引流管，边拽边旋转引流管，逐渐拔除引流管后用厚敷料盖引流口。

（3）注意事项　拔管时同时观察引流管内是否有液体引出及引流液的量、色泽，若引流量较拔管前突然增多或色泽与前明显不同，此时应停止拔管，证明原先引流管引流效果欠佳，现在拔管起到调整引流管意义，应妥善固定引流管，再观察。待日后再次评价后决定是否拔管。特殊用途的引流管拔出时间另当别论，比如胆管探查术后T管的拔除，应在2周后，且经过夹管试验无不适，T管造影正常时才能予以拔除。

3.胆总管引流管

（1）拔管指征　①体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。②胆汁引流量逐日减少，粪色正常。③引流管抬高，钳夹3天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。④胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液20～60ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。

（2）注意事项　一般在术后2～3周拔除。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。

4.膀胱造口管

根据病情决定去留时间，一般手术后1～2周拔除。拔管前要夹闭造口管1～2天，观察排尿畅通情况，如有排尿困难或有尿潴留现象应延迟拔管。拔管后，伤口用凡士林纱布封闭。

5.肾与肾盂造口管

（1）拔管指征　①症状消退，尿液澄清。②肾盂测压在15cmH2O范围以内，一般肾盂静止压为5～7cmH2O，如超过20cmH2O则提示吻合口或远端有梗阻，不能拔管。③夹管24～48h后无腰痛、管周漏尿及发热等情况，膀胱排尿量增多，开放导管后肾盂残余尿少。④经肾造口管做肾盂输尿管造影，显示肾盂、输尿管无梗阻。⑤临床上试验尿流是否通畅，最简便实用的方法是病人平卧，将造口管提至比身体平面高20～30cm的水平，如无尿从造口管流出即表示尿流通畅。否则表示有梗阻存在，不宜拔管。

（2）注意事项　一般于术后2～4周首次换管，此后每2～3周换管一次。要保持引流通畅，如血尿明显、尿液沉淀物较多等，可在无菌操作下用生理盐水或1∶（2000～5000）呋喃西林溶液等抗菌药冲洗肾盂。

6.胃十二指肠减压管拔管指征

吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀；肠蠕动恢复，肠鸣音正常；肛门有排气或排便。

7.脓肿引流

在脓腔缩小，引流量显著减少，每天小于10ml，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。

五、引流术操作和引流物管理注意事项

①正确对待引流物的作用，不过分相信和依赖引流管，引流物的使用不能代替必要的手术，也不能当做手术失误的救命草。任何时候手术适应证的严格选择，精心、规范的手术操作均是第一位的。引流物的使用也应按适应证决定是否采用。即使是弥漫性腹膜炎，经过严格的腹腔清洗后也有不放引流物的，且腹腔感染率并未升高。彻底切除病灶和大量生理盐水清洗腹腔的方法是主动的预防性措施，而放置引流是被动的、补救性措施，不能用被动的补救来替代主动的预防。当然该放的引流物不要犹豫，不要怕引流会延长住院时间、会留下瘢痕、会有并发症，而把应该放置的引流放弃了，这是因小失大。

②引流管头部不得靠近吻合口，这是防止吻合口瘘的措施之一。引流管端口要离开吻合口2～3cm。术毕先充分清洗腹腔（若是局灶性感染禁止冲洗，以免感染扩散），尽量彻底清理腹内渗液后放置引流物。积液易停留在腹腔最低部位，坐位、立位时直肠前陷凹最低，平卧位时肝肾隐窝最低，引流物应放在积液的最低位。

③引流管不要从原切口引出体外，应该另开口引出引流管。引流物从原切口经过，会把污染物或感染的体液带到切口处，易发生切口感染，计划安放多根引流管时，尽可能各个引流管分别穿出腹壁，一个引流孔出多根引流管，管间隙密闭不好，污染物或感染液会污染引流孔，引发局部感染。引流物通往腹壁外的路径不能压迫小肠、血管、胆管，硬的导管会压迫胃肠壁、血管、胆管致其坏死而导致肠瘘、出血、胆漏，甚至导致死亡。持续的负压吸引也会使腹腔内脏器被吸附而损伤。腹壁通道还要与引流管走行方向一致，不应成角。肌肉裂口要稍宽松些，仅用血管钳撑开尚嫌不足。引流管应不费劲从腹壁戳孔处通过，引流孔过小、过紧，拔管时有可能从引流管侧孔处断裂，导致部分遗留腹腔内。

④引流物要妥善固定，以防滑脱掉入体腔或脱出体外。烟卷引流条可用缝线或安全别针固定，并标记固定部位，以随时观察、了解引流物是否到位。引流管应在两处通过缝针的办法固定在胸壁、腹壁皮肤上，一根固定线贴近皮面，另一根在其后2cm处打结。引流管固定线不要离皮肤太远，防止引流管在固定线的下方被拉出。

⑤加强引流物的护理，定时挤压引流管，以防引流液黏稠或有絮状、块状坏死组织堵塞引流物，影响引流质量，必要时可应用适当负压吸引。要避免腹带卡压引流管造成引流管闭塞，注意身体压迫致引流管引流不畅。引流效果不好、引流不通畅的，必要时重新放置或设法替代原引流物。连接有引流瓶者，应注意防止引流瓶内液体倒流至体内。

⑥管状引流物若病情需要可适当冲洗。需要冲洗的慎重选择冲洗液，例如应用生理盐水、抗生素生理盐水等冲洗，冲洗时要记录冲洗进去的量，记录引流出的量，并观察引流液的性质。

⑦吸引器负压不得太大，负压太大并不能提高引流效果，反而会使引流管壁闭合、液柱中断，也会吸附住大网膜和肠管壁，造成副损伤。

⑧无论何种引流，均应认真观察、记录引流液的色、量和/或气味，了解病灶区的疾病演变。需要时应采集引流液送细菌培养和药敏试验，根据结果合理用药。

⑨任何关于引流物的操作，例如更换引流袋或切口部位换药、冲洗、吸引等，均应遵守无菌原则，因一来引流物都是异物，二来体腔引流（胸、腹）本身导致内外贯通而形成感染途径。

⑩引流物的拔除要综合考虑。引流物安放时间过短，引流不彻底，会导致局部液性物质积聚，引发或加重感染；长时间放置引流物，引流作用丧失且会增加感染机会。一般乳胶片引流在手术后1～2天拔出，烟卷引流根据引流情况在4～7天拔出，胃肠减压管在恢复排气排便后即可拔除，腹腔引流管根据所行手术情况具体决定。胸腔闭式引流管拔除详见后文。

（申凯未　宋鹏）