ACS患者，阿司匹林减少非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）以及心血管死亡的作用已很明确。早期试验（包括Veterans Administration Cooperative Study和Canadian Multicenter Trial）的结果确立了阿司匹林治疗在不稳定型心绞痛中的获益，与安慰剂相比可以使非致死型MI和心血管死亡减少50%以上。ISIS研究（International Study of Infarct Survival）-2证实了阿司匹林在ST段抬高的MI患者早期治疗中的地位。随机分至阿司匹林7天治疗组的患者血管性死亡减少超过20%，这与单独应用链激酶的获益相似，并且与链激酶联合应用时还有进一步获益。

早在1966年就认识到了阿司匹林反应个体差异的概念，只是在最近这个问题才引起了临床医生更大的关注。“抵抗”或者“非反应性”这两个名词提示了反应差异的存在，用来描述实验室或者临床现象的广泛的差异性。这一概念存在很大的局限性。首要的问题是没有一种检测血小板功能的方法能够令人信服地显示与临床结局（血栓或者出血）相关，也没有证据表明根据这些检测调整治疗可以改善临床结局。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》建议：

1.稳定性冠心病患者，择期植入支架前服用阿司匹林负荷剂量100～300mg，其后100mg/d维持（Ⅰ，B）。PCI术中如果术前未进行阿司匹林处理。建议服用阿司匹林负荷剂量100～300mg（Ⅰ，C）。

2.NST-ACS，所有无阿司匹林禁忌的均应初始口服阿司匹林负荷剂量100～300mg，其后100mg/d维持（Ⅰ，A）。

3.STEMI，所有无阿司匹林禁忌的均应初始口服阿司匹林负荷剂量100～300mg，其后100mg/d维持（Ⅰ，A）。

噻氯匹定类药物在体外是非活性状态，需要肝代谢生成半衰期很短的活性代谢产物。经过代谢巯基活性部位与血小板表面的P2Y ₁₂受体不可逆结合，抑制ADP诱导的血小板聚集。噻氯匹定需要2～3天才能显示出显著的临床作用，一周达到最大疗效。与其相似，氯吡格雷在不用负荷剂量的情况下需要3～5天得到相似程度的血小板聚集抑制率。应用负荷剂量可以更快达到疗效：300mg负荷量需要4小时而600mg需要2小时。正在评价与标准剂量的氯吡格雷相比，能够更快起效并且在更高水平上抑制ADP诱导聚集的普拉格雷剂量。

噻氯匹定类药物在安全性上也有差异，噻氯匹定由于胃肠道反应以及皮疹停药率较高（约20%）。尽管不常见，但是还有一项非常危险的副作用是中性粒细胞减少，据报道有2.4%的患者绝对中性粒细胞计数低于1.2×10 ⁹/L，0.8%严重中性粒细胞减少（<0.45×10 ⁹/L），致命性的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）也与噻氯匹定应用相关。在主要的临床试验中报道的氯吡格雷安全性更好，停药率大约5%。最常见的副作用是皮疹和腹泻，不过后来发现也与TTP相关，但是发生率远低于噻氯匹定。普拉格雷安全性的情况需要在其目前Ⅲ期临床试验完成后才能获得足够的数据。

噻氯匹定类药物和阿司匹林共同作用可获得更佳的体外血栓抑制效果并进一步减少缺血事件。CURE试验（Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events）就是这一作用的范例。总共有12 562例非ST段抬高的ACS患者随机分配至氯吡格雷和阿司匹林联合治疗组及阿司匹林单药治疗组。双联抗血小板治疗的优越性表现在9个月随访期末主要心脏事件减少了20%。

尽管在这些研究中应用的是300mg负荷剂量，但是之后的药动学研究发现600mg的负荷剂量可以在2小时内获得最大的抗血小板效应。来自于ISAR系列试验的数据支持2小时内以600mg负荷剂量预先治疗可以获得最充分的临床获益。随后研究了900mg负荷剂量的药动学，结论是与600mg相比在起效速度和对血小板抑制程度方面并未进一步加强。

CURRENT-OASIS 7研究是一项大规模、多中心、随机、平行组Ⅲ期临床试验，共纳入25 087例因ACS（急性ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死）需要早期有创干预的患者，研究采用了2×2设计，分别比较不同氯吡格雷的用药方案（双倍剂量组：600mg负荷剂量之后150mg/d×7日之后75mg/d长期维持；标准剂量组：300mg负荷剂量之后75mg/d长期维持）和阿司匹林用药方案（高剂量组：300～325mg/d；低剂量组：75～100mg/d）在有效性和安全性之间的差异。研究结果显示：① 对于不同剂量阿司匹林的比较未显示显著性差异，无论患者是否接受PCI，两组间心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点或者支架内血栓的发生率均无显著差异；② 氯吡格雷剂量翻倍对急性冠脉综合征（ACS）和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗疗效更为有利。对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%， P=0.37），但对于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（3.9%对4.5%， P=0.036）；③ PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管事件率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%；④ 安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。

对氯吡格雷发现了氯吡格雷抵抗的现象。虽然大多数研究者都发现对氯吡格雷反应性的差异与未来血栓事件的风险相关，但是所有这些研究的结果并不一致。研究发现在植入支架后使用氯吡格雷的心血管疾病患者中，CYP2C19″2、+3基因携带者比CYP2C19*I基因携带者更易发生支架后血栓，但心血管事件和出血事件发生率相当。鉴于CYP2C19″2、+3基因携带者在植入支架后1个月内形成血栓的风险更大，因此，对拟行PCI手术并用氯吡格雷的患者，有研究者建议先测CYP2C19基因型，再考虑是否应用氯吡格雷抗血小板预防血栓。

普拉格雷是噻氯匹定类新的成员，TRITON-TIMI 38试验（Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel）中进行Ⅲ期研究。在这项试验中，大约13 000名接受PCI的ACS患者随机分入氯吡格雷或普拉格雷组随访1年。普拉格雷组的30天内主要次级终点事件（心血管性死亡、心肌梗死或紧急靶血管血运重建）风险明显降低（HR 0.75，95%CI 0.59～0.96， P=0.0205），并且这一效果也持续到15个月（HR 0.79，95%CI 0.65～0.97， P=0.0250）。在30天时，心血管性死亡、心肌梗死、支架血栓形成单个事件减少；15个月时，心肌梗死及支架血栓形成均减少。无论是30 天还是15个月时，普拉格雷的使用伴随着心血管性死亡或非致死性心肌梗死发生率的下降。支架血栓形成在普拉格雷组也有所下降。

