结核病是感染性疾病中引起不明原因长期发热的主要原因。马小军等在2004年的研究显示，449例FUO患者中结核病占21.4%。侍效春等报道不明原因发热为表现的100例结核病中，可以中高度发热，热型以不规则热为多见，弛张热、稽留热次之，39%患者有寒战，热程3～77周，中位热程为12周。结核累及部位：单纯肺结核39例，单纯肺外结核28例包括腹腔结核（肠结核、结核性腹膜炎、肝结核、腹腔淋巴结结核）11例、淋巴结（颈部、腹股沟、纵隔）结核4例、结核性心包炎2例、结核性脑膜炎2例及无明确部位9例，肺结核合并肺外结核33例，50%患者PPD皮试阳性，实验室检查多为ESR增快和C反应蛋白升高以及不同程度的消耗表现即贫血和低白蛋白血症，诊断方法：抗酸杆菌阳性的34例，组织病理符合结核病的8例，临床诊断并经抗结核治疗有效的49例，诊断性抗结核治疗有效的9例。接受抗结核治疗后显效的时间平均为5.3周。从发病至确诊的时间为3～77周，中位确诊时间14周。诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法。对结核病高度可疑病例的诊断性抗结核治疗观察时间放宽到8周，较广为采用的期限4～6周为宜。

过分相信X线胸部透视的阴性结果，可能漏诊急性粟粒型肺结核。易致漏诊或误诊为伤寒型粟粒型肺结核。一个类似伤寒的患者，而有脉快、呼吸迫促、轻度发绀、血象白细胞减少（但也可增多）兼有淋巴细胞减少，体格检查未发现明显的心肺体征，应考虑急性粟粒型肺结核的可能性。此病以儿童及青年人为多见，但中年以上也可罹患。虽然一次胸部照片阴性，对怀疑病例需隔1～2周再作胸片复查。

肝结核的患者大多数存在肝外结核病灶，部分可以没有肝外病灶。在血源性播散时结核杆菌经肝动脉而进入肝脏，若继发于胃肠道结核病灶则可经门静脉系统而进入肝脏。肝结核临床上少见，由于缺乏典型症状，诊断较为困难，在未确诊之前临床表现不易与淋巴瘤相鉴别。

值得注意的是所谓“原发性”肝粟粒性结核，此病一般常规检查难以发现其他结核病灶。此种病例甚为罕见，诊断极困难。国外文献提到“原发性”肝粟粒性结核的下列诊断依据可供参考：①原因未明的发热；②肝大，不一定伴有压痛；③脾大；④关节痛或皮疹；⑤腹部胀满而躯体消瘦；⑥腹水的蛋白含量高于4g%；⑦未能解释的血沉加快、中等度贫血与白细胞减少；⑧未能解释的血清球蛋白增加；⑨阳性的结核菌素试验。患者大多具有上述表现的大部分或全部。此病多见于青壮年人，发热可迁延甚久。CT肝扫描可发现肝粟粒病灶，确诊须依靠肝穿刺活检。笔者见女性，60岁，反复中高发热9个月，全血细胞减少，总胆红素104μmol/L，结合胆红素79μmol/L，非结合胆红素25μmol/L，转氨酶升高，纤维蛋白原低，凝血酶时间延长，胸片示右肺尖少许陈旧性结核，PPD皮试阴性，腹部CT：肝不大，脾稍大，在B超引导下进行肝穿刺活检，考虑为（肝脏）结核，经抗结核治疗好转出院。

多见于青壮年，表现为长期发热、弛张热、左上腹不适、脾大，可无脾外结核表现，结核菌素试验不一定阳性，B超或CT示脾内多发或单发低密度灶，CT增强后病灶无强化。不易与脾型淋巴瘤鉴别，唯有病理检查有助诊断。可行B超引导下脾穿刺活检或脾切除术。

