2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群2型糖尿病（T2DM）患病率为10.4%。其中，2006年中国心脏调查发现，冠心病住院患者中，合并糖尿病的比例为52.9%；而中国“3B研究”显示，门诊就诊的T2DM患者中，14.6%合并心血管疾病。2011年全球81万男性和317万女性糖尿病患者死亡，其中大多数死于心血管疾病。

因此，糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），尤其合并冠心病的情况非常普遍，已成为慢病管理领域的巨大挑战。这类患者多存在高血糖、高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素，需要采取综合管理策略。具体措施包括：生活方式干预、控制血糖、调脂、降压、抗血小板治疗等。

对于冠心病合并糖尿病的患者，生活方式干预应作为综合管理策略的基础治疗措施，并贯穿于综合治疗的全过程（A）。具体包括：健康教育、戒烟、限酒、限盐（<6g/d）、合理饮食、规律运动、保持心理平衡等。

对于冠心病合并糖尿病的患者，血糖管理的基本原则是兼顾降糖效果和心血管安全性，同时优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。UKPDS及后续的10年随访研究显示，在T2DM患者中，强化血糖控制至HbA1c<7.0%，心血管获益显著。而VADT研究、ACCORD研究、ADVANCE研究等RCTs均显示，在年龄较大、病程较长或合并ASCVD的T2DM患者中，强化降糖并不能带来心血管事件风险的降低。反而，对于上述人群，低血糖的发生还可能诱发心律失常、心肌梗死等一系列事件。

因此，2017年中国2型糖尿病防治指南推荐降糖目标：

1.对于大多数患者，合理的HbA1c目标为<7.0%（A）；

2.更为严格的HbA1c控制目标，如<6.5%，适合于病程较短、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者（B）；

3.相对宽松的HbA1c目标，如<8.0%，适合于年龄较大、有严重低血糖史、合并显著微血管或大血管并发症的患者（B）。

目前，全球已开展了一系列新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）。依据针对新型降糖药物的大型RCT数据或多项RCTs的荟萃分析，获得相关药物的心血管安全性评价。

具有心血管获益证据的降糖药物：

UKPDS研究纳入1704例合并超重或肥胖的新诊断的T2DM患者，随机分为传统治疗（饮食为主）和二甲双胍治疗。结果与传统治疗相比，二甲双胍显著降低心血管事件风险，其中心肌梗死风险下降39%（ P=0.010），心血管事件复合终点（心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病）风险下降30%（ P=0.020）。UKPDS10年后续随访研究发现，二甲双胍的心血管获益具有延续效应，与传统治疗相比，其心肌梗死风险下降33%（ P=0.005）。

主要作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素的抵抗而降低血糖。在500～2000mg/d的剂量范围之间，二甲双胍疗效呈剂量依赖效应，单药可使HbA1c下降1.0%～1.5%，单独使用不会引起低血糖，并可减轻体重。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应，从低剂量开始并逐渐加量可减少其不良反应。双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂停二甲双胍。

EMPA-REG OUTCOME研究纳入7020例合并心血管疾病的T2DM患者，分为恩格列净+常规治疗组对比安慰剂+常规治疗组，中位随访3.1年。结果恩格列净组可显著降低3终点MACE（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险14%（ P=0.04），降低心血管死亡风险38%（ P<0.001），降低心力衰竭住院风险35%（ P=0.002）。

恩格列净作为SGLT2抑制剂，主要作用机制为通过抑制肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿糖排泄，从而降低血葡萄糖水平。口服10～25mg/次，每日1次；降低HbA1c幅度约为0.5%～1.0%，减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。单独使用不增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者中可以减量使用，在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。主要不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在T1DM患者），可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）和骨折风险（罕见）。

LEADER研究纳入9340例伴有心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者，其中81.3%的患者既往有心血管病史（包括心肌梗死、卒中或TIA、曾行血运重建术、冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%），中位随访3.8年。结果显示，在常规治疗基础上，与安慰剂相比，利拉鲁肽可使3终点MACE（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险降低13%（ P<0.001），心血管死亡风险降低22%（ P=0.007），心血管事件复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血运重建、不稳定型心绞痛住院或心力衰竭住院）风险降低12%（ P=0.005）。

利拉鲁肽作为GLP-1受体激动剂，主要通过激动GLP-1受体而发挥降糖效果。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。GLP-1受体激动剂均需要皮下注射，如利拉鲁肽，每日1次，皮下注射0.6～1.8mg，可降低HbA1c 0.9%～1.5%，可显著降低体重，单用不增加低血糖发生风险。主要不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），多见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长而逐渐减轻。

心血管获益证据为中性的降糖药物：如TZD类（罗格列酮、吡格列酮）、DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀、阿格列汀）、甘精胰岛素等。

目前缺少心血管安全性评估的降糖药物：磺脲类、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂。

现正在进行心血管安全性评估的降糖药物包括：阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制剂）、度拉糖肽、阿必鲁肽、达格列净、坎格列净及德谷胰岛素等。

对于合并冠心病的糖尿病患者，降糖治疗的目标在控制血糖之外，更重要的是减少心血管并发症的风险，改善患者的远期预后，因而需优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。

2018年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准建议：

1.胰岛素仍是1型糖尿病（T1DM）患者的主要治疗药物。

2.二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的一线药物和联合治疗的基本用药，如无禁忌且能够耐受，应一直保留在降糖方案中。

3.若一线降糖药物单药治疗3个月，血糖无法达标，应考虑两种降糖药物联合治疗。对于合并冠心病的患者，优先考虑具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）。