替格瑞洛是噻氯匹定类新的成员。PLATO研究是一个全球性的研究，研究入选了43个国家及地区、862个中心的18 624例ACS患者。该研究采用双盲方式，共随访6～12个月。该实验结果显示ACS患者中，与氯吡格雷+阿司匹林组相比，替格瑞洛+阿司匹林组可明显减少由血管原因、心肌梗死或脑卒中引起的综合性死亡率（9.8%：11.7%，危险比：0.84，95%置信区间：0.77～0.92）。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》建议：

1.稳定型心绞痛患者行择期PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6小时以上PCI，给予氯吡格雷300～600mg；术前2～6小时给予氯吡格雷300mg负荷剂量（证据级别：ⅠA）。

2.长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可以考虑重新给予氯吡格雷300～600mg的负荷剂量（证据级别：Ⅱb c）。

3.NSTE-ACS需要行PCI时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（证据级别：Ⅱa B）。替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天（证据级别：ⅠB）；氯吡格雷 300～600mg 负荷剂量，维持剂量75mg，1次/天（证据级别：Ⅰ B）。

4.STEMI患者，PCI术前替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天（证据级别：ⅠB）；氯吡格雷 300～600mg 负荷剂量，维持剂量75mg，1次/天（证据级别：Ⅰ B）。后应长期（如1年）服用氯吡格雷（75ms/d）维持治疗（证据级别：Ⅱa C）。

2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）《关于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定型心绞痛（UA）指南更新》指出，氯吡格雷（ⅠB）、普拉格雷（ⅠC）或替格瑞洛（ⅠC）均可应用。拟行PCI的中高危NSTEMI/UA患者，术前氯吡格雷（ⅠB）或替格瑞洛（ⅠB）；术中氯吡格雷（ⅠA）、普拉格雷（ⅠB）或替格瑞洛（ⅠB）；最初保守治疗患者，因复发症状或缺血、心力衰竭或严重心律失常行诊断性冠状动脉造影前推荐氯吡格雷（ⅠB）或替格瑞洛（ⅠB）。计划行PCI的患者，冠状动脉病变明确前若能够确定出血风险低以及不需要行CABG，可考虑普拉格雷（Ⅱb，C）。既往卒中和（或）TIA且拟行PCI的患者，禁用普拉格雷（Ⅲ，B）。以上，普拉格雷和替格瑞洛均为新增推荐。药物用法如下：普拉格雷负荷60mg，维持量10mg/d，体重小于60kg，推荐维持量5mg/d；替格瑞洛负荷剂量180mg，维持量90mg/d，分2次服用；氯吡格雷负荷600mg，维持75mg/d，疗程均为12个月（ⅠB），非高危出血风险情况下，600mg负荷剂量后继之150mg连续6天，之后75mg维持（Ⅱa，B）。

无论是何种血小板激动剂所导致的血小板激活，血小板的聚集都需要通过活化血小板表面表达的整合素GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原及vW因子结合。基于血小板在ACS病理生理过程中的核心地位以及阿司匹林使这一患者群的显著获益，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在这一人群中得到了广泛的研究。

在不稳定型心绞痛患者中评价了拉米非班的作用，这是一种合成的低分子量非肽类GPⅡb/Ⅲa高度选择性的拮抗剂。在PARAGON-A试验（Platelet Ⅱb/Ⅲa Antagonism for the Reduction of Acute Coronary Syndrome Events in a Global Organization Network）中，评价了两种剂量的拉米非班（1μg/min和5μg/min注射）联合或者不联合肝素的作用。尽管未发现拉米非班和安慰剂的显著差异，低剂量的拉米非班确实优于高剂量。低剂量拉米非班与安慰剂组在死亡和MI方面的曲线一直分离，直到6个月时达到了统计学差异。设计了与PARAGON-A试验类似的PARAGON-B试验，根据肌酐清除率对拉米非班的剂量进行校正。与PARAGON-A的结果相似，未发现死亡、MI或再发缺血的复合终点显著降低。然而肌钙蛋白升高的患者死亡或MI显著减少（11% vs 19.4%； P=0.01），在肌钙蛋白阴性的患者未见此获益。因为这些试验的结果，拉米非班从未推入商业市场。

替罗非班是一种小分子非肽类酪氨酸衍生物，起效迅速并且其作用在停药后迅速逆转。PRISM试验（Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management）是在不稳定型心绞痛患者中对比单独应用替罗非班和单独应用肝素的第一项试验。在减少48小时内的死亡、MI和难治性缺血方面替罗非班优于肝素（3.8% vs 5.6%； P=0.01）。与其他所有安慰剂对照GPⅡb/Ⅲa拮抗剂试验在基线时测定肌钙蛋白的设计类似，替罗非班仅能使肌钙蛋白水平升高的个体获益。PRISM-PLUS试验（Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms）与PRISM研究相比入选的患者群更加高危，这些患者被分配至单独应用替罗非班、替罗非班加肝素、单独应用肝素三种情况。由于死亡率出乎意料的高，单独应用替罗非班组被提前终止。在肝素的基础上加用替罗非班与7天时死亡、MI或难治性缺血一级终点从17.9%降低至12.9%（ P=0.004）有关。研究发现接受血运重建治疗的患者应用替罗非班治疗的获益最大。

依替巴肽是以RGD模板为基础的环状七肽，但是赖氨酸被精氨酸替代形成KGD序列，这增加了其针对GPⅡb/Ⅲa的特异性。在PURSUIT试验（PlateletⅡb/Ⅲa in Unstable Angina：Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）中，将近11 000名不稳定型心绞痛患者随机分至依替巴肽或安慰剂组。在30天随访期内，死亡或MI组成的一级终点从安慰剂组的15.7%降至依替巴肽组的14.2%（ P=0.04）。与PRISM-PLUS类似，接受血运重建的患者从依替巴肽的治疗中获益最多。

所以GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的安慰剂对照试验都应用了普通肝素。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂加用其他抗凝药物或直接与其他抗凝药物对比，如直接凝血酶抑制剂，是否带来获益还不明确。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂已被用作溶栓治疗和机械再灌注治疗的辅助治疗。RAPPORT试验（ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial）是第一项在接受直接血管成形术的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中应用阿昔单抗的试验。使用真药治疗的患者在7天时死亡或再梗死的联合终点发生率显著下降（1.4% vs 4.7%， P=0.047），但是在6个月时这种获益减少了（6.9% vs 12%， P=0.07）。在ADMIRAL试验中，所有接受支架植入的患者随机接受阿昔单抗或安慰剂。在此研究中应用阿昔单抗在30天时死亡、MI或急诊血运重建的联合终点显著降低了59%（6% vs 14.6%， P=0.01），并且这一获益维持至6个月（7.4% vs 15.9%， P=0.02）。同样在这项研究中发现阿昔单抗组TIMI 3级血流的比例术前（16.8% vs 5.4%， P=0.01）和术后即刻（95.1%vs 86.7%， P=0.04）均更高。CADILLAC试验的发现在直接PCI应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂获益方面不尽相同。这项更大规模的研究先将患者随机分至球囊血管成形术或支架组，再随机至阿昔单抗或安慰剂组。尽管支架术将7个月时造影再狭窄率从球囊血管成形术组的40.8%降至支架组的22.2%，但是接受支架植入的患者应用阿昔单抗者与接受安慰剂治疗者相比，并未像之前的研究那样显示出明显的获益。