需注意肠系膜淋巴结结核。此病多侵犯儿童与青少年，但中年以上偶患。主要症状是长期发热、与饮食无关的腹部钝痛、消瘦、盗汗等。如有肠粘连，可引起剧烈的肠绞痛。热型为弛张型或不规则型，体温可高达39℃以上，但也可为微热。血沉常明显加快，也无蔷薇疹与脾大。在病程经过中有时触及淋巴结团块，CT检查有时误诊为腹部淋巴瘤或腹腔内其他恶性肿瘤。腹部平片可发现肠系膜淋巴结钙化影像。B超引导下包块穿刺或腹腔镜检查取淋巴结活检对诊断有很大的帮助，若无条件做检查，如患者有结核病接触史或伴有其他器官的结核病，宜试行抗结核治疗，从疗效上证实对结核病的臆断；如诊断性治疗无效，可考虑剖腹探查。

其他：无反应性结核常见于器官移植术后或严重免疫抑制患者。笔者见1例无反应性结核，患急性淋巴细胞白血病行异基因干细胞移植6个月后出现长期高热，伴有血性胸水或血性心包积液，肺部无结核表现，结核菌素试验阴性，未找到结核杆菌，血象白细胞升高达（70～80）× 10 ⁹/L，继而下降至1×10 ⁹/L以下，血小板≤20×10 ⁹/L，中、重度贫血。骨髓呈大量中性中幼粒细胞类白血病反应。这种患者试验性抗结核治疗往往作为结核鉴别诊断的方法之一。

感染性心内膜炎是长期不明原因发热的病因之一，对于长期不明发热患者，需要询问既往有无器质心脏病，并仔细听诊心脏杂音，发热若有心脏杂音、周围动脉栓塞、皮肤黏膜瘀点、贫血、脾大、应考虑本病的可能，也有缺乏心脏杂音如感染累及心脏右侧杂音，易被漏诊。超声心动图及血培养可帮助诊断。但约有7%～28%的感染心内膜炎血培养阴性，可能由于之前多已应用抗生素；培养方法不当；特殊感染如立克次体、真菌。心内膜炎的诊断标准见第1.1.2节中“感染性心内膜炎”部分。

近年来由于某些诊疗技术的应用增多，如漂浮导管放置时间太长、血液透析、静脉高营养治疗和静脉吸毒等，致感染性心内膜炎发病有所增加，国内报道致病菌以草绿色链球菌为多，长期用药者则以金黄色葡萄球菌为常见，其次为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），也有的为真菌。

败血症也是长期发热的常见原因之一。国内报道病原以金黄色葡萄球菌最多，大肠杆菌次之，其他细菌少见。败血症消除后患者仍可能有发热。此类长期发热原因最多为迁徙性化脓病灶，可位于体内任何组织和器官。有的深在病灶，须用影像学检查（如B超、CT）以证明之。其次为所谓“后继热”，有认为与感染消除后，体温调节中枢功能尚未稳定有关，一般为微热，少数为药物热，多伴有药疹，停用有关药物后体温复常。

伤寒、副伤寒甲常为长期不明发热原因之一，造成诊断困难的原因是伤寒患者缺乏中毒症状，相对缓脉、典型皮疹、肥达反应缺乏特异性，也易出现阴性。

由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，一旦进入AIDS期，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、气短、低氧血症、乏力、消瘦、全身淋巴结肿大，反复肺和肠道感染，抗感染无效。有些患者贫血、白细胞减少、血小板减少，可以两系或三系减少。与肺间质纤维化、结节病、结核有时难以鉴别，要反复测定HIV抗体，一旦阳性，应进一步作蛋白印迹法以确证是否HIV感染。

病毒性疾病一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为长期发热的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性IgM抗体检测。虽有自限性的特点但病程迁延（5～8周），血白细胞变化特点是计数轻微升高或正常而淋巴细胞比例显著增加，有肝功能异常等多脏器受累的表现，严重者甚至出现横纹肌溶解、肾功能异常。