4.若两种降糖药物联合治疗3个月，仍不能使血糖控制达标，应考虑联合第3种降糖药物或联合胰岛素治疗。

国内外心血管指南建议对于ACS患者，应密切关注血糖情况：

1.推荐所有ACS 患者筛查糖尿病，监测已知糖尿病或入院高糖血症患者的血糖水平。

2.对于ACS急性期的患者，应考虑宽松控制血糖水平，维持血糖≤11mmol/L是合理的，并防止低血糖发生。

3.需谨慎评估肾功能不全的风险，以重新评价是否可继续应用二甲双胍及SGLT2抑制剂。

在糖尿病的药物治疗过程中，导致血糖控制率不高的主要原因有：① 药物使用剂量不足：血糖值有所下降，但并未达标；治疗后血糖值已达标，却自行减药；长期不监测血糖，血糖处于高水平而不自觉。② 服药时间不准确：服药时间应根据药物的起效特点而定，磺脲类药物一般在口服30分钟左右起作用，所以都就在三餐前30分钟服用较为合理；格列奈类药物（能有效控制餐后高血糖，单独服用不易诱发低血糖）在服后迅速发挥作用，因此应在三餐前即刻服用；糖苷酶抑制剂类药物服后发挥作用迅速，推荐在进食后即刻嚼服；双胍类发挥作用较慢，由于对胃有刺激作用，所以推荐在三餐饭中服用；缓释、控释制剂和噻唑烷二酮类药物系缓慢释放药效的长效制剂，则可以在空腹或餐前服用。③ 糖尿病治疗采用两个或两个以上糖尿病药物联合治疗，疗效优于单种药物，副作用也会相应减少。糖尿病患者的合理药物治疗，应遵循小剂量开始，在监测血糖情况下逐渐加量，达到理想和稳定的控制后继续维持。

他汀类药物在糖尿病患者一级预防中的循证医学证据：CARDS（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study）研究、HPS（Heart Protection Study）和ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial）亚组分析等，显示阿托伐他汀10mg/d和辛伐他汀40mg/d可以减少大于30%的冠脉事件。他汀类药物在糖尿病患者二级预防中的循证医学证据：有荟萃分析研究表明，与非糖尿病患者一样，降低LDL-C水平可以减少全因死亡率达9%，降低心血管事件21%，但强化降脂治疗的荟萃分析发现能进一步降低心血管事件达10%，并可以延缓动脉粥样斑块的进展。

IMPROVE-IT（Improved Reduction of Outcomes：Vytorin Efficacy International Trial）研究显示，选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合他汀治疗能进一步降低主要心血管终点事件风险（ HR：0.936， P=0.016），且安全性良好。meta分析结果显示，PCSK9抑制剂作为一种新型的降胆固醇治疗药物，可降低心肌梗死（ OR：0.49， P=0.03）和全因死亡率（ OR：0.45， P=0.015）。

FIELD（Fenofbrate Intervention and Event Lowering in Diabetes）和ACCORD亚组分析数据显示在高TG/低HDL-C 的糖尿病患者中，非诺贝特治疗可使ASCVD 风险减少30% 左右。荟萃分析已经证实贝特类减低甘油三酯药物可以减少心血管事件，与他汀类药物连用可减低幅度达31%，但不能减少全因死亡率。

既往研究发现CETP抑制剂能升高HDL-C 水平达15%～30%，但并不能减少心血管事件发生率或全因死亡率。而2017年ESC发布的HPS3/TIMI55-REVEAL研究发现，anacetrapib相比安慰剂，在升高HDL-C的同时，带来了主要终点事件（第一次主要冠脉事件，即冠脉死亡、心梗或推断的缺血性卒中的复合终点）的下降（10.8%vs 11.8%， RR 0.91， P=0.004）。未来CETP抑制剂的临床效用还有待进一步研究。

综合《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及2018年ADA标准，建议：

1.单纯糖尿病患者为高危人群，调脂目标为LDL-C<2.6mmol/L，次要目标非-HDL-C<3.4mmol/L，其他目标TG<1.7mmol/L。

2.冠心病合并糖尿病患者为极高危人群，调脂目标为LDL-C<1.8mmol/L，次要目标非-HDLC<2.6mmol/L。

3.血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿治疗的全过程（A）。

4.对于绝大多数T2DM患者，中等强度他汀（LDL-C水平降低30%～50%）是可选的降胆固醇治疗药物（A）。

5.胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9 抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C 不能达标时的联合用药（A）。

6.如果患者TG>5. 6mmol/L 时，可在生活方式干预的基础上首选降TG 药物治疗（如贝特类，或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险（C）。经过中等强度的他汀类药物治疗后非HDL-C 仍不达标者，特别是TG≥2. 3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物（B）。

7.调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗（A）。

伴高血压的糖尿病患者应控制血压以降低心血管事件风险。通过个体化治疗，将血压控制在140/80mmHg以下；对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或慢性糖尿病肾病的患者，可将收缩压控制在130mmHg以内。若单药治疗不达标，可联合用药。对于存在蛋白尿或微量白蛋白尿的患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），但此两种药物不宜联合应用。

噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂虽然有实验表明可能会导致2型糖尿病或者影响血糖的控制，但荟萃分析并没有证实这一点。在联合降压治疗的ACCOMPLISH研究中证实，与利尿剂和ACEI联合相比，氨氯地平和ACEI联合明显减少心血管事件。

糖尿病患者血小板黏附、聚集活性增强，与花生四烯酸代谢活跃产生TXA ₂有关。糖尿病易损害内皮细胞功能，诱发或加重动脉粥样硬化。糖尿病合并动脉粥样硬化病变者炎症活跃，斑块更容易破裂，导致血栓形成和血管事件。血糖水平与血小板依赖的血栓形成呈明显的正相关性。

对于低 CVD 风险的糖尿病患者不推荐应用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅲ A），CVD 风险增高的糖尿病患者可根据其具体情况应用抗血小板药物进行一级预防（Ⅱb C）。二级预防时，阿司匹林推荐量为 75～160mg/d（ⅠA）。推荐伴急性冠状动脉综合征（ACS）的糖尿病患者应用 P2Y ₁₂受体阻滞剂共 1 年；糖尿病患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后亦推荐使用 P2Y ₁₂受体阻滞剂，疗程取决于支架类型（ⅠA）。若患者不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（ⅠB）。目前糖尿病合并冠心病患者，氯吡格雷可以作为不能耐受阿司匹林的替代治疗（ⅠB），对于糖尿病ACS患者需要同时应用阿司匹林和氯吡格雷 75mg/d（ⅠA）。