尽管GPⅡb/Ⅲa拮抗剂作为机械再灌注的辅助治疗获得了一定程度的成功，但是现有的研究结果不支持其与溶栓治疗联合。FINESSE试验（Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events）随机将3000名接受机械再灌注的STEMI患者分至早期阿昔单抗或阿昔单抗加半量瑞替普酶或安慰剂。这项试验的结果有助于确立接受计划性PCI的STEMI患者中GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的合理地位。在评价GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的众多安慰剂对照试验中，有将近17 000例接受PCI治疗的患者已被随机分配。EPIC试验（Evaluation of c7E3 for Prevention of Ischemic Complications）是对血栓合并症高危患者在肝素和阿司匹林基础上随机应用阿昔单抗或安慰剂的第一项研究，共随机分配了2099例患者。随机分至阿昔单抗治疗的患者在30天时死亡、MI或紧急血运重建联合终点获得35%的（显著）下降（12.8%vs 8.3%， P=0.008），并维持至6个月（35.1%vs 27%；减少23%， P=0.001）。但是与安慰剂相比，随机至阿昔单抗组与主要出血合并症的显著增加相关（7% vs 14%， P=0.001）。

2011年ACCF/AHA/血管造影和介入联合会（SCAI）的PCI 治疗指南、2013年ACCF/AHA STEMI指南、2012年ACCF/AHA NSTEMI/UA指南、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》、2017年ESC STEMI指南建议汇总：

在STEMI PCI 围术期当出现无复流及急性血栓形成的事件时建议使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是合理的（Ⅱa，C）。

1）在STEMI PCI 围术期当出现无复流及急性血栓形成的事件时建议使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是合理的（Ⅱa，C）。

2）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPⅡb/Ⅲa 抑制剂。（Ⅲ，A）

使用具体剂量：冠脉内给予阿昔单抗每次0.25mg/kg，随之以0.125μg/（kg·min）（maximum 10μg/min）维持；依替巴肽180μg/kg静脉注射负荷剂量，随之维持 2μg/（kg·min），在第一次负荷剂量后10分钟再一次给予负荷剂量 180μg/kg一次，在肌酐清除率小于50ml/min时，剂量减半；替罗非班负荷剂量为25μg/kg静脉注射，随之以 0.15μg/（kg·min）维持，在肌酐清除率小于30ml/min时，剂量减半。

可抑制细胞膜上的核苷转运体以增加胞质内的腺苷浓度，腺苷可刺激A2A受体，增加腺苷环化酶的活性。同时还可以抑制cAMP磷酸二酯酶，这两种机制都导致cAMP的聚集而抑制血小板聚集。

西洛他唑是一种选择性的磷酸二酯酶-3抑制剂，起初在日本上市用来治疗症状性外周血管阻塞。通过其对磷酸二酯酶-3的抑制，血小板内cAMP和cGMP的聚集程度升高，导致对聚集的抑制。但是其作用机制不仅限于血小板聚集，同时还有动脉血管扩张和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。

多项研究评价了西洛他唑在预防新生内膜增殖和减少支架再狭窄方面的作用。最大的试验是CREST试验（Cilostazol for Restenosis Trial）。择期PCI术后的患者随机接受西洛他唑（每日200mg）或安慰剂加阿司匹林6个月。所有患者接受金属裸支架并以氯吡格雷治疗30天。6个月随访期后，进行血管造影确认再狭窄率。分配至西洛他唑治疗的患者再狭窄风险相对显著下降36%（22% vs 34.5%， P=0.002）。出血，再入院、靶血管再血管化、MI或死亡无差异。目前的指南均不推荐使用此药物作为PCI围术期使用。

日前可用的抗血小板药物很有限，一直在进行更加实用、有效、耐受性更好的抗血小板方案的研究。以下将讨论几种已经过Ⅲ期试验评价有可能在未来数年中应用于临床的几种药物。

坎格雷洛（cangrelor）：噻氯匹定类有几条局限性，包括是原型药、患者反应差异、达峰延迟、不可逆抑制以及无静脉形式。坎格雷洛以前被命名为AR-C69931MX，是一种P2Y ₁₂受体的可逆性抑制剂，静脉弹丸注射后不到2分钟达到最大效应，清除半衰期约10分钟。不像噻氯匹定类药物，这种药物不需要代谢激活即可直接作为可逆的竞争性拮抗剂。坎格雷洛是一种ATP的类似物，对P2Y ₁₂受体的选择性达数倍，与ADP竞争从而产生高效的抗聚集作用。在Ⅱ期临床试验中坎格雷洛与GPⅡb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗进行了对比评价，发现其可获得迅速而可逆的抑制血小板聚集作用，而不增加心脏事件的风险，出血时间较短。

AZD6140是另一种具有可逆性抑制P2Y ₁₂受体作用的新型ATP类似物。与坎格雷洛不同，它是一种不需要代谢活化的口服活性制剂。它有一种已知的活性代谢产物，这种代谢产物的P2Y ₁₂受体抑制作用与其前体同样有效，因此据认为也参与药物的抗血小板活性。在Ⅱ期临床试验中评价了4种剂量的AZD6140并在30天内与75mg的氯吡格雷进行对比。50mg（每日两次）的剂量可以获得与75mg氯吡格雷相似的抑制水平；然而，所有3种更高的剂量（100mg bid、200mg bid和400mg qd）均可在开始治疗2小时以及在整个随访期内获得更强更完全的血小板聚集抑制。仅（在最高剂量组）记录有1例严重出血事件，更重要的是高剂量用药与较高的呼吸困难发生率相关。PLATO试验（Can PLATelet Inhibition be Optimized to Prevent Vascular Events）计划入选ACS 24小时内的患者16 000例，在阿司匹林的基础上随机应用AZD6140或者氯吡格雷。

抗血小板治疗是那些ACS和接受经皮血运重建治疗患者治疗的基石。然而，对于个体患者还需要知道许多以优化治疗。在过去的30年中，抗血小板治疗由阿司匹林单药治疗逐渐演变至在阿司匹林基础上加用GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂和噻氯匹定类的三重治疗。在冠状动脉内器械操作之前上游抑制血小板激活的重要性改变了手术用药的方法。双重抗血小板治疗方案带来的获益不仅限于围术期，而且延伸到了术后一年提供更进一步的获益，尽管更长期的获益还未明确。与这种强化治疗方案相关的手术出血合并症限制了其被广泛接受、限制了其临床获益。正在进行的研究所评价的新抗血小板药物也许可以克服目前噻氯匹定类所面对的障碍，这些研究还未结束。近些年来，患者对抗血小板治疗反应的差异已得到更多的关注。随着对药物洗脱支架中支架血栓方面日益增长的关注，一种更有吸引力的治疗途径是对个体患者进行量体裁衣式的治疗并评价其发生缺血合并症的固有风险。

