急性感染性发热起病急，热度一般较高，多伴寒战或畏寒、全身肌肉和关节酸痛、头痛等毒血症状。一般可分为急性传染病和局限于某一脏器或组织的急性感染性疾病或（及）来源于局灶感染的败血症。前者往往有传染病的流行病学资料，后者多伴有局部症状和体征。细菌性感染多有周围血白细胞总数和中性粒细胞数升高。此外，血降钙素原（PCT）浓度＞0.5ng/ml提示细菌感染，有助于与病毒感染、结核感染鉴别，且降钙素原水平与细菌感染的严重程度呈正相关。但也要注意降钙素原正常或轻度增高不能排除细菌感染的可能。而血清C反应蛋白在细菌感染时可呈中等度至明显升高。

流行性感冒病毒可分为甲、乙、丙三型，其中甲型病毒易引起世界性流感大流行；乙型病毒则引起局部暴发和小流行；丙型病毒仅以散在形式出现。近几年新的病毒亚型如H5N1、H1N1和H7N9等出现流行或感染，需引起临床注意。

本病的潜伏期一般为1～7日，多数为2～4天。通常以突然畏寒、寒战、高热急骤起病，伴有全身酸痛、头痛、面潮红、结膜充血、虚弱无力等全身中毒表现，而呼吸道症状并不严重。血象白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加。热程约3～5日。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状逐渐显著。在流感多见的冬春季节，门诊上述症状的患者连续3日持续增加，并有直线上升趋势，或发热感冒患者2例以上的家庭连续增多，就应高度警惕本病的可能。对于非典型与散发病例，则易误诊为急性上呼吸道感染。但后者通常为非暴发流行、起病缓慢、症状较轻，上呼吸道症状较明显而无明显全身中毒症状。此外，流感亦易与多种早期的急性传染病如流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒、支原体肺炎、军团菌病等相混淆，因此，须注意动态观察，以免造成误诊。

在流感流行时，根据接触史和典型临床表现诊断不难。特殊实验室检查可为确诊提供直接证据：①免疫荧光或免疫酶联染法检测抗原，取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，快速且灵敏度高，有助于早期诊断。②用PCR测定流感病毒RNA，为直接、快速敏感的方法。③采样取患者起病3日内的含漱液或咽拭子做鸡胚接种或组织细胞接种培养分离病毒。④血清学检查：应用血凝抑制试验或补体结合试验检测急性期和恢复期（相隔2～4周）双份血清抗体效价，若升高4倍以上有诊断价值。

可有畏寒、发热，多呈中等度热，有些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒，少数患者出现关节痛，类似风湿热，应注意鉴别。但大多数患者有乏力、厌油、纳差、腹部不适或肝区、上腹部胀痛等症状。本期体征不显著或有肝大。故详细询问有无明显的消化道症状对诊断极有帮助。肝功能谷丙转氨酶升高，病毒性肝炎病毒检测或系列标志物的检测，有助于确诊。

初期典型表现为急性起病，早期发热，多为39℃以上高热，伴有头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡和精神疲倦，可有抽搐，颈项强直。此后高热持续，出现意识障碍，如嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等，并出现惊厥或抽搐。有神经系统的体征如浅反射改变或脑膜刺激征，病理性锥体束征阳性等。轻型或普通型乙脑，可仅表现为头痛、发热、精神萎靡及嗜睡，此时常无神经系统体征，易致误诊。此时应仔细询问流行病学史［包括明显的季节性（7～9月份）、疫区、蚊虫叮咬史］，脑脊液检查，血清补体结合试验、中和试验、血凝抑制试验和特异性IgM抗体测定有重要诊断价值。

脊髓灰质炎发病的前驱期大多有发热，乏力不适，常伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状。部分患者有恶心呕吐，腹痛腹泻等消化道症状。此期白细胞多数正常，而早期或合并感染时可增高，以中性粒细胞为主。上述表现无特异性，易误诊为上呼吸道感染或急性胃肠炎。但当发生在流行季节（夏秋季）如有易感者接触患者后出现上述症状应警惕本病。若发热不退，或热退后间歇1～6日，体温再次上升（称双峰热，为其典型的临床特征，见于10%～30%患者，小儿多见），并出现神经系统症状如头痛、肢体疼痛，感觉过敏，烦躁或嗜睡，体检出现颈背肌强直和阳性克氏征、布氏征，肌腱反射及浅反射减弱，则本病的可能性很大。此时脑脊液大多已有改变，呈无菌性炎症改变。与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别不难。但应注意与各种病毒性脑炎、流行性乙型脑炎鉴别。若出现弛缓性瘫痪则有利于本病的诊断。进入瘫痪期的本病患者，应与感染性多发性神经根炎鉴别。后者散发起病，不发热或仅有低热，逐渐出现弛缓性瘫痪，呈上行性、对称性，常伴感染障碍，脑脊液具有蛋白质增高而细胞少的分离现象为其特点。瘫痪恢复较快而完全，很少有后遗症。本病与引起轻瘫的其他病毒感染如柯萨奇、埃可病毒感染等区别，单从临床表现难以鉴别。确诊有赖于病毒分离及血清学检查。