在CAPRIE研究（Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events）中发现，在糖尿病人群中，心血管事件的年发生率，服用氯吡格雷组降低了17.7%，服用阿司匹林组降低了15.6%，与服用阿司匹林组相比服用氯吡格雷组净获益达2.1%。但其出血风险也有所增加，而且有报道氯吡格雷组有加重进展性肾病的可能。在TRITON试验研究发现ACS合并糖尿病的患者，普拉格雷与氯吡格雷相比，出血事件更少，缺血事件发生率更低。替格瑞洛也获得了同样的实验结果，在CKD1～2期的患者中明显优于氯吡格雷。因此，在2017年ESC STEMI指南中对于糖尿病合并冠心病的患者行PCI治疗时，更倾向使用普拉格雷或替格瑞洛。

大规模的实验结果显示：在合并糖尿病的患者中，β ₁受体阻滞剂的使用已被证明能降低各种死亡率，包括猝死及非致命的再梗死。尽管对糖脂代谢等副作用的影响主要来源于β ₁受体的激动作用，但相对新型的β受体阻滞剂已将这类副作用减到最低。其中美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等均在血糖血脂代谢和掩盖低血糖症状方面有一定的影响，但上述β受体阻滞剂的使用对冠心病的保护作用要远远大于其副作用。

如具高选择性的比索洛尔或兼有α受体阻断作用的卡维地洛等，均不同于传统的非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响，以及对外周血管的不良影响相对较小，可以较安全、有效地应用于合并糖尿病的患者，且它们的脂溶性特点也有利于发挥减少室速、室颤，降低猝死的作用。

钙通道阻滞剂也是一种有效的药物，不仅能有效地降低心肌供氧，改善心肌血流且不影响胰岛素敏感性或糖代谢。钙通道阻滞剂对糖尿病患者无害，可减少脑卒中。研究资料显示，对于糖尿病患者给予钙通道阻滞剂对死亡率无影响。钙通道阻滞剂经CYP3A4代谢，但氨氯地平是个例外，其极少一部分在CYP3A4中代谢。因此在与他汀类药物（除普伐他汀、氟伐他汀外，其他他汀类都通过CYP3A4代谢）合用时，除此药外，都须考虑两者的相互作用。

所有的冠心病患者，如果合并LVEF<40%、高血压、慢性肾脏疾病及心肌梗死患者如无禁忌，均应使用ACEI 或ARB（Ⅰ A）。

在具有里程碑意义的心脏后果预防评价研究（HOPE）中，显示雷米普利可使冠心病高危患者降低心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的危险达25%；对于糖尿病患者，雷米普利同样降低终点事件（心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡）。同样在欧洲其他的大规模稳定性冠心病临床试验的糖尿病亚组分析中培哚普利也具有同样降低终点事件（心肌梗死、脑卒中、或心血管病死亡）的趋势。而EUROPA和ONTARGET两项大规模临床试验证实，将替米沙坦和雷米普利联用则不良事件增加（主要为高钾血症、肾功能减退、症状性的低血压），且临床终点事件无进一步获益。

ACEI是冠心病合并糖尿病患者的理想的治疗药物，且在血糖调节上没有其他药物可能引起的生物不良反应。试验证明，对合并糖尿病患者ACEI治疗增加机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状态，有利于机体对血糖增高的控制。服用ACEI后无痰干咳是较常见的不良反应，西方报道发生率为6%～12%，东方人是女性、不吸烟者与老年人更高，是被迫停药的主要原因之一。干咳为持续性、伴有咽部发干，多在夜间或平卧位时加重。时有咳嗽声音发生变化，如声音嘶哑，咽部充血水肿，易被误诊为上感。ACEI可引起呼吸困难，常伴鼻炎，喉头水肿，咳嗽多在用药1周内出现，停药后1～2天消失。

目前无临床证据表明，该类药物可以改善预后，但可以缓解症状。

作为首个选择性特异性I _f抑制剂，主要用于禁用或不耐受β受体阻滞剂、窦性心律正常的慢性稳定型心绞痛患者的对症治疗。目前还没有关于该药物针对冠心病合并糖尿病患者的临床大规模试验，来证实该药物在冠心病合并糖尿病的人群中使用是安全的。参考最新国内外急性心肌梗死指南的推荐，在充分应用β受体阻滞剂，而心率仍不能达到70次/分以下，同时患者有心绞痛症状和LVEF下降的情况下，可以选择应用。

用法用量：通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药3～4周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。如果在治疗期间，休息时心率持续低于50次/分，或患者出现心动过缓的相关症状，如头昏、疲劳或者血压过低等，则需考虑减量，如可能剂量2.5mg/次，2次/日。如果心率低于50次/分，或心动过缓症状持续，则应停止用药。必须每日2次口服，例如早餐和晚餐时服用。老年患者用药：伊伐布雷定在少数75岁或以上老年患者研究表明，患者应采用较低的起始剂量，根据需要增加剂量。

注意事项：① 肾功能不全：肌酐清除率高于15ml/min的肾功能不全患者不需要调整给药剂量，肌酐清除率低于15ml/min的肾功能不全患者，缺乏研究数据，应慎用本品。② 肝功能损害：轻度肝功能损害患者，不需调整给药剂量。中度肝功能损害患者，应慎用本品。严重的肝功能损害患者，尚未进行相关研究，应禁用本品。

1.Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus：results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet，2000，355：253-259

2.Brenner BM，Cooper ME，de Zeeuw D，et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med，2001，345：861-869