普通肝素是各种分子量（5000～30 000道尔顿，平均15 000道尔顿）糖胺聚糖的混合体，与抗凝血酶有高度亲和性。肝素和肝素辅因子Ⅱ都可使Ⅱa因子失活，肝素辅因子Ⅱ对Ⅱa因子有特异性，但与肝素-抗凝血酶途径相比需要更高水平的肝素才发挥作用。然而肝素的抗Ⅹa因子效应不依赖于肝素、抗凝血酶与Ⅹa因子三者的结合，抗凝血酶的效应可以在各种长度糖链观察到。

肝素的局限性包括：活化血小板；依赖于抗凝血酶水平；与血浆蛋白非特异性结合；不能抑制凝血块中的Ⅱa因子；与血小板4因子直接结合导致肝素诱导的血小板减少症，发生率约1%～3%。肝素使血小板表面黏附分子表达增加使血小板活化。炎症时，血小板和内皮细胞分泌血浆蛋白，肝素可与之非特异性结合；血栓形成与肝素的低生物利用度有关。肝素-抗凝血酶复合物分子结构大，对于血栓结合的Ⅱa因子和Ⅹa因子作用有限。

尽管如此，只接受肝素治疗的随机临床试验的荟萃分析表明抗凝强度增加，获益随之增加，而出血风险相当。该分析亦表明ACT超过350秒虽然出血发生率增加，但是缺血事件减少。

2013年ACCF/AHA STEAMI指南推荐：

（1）与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000U；若术前未给予抗凝治疗，静注50～70U/kg，使活化凝血时间（ACT）在200～250秒。

（2）不与GPI合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000U；若术前未给予抗凝治疗，给予静注70～100U/kg，使ACT达到250秒以上（HemoTec法250～300秒；Hemochron法300～350秒）。

（3）严重肾功能障碍患者优先选用普通肝素。

LMWH是普通肝素通过化学或酶解聚产生的肝素片段，平均分子量约为普通肝素的30%。虽然与肝素相比低分子量肝素有更高的可预测性，但是其分子量仍是多样的，抗凝存在异质性。尽管25%～50%的低分子量肝素片段具有抗Ⅱa因子活性，但是LMWH主要是通过抗凝血酶抑制Ⅹa因子活性。与普通肝素相比，LMWH的剂-效反应更一致，非特异性血浆蛋白结合率低，血小板活化低，与血小板4因子相互作用减少，肝素诱导的血小板减少症发生率低。半衰期更长使抗凝作用延长。LMWH通过肾清除，肾功能不全时生物半衰期延长。

被批准使用的LMWH中，大多数资料都支持PCI中应用依诺肝素。依诺肝素在ACS患者中的应用促使人们在PCI患者中尝试应用依诺肝素。已有的研究表明，与普通肝素预防缺血并发症相比，即使不能说LMWH有一定的优越性，但至少是等效的。但对保守治疗的患者有增加出血的风险。

目前应用于STEMI 患者PCI 围术期的要点如下（ⅠA）：

（1）若PCI 前未接受抗凝治疗，PCI 时依诺肝素0.5～0.75mg/kg 静脉注射。

（2）对于已经接受依诺肝素抗凝治疗的STEMI 患者，建议在PCI 术中继续应用依诺肝素。如PCI 术前8小时内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素；如PCI 术前8～12小时接受过标准剂量或仅1次剂量依诺肝素皮下注射，无论是否应用了GPI，应于PCI 前静脉追加0.3mg/kg 的依诺肝素；如PCI术前>12小时接受过标准剂量，则PCI 中常规抗凝治疗。

（3）不推荐普通肝素与LMWH 混用及不同LMWH 之间交叉使用，出血高危患者必要时可监测Ⅹa 因子活性。

（4）严重肾功能障碍患者肌酐清除率<30ml/min建议1mg/kg 皮下注射q12h。

（5）最长应用8天或到介入治疗之前。

（6）年龄<75 岁，负荷剂量为30mg静脉注射，随之在15分钟内1mg/kg 皮下注射q12h；年龄>75 岁，0.75mg/kg 皮下注射q12h。

磺达肝癸钠（fondaparinux，一种戊糖）和十六糖都是合成的分子，具备与肝素相似的生物活性片段，可以与抗凝血酶发生作用。它们的分子片段比较短，与普通肝素不同而与低分子量肝素相似，其主要作用是抑制因子Ⅹa的活性。这些药物的半衰期相对较长，可每日使用一次。这类药物的作用不能通过鱼精蛋白中和，需要使用Ⅶ因子浓缩物。根据该类药物药动学特性，其被首先用于治疗急性冠状动脉综合征患者。仅有的一个涉及冠状动脉介入治疗的大规模试验是OASIS-5试验（Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes-5），该试验中20 078名急性冠状动脉综合征患者随机分为依诺肝素或磺达肝癸钠组，6027名患者进行了冠状动脉介入治疗。在这些患者中，尽管磺达肝癸钠组与依诺肝素组比较出血事件有明显减少（依诺肝素组8.8%，而磺达肝癸钠组3.3%， P<0.001），但两组缺血并发症无明显区别。该研究中接受PCI治疗的两组患者都有一定比例使用了普通肝素。由于磺达肝癸钠组较高的导管相关血栓事件发生率（依诺肝素组0.5%，磺达肝癸钠组1.3%， P=0.001），该研究方案中途进行了修订以便于磺达肝癸钠组患者可以加用普通肝素。关于这类药物更进一步的随机临床试验，即PCI中作为单药使用或与其他抗凝及抗血小板药物联合使用，尚待进行。

2011 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）PCI 指南、2013年ACCF/AHA STEAMI指南推荐建议：

（1）磺达肝癸钠不应单独应用于行PCI 的STEMI 患者（Ⅲ B），即使使用，需要额外静脉给予具有抗Ⅱa因子活性的药物。

（2）对于已应用磺达肝癸钠的患者，若行PCI 治疗，可改为标准剂量普通肝素（即85U/kg推注，或60U/kg 推注联合GPI），但应避免改用低剂量肝素（50U/kg）。