确诊脊髓灰质炎需特殊的实验室检查：①病毒分离，起病1周内、从患者鼻咽部及粪便中分离出病毒，阳性率可达90%，粪便可持续阳性2～3周。早期从血液和脑脊液中分离出病毒则更为可靠。②抗原检测：近年采用RT-PCR检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。③血清学检查：近年采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查，有助于早期诊断。

是一组以发热、出血、肾脏损害为主要临床表现的急性传染病。其病原体为汉坦病毒，鼠类为主要传染源。本病在我国全国各地均有报道，有明显季节性，有些地区该病流行高峰在5～6月份和10～12月份。

本病起病急骤，以畏寒、寒战、高热开始。体温可高达39～40℃，热型以弛张型为多。全身症状较重，表现为头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）、畏光、视力模糊，颜面、上胸部及眼眶区明显充血（“三红”），似酒醉貌。

出血为常见症状，通常于发病第3～5日出现，皮肤黏膜、结膜、软腭、腋下可见散在针头大小的出血点或出血斑，有时密集的小点状出血排列成链条状，颇具诊断参考价值。出血点多见于上半身，尤其腋部与上胸部，这与一般紫癜不同。血小板大多减少，束臂试验每呈阳性。发热持续数天（一般3～7天），热退后症状反而加重并呈现低血压，有的甚至休克，为此病的重要特征之一。

患者有不同程度的肾脏损害表现。早期即可有蛋白尿及镜下血尿。有的病例在病程第5～7日可发生尿少甚至无尿，呈现急性肾小管坏死的病象，继而转入多尿期，以后逐渐康复。

本病典型的临床表现可达分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期及恢复期五期。轻型病例病程较短，病情较轻。

本病早期应与上呼吸道感染、流行性感冒、伤寒、钩端螺旋体病等急性传染病及败血症相鉴别。有皮肤出血点应与血小板减少性紫癜相区别。当出现急性肾衰竭时，应与各种病因所致的急性肾衰竭相鉴别。本病有典型的临床表现和独特的临床经过，抗原检查和特异性抗体检查有助于早期诊断。近年采用多聚酶联反应（PCR）直接检测病毒抗原，有助于病原学诊断。

本病是由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。本病分布广泛，多呈散发性，以15～30岁的年龄组为多，流行性病例多见于儿童。发病多较急，多为中至高热，可呈弛张、不规则热或稽留热，热程自数日至数周。患者每有咽痛，咽峡炎相当常见，表现为咽、悬雍垂、扁桃体充血、肿大，其后可迅速出现斑状或膜状黄灰色苔膜，少数有溃疡和假膜形成。浅表淋巴结肿大亦相当常见，全身淋巴结均可累及，而以颈淋巴结肿大最为常见，通常无明显压痛。绝大多数病例有脾大，一般为轻中度肿大，约10%患者有肝大并有肝功能异常，少数可出现黄疸。有时可出现斑疹或疱疹。病初起时白细胞计数正常，病后第10日左右白细胞总数有升高，分类中淋巴细胞增多；并出现异形淋巴细胞（10%～30%或更多）。本病病程多为1～3周，预后良好。

本病临床表现多种多样，常被误诊为急性咽炎、急性扁桃体炎、流感、病毒性肝炎、伤寒、血小板减少性紫癜、急性白血病或恶性淋巴瘤，少数神经系统受累者可误诊为乙型脑炎。周围血出现异形淋巴细胞（＞10%以上），是提示本病的重要线索。但异形淋巴细胞亦可见于某些其他病毒性感染如病毒性肝炎，流行性出血热等，但其数量一般＜10%。结合血清学检查可辅助诊断，嗜异凝集试验效价在1∶80以上具有诊断价值，若数周测定其效价上升4倍以上更有意义。但须注意，正常人、少数网状细胞瘤、单核细胞白血病、结核病亦可阳性，此时需吸附试验证实。

国外学者提出本病的诊断标准：①临床三联症：发热、咽峡炎、淋巴结病；②外周血淋巴细胞比例≥0.5和异形淋巴细胞比例≥0.1；③血清嗜异凝集抗体阳性。

正常成人巨细胞病毒（CMV）感染多表现为隐性感染，或单核细胞增多症表现，有发热、肝脾大，淋巴细胞相对或绝对增多，并出现异形淋巴细胞，与EB病毒所致的传染性单核细胞增多症相似，但巨细胞病毒感染咽痛和淋巴结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体。免疫缺陷者的CMV感染，多发生在接受器官移植患者中，术后2～4个月多见，其首发临床表现为发热、乏力，可出现关节和肌肉疼痛以及全血细胞减少和异形淋巴细胞增多。病情进展快，肺部受累常见，可出现干咳、呼吸困难和进行性低氧血症，胸片两肺呈间质性、网状和结节状浸润，预后较差。检测特异性CMV-IgM抗体、CMV-DNA、CMV-PP65抗原阳性有助于急性和近期感染的诊断。血液或体液（主要为尿液）中分离出CMV病毒可确诊。