3.Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med，2001，345：851-860

4.Sjolie AK，Klein R，Porta M，et al.Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 dia- betes（DIRECT-Protect 2）：a randomised placebo-controlled trial. Lancet，2008，372：1385-1393

5.Parving HH，Brenner BM，McMurray JJ，et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med，2012，367：2204-2213

6.Yusuf S，Teo KK，Pogue J，et al. Telmisartan，ramipril，or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008，358：1547-1559

7.Turnbull F，Neal B，Algert C，et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus：results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med，2005，165：1410-1419

8.Hansson L，Zanchetti A，Carruthers SG，et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：principal results of the Hypertension Optimal Treatment（HOT）randomised trial. HOT Study Group. Lancet，1998，351：1755-1762

9.Adiels M，Olofsson SO，Taskinen MR，et al. Overproduction of very low-density lipoproteins is the hallmark of the dyslipidemia in the metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28：1225-1236

10.Fabbrini E，Sullivan S，Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease：biochemical，metabolic，and clinical implications.Hepatology，2010，51：679-689

11.Chapman MJ，Ginsberg HN，Amarenco P，et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease：evidence and guidance for management. Eur Heart J，2011，32：1345-1361

12.ACCORD Study Group，Ginsberg HN，Elam MB，et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med，2010，362：1563-1574

13.Taskinen MR，Barter PJ，Ehnholm C，et al. Ability of traditional lipid ratios and apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with type 2 diabetes. Diabetologia，2010，53：1846-1855

14.Di Angelantonio E，Sarwar N，Perry P，et al. Major lipids，apolipoproteins，and risk of vascular disease. JAMA，2009，302：1993-2000

15.Bruckert E，Labreuche J，Deplanque D，et al. Fibrates effect on cardiovascular risk is greater in patients with high triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profle：a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol，2011，57：267-272

16.Jun M，Foote C，Lv J，et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes：a systematic reviewand meta-analysis. Lancet，2010，375：1875-1884

17.Barter PJ，Caulfeld M，Eriksson M，et al. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med，2007，357：2109-2122

18.Schwartz GG，Olsson AG，Abt M，et al. Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med，2012，367：2089-2099

19.Leiter LA，Betteridge DJ，Farnier M，et al. Lipid-altering effcacy and safety profle of combination therapy with ezetimibe/statin vs. statin monotherapy in patients with and without diabetes：an analysis of pooled data from 27 clinical trials. Diabetes Obes Metab，2011，13：615-628

20.Baigent C，Landray MJ，Reith C，et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease（Study of Heart and Renal Protection）：a randomised placebo-controlled trial. Lancet，2011，377：2181-2192

21.Patrono C，Garcia Rodriguez LA，Landolf R，et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med，2005，353：2373-2383

22.Pignone M，Alberts MJ，Colwell JA，et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes：a position statement of the American Diabetes Association，a scientifc statement of the American Heart Association，and an expert consensus document of the American College of Cardiolog Foundation. Circulation，2010，121：2694-2701

23.Rosenzweig JL，Ferrannini E，Grundy SM，et al. Primary prevention of cardiovascular disease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk：an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab，2008，93：3671-3689

24.Belch J，MacCuish A，Campbell I，et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes（POPADAD）trial：factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ，2008，337：a1840

25.Ogawa H，Nakayama M，Morimoto T，et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes：a randomized controlled trial. JAMA，2008，300：2134-2141

26.Baigent C，Blackwell L，Collins R，et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease：collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet，2009，373：1849-1860

27.Hernandez-Diaz S，Garcia Rodriguez LA. Cardioprotective aspirin users and their excess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med，2006，4：22

28.Patrono C，Andreotti F，Arnesen H，et al. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur Heart J，2011，32：2922-2932

29.Arandomised，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events（CAPRIE）. CAPRIE Steering Committee. Lancet，1996，348：1329-1339

30.Dasgupta A，Steinhubl SR，Bhatt DL，et al. Clinical outcomes of patients with diabetic nephropathy randomized to clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone（a post hoc analysis of the clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization，management，and avoidance ［CHARISMA］ trial）. Am J Cardiol，2009，103：1359-1363

31.Wiviott SD，Braunwald E，McCabe CH，et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2007，357：2001-2015

32.Wiviott SD，Braunwald E，Angiolillo DJ，et al. Greater clinical beneft of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation，2008，118：1626-1636

33.Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2009，361：1045-1057

34.James S，Angiolillo DJ，Cornel JH，et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes：a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes（PLATO）trial. Eur Heart J，2010，31：3006-3016

35.James S，Budaj A，Aylward P，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function：results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）trial. Circulation，2010，122：1056-1067

36.Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al. Effects of clopidogrelin addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med，2001，345：494-502

37.Bhatt DL，Marso SP，Hirsch AT，et al. Amplifed beneft of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol，2002，90：625-628

38.Ng AC，Delgado V，Djaberi R，et al. Multimodality imaging in diabetic heart disease.Curr Probl Cardiol，2011，36：9-47

39.Gaede P，Vedel P，Parving HH，et al. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria：the Steno type 2 randomised study. Lancet，1999；353：617-622

40.Klempfner R，Goldenberg I，Fisman EZ.Comparison of Statin Alone Versus Bezafbrate and Statin Combination in Patients With Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol，2014，113（1）：12-16

41.UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes（UKPDS 34）. Lancet，1998，352：854-865

42.Holman RR，Paul SK，Bethel MA，et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med，2008，359：1577-1589

43.Marso SP，Daniels GH，Brown-Frandsen K，et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med，2016，375：311-322

44.Zinman B，Wanner C，Lachin JM，et al. Empagliflozin，cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med，2015，373：2117-2128

45.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67

46.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care，2018，41（Suppl 1）：S1-S153

47.Reveal Collaborative Group . Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modifcation（REVEAL）-A large-scale，randomized，placebo-controlled trial of the clinical effects of anacetrapib among people with established vascular disease：Trial design，recruitment，and baseline characteristics. Am Heart J，2017，187：182-190