（3）肌酐清除率小于30ml/min禁用。

1.药理学直接凝血酶抑制剂——水蛭素是在医用蚂蟥（即医用水蛭）的唾液中被发现的，它是这类药物的代表药物。水蛭素是含有65个氨基酸的蛋白质，可与凝血酶形成一个稳定的非共价复合物。水蛭素具备两个区域，NH2末端核心区域和尾部COOH末端。水蛭素分子通过两个步骤抑制凝血酶的催化区域及阴离子外部结合位点。离子间最初的相互作用导致凝血酶-水蛭素复合物的重新排列，并接下来形成一个牢固的不可逆的1︰1结合体。该复合物及水蛭素与凝血酶之间的牢固结合有助于解释水蛭素对凝血酶的高度特异性。一般情况下直接凝血酶抑制剂分子小于间接凝血酶抑制剂，其除了对游离状态的凝血酶发挥作用，还对与血凝块结合的凝血酶有强效抑制作用。两组重组形式的水蛭素（r-水蛭素）已经开发，一种在Tyr63硫酸化，另一种没有。与自然形成的化合物比较，非硫酸化酪氨酸分子对凝血酶的亲和力似乎降低10倍。

水蛭素-凝血酶之间的相互作用提供了一个将直接凝血酶抑制剂进行分类的方法，已将其分为单价及二价分子。单价分子包括达比加群酯（dabigatran）、阿加曲班、美拉加群（melagatran）及口服的前体药物希美加群（ximelagatran），该类药物只抑制催化区并且只灭活纤维蛋白结合的凝血酶。这些药物的凝血酶抑制作用弱于水蛭素，与凝血酶的解离会导致部分凝血酶恢复活性。阿加曲班，这些药物中唯一一个可用于PCI的药物，结合于邻近催化位点的非极性区域并且产生竞争性抑制作用。二价分子包括重组水蛭素和比伐卢定，与催化位点或至少一个外部位点相结合。水蛭素与凝血酶之间的相互作用是不可逆的，但比伐卢定的抑制作用却是可逆的。比伐卢定是一个20个氨基酸的合成分子，具有两个区域。它们主要通过四个甘氨酸序列作用于阴离子结合外部位点及催化位点。与水蛭素比较，比伐卢定的氨基酸链长度更短，结合作用稍弱。凝血酶可直接催化比伐卢定分子在精氨酸-脯氨酸键处断裂，导致凝血酶活性区域恢复进而产生凝血作用。这部分解释了比伐卢定比水蛭素半衰期更短的原因，并且可以说明为什么比伐卢定出血的风险较低。

2.GUSTO Ⅱb试验中［ST段抬高（随机）及非ST段抬高ACS（医生决定）］观察到，所有进行PCI的患者，水蛭素组（n=627）与肝素组（n=738）比较，30天心肌梗死发生率有下降（4.9% vs 7.6%， P=0.04），出血事件无明显增加。OASIS-2试验中不稳定型心绞痛患者被随机分为肝素或水蛭素治疗组，172名患者随机分组后72小时内接受了PCI治疗，其数据分析得出了同样的结论。尽管该研究是观察性的并且相对较小，与接受肝素治疗比较，水蛭素组96小时心肌梗死或死亡率更低（6.4% vs 21.4%；OR=0.30；95%CI：0.10～0.88），35天时也如此（6.4% vs 22.9%；OR=0.25；95%CI：0.07～0.86）。

随着ACS患者死亡率和不良事件的发生率逐年下降，在决定他们应该进行药物保守治疗还是介入治疗、对于预防缺血事件和避免出血增加平衡两个方面的探索一直存在。因子Ⅹa抑制剂利伐沙班可能部分满足了这些要求。 ATLASACS2-TIMI 51研究显示在心血管死亡、心肌梗死以及脑卒中的组合终点方面，应用利伐沙班可使其降低（HR0.84；95%CI0.74～0.96； P=0.008）。然而，利伐沙班又导致了更多的非致命性出血，尤其是在较高剂量组。2.5mg一天两次的剂量中致命出血事件要比5mg一天两次组少（0.1对0.4%； P=0.04），并且心血管和全因死亡率要低（2.7对4.1%； P=0.002；2.9对4.5%； P=0.002）。2012年STEMI指南推荐双联抗血小板治疗的基础上，如果患者的出血风险低，可考虑加用低剂量的利伐沙班2.5mg，1日2次（Ⅱb，B）。

虽然在PCI患者中的应用不断增加，但阿加曲班尚未进行大规模随机临床试验。在肝素诱导的血小板减少综合征（heparin-induced thrombocytopenia syndrome，HITS）患者，阿加曲班可作为肝素的替代药物，一个涉及151名患者的小规模研究表明该药物是安全的。同样，一个小型的、非盲的、非对照研究探讨了应用阿昔单抗（n=150）及依替巴肽（n=2）的患者联用阿加曲班的情况，结果表明这类药物的联合至少是可行的，但在现代介入治疗中仍然缺乏能够使阿加曲班有绝对获益和风险的证据。

ACUIT Y研究（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy）共入选17个国家13 819名高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者。患者被随机分为3个抗凝组：普通肝素或低分子肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组，比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组以及单用比伐卢定治疗组。主要观察终点为30天内发生的缺血性复合终点（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血管再通术）、严重出血事件及总的临床结局（发生缺血性或严重出血事件的总和）。研究结果显示，与肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组相比，单用比伐卢定治疗组缺血性事件的发生率并未显著增高（7.8%vs 7.3%； P=0.32），大出血危险性下降了47%（3.0% vs 5.7%； P<0.001），总临床结局也有显著改善（10.1% vs 11.7%； P=0.015），比伐卢定单用并不劣于肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用。总而言之，进行早期介入治疗的中高危ACS患者，如与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用，比伐卢定是肝素或依诺肝素的合适替代物。与肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用或比伐卢定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用相比，比伐卢定单治可使患者有更为明显的净临床获益，且30天内无事件生存率提高。我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐卢定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐卢定3～4 小时），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐卢定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。纳入22项研究、共22 434例患者的最新荟萃分析表明，比伐卢定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐围术期抗凝药物的使用见表14-1。

肾功能不全患者缺血和出血事件增加。有关使用比伐卢定的随机临床试验表明，在综合考虑出血并发症与缺血并发症时该药物是相对获益的。严格地说，至少在中度肾功能不全的患者（肌酐清除率<60ml/min），比伐卢定在降低出血风险方面有明显的获益而缺血事件风险无增加。对于肾功能受损患者，有关依诺肝素和戊糖使用的相对风险和获益的数据有限。然而，这些药物依靠肾代谢，使用它们并不是最佳选择。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。