严重急性呼吸综合征是2002年出现的由SARS冠状病毒（SARS-COV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊性肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS）。疫情暴发于温热带冬春之际，症状重，死亡率高。由于该病起病初期以发热为首发症状，呼吸道症状未出现或缺乏特异性，极易误诊为一般上呼吸道感染，如一旦延误诊断则会造成本病在与患者密切人群中的迅速播散。因此，在流行地区和流行季节要对本病保持高度警惕，有关本病的诊断与鉴别诊断参见第3.1节。

社区获得性肺炎常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。患者常有受凉、劳累等诱因，通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。本病早期或经抗生素治疗后上述症状和肺实变体征可不典型，易误导为未明原因的发热。因此，对心率和呼吸加速、血象白细胞总数增多者，应详细做胸部的体检。下叶肺炎刺激膈胸膜，胸痛可向腹部放射，易误诊为急腹症。胸部X线正侧位摄片，有助于早期做出诊断。

肺炎的临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC＞10×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。其他细菌或病原体引起的肺炎参见第3节。

感染性心内膜炎指因细菌、真菌及其他微生物（如立克次体、衣原体等）直接感染心脏内膜表面，伴有赘生物形成。随着风湿性心脏病发病率的下降，风湿性心瓣膜病的感染性心内膜炎的发生率亦随之下降，而非风湿性瓣膜病的感染性心内膜炎发生率有所上升。加之，近年来日益增多的心血管疾病的创伤性检查、介入性治疗和人工心脏瓣膜的广泛应用，医源性感染性心内膜炎明显增加。静脉毒品滥用也增加了感染性心内膜炎的发病率。因此，对本病应保持警惕。

本病常发生于原来无心脏病的患者。病原菌多为高毒力细菌和真菌，其中金黄色葡萄球菌约占50%以上。本病往往起病突然，高热、寒战等全身毒血症状明显，病程常急骤凶险，易掩盖心内膜炎的局部临床表现。因心瓣膜和腱索的急剧损害，心脏可在短期内出现高调的杂音或原有杂音性质迅速改变，并可迅速发展为急性心力衰竭。故对败血症的患者，应注意心脏体征的改变，考虑本病的可能。如有多发性栓塞及多个器官、组织的转移性感染和脓肿出现，对诊断有重要提示。

累及右侧心脏的急性感染性心内膜炎，多见于安装心脏起搏器的老年患者，近年来由于静脉注射毒品成瘾者增多，右侧心脏心内膜炎的发病率亦明显增加。临床上除败血症表现外，常伴有咳嗽、胸痛、咳血痰和气急。累及三尖瓣者可闻及三尖瓣尖关闭不全的杂音，累及肺动脉瓣时可听到肺动脉瓣反流所致的舒张中期杂音。胸部X线可见多发性结节或片状炎症浸润，为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物脱落所致的脓毒性肺梗塞。

急性感染性心内膜炎早期易漏诊，而后期病情危重，故诊断的关键是提高警惕，注意发现心脏及其他有关表现并密切观察病情变化。血培养和超声心动图对确诊有重要价值，详见下述。

本病大多数发生在原有器质性心脏病的基础上，仅少数发生于正常的心脏。由于近年来普遍使用广谱抗生素，致病菌已发生明显改变，几乎所有的微生物都可引起本病，但草绿色链球菌仍是较常见的致病菌，肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰氏阴性菌和真菌的比例则有增加。亚急性患者起病较缓慢。发热为最常见症状，以不规则热为多，也可为间歇热或弛张热，亦可仅有低热者。因此，原有器质性心脏病的患者发热一周以上，应考虑本病的可能。少数患者以贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞等并发症的形式开始，因此，对原有心脏病患者，出现上述情况，亦应注意有否本病的存在。发热伴随的常见临床表现有皮肤黏膜瘀点、中等度贫血、蛋白尿和镜下血尿、脾大、心脏杂音等。白细胞数多数呈中度或轻度增高，少数可正常或减少，但分类中性粒细胞常增高。

由于近年来感染性心内膜炎的“经典”临床表现已不十分常见，尤其是皮肤和黏膜的瘀点、甲床下线状出血、Roth斑、Osler结、Janeway损害及杵状指（趾）的发生率较前明显下降，脾大的发生率亦已明显减少。而且有些症状和体征在病程晚期才出现。加之，患者多曾接受抗生素治疗，给细菌学诊断带来一定困难。因此，在临床工作中应对本病提高警惕，对患有心瓣膜病、先天性心脏病、人造瓣膜置换术、安装心脏起搏器和静脉滥用毒品者，在不明原因发热超过一周以上，应怀疑本病的可能，立即做血培养。若兼有贫血，周围栓塞现象和心脏杂音的出现，应考虑本病的诊断。

本病的临床表现可涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需注意与多种疾病进行鉴别。如败血症、疟疾、伤寒、左房黏液瘤等。对不典型病例应提高警惕，细心观察病情变化，密切注意心脏杂音性质的改变。