48.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志，2016，31（10）：937-950

49.Inzucchi SE，Bergenstal RM，Buse JB，et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes，2015：a patient-centered approach：update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care，2015，38（1）：140-149

50.Amsterdam EA，Wenger NK，Brindis RG，et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2014，130（25）：e344-426

51.Authors/Task Force Members. Roff M，Patrono C，Collet JP，et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology（ESC）. Eur Heart J，2016，37（3）：267-315

52.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393

53.Borja Ibanez，Stefan James，Stefan Agewall，et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）. European Heart Journal（2017）

《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口23 086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15 003万人，占总人口的10.8%。随着我国人口的老龄化，心血管病发病率和病死率逐年上升，冠心病是其中的主要杀手。《中国心血管病报告2016》60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。以此数据为基础，根据2010年第六次人口普查数据，2013年中国大陆15岁以上人口缺血性心脏病的患病人数约为11 396 104人。老年冠心病患者的药物治疗与非老年患者药物治疗的种类和原则上并无大的区别，但在具体到每一个药物时有老年患者的应用特点。

硝酸酯包括：硝酸甘油（nitroglycerin，NTG）、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，ISDN）、单硝酸异山梨酯（isosorbide 5-mononitrate，ISMN）和戊四硝酯（pentaerythritol tetranitrate，PT）、赤藻糖醇四硝酸酯（erythritol tetranitrate，ET），其中前三者在临床中使用广泛。不同的硝酸酯类药动学特点区别显著。

NTG是硝酸酯的代表药物。其特点是性质不稳定、易挥发、易燃、易爆，肝脏的首关清除效应强，口服生物利用度小于10%，因此，不适宜口服。常用剂型为舌下含片、喷剂、透皮贴剂、膏剂和静脉制剂等。NTG半衰期很短，仅约数分钟，停止静脉滴注或透皮贴剂移除后，血药浓度在20～40分钟内即迅速降低。NTG在血管壁进行代谢，静脉血管对NTG的摄取能力明显强于动脉。NTG舌下含片的性质不稳定，应在有效期内使用。

ISMN是晚近研制的新一代的长效硝酸酯，1978年开始用于临床，口服后无肝脏的首关清除效应，生物利用度近乎100%。无需经过肝脏代谢，母药直接发挥药理学特性，半衰期长达4～5小时。

临床常用硝酸酯的药动学特点见表13-1，ISDN与ISMN的主要区别见表13-2。

老年人应用舌下含服NTG和静脉硝酸酯类药物，目前针对硝酸酯类药物对老年冠心病的预后的临床证据不多。心肌缺血发作时，应立即给予舌下含服并随后静脉输注及同时口服硝酸酯类药物以缓解缺血症状并预防复发。静脉输注时应从小剂量起始，并注意监测血压；并慎用于低血压<90mmHg、心动过速>100次/分、疑诊右室梗死或近期服用过磷酸二酯酶抑制剂的患者。尤其需要警惕的是在硝酸酯类药物静脉输注过程中，一旦出现患者心率突然减慢伴面色苍白、出汗、恶心呕吐，提示过量，血压已经明显降低，需立即停药，并给予缩血管药如多巴胺升压。尤其是老年患者含服硝酸酯类药物，应平卧位或坐位后再服用避免体位性低血压的发生，有些患者可以诱发迷走反射导致大汗，注意补充血容量。有很多老年患者口服长效硝酸酯类药物会导致全天血压偏低，应该治疗个体化，改用贴剂。

β受体阻滞剂包括美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等，主要是降低心肌耗氧量，提高运动耐量，从而改善心绞痛，是临床中应用非常广泛的一大类药物，具有广泛的适应证，在高血压、心律失常、冠心病、心力衰竭等疾病的治疗中发挥着重要的作用。但是在老年患者中，由于种种顾虑，其在整体人群中的使用率偏低，同时与国外指南推荐相比，其应用剂量也偏低。在2006年一项我国基层内科医师问卷调查中显示，在慢性心衰患者中β受体阻滞剂使用率仅有40.0%，达到目标剂量的仅为1.0%。在大型三甲医院的调查中显示，门诊心衰患者β受体阻滞剂使用率可达到77.5%，但也仅有2.5%达到了目标剂量。

β阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，以控制心肌缺血、预防 MI和改善生存率，无论既往有无 MI 病史（Ⅰ类推荐，证据水平B）。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有 MI 或左心室功能低下患者应首选β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平 A）。

临床首选β ₁受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。非β ₁受体选择性者不良反应多，基本不用。 β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如 1/4 目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量。原则上使静息心率降至理想水平（55～60 次/分）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。

需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50 次/分），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

早期的两项大样本临床试验（ISIS-1 和 MIAMI），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如 TIMI-Ⅱ、美国国家 MI 注册登记 2、GUSTO-I、PAMI 和 CADILLAC 等均证实，β受体阻滞剂口服或静脉给予可降低 AMI 急性期病死率，改善长期预后。晚近颁布的 COMMIT/CCS-2 试验是迄今β受体阻滞剂应用于 AMI 领域规模最大的临床研究，共 4 周。结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心源性休克的危险。一项注册研究发现，对于年龄>70 岁，心率>110 次/分，收缩压<120mmHg 的患者，在住院后24 小时内应用β受体阻滞剂后心源性休克和死亡风险增加，可能与剂量过大有关。2013年ACCF/AHA STEMI 指南推荐应用方法：

从小剂量开始，逐渐递增，可达到可耐受的最大剂量并维持应用：美托洛尔平片 25～50mg 每6～12小时一次，逐渐滴定至一天一次的美托洛尔缓释制剂或一日两次的普通制剂；卡维地洛开始每日两次，一次6.25mg，逐渐滴定至最大耐受剂量。