随机临床试验亚组分析显示，阿昔单抗在减少糖尿病患者反复血运重建和死亡率方面可提供获益，与替罗非班作用相当。比伐卢定的临床试验证据得出类似结论。在比较比伐卢定联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的REPLACE-2研究中，比伐卢定治疗组的糖尿病患者在第12个月时有较低但无统计学意义的死亡率下降（2.3% vs 3.9%， P=NS）。30天时出血与缺血结局未观察到显著性差异。尽管糖尿病患者以依诺肝素为基础的治疗策略远期疗效尚未见报道，然而这些研究中GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的大量使用将限制对这些数据的解释。对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天），与阿司匹林联合应用至少12个月。根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。

HITS患者PCI过程中禁止使用肝素。尽管使用低分子量肝素时HITS发生率较低，但这些药物之间有交叉反应，并可能使缺血和出血并发症发生率增加。在这种情况下戊糖和十六糖的安全性和有效性尚待确定。直接凝血酶抑制剂适用于需要行PCI的HITS患者。

2015年ESC NSTEMI指南推荐的降低PCI术后出血风险的建议策略如下：① 应用口服抗凝药物要根据体重和肾功能调整剂量，尤其是在女性和老年人。② 尽量选择桡动脉路径。③ 应用华法林使国际标准化比值（INR）调整在2.0～3.0之间。④ 在有高危消化道出血风险的患者，应用华法林的同时建议使用质子泵抑制剂。⑤ PCI时还口服抗凝药物的患者：a. 不得中断口服抗凝药物；b.如果患者使用的华法林且INR>2.5，不建议使用普通肝素；c.如果患者使用的是NOACs，建议同时追加使用低剂量的静脉抗凝药物（如依诺肝素 0.5mg/kg或静脉普通肝素60IU/kg）。

2017年ESC STEMI指南建议：口服抗凝药物的STEMI患者为溶栓相对禁忌证，建议不要考虑急诊PCI的时间限制尽早PCI治疗，无论患者最后一次的口服抗凝药物时间如何，均应应用静脉抗凝药物。但GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂应避免使用。阿司匹林应在所有患者中应用，P2Y ₁₂抑制剂应选用氯吡格雷。普拉格雷和替格瑞洛不推荐。理想的情况是，入院时仍应用慢性抗凝治疗。建议使用质子泵抑制剂（PPI）进行胃保护。但国内尚无相关临床证据。

β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）以及血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）等药物为心血管保护性药物，研究表明心血管保护性药物治疗能为接受PCI的患者带来直接益处。2017年ESC STEMI指南建议及2015年NSTEM-ACS指南建议如下：

1.对所有心肌梗死（myocardial infarction，MI）、ACS或左室功能不全或LVEF≤40%的患者，除非有禁忌证，PCI术后应开始并长期给予β受体阻滞剂治疗（证据水平：ⅠA）。对急诊PCI患者除非有禁忌证或急性心衰及收缩压小于120mmHg，均应使用静脉β受体阻滞剂（证据水平：Ⅱa A）。

2.有禁忌证即低血压、心衰、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等应避免使用β受体阻滞剂治疗（证据水平：Ⅲ B）。

3.β受体阻滞剂越早应用越好，除非有禁忌证（证据水平：ⅠB）。

1.对所有左室摄血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%的患者和有高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，除非有禁忌证，PCI术后应开始并长期服用ACEI（证据水平：ⅠA）。推荐使用缬沙坦。

2.对不是低危（低危定义为心血管危险因素得到良好控制，并进行了血运重建的LVEF正常的情况）的患者，除非有禁忌证，PCI术后应开始并长期给予ACEI治疗（证据水平：ⅠB）。

3.在低危患者中（如那些心血管危险因素得到良好控制，并进行了血运重建的LVEF正常的患者），PCI术后应长期给予ACEI治疗（证据水平：Ⅱb B）。

1.建议对不能耐受ACEI的HF或MI且LVEF≤40%的患者，PCI术后给予ARB治疗（证据水平：ⅠA）。

2.对不能耐受ACEI的高血压患者，PCI术后应用ARB有益（证据水平：ⅠB）。

3.对收缩功能不全的HF患者，PCI术后可考虑联合应用ACEI和ARB（证据水平：Ⅱa B）。

对MI后没有明显肾功能障碍或高钾血症的患者，如果已经接受ACEI和β受体阻断剂治疗，LVEF<40%，并且有糖尿病或HF时，PCI术后建议应用醛固酮受体拮抗剂（证据水平：ⅠA）。

他汀类药物通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA），抑制胆固醇的生物合成，从而降低胆固醇水平。除了降脂作用以外，他汀类药物的多效性，包括改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定斑块、抗栓等，在心血管保护方面也起到了重要的作用。他汀类药物多项终点和替代终点研究奠定了其抗动脉粥样硬化的重要地位，已成为二级预防的基本用药之一。随着对他汀多效性认识的不断深入，对他汀的研究也逐渐扩展到围术期的应用。临床研究证实，围术期强化的他汀治疗显著减少围术期心肌梗死，减少心血管事件，并且减少对比剂。肾病（CIN）的发生，这种益处可能部分来自于他汀的多效性。

2017年ESC STEMI指南明确指出所有患者如无禁忌证均应积极尽早地使用他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。

如果患者无心衰和高血压，围术期常规应用硝酸酯类药物临床随机对照研究显示无获益。

2011年欧洲泌尿系统放射学会（ESUR）对比剂安全委员会（CMSC）对1999年的对比剂肾病（CIN）进行更新，制定了新的指南，称为对比剂肾病：ESUR对比剂安全委员会指南。2014年中国也制定了碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识。

新指南仍沿用1999年CMSC对CIN的诊断标准即：除外其他原因，血管内注射对比剂3日内出现肾功能损伤（血肌酐升高25%或44μmol/L）。其优点在于不同的试验可以进行有效的比较，提出肌酐的绝对值增高比相对值升高对诊断CIN更有意义。另一个CIN的诊断标准为eGFR较基线值降低25%。但肾功能正常（eGFR>60ml/min）的患者eGFR标准尚未验证，肾功能降低（eGFR<60ml/min）的患者eGFR可能更准确地反映GFR的变化。因此GFR降低25%尚不能广泛应用于CIN的诊断。

虽然很少研究直接提到了水化治疗的优势，但水化确实可以降低造影剂肾病的发生。许多造影剂肾病的患者出现了脱水，水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。

碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识建议根据患者个体情况进行充分水化。水化是目前公认的唯一可有效预防或减少CIAKI发生的方法，对于中高危患者［eGFR<60ml/（min·1.73m ²）］更应注意充分水化。一种推荐的水化方案是，在对比剂注射之前6～12小时和之后12～24小时以1.0ml/（kg·h）的速度静脉输注生理盐水，对心力衰竭患者减半量。另一种替代方案是，在对比剂注射之前1小时以3ml/（kg· h）静脉输注1.25% 碳酸氢钠，在注射之后以1ml/（kg· h）继续静脉输注1.25% 碳酸氢钠6小时。