血培养和超声心动图是确诊感染性心内膜炎的两大手段。阳性血培养结果结合超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等是心内膜炎的确诊依据。血培养采血方法，对急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共采集3个血标本后开始抗菌治疗；对未经治疗的亚急性患者，应在第1日每隔1小时1次共采集3个血标本，如次日未发现细菌生长，则重复采血3次后再开始治疗；对已用过抗生素的亚急性患者，停药2～7天后采血。骨髓培养可提高阳性率。对累及右侧心脏的心内膜炎患者，经食管超声心动图可提高赘生物的检出率。修订的Duke诊断标准见表2-2。符合2项主要标准，或1项主要标准＋3项次要标准，或5项次要标准为确诊；符合1项主要标准＋1项次要标准，或3项次要标准为疑诊。

本病多见于女性，尤其是生育年龄的妇女，而糖尿病患者及使用导尿管等装置的老年患者亦不少见。当患者有急起畏寒、发热，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛时，应考虑急性肾盂肾炎的可能。若尿常规检查证实有脓尿，则诊断大致可以成立。病原学的诊断有待细菌培养证实。若仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者应与急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周围脓肿等鉴别。一般经多次尿液检查即能诊断。B超或CT检查有助于胆囊炎和肾周脓肿的诊断。

急性发热者伴有上腹绞痛时，应考虑急性胆道感染的可能，通过进一步检查诊断一般不困难（参见第78.1节）。老年患者由于疼痛的敏感性降低，可无胆绞痛的主诉，但胆囊区仍可有明显的压痛。本病应与急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、左下肺炎、急性肾盂肾炎等疾病相鉴别。血清转氨酶及病毒性肝炎系列标志物、血和尿淀粉酶、X线胸片和尿液检查则有利于各自的诊断。B超、CT检查可发现胆系结石和梗阻。

寒战、高热、肝区痛或右上腹痛，体检肝大并有压痛或（及）肝区叩击痛，血象白细胞总数及中性粒细胞增加，应考虑本病。B超有助诊断，必要时在B超引导下行肝穿刺抽出脓液可确立诊断。阿米巴肝脓肿临床上与细菌性肝脓肿相似，但阿米巴肝脓肿起病较慢、病程较长、慢性消耗表现较常见，而高热及白细胞增多则较不明显，部分病例有痢疾史或证实有阿米巴肠病。B超引导下肝脓肿穿刺，典型阿米巴肝脓肿脓液为巧克力样，在抽脓最后部分近脓腔壁的脓液有可能找到滋养体。近年，无论是细菌性肝脓肿还是阿米巴肝脓肿临床表现不典型病例增多，常发生漏诊，应提高警惕。肝脓肿还要与肝癌（特别是肝癌中心坏死液化合并感染）、肝囊肿或肝包囊虫病合并感染、右膈下脓肿等疾病鉴别（参见第106.2节及第106.3节）。

此类疾病的共同特点是高热、畏寒或寒战，周围血象白细胞和中性粒细胞增多，并有局部症状和体征。

通常并发于腹腔化脓性感染或腹腔手术后，尤其是急性阑尾炎、胃及十二指肠穿孔、胆囊切除术、脾切除术后等。肝脓肿亦可直接向右膈下组织蔓延。若有上述情况，患者又出现寒战、高热、白细胞总数和中性粒细胞增高，又未能找到其他感染灶时，应想到此病的可能。膈下脓肿以右侧多见，患者自觉患侧上腹部有显著搏动性疼痛，以深呼吸或体位转动时加重，患侧下胸部常有局部皮肤水肿并有压痛及叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。站立位X线检查可发现患侧膈肌上升活动受限，反应性胸膜炎，患侧膈下可见液平面或气泡。B超或CT检查可早期明确诊断。

患者常以畏寒、发热或寒战高热开始，伴有患侧肾区疼痛，并向同侧下腹及大腿内侧放射，脊肋角显著压痛及叩击痛。当此病早期未出现肾周围局部体征时易误诊为全身感染或急性肾盂肾炎，及时进行B超或CT检查可明确诊断。

化脓性中耳炎、化脓性扁桃体炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎以及其他各部位的浅部化脓性感染（如疖、皮下急性蜂窝织炎等）或深部化脓性感染（如臀肌脓肿、脑脓肿等）均可引起急性高热，局灶性症状和体征可提示诊断。

败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。尽管目前对败血症的定义仍有争议，但疾病国际分类（ICD）仍采用败血症这一病名。当患者有原发感染灶，出现全身性脓毒症症状，并有多发性迁徙性脓肿时提示败血症。值得注意的是有时原发的感染病灶可能很轻微或已愈合。因此，临床上遇到不明原因的急性高热，伴有畏寒或寒战、出汗，全身中毒症状重，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，而无特殊症状、体征及流行病学病史提示急性传染病时，应考虑败血症的可能。医院内感染败血症绝大多数见于有严重基础疾病如各种血液病、肝及肾衰竭、晚期恶性肿瘤，或医源性感染如各种导管的长期置留、透析疗法等，如患者出现不明原因发热或（及）病情恶化时应注意败血症的可能。阳性血培养是诊断败血症的重要依据，反复多次做血培养可获得较高的阳性率。