美托洛尔首剂 5mg 缓慢静注（5～10分钟），如需要，5分钟后可重复 1 次，共三次。其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂 0.25mg/kg 缓慢静注（5～10分钟），必要时以 0.025～0.15mg/（kg·min）维持；拉贝洛尔 5～10mg 静注（3～5分钟），必要时以 1～3mg/min 维持。静脉给药后均应口服β受体阻滞剂维持。

共同禁忌证：

1.Ⅱ度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞，不包括束支传导阻滞；

2.支气管哮喘；

3.急性心衰发作者，尤其伴血压偏低，心源性休克的前期。

4.β阻滞剂在ACS的禁忌证为：有 HF 临床表现（如 Killip≥Ⅱ级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心源性休克风险（包括年龄>70 岁、基础收缩压<110mmHg、心率>110 次/分等），以及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。

5.对于伴严重的 COPD 或哮喘、基础心率<60 次/分的患者，β受体阻滞剂亦须慎用。

在冠心病的治疗中，β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心肌收缩力，降低血压，从而减少心肌耗氧量，同时无论是静息心率还是运动后心率都可以降低。研究显示在心梗后的患者应用可以减少30%的死亡率，但是对于慢性稳定型心绞痛的患者，改善预后的证据不是十分充分。因此，在2012年美国ACCF/AHA关于慢性缺血性心脏病的诊断和治疗指南中指出，Ⅰ类推荐包括心梗后EF≤40%，心梗后左室功能正常建议应用3年，更长时间的应用并没有推荐。而对于其他类型的冠心病只是Ⅱb类的推荐。

老年患者由于机体功能减退，同时合并多种疾病，临床医生应用β受体阻滞剂往往存在种种顾虑。首先是心率的问题，由于老年患者窦房结、房室结及心脏传导系统的退行性变，病态窦房结综合征的发生率相对高一些，所以临床医生常常担心用药后是否会出现心率过慢、心脏骤停及严重的传导阻滞，甚至阿-斯综合征的发生，我院在实际临床应用中发现在老年，尤其是老年患者有服用阿替洛尔3.125mg 心率从60次/分降至35次/分的个例情况。所以我们建议老年患者应从低剂量，甚至是最小剂量开始。

在CIBIS Ⅲ研究中，入组了1010例轻中度心力衰竭的患者，都大于等于65岁，平均年龄为72岁，符合老年人群的定义。其治疗方案中比索洛尔靶剂量为10mg/d，观察中发现65%的患者可以达到10mg的靶剂量，82%的患者可以达到5mg及以上剂量，这说明老年患者药物耐受性超过预期的判断。COLA Ⅱ研究也显示在大于70岁老年心衰患者中卡维地洛耐受性良好，总体耐受性高达80%，并且>80岁的患者耐受性仍达到76.8%。我们对149例80岁以上的高龄老年人进行动态心电图检查，发现其平均心率在（68.9±8.4）次/分，在正常心率范围内。实际上因为应用β受体阻滞剂引起严重的心动过缓、晕厥等需要住院治疗的，在临床中是很少遇到的。

早期的试验显示β受体阻滞剂的使用可能对糖脂代谢有不好的影响，例如增加新发糖尿病的发生率，加重血脂紊乱，掩盖低血糖症状。但是近期的研究显示，有血管扩张效果的卡维地洛对于血脂紊乱和胰岛素抵抗具有中性或正性作用。对于明确的1型糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂会掩盖低血糖效应，如震颤、心动过速，此时应该选用选择性β ₁受体阻滞剂。

对于COPD的患者，β受体阻滞剂不是禁忌证。COPD常常并存心衰或冠心病，流行病学调查显示COPD患者死亡原因有37%是由于心血管疾病，比例超过了呼吸功能衰竭。对于COPD合并冠心病患者，应用选择性β ₁受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，同样可以减少死亡率，有研究显示对于FEV ₁等肺功能指标相对安慰剂没有明显差别。但是有部分患者是COPD同时合并哮喘，有时临床上很难鉴别，因此应用时需从小剂量开始，上调剂量时需要更长的时间，并且需要监测呼吸困难症状的变化。卡维地洛在此类患者是不能应用的。

所有患者对β受体阻滞剂药物的耐受性均存在个体差异，一般从小剂量开始，根据耐受情况逐步上调剂量。在老年慢性心衰患者中，尤其是心功能Ⅲ或Ⅳ级，其剂量的增加更加谨慎。同时为避免心率的过度降低，需要提醒患者监测静息心率，即清晨醒来时的心率不应低于55 次/分。有些老年患者在应用小剂量β受体阻滞剂时，就出现严重的心动过缓或传导阻滞，其本身可能存在潜在的传导系统功能退化，如确实需应用β受体阻滞剂治疗，可考虑在安装心脏起搏器后再应用。长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，其剂量需要及时调整，不能为达到目标剂量而增加剂量，发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察，应避免突然停药，以免发生撤药综合征。我们的做法是首先将原剂量减半，2天以后心跳血压没有明显反跳时，如果需要的话，可将剂量进一步减半或已经是小剂量时彻底停药。实际上，在长期服用β受体阻滞剂的患者，出现严重的缓慢性心律失常或低血压，完全性停用β受体阻滞剂也是通常采取的措施，到目前为止也没有发现很严重的反跳现象。

冠脉的作用主要是使血管平滑肌和冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流和抗冠状动脉痉挛。ACTION研究的高血压亚组硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力。NORMAUSE和CAMELOT的研究结果均表明CCB可以稳定和逆转冠脉斑块。累计心血管事件发生率降低。然而到目前为止，ACS应用CCB（长效）的有效性和安全性尚无直接的大规模临床研究。目前在老年冠心病患者的应用循证医学证据不多。钙通道阻滞剂无论是非二氢吡啶类CCB还是二氢吡啶类CCB治疗冠脉痉挛引起的不稳定型心绞痛的临床地位已经被确定：但是并非所有ACS患者应用CCB的适应证都已经确定。为了避免或减少钙通道阻滞剂的副作用，尽量避免在ST段抬高型心肌梗死中使用钙通道阻滞剂，在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗中恰当地选择适应证，合理应用（详见不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和变异心绞痛章节）。