恶性肿瘤患者放疗、化疗后中性粒细胞减少；器官移植或免疫性疾病需要长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂；ICU患者、HIV感染者、反复使用广谱抗生素者、慢性消耗性疾病等，上述患者出现长期发热应想到真菌感染的可能。主要致病菌有念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉等。曲霉病的发病有上升趋势。感染部位有内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织；全身播散：真菌败血症，其中侵袭性肺曲霉病最常见。真菌感染患者除了发热外，局部症状不明显，不及时治疗死亡率高。对于存在真菌感染高危因素的患者出现不明原因发热，需行胸部CT检查；体液（痰、尿、血）真菌培养，血培养受多种因素影响，阳性率低；葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）；确诊需要侵入性的组织活检，但在状况很差的患者难实施，所以确诊困难，大多数属于临床拟诊或临床诊断。往往需要试验性治疗。血液系统恶性肿瘤患者若粒细胞减少（≤0.5×10 ⁹/L），不明原因发热（体温＞38℃），96小时广谱抗生素治疗无效时，可进行经验性使用伏立康唑或伊曲康唑、棘白菌素如卡泊芬净、米卡芬净抗真菌治疗。

组织胞浆菌病　是一种较少见的由荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染性疾病。局限性感染可无临床症状或表现为亚临床型，播散型组织胞浆菌病可累及单核巨噬细胞系统及全身脏器，如肝、脾、骨髓、淋巴结等。当吸入本菌的孢子，进入肺泡，被巨噬细胞吞噬，再通过网状内皮系统进行全身播散。疾病的严重程度取决于吸入孢子量及宿主自身免疫反应。播散型常见于长期使用糖皮质激素等免疫功能低下者，临床表现为长期高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少，肝酶尤其ALP升高常见。涉及胃肠道感染的可以表现为腹泻及腹痛，部分可合并噬血细胞综合征。重症者可以合并DIC，急性肾衰；易误诊为淋巴瘤、结核病。

确定诊断需做真菌检查：①骨髓涂片：可见巨噬细胞内大量卵圆形吞噬体，紫红色半月形胞质集中在吞噬体的一端，外周围绕未染色的空晕，形似荚膜。②真菌培养：通常所需时间为4～6周，形态学上具有结节大孢子是组织胞浆菌的特征。镜下组织胞浆菌典型形态为2～4μm椭圆形芽生酵母，以能被亚甲胺银染色及过碘酸-schiff（pas）染色为特征，当为进行播散型组织胞浆菌时，可在血液细胞中发现其孢子。③组织胞浆菌多糖抗原检测往往在尿液、体液中检测，在播散型组织胞浆菌中起着快速诊断作用，但容易产生假阳性，特别注意与芽生菌鉴别。组织胞浆菌需与马尔尼菲青霉菌、黑热病鉴别。

布鲁菌病（Brucellosis，布病），也称波状热，是由布氏杆菌引起的急性或慢性人畜共患性传染病，此病在国内多见于内蒙古、东北、西北等牧区，牧民、兽医、屠宰工人和炊事员的发病率较高。非疫区偶也有报道。饮用污染乳品也可引起感染。

布鲁菌病临床表现缺乏特异性，发热可以持续数日乃至数周以上，多数为高热、多汗、关节痛、疲乏、睾丸炎、淋巴结与肝脾大，部分患者有贫血、轻度白细胞减少，红细胞沉降率加快。实验室检查：①血液或骨髓培养：分离到布氏杆菌；②血清学检查：虎红凝集试验，试管凝集试验阳性；凝集反应通常于病期第一周后开始出现，但也可较晚，滴度在1∶100以上方有诊断价值，1∶200～400为阳性，1∶800以上为强阳性。如滴度过低，应隔一周或更长时间复查。有的病例滴度可不高，甚至呈阴性反应。血清凝集反应阴性的病例，血及骨髓培养均可出现阳性（分别为33.3%与57.1%）。羊型波状热病例的血培养与骨髓培养阳性率甚高（80%）。因此如在流行疫区临床表现符合而血清凝集反应阴性，不能轻易除外此病的可能性。左氧氟沙星、利福平、多西环素抗感染有效，疗程需达6周。