根据我国近年对败血症病原学分析的报道，我国败血症的病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和其他肠道阴性杆菌为多见，但表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及一些耐药菌败血症有增加趋势，厌氧菌及真菌败血症亦非罕见。不同病原菌所造成的败血症临床表现可有一定差异，兹分述如下：

此病较常见，国内对各地共1000余例次败血症的病原学分析表明，金黄色葡萄球菌败血症所占比例高达20%～30%。临床急起发病，常先有畏寒或寒战，继而高热、头痛与出汗，多伴有恶心呕吐、腹泻、全身肌肉及关节疼痛，皮疹形态多样化，可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等。迁徙性化脓病灶是本病的特点，对病因诊断有重要意义。迁徙性病灶以四肢和躯干的多发性软组织脓肿、多发性肺脓肿、脓胸、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎等多见。本病并发心内膜炎者可高达8%。临床若遇发热持续不退，体检发现有心脏病理杂音的出现，伴有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、内脏血管栓塞、血培养持续阳性，应考虑心内膜炎的存在，及时做超声心动图有助确诊。

金黄色葡萄球菌败血症的诊断一般不难，当存在原发性皮肤化脓性病灶或导管插管处红肿热痛，出现寒战、高热等中毒症状时，首先应考虑本病的可能。若同时伴有皮疹与迁徙病灶，则可能性更大。但临床上部分患者急起发热，病史不清，会造或诊断困难。如当胸片发现多发性迁徙肺脓肿者，此时易误诊为肺炎；胸片有片状模糊阴影者，易误诊为肺结核；少数患者白细胞计数较低，发热呈稽留热时，可误诊为伤寒。提高对本病的警惕和认识。早期多次血培养有助于及早做出诊断。

近年来本病逐渐增多，目前约占败血症总数的10%～15%，且70%为医院内感染。常见于体内异物留置或植入者（如静脉导管、人工关节、人工瓣膜、起搏器等）。由于表皮葡萄球菌为正常皮肤表面的细菌，血培养假阳性率高，因此，血培养阳性难以鉴别是否为污染所致。然而当患者发热不退，体内留有异物（如静脉导管）处局部皮肤红肿、压痛，或人工瓣膜患者出现新的杂音或多发性血栓形成等，都是感染的有力证据。另外，双份（身体左右侧静脉）血培养同时阳性意义更大。

本病发病率近年未有明显增多的趋势，77%为医院内感染，占院内感染败血症的10%左右。病原菌常来源于泌尿生殖道，亦易发生于消化道肿瘤及腹腔感染的患者，因此，对有上述病史的急性发热患者，尤其是院内感染，要考虑本病的可能。由于本病对多种抗菌药物耐药，故病情多危重。

约占败血症总数的40%左右，其中，最常见为大肠杆菌败血症，其次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和其他肠杆菌败血症。病原菌常从泌尿生殖道、肠道（尤其是下消化道）或胆道入侵，多见于一般体质较差，伴有各种影响机体免疫功能的原发病。热型不一，以弛张热多见，少数患者可有体温不升、双峰热。40%患者可发生休克，休克的特点是出现早且持续时间较长，严重患者可出现多脏器功能损害。多数患者白细胞增高，少数患者正常或减少但常有中性粒细胞左移现象。本病与金黄色葡萄球菌败血症在临床上虽然很相似，但原发灶不同，早期出现休克以及迁徙病灶较少见，有临床鉴别价值。

铜绿假单胞菌败血症通常继发于重度烧伤、白血病、淋巴瘤、各种恶性实体瘤以及气管切开、静脉导管、导尿等。临床表现较一般革兰氏阳性杆菌败血症凶险，可有较特征性中心坏死性皮疹。患者淡绿色尿（绿球蛋白）可作为铜绿假单胞菌败血症的诊断佐证。

细菌在体内多种因素影响下失去细胞壁变为L型，临床上常在应用抗生素后产生。细菌转变为L型后临床表现与原菌感染不同，其常见临床表现为发热波动难以控制，多呈弛张热（占80%）。胸片示间质性肺炎但呼吸道症状轻微，尤其是感染性发热应用抗生素后一度有效，以后发热起伏波动，白细胞总数不高而有核左移和中毒颗粒者。临床上L型细菌以金黄色葡萄球菌多见，因此，在无法确定其类型的情况下，可选择对L型金葡菌有效的抗生素进行试验性治疗。多次高渗及等渗双份血培养均培养出L型细菌可助确诊。

厌氧菌多从肠道肿瘤、发炎的憩室、女性生殖道、压疮、感染的胆道等处入侵血流，常发生于有严重基础病免疫功能低下的患者。厌氧菌多与需氧菌同时混合感染。对有上述情况，敏感抗生素治疗效果不佳甚至恶化的败血症患者，应考虑厌氧菌混合感染的可能，应加做厌氧菌特殊培养以助诊断。病变组织有脏而臭的分泌物、含气体、有假膜形成是诊断的佐证。