适用于治疗：冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力性心绞痛。

1.病态窦房结综合征未安装起搏器者。

2.Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器者。

3.收缩压低于12kPa（90mmHg）。

4.对本品过敏者。

5.急性心肌梗死或肺充血者。

老年患者用药：未查到老年人用药的临床资料，但建议老年患者可以从正常人常用剂量减半开始用药。

研究表明盐酸地尔硫　与β受体阻滞剂合用耐受性良好，但在左心室功能不全及传导功能障碍患者中资料尚不充分。本品可增加普萘洛尔生物利用度近50%，因而在开始或停止两药合用时需调整普萘洛尔剂量。

由于抑制细胞色素P450氧化酶影响本品首过代谢，可明显增加本品血药浓度峰值及药时曲线下面积。雷尼替丁仅使本品血药浓度轻度升高。

有报道本品可使地高辛血药浓度增加20%，但也有不影响的报道，虽然结果矛盾，但在开始、调整和停止本品治疗时应监测地高辛血药浓度，以免地高辛过量或不足。

对心肌收缩、传导、自律性都有抑制，并有血管扩张作用，可与本品产生协同作用。因此，两药合用时须仔细调整剂量。

主要通过抑制游离脂肪酸代谢和增加葡萄糖代谢而改善心肌的能量代谢。游离脂肪酸和葡萄糖是心肌的主要供能物质，游离脂肪酸氧化产生等量ATP 的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且游离脂肪酸过度氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。因此，抑制游离脂肪酸氧化，增强心肌葡萄糖代谢有利于改善心肌缺血引起的细胞损伤和心肌功能。本品可使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生心肌能量供应。此外，本品可使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A 减少，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接增强葡萄糖氧化。目前指南推荐是在稳定性冠心病患者中可以使用（Ⅱ A）

2012年6月22日，欧洲药品管理局（EMA）发布信息，推荐限制曲美他嗪的使用，EMA日前完成了对曲美他嗪安全性和有效性的评价，特别关注了曲美他嗪的有效性评价，以及收到的引起帕金森的不良事件报告。欧盟人用药品委员会（CHMP）得出结论认为：

1.对于心绞痛的患者，曲美他嗪的临床收益仍大于风险。但只限制用于对其他心绞痛药物不耐受，或者心绞痛用其他方法未能得到控制的患者。

2.对于耳鸣、眩晕及视野障碍的患者，曲美他嗪的有效性证据不足。因此，CHMP建议曲美他嗪不再适用该适应证。

3.根据目前数据，曲美他嗪可能导致运动功能障碍，如帕金森综合征的风险。因此，CHMP建议应在药品说明书中增加警告信息：警告医务工作者和患者关于服用曲美他嗪可能导致运动功能障碍的风险，如帕金森综合征。并增加禁忌证：帕金森综合征患者或有类似帕金森综合征症状的患者禁用，有严重肾功能障碍的患者禁用。

尼可地尔是一种ATP敏感性钾通道开放剂，与硝酸酯一样，尼可地尔可激活细胞质鸟苷酸环化酶，从而导致细胞内环磷酸鸟苷升高和细胞内钙的降低，同时引起血管平滑肌松弛。作为一种钾通道开放剂，尼可地尔增加了钾离子从细胞内的流出，静息膜电位负值增大，动作电位缩短，钙的内流减少，细胞内钙水平下降，导致血管平滑肌松弛和血管舒张（间接的钙通道阻断作用），减少了ATP的消耗。

心肌缺血预适应对于缩小心肌梗死面积和减轻心律失常的严重程度有重要意义。心肌内有心肌和线粒体两种ATP敏感性钾通道。最新研究表明，在局部心肌缺血预处理（IPC）和心脏保护作用中起主导作用的是线粒体ATP敏感性钾通道。应用选择性线粒体ATP敏感性钾通道阻断剂5-HD（5-hydroxydecanote）可阻断尼可地尔对心肌细胞的保护作用，且具有浓度依赖性。因老年患者的生理功能一般较弱，容易出现副作用，应慎用，可从小剂量开始。

代谢调节剂曲美他嗪和线粒体膜转换孔钾通道促进剂尼可地尔均有抗心肌缺血作用，临床上可用于治疗有心肌缺血症状的稳定性冠心病或缺血性心衰患者，前者不影响血流动力学，后者有降血压副作用。

近年，随着多项他汀类药物调脂治疗大规模临床试验结果的公布，他汀类药物被视为安全、有效的调脂药物，成为各国心脑血管疾病防治指南推荐的治疗措施。由于多数Ⅰ期临床试验是在经过严格筛选的70岁以下心血管疾病及高危患者中完成，临床医师对老年人群尤其是高龄老年人使用他汀类药物是否能同样获益，以及长期治疗的安全性心存疑虑，老年人他汀类药物的处方率较低，有用药适应证的老年人他汀类药物的使用不足半数。

Statins for Secondary Prevention in Elderly Patients是对老年患者应用他汀类药物二级预防进行的荟萃分析，对近年来9个临床试验（4S、CARE、LIPID、HPS、PLAC Ⅰ、REGRESS、nARE、uPs、PROSPER）中19 569例65～82岁的冠心病患者进行汇总分析，结果显示他汀类药物治疗组全因死亡率15.6%，安慰剂组18.7%；使相对危险降低22%（RR 0.78，95%置信区间，0.65～0.89）。同时，他汀类药物使冠心病的病死率降低30%（RR 0.70；95%置信区间0.53～0.83），非致命心肌梗死减少26%（RR 0.74；95%置信区间，0.60～0.89），血运重建减少30%，卒中减少25%。每治疗28例挽救1人，比过去的汇总分析显示出更大的获益（治疗61例挽救1人）。