布鲁菌病由于发病率低，有时接触史不明显，全身症状无特异，不易引起临床医师的重视，易导致漏诊和误诊。非疫区若饮用污染乳品出现长期不明原因发热，需做培养、血清学检查排除该病。

阿米巴肝病，早期难于诊断，也易于漏诊。另一方面由于抗生素（红霉素、四环素族）的广泛应用于一般感染性发热疾病，也可使阿米巴肝病呈较为缓和的经过，而易于忽略。因此，患者有长期原因未明的发热、肝大、血象白细胞数轻度或中等度增多，不论有无肝区疼痛和过去有无痢疾史，必须考虑此病的可能性（参见有关章节）。

黑热病即内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫引起、通过白蛉传播的慢性地方性传染病，黑热病有严格的地区性。本病在新中国成立以来经多年大力防治，已基本消灭。近年来，甘肃、四川、新疆、内蒙古及山西等地区出现散发病例，随着经济与人员流动的全球化趋势，地方性传染病病例可能在一些传统理论中的非流行区出现，即在非疫源性地区，也偶见有散发病例报道，实验室检验人员对利什曼原虫形态不熟悉，易被误诊或漏诊。

该病各年龄均可发病，可表现为长期不明原因发热，早期病例约1/3呈双峰热型，可有畏寒，寒战，肝脾大，少数有巨脾、全血细胞减少、消瘦、进行性衰竭，骨髓易见组织细胞，在非疫区的医院就诊，易误诊为恶性组织细胞病，淋巴瘤。该病葡萄糖酸锑钠治疗有效。

对于患者长期发热原因未明而兼有肝脾大、血细胞减少等，需仔细追问是否去过疫区，须注意罕见病黑热病的可能性。黑热病的确诊须依靠以下的实验室检查：①血免疫层析试条（rK39dipstick）法检测：血清黑热病抗体阳性。②寻找黑热病原虫：骨髓穿刺发现黑热病原虫是最确实的诊断方法。在不同部位进行反复的骨髓穿刺，累积的阳性率颇高。瑞氏染色形态需与组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌病鉴别，黑热病糖原染色胞内容物为红色，而后两者胞内容物不着色。

急性不明原因发热需注意罕见病、新发现的立克次体传染病，人粒细胞无形体病（human granulocyticanapasmosis，HGA），是由嗜吞噬细胞无形体引起的一种经蜱传播的立克次体病，1992年在美国明尼苏达州发现HGA，且多为个例或散发流行，HGA是一种以粒细胞为主要靶细胞，常累及全身多个脏器，临床表现多样且凶险的疾病。近几年在我国江苏、湖北、河南、安徽等曾有类似疫情发生的病例报道。

HGA潜伏期一般为7～14日（平均9日），常急性起病，主要表现为不明原因发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、乏力、头痛、肌肉酸痛，约一半患者有消化道症状等。部分患者伴有咳嗽、咽痛，可出现意识障碍。体检可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。严重者可出现感染中毒性休克、肝炎、心肌炎、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血（DIC）及多脏器功能衰竭等。

该病的诊断主要依据：①流行病学史：发病前2周内有被蜱叮咬或接触暴露史；在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史；或直接接触过危重患者的体液等。②临床表现：急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、DIC等。③实验室检查：早期外周血白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异形淋巴细胞增多；外周血涂片瑞士染色镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体；ALT/AST升高。急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性（抗体滴度≥1∶256）或急性期与恢复期双份血清IgG抗体呈4倍升高。全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，或分离到病原体。该病首选强力霉素治疗，有禁忌证者可选用利福平或喹诺酮类。