主要以念珠菌感染为主，近年来发病率明显增高，绝大部分为机体抵抗力低下的医院内感染，常见于长期接受广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或肿瘤化疗患者。因此，对具有上述易感因素，持续高热，经足量高效抗生素治疗96小时无效，尤其存在真菌感染灶（如口腔黏膜、皮肤）者应警惕本病的可能。血培养发现真菌可确诊，但阳性率不足50%，且培养费时较长。因此，对高度怀疑本病者，选择广谱的抗真菌药物治疗症状改善，体温下降至正常者，亦为有力的佐证。

发热为结核病最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，但当病灶急剧进展扩散时则可出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可伴有畏寒，但很少寒战。临床上属此类型者有急性粟粒型结核，某些肺外结核如网状内皮系统结核（无反应结核病）、结核性脑膜炎、浸润型肺结核。

急性粟粒型结核来源于自体结核病灶，当机体免疫功能低下时加重和恶化，并从血流播散。本病发病急骤，持续高热为早期或突出症状，中毒症状严重，有时伴有乏力、畏寒等非特异症状。由于临床上肺部粟粒型结核多见，患者常伴有咳嗽、咳痰、气短等呼吸道症状。病程中可伴有轻度肝脾大。周围血象中多数有白细胞减少，少数有全血细胞减少。亦有少数病例白细胞明显增高呈类白血病反应。本病早期胸部X线表现不明显或阴性时，易误诊为伤寒、败血症或恶性血液病。但本病患者常有呼吸道症状如咳嗽、气促等症状，且血象无相对的淋巴细胞增多，肥达反应阴性，多次血培养伤寒杆菌阴性可与伤寒鉴别。反复多次血培养无致病菌生长，高效广谱抗生素治疗无效，可与败血症鉴别。全血细胞减少又伴有肝脾大者，易与白细胞不增高的急性白血病或恶性组织细胞病混淆。本病在发病第一、二周内，由于病变太小，在胸片上不易发现病灶。因此，对怀疑本病者，若一次胸片阴性，应定期复查或行胸部高分辨CT检查，可发现典型的两侧肺野内大小相等、从肺尖到肺底均匀一致的粟粒状致密影。结核菌素试验阳性对诊断有参考价值，但阴性不能否定结核，特别是老年人或免疫功能低下的患者。此外，眼底检查近半数成人病例，可发现脉络膜上有灰白色或黄色圆形小结节，对本病的诊断极有帮助。

属特殊类型结核病，见于免疫力严重低下患者，其特点为：①全身中毒症状较重，持续高热，故又称之为结核性败血症；②呼吸道症状出现较晚；③肝、脾、淋巴结肿大多见且早期出现；④可并发粒细胞缺乏甚至全血细胞减少，亦可呈类白血病反应；⑤合并肺门淋巴结或纵隔阴影增大者可高达72%。本病临床上易与风湿性疾病、败血症、伤寒病、血液病和恶性淋巴瘤混淆，定期复查胸片或胸部CT，痰、淋巴结穿刺物涂片检出抗酸菌有助确诊。

发热是伤寒的早期症状，有时为唯一症状，因此是未明原因发热经常要考虑的疾病之一。凡发热持续一周以上原因未明者，需注意伤寒的可能。传统观点认为具有诊断参考价值的临床表现有：①热型早期呈梯形上升，极期呈稽留热型持续，后期呈弛张型缓解，病程多为3～4周；②伤寒毒血状态，表现为表情淡漠，无欲面容；③相对缓脉与重脉；④发病一周左右胸前、腹上区分批出现少数玫瑰疹；⑤脾轻度肿大；⑥白细胞总数减少，相对淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。

近年来，我国伤寒的发病率已明显降低，其流行高峰亦已较为平坦，并发症已显著减少，且由于起病早期多已接受过抗菌药物治疗而致临床表现多不典型。因此，依靠流行病学资料和典型临床表现作出伤寒的临床诊断往往有困难，关键是要注意伤寒的可能。确诊主要靠病原学和血清学检查：①一周后肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，H抗体凝集效价≥1∶160，有诊断参考价值，病程中效价逐渐升高意义更大。但血清学诊断需密切结合临床，凝集效价持续阴性，不能作为否定伤寒的依据。②血、骨髓培养伤寒杆菌阳性是确诊的依据，尿、粪培养阳性可弥补血、骨髓培养的不足。

临床上对高度怀疑伤寒患者，亦可试用氟喹诺酮类、氯霉素、氨苄西林等进行诊断性治疗。用药后本病多在3～5日内体温逐渐下降，临床症状亦迅速好转。

流行病学特点与伤寒相同，但发病率远较伤寒低。副伤寒甲、乙临床表现难与伤寒鉴别，但副伤寒潜伏期较短，急性起病较多，早期胃肠炎症状较明显，热型不如伤寒典型。副伤寒丙可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒症。与伤寒相同，确诊有赖于病原学及血清学检查，但要注意副伤寒丙的血清凝集效价较低，少数患者可始终阴性。

结核性或化脓性心包炎：早期症状不典型，诊断较困难。因此，对不明原因的发热兼有心前区疼痛的患者，应想到本病的可能。体检发现心尖搏动弱，心脏扩大，心音遥远，应考虑本病。若心前区闻及心包摩擦音，可作出初步临床诊断。本病的心前区痛与急性心肌梗死疼痛类似，应注意鉴别。心电图、胸部X线有助诊断，心脏B超和心包穿刺可确诊。