目前还没有公认的预防CIN的药物，CMSC以前的指南也不推荐应用药物预防CIN。目前CMSC认为N-乙酰半胱氨酸（NAC）的有效性及其他药物减少CIN的发病率尚不确切，不推荐使用。

对比剂使用后立即血液透析可以清除造影剂，但不能预防CIN的发生。因此CMSC不推荐预防性血液透析。对于极高危患者（CKD5期、ICU患者）需用静脉使用造影剂时需要进行血液滤过。虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。

然而对严重肾病的患者在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的患者（Scr>2mg/dl），持续静脉血滤（1000ml/h，无体重丢失）比静脉扩容更能显著降低造影剂肾病的风险。

血滤和扩容都在介入前4～8小时开始并持续至术后18～24小时。明确这项研究中造影剂肾病的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25%。研究结果显示血滤组较少出现造影剂肾病。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院患者1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要再研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外，血滤高额费用和需要在ICU中进行都会限制这个预防措施的使用。

腺苷是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。

鉴于氧化应激和自由基产物在CIN中可能的作用，我们评价了维生素C在CIN中的作用，因为作为一种食物成分，有大量安全的记录证实维生素C是一种处处可得且耐受性良好的抗氧化剂。一项对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C的患者CIN的发病率明显降低。

肾血管收缩与CIN的发病机制有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行另外一些前期研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除率的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E ₁的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。

在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。

活性氧自由基在CIN的发病机制中的可能作用，引起了人们对氧化抑制剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）在CIN中的作用评估。经过对26个试验和9个公开荟萃分析的鉴定，证明各项研究之间具有显著异质性。许多研究将标准的口服用法与安慰剂组或无治疗对照组进行比较，标准用法为术前24小时和手术当日每日两次，每次口服600mg NAC。

通过使肾血管扩张和增加肾血流量，多巴胺可能降低CIN风险的假说，引起了对多巴胺的临床评价。一项前瞻性、随机、双盲试验显示，对于患有轻度或中度肾损伤的患者，小剂量多巴胺［2μg/（kg·min）］加入0.45%盐水静脉内用药与充分扩容相比，在减少CIN风险上效果一致。对于患有外周血管疾病的患者，使用多巴胺血清肌肝升高得更明显，提示多巴胺对此亚组具有不利作用。

非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A ₁受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。但两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。

鉴于钙通道阻滞剂的扩血管特性，我们评价其能否减少CIN的风险。已经评价了许多二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于预防CIN，却没有一致有利的证据。

理论上，L-精氨酸对肾脏应该具有保护作用，因为它是氧化亚氮合成的底物。但是，在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L-精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者48小时内肌肝清除率的降低。

总的来说，研究还没有发现呋塞米的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、呋塞米和小剂量多巴胺在内，它们对CIN的整体发病率没有作用。

对于将甘露醇应用于有CIN患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。在一项试验中，对于预防心脏造影术后的急性肾功能减退，甘露醇（术前即刻给予25g）与盐水合用效果不如单用0.45%的盐水。

碘海醇（iohexol，即omnipaque，欧乃派克）、碘帕醇（iopamidol，即碘必乐）、碘普胺（iopromide，即ultravist，优维显）、碘美普尔（iomeprol）、碘比醇（iobitridol）和碘佛醇（ioversol）均是非离子型单体，只有碘克酸（ioxaglate）是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。这几种造影剂均被划分为低渗造影剂。现已研制出非离子型二聚体造影剂碘克沙醇（iodixanol，威氏派克），它是这类造影剂中唯一获批准能在血管内直接应用的造影剂，而且它与血液是等渗的，因此碘克沙醇被称为等渗造影剂。众所周知，高渗性造影剂的渗透压是造成其副作用的主要原因，因此降低造影剂的渗透压是非常重要的。造影剂的其他特性，如造影剂的黏度、药理学毒性等都是导致造影剂副作用的可能因素，但是尚没有临床证据表明这些因素对造影剂副作用的具体影响。

需要考虑造影剂的用量和造影剂的碘含量。最常见的造影剂的碘含量在300～370mg/ml范围内。如果造影剂用量小于5ml/kg（血清肌酐以mg/dl分类时）造影剂肾病发生较少。如果用量大于5ml/kg，则发生率将升高。在一项大于16 000人冠脉介入的研究中，根据体重和肾功能调整的造影剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大造影剂的量后，发展为需要透析的肾病的可能OR值是6.2（95% CI，3.0～12.8）。 推荐最大造影剂用量=5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。

对比剂肾病的危险因素：可分为患者相关的危险因素与程序相关危险因素两类。患者相关的危险因素：血肌酐升高，特别是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；使用其他肾毒性药物（非甾体抗炎药）等。

CMSC发表了部分患者使用对比剂前应测定血肌酐一览表，同时也指出肌酐并不是评估肾功能的理想指标，建议使用eGFR评价肾脏功能状态，以预测发生CIN的危险性。另外，也将易发生AKI（如肾功能不稳定的患者）列入CIN的危险因素。

程序相关的危险因素：对比剂的应用途径：CMSC认为静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率，动脉应用对比剂存在CIN风险的患者静脉内给药可降低CIN的发生率。

对比剂的选择：高渗造影剂是CIN的危险因素；CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗造影剂有CIN风险。

对比剂的剂量：CIN的发生与对比剂的剂量相关。在所有患者中都应避免过量使用对比剂。推荐的标准剂量以对比剂碘含量（1g）适合于（等同于）eGFR（1ml/min），或对比剂量/Ccr<3.7。没有绝对安全的对比剂用量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可能导致CIN。造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险的患者中使用大于100ml的造影剂则造影剂肾病发生率将会更高。该小组还认为并不存在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共识小组认为对于GFR<60ml/（min·1.73m ²）的人造影剂的用量应小于100ml。

使用碘对比剂前，应遵循碘对比剂的一般使用原则进行患者选择和准备。对于高危人群（既往有碘对比剂过敏史）可考虑预防用药。对于既往有碘对比剂过敏史的患者，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂，但目前并无证据表明此方法可以有效预防不良反应的再次发生，因此请谨慎选择。碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识推荐的预防用药方案如下：

① 碘对比剂注射前13小时、7小时和1小时口服泼尼松50mg，并在碘对比剂注射前1小时静注、肌注或口服苯海拉明50mg ；② 碘对比剂注射前12小时和2小时口服甲泼尼龙32mg，也可合并使用一种抗组胺药（如苯海拉明）；③ 如果患者不能口服给药，可静脉注射氢化可的松200mg，以替换口服泼尼松。