本病是土拉杆菌所致的急性传染病，属自然疫源性疾病，在我国见于西藏、青海、内蒙古、黑龙江及山东等地。主要传染源是野兔，其次是鼠类和羊。由直接接触，烹食未熟受染的野兔、松鼠及其他啮齿类动物，或被壁虱叮咬而受染。潜伏期一般为3～4日，起病大多急骤，高热伴寒战及毒血症状如头痛、肌肉酸痛，局部皮肤出现丘疹，继而化脓，坏死中心脱落而形成溃疡，边缘隆起有硬结感，伴有一定程度的疼痛。白细胞总数多正常，偶有轻度升高。土拉杆菌抗原皮内试验或荧光抗体试验有助于早期诊断。

兔热病分溃疡型和腺型、肺型、胃肠型、伤寒型或中毒型、眼腺型、咽腺型等不同类型。确诊有赖于血或病灶分泌物的细菌分离（特殊培养或动物接种）及阳性免疫反应。

本病应与鼠疫、炭疽、鼠咬热等的皮肤病灶和腺肿鉴别。尚应与各种肺炎、伤寒、结核、布鲁菌病、类鼻疽、组织胞浆菌病等相鉴别。

猪链球菌病是由多种不同群的致病性链球菌引起的一种人畜共患传染性疾病，人感染猪链球菌并引起发病的情况比较少见，其传染源主要为猪链球菌感染的病猪和带菌猪，高危人群为屠宰、饲养生猪或加工、销售、运送猪肉类的人员，感染途径主要通过接触病死猪时致病菌经破损皮肤和黏膜侵入人体，或吃了未完全煮熟的病猪肉或内脏而感染，目前尚未发现人与人之间的传播。

人感染猪链球菌病潜伏期短，平均2～3天，可短至数小时，最长达7天。临床上可分为四种类型：普通型、休克型、脑膜炎型和混合型。起病急，临床表现为畏寒、发热、头痛、头昏等全身中毒症状。重症病例迅速进展为中毒性休克综合征，出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑，血压下降，脉压差缩小；可表现出凝血功能障碍、肝、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征、软组织坏死，筋膜炎等。部分病例表现为脑膜炎，恶心、呕吐、昏迷，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。还有少数病例为混合型，即在中毒性休克综合征基础上，出现化脓性脑膜炎表现。部分病例在恢复期出现听力减弱、障碍。实验室检查外周血白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。诊断上结合疫情资料、流行病学调查资料和患者的发病情况、临床症状及早期病例的尸检报告可做出初步诊断；进一步的确诊有赖于实验室病原学诊断。

鼠和猪是本病的主要传染源，其带有钩端螺旋体的尿可以污染各种水源，人与污染的水源接触，钩端螺旋体通过暴露部位的皮肤进入人体而造成感染。全国各地均有本病报道，但以南方各省多见。本病具有如下流行病学特点：①疫水接触史，患者在起病3～20天内到过鼠类出没或猪尿污染的污水沟、稻田，皮肤曾与污水接触。散发病例，因很多场所被污染，有时无明确接触史而常被误诊。②主要流行于夏秋收割季节，有时可在洪水过后造成流行。③患者多为青壮年农民、饲养员，外地进入疫区者亦易患病。本病临床表现复杂，临床表现轻重不一，轻者似感冒，仅表现为轻度发热。典型的临床特点为：早期有高热，全身酸痛，结膜充血，腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大等类似败血症的表现。中期为肝、肾、肺等多器官损害与功能紊乱。

本病可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型和脑膜炎型。流感伤寒型多数以全身症状为特征，起病急骤，畏寒发热，头痛、全身肌痛并有鼻塞、咽痛、咳嗽等，而无黄疸和中枢神经系统症状，肺亦无明显病变，易误诊为流行性感冒、上呼吸道感染。但本病患者往往同时或随之出现肝、肾功能损害，半数有皮肤黏膜出血，不支持流感和上呼吸道感染。仔细调查流行病史有助于鉴别诊断。肺出血型应与肺结核、支气管扩张、肺肿瘤鉴别。通过胸部X线或CT等检查加以区别。黄疸型易误诊为黄疸型肝炎，但后者以纳差为主，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，ALT、AST明显升高，而CPK不高，病毒性肝炎系列标志物和流行病学史可资鉴别。肾衰竭型与流行性出血热临床表现有相似之处，但后者通常有酒醉貌，无腓肠肌压痛，流行性出血热特异性抗体和病毒抗原检查有助于两者鉴别。脑膜脑炎型的钩端螺旋体病与乙脑都在夏秋季流行，但后者无全身酸痛、结膜充血和腓肠肌压痛，且乙脑抽搐、昏迷等脑部症状较钩端螺旋体病明显，尿常规、肝功能多正常。

对于钩端螺旋体病的病原学诊断，应用暗视野显微镜可直接检查患者血、尿及脑脊液等标本中的钩端螺旋体。病原体分离可用体液培养或动物接种技术。血清补体结合试验和凝集溶解试验自病程第一周末开始升高，在第三、四周达高峰，间隔两周双份血清，效价增高4倍以上有诊断价值。酶联免疫吸附试验比凝溶试验阳性出现更早和更灵敏，有早期诊断价值。