① 对于接受急诊PCI术患者，建议静脉注射甲泼尼龙80～125mg 或氢化可的松琥珀酸钠100mg，同时口服或静脉给予苯海拉明，可能的话可同时静脉注射西咪替丁；② 即刻静脉注射1 次甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 或氢化可的松琥珀酸钠200mg，并每4小时追加一次直至所需对比剂使用开始，并在注射对比剂前1小时静脉注射苯海拉明50mg。

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12～24 小时），体内代谢后才能发挥功效，预防过敏反应时并非为首选药物。应推荐不需代谢直接作用的泼尼松/甲泼尼龙或氢化可的松琥珀酸钠。对于患有无法控制的高血压、糖尿病、肺结核、系统性真菌感染、消化性溃疡病、憩室炎和哮喘的患者要评价利弊后谨慎使用肾上腺皮质激素类药物。

检查室必备的一线急救药物及设备检查室内应常规备有急救设备与急救药品，并进行定期检查，确保治疗药物处于保质期内，所有设备的功能正常。医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急系统，迅速求助相关科室。心肺复苏团队的联系电话应明确公布并随时保持畅通。

非离子型碘对比剂的大部分不良反应是轻度的、非危及生命的，通常仅需要观察、消除患者疑虑和（或）对症处理。重度及危及生命的不良反应则较为罕见且无法预测。对比剂过敏样反应的治疗与同等程度的过敏反应的治疗是相同的。一旦发生不良反应，需要立即停止注射对比剂，并迅速评估患者的状况和不良反应严重程度，从而采取不同的处置和治疗措施。虽然严重过敏样反应发展迅速且凶险，但如能及时且有效地救治则患者很少致命。具体药物请参考药物过敏及过敏性休克的治疗。

冠状动脉无复流（no-reflow，NR）是指急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）或静脉溶栓治疗、其梗死的相关动脉（infarction relative artery，IRA）再通后，冠状动脉造影排除病变部位因内膜撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、急性支架内血栓形成、心外膜血管痉挛等急性PCI机械并发症因素，冠状动脉所支配的区域心肌组织无灌注或灌注不良的现象。短暂的动脉闭塞是无复流发生的前提条件。

1.微血管痉挛是无复流（no-refow，NR）主要的发病机制之一，因此，在行PCI 之前预防性运用血管扩张剂，如腺苷、维拉帕米或硝酸甘油，有可能会降低NRP 发生的风险。也许，一些具有细胞保护作用的信号通路，可能会成为研究药物治疗的靶点。然而，在PCI 期间，到底有哪些药物在预防NRP发生中获益，相关研究资料较少，目前需要更多的临床随机对照研究。

2.抗血小板治疗 基于血小板及纤维蛋白在NRP 发病机制中的作用，运用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂可能会改善心肌再灌注。推荐使用阿昔单抗（ST 段抬高型心肌梗死为A 级证据，Ⅱa 类推荐；非ST段抬高型心肌梗死为B 级证据，Ⅰ 类推荐）。在PCI 处理大隐静脉桥血管中，使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 抑制剂的具体疗效一直存在争议。对于新的抗血小板药物，如普拉格雷或替格瑞洛，目前用于预防或治疗NRP的相关研究较少。

1.腺苷 腺苷是一种遍布人体细胞的内源性核苷，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与心肌能量代谢，同时还参与扩张冠状动脉，增加血流量。腺苷对心血管系统和机体的许多其他系统及组织均有生理作用。在指南中，腺苷可作为防治NRP 发生的血管扩张药物（证据B 级，Ⅱa 类推荐）冠脉内诊断或者治疗性应用腺苷的推荐剂量为弹丸式注射18～30μg。需要时可以重复多次（可以达到10～15次）。在一项最近的研究中，有人在PCI过程中给急性心肌梗死的患者冠脉内应用腺苷4mg，也未出现有临床意义的房室传导阻滞。

2.钙通道阻滞剂 Oldenburg等发现冠状动脉内注射维拉帕米0.01mg即可使血流量增加和冠脉血管阻力指数降低，注射1mg时达最大效应，且不引起血压和心率的明显下降。地尔硫　（diltiazem）是苯噻氮唑类钙通道阻滞剂，冠脉内使用地尔硫　500μg就能使冠状动脉直径扩张10%，能有效解除冠脉痉挛。同时能通过拮抗慢钙通道、降低细胞内Na ⁺蓄积，减轻再灌注损伤，促进左室功能的恢复。在冠状动脉旁路移植术中，地尔硫　具有减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌的作用。要为低血压和传导阻滞。

3.硝普钠 硝普钠是一种强效的血管扩张剂，可直接作用于血管的平滑肌，扩张外周小动脉，降低外周阻力，使血压下降，起效较为迅速，扩张微小血管的能力远远超过硝酸甘油。

4.尼可地尔 尼可地尔是一种线粒体ATP 敏感性钾通道开放剂和硝酸盐杂合物。动物模型研究发现可以通过开放钾离子通道减轻内皮损伤，缩小梗死面积。

5.抗血小板及抗凝药物 尸检证实，无复流与微血管内大量血栓形成有关。大量临床资料证实，抑制血小板聚集，阻断血栓形成能明显改善预后。其应用方法参照EPISTENT、PURSUIT和RESTORE试验，即阿昔单抗：PCI前10分钟静脉注射0.25mg/kg，随后0.125μg/（kg·min）静脉点滴持续12小时［最大剂量10μg/（kg·min）］；依替巴肽：PCI前10分钟，静脉注射180μg/kg，随后2μg/（kg·min）静脉点滴持续18小时；替罗非班：PCI前10分钟静脉注射10μg/kg，随后0.15μg/（kg·min）。静脉点滴持续18小时。国内有研究认为冠脉内给药TIMI3级患者比例显著增加，LVEF明显增加。

6.肾上腺素 肾上腺素是一种具有血管舒缩效应的内源性儿茶酚胺。它可以激活α ₁受体及β ₂受体，分别导致血管收缩及血管舒张作用。冠状动脉内皮细胞富含β ₂受体，因此，在难治性NRP 中，冠状动脉内使用肾上腺素可改善TIMI 血流，也同样可以在部分伴有体循环低血压的NRP 中应用它来抵消血管舒张作用。冠状动脉内注射肾上腺素［50～200μg，平均（139±189）μg］后TIMI血流明显改善。其中76%病例在冠状动脉内注射1ml时即达到理想效果。

7.其他药物 如氧自由基清除剂、钠-氢交换泵抑制剂（卡立泊来德及依泊来德）、C ₅补体抑制剂（pexelizumab）、罂粟碱、他汀类药、西洛他唑、心房利钠肽、胰岛素、促红细胞生成素及环孢素，虽然有的药物是有效的，但均不能在临床试验中得到广泛的接受和使用。

8.有研究表明高血栓负荷的急性心肌梗死患者开通罪犯血管后延迟支架置入可减少无复流，改善心肌灌注，减少MACE事件，改善预后。

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