流行性斑疹伤寒在我国已基本得到控制；地方性斑疹伤寒由鼠蚤传播，属自然疫源性疾病，国内以河南、河北、山东和辽宁等地报道的病例较多，以夏秋收割季节发生较多。本病以高热、剧烈头痛、全身肌痛起病，眼结膜充血，可有中枢神经系统临床表现。早期病例需与流感、流行性出血热、钩端螺旋体病、伤寒、恙虫病、流行性脑脊膜炎、大叶性肺炎等疾病鉴别。一旦典型皮疹出现（一般在4～6天内），则病象相当明显，参见第2.1节。

恙虫病流行于夏秋季，患者在疫区的田野或草地上工作、卧息时，可因被受染恙螨叮咬而感染。流行季节有不明原因急性发热患者，要警惕本病的可能。须追查流行病学史与细致搜寻焦痂，参见第2.1节。

间日疟和三日疟具有间歇性、规律性、发作性寒战、高热和大汗，伴有贫血和肝脾大等典型的临床表现，诊断不难。而恶性疟疾的临床症状较复杂而多样化，发热前寒战较少，热型多不规则，热后较少出汗。伴头痛、肌痛、纳差等症状，常有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。高热患者常有剧烈头痛，并出现谵妄、抽搐和昏迷，脑膜刺激征明显（脑型疟疾），易误诊为乙型脑炎。部分恶性疟患者有相对缓脉，加之有脾大和白细胞减少，易与伤寒相混淆。因此，在到过疟疾流行地区后出现不明原因的发热，应警惕疟疾的可能。疟原虫的发现是诊断疟疾的主要依据，一次血片检查阴性不能否定，应在发作过程中反复检验。在发热前的畏寒期采血作厚滴片检查，可提高阳性率。血片阴性时可作骨髓涂片检查，其阳性率较血片为高。氯喹或奎宁对疟疾治疗有特效，一般用药后1～2天体温下降，症状基本控制，对高度疑似的病例可用常规剂量作诊断性治疗。

见前述及参见第106.3节。

本病多发生于夏秋季，有严格的地区性，多见于初次接触疫水感染者，但慢性血吸虫患者在再次大量感染后亦可表现为急性感染。平均潜伏期40日左右，其间可出现疫水接触处皮肤发痒，红色小丘疹约1～2日消失。急性患者都有发热，发热的高低、热型、热程与感染轻重因个体反应不同而异。可高热持续不退，伴精神萎靡、意识淡漠，重听、腹胀、可有相对缓脉而误诊为伤寒，但白细胞总数增高及分类中嗜酸性粒细胞增多（一般占20%～40%），据此可与伤寒鉴别。急性血吸虫患者有肝大，伴不同程度压痛，以左叶为著，与肝脓肿相似，但B超、CT发现占位病变可资区别。血吸虫卵所造成的异位肺损害，除有呼吸道症状外，胸片常示两肺中下野、大小略不等粟粒点状影应与粟粒型结核相鉴别。肠道症状表现为腹泻、腹痛、黏液血便，部分患者可出现腹膜刺激征，腹部饱满，有柔软感和压痛，类似结核性腹膜炎。凡夏秋季接触疫水，病初出现尾蚴皮炎，具有发热、肝大伴压痛、腹痛腹泻，而血中嗜酸性粒细胞明显增高者，需考虑急性血吸虫病的诊断。但不典型和重笃病例可不出现嗜酸性粒细胞增高或反而减少，据此，亦不能完全否定急性血吸虫病的可能。下述检查有助于确立急性血吸虫病的诊断：

1.血清免疫学检查

（1）抗体检测：常用检测方法有环卵沉淀试验（COPT）、间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。COPT法目前仍为疫区广泛应用。近年来建立的简便快速的ELISA方法、敏感度达90%以上，且敏感性和重现性好。但应注意抗体检测法不能区别既往感染与现症患者。

（2）抗原检测：可证实活动性感染。单克隆抗体斑点酶联法检测循环抗原敏感性和特异均较高，其临床应用尚在进一步研究中。

2.目前采用尼龙袋新鲜粪便集卵孵化法，提高了阳性率，为主要的检查方法。但一次阴性不能轻易除外本病，宜反复多次进行，以获得病原学的诊断。

3.直肠黏膜活组织检查，可提高检出虫卵的阳性率。

猪为人体旋毛虫感染的主要传染源。本病发病前1～2周有生食或半生食含旋毛虫幼虫包囊的猪肉史，初期主要为肠炎症状，如腹痛、腹泻和稀水便；急性期发热多在38～40℃之间，热型多为弛张热，也可呈不规则热，伴有肌肉疼痛和水肿、皮肤斑丘疹或猩红热皮疹等，血象白细胞和嗜酸性粒细胞增高，确诊有赖于胸大肌或腓肠肌肌肉活检找到梭形包囊和幼虫和（或）免疫学检查等。