其中PROSPER研究是针对老年人群的降脂试验：危险老人服普伐他汀的前瞻研究（Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk，PROSPER）：5804例（男性2804例，女性3000例）年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，平均随访3.2年。结果显示与安慰剂比较，普伐他汀组LDL-C降低34%，复合临床终点事件降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡无差异。

消除诱因、进行生活方式的改变即可有效降低甘油三酯水平，在1.70～2.25mmol/L者，主要采取非药物治疗措施，如调整饮食结构、减轻体重、增加体力活动。TG水平在2.26～5.50mmoL/L（200～499mg/dl）者，可使用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）时，治疗首选贝特类或烟酸类。n-3多不饱和脂肪酸（鱼油）3～5g可使TG下降25%～30%，贝特类或烟酸类与n-3多不饱和脂肪酸合用常可获得较好疗效，而很少发生药物不良反应。上述治疗仍不能获得满意疗效者，加用他汀类药物有助于降低TG水平。

目前各项指南中就ACEI在老年冠心病中的应用并没有特殊的建议。可以按各指南的建议应用。老年人开始治疗之前应检查肾功能和血钾等。ACEI类疗效没有明显差异，主要区别在于其化学结构有含巯基、羧基、磷酸基。排泄途径主要经单通道排泄或经肾、肝胆双通道排泄，如贝那普利和福辛普利。经双通道排泄的药物可用于肾功能不良的老年人。

大量循证医学证据显示，抗栓治疗可使冠心病患者明显获益。但是，对于老年冠心病患者，抗凝与出血风险的权衡是在现实应用过程中面临难题。

普通肝素是最早用于治疗ACS 抗凝剂，对凝血因子Ⅱa 和Ⅹa 均有抑制作用。静脉内给药，疗效用ACT（肝素化时）和APTT（维持静脉输注时）监测；不经肾脏排泄，是CrCl<30ml/min 患者的合理选择；但需通过抗凝血酶Ⅲ 起作用，抗凝效果不稳定，出血并发症多，对高龄老年人欠安全。

Extract-TIMI25研究每1000例接受依诺肝素治疗的患者，与普通肝素治疗相比在75岁以下患者多减少27次缺血性事件，仅增加4次出血事件；而在75岁以上患者减少22次缺血性事件，仅增加2次出血事件。ASSENT 3-PLUS研究发现，年龄>75岁以上人群应用常规治疗剂量依诺肝素导致脑卒中和颅内出血的发生率增加，Extract-TIMI25研究发现应用依诺肝素组轻度出血和大出血发生率分别为2.6%和3.1%，高于UFH的1.8%和1.4%，其中主要见于年龄>75岁和肌酐清除率<30ml/min患者。所以2007 STEMI指南建议依诺肝素按年龄调整药物剂量。

OASIS-5试验中，磺达肝癸钠与依诺肝素对比，对于死亡、心肌梗死和顽固性缺血联合终点的影响无差异，但磺达肝癸钠的安全性更好。对于老年患者，磺达肝癸钠可降低出血的绝对和相对风险，分别为2.8%vs 0.7%和50.9% vs 33.3%。OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者，但是与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（>75岁）无需调整剂量。FAST-MI 2010 研究纳入了4169 名STEMI 患者，平均年龄约65 岁，该研究提示疗效和安全性均未优于依诺肝素。

ACUITY研究年龄亚组中，比伐卢定与肝素及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联用比较，在>75岁非ST段抬高型ACS人群中，治疗效果相似，但出血事件明显减少，与肝素+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂相比，每16例高龄PCI患者接受比伐卢定治疗可避免1次大出血，而55岁以下患者则是每接受比伐卢定治疗38例可避免1次大出血。说明比伐卢定对高龄患者的安全性更好，对老年冠心病患者产生更好的临床净效益。我国BRIGHT 研究，首次将足量的比伐卢定使用时间平均延长至PCI 术后180分钟。结果发现：与肝素及肝素+Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂相比，比伐卢定显著降低30 天净临床不良事件，同时显著降低出血风险，且比伐卢定不增加支架内血栓形成风险，1年的随访结果不变。虽然该研究并未针对≥75 岁的患者进行分析，但研究对象均为中国STEMI 患者，有明确指导价值。

比伐卢定是凝血酶（Ⅱa）直接抑制剂，疗效明确稳定，出血并发症少，对高龄老年出血高危患者更安全，是首选抗凝剂，只是因半衰期短而需静脉持续给药。根据国际和我国临床研究结果，对高龄老年ACS 患者急诊或择期PCI 中，因出血高危者，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药的不间断性。当CCr<30ml/min 时，禁用比伐卢定，30～59ml/min 时，须减量使用。

Pasca 等在一项对75 岁以上单纯房颤患者的口服抗凝药安全性与有效性研究中，ACS 患者在双联抗血小板（DAPT）治疗的基础上，达比加群酯未带来明显获益，且显著增加出血风险。故目前在老年冠心病患者中，尚无达比加群酯与DAPT 联用获益的相关证据。APPRAISE-2 研究发现：在≥75 岁的ACS 患者中，双联抗血小板治疗基础上阿哌沙班明显增加出血风险，研究提前终止。ENGAGE AF-TIMI 48 Trial的亚组分析显示，≥75 岁高龄老年房颤患者应用阿度沙班预防卒中/体循环栓塞的疗效和华法林相当，而大出血风险显著低于华法林，并且在老年患者中阿度沙班的这种优势比在年轻患者中更加明显。对高龄老年患者ACS 患者，在双联抗血小板的基础上，如合并血栓高危房颤而需要三联抗栓治疗者，原则上不考虑使用新型口服抗凝剂。

ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究入选既往无卒中或 TIA 史的ACS 患者，在支架置入术后双联抗血小板治疗的患者中，利伐沙班2.5mg bid 可使死亡率、支架血栓发生率显著下降。65 岁以上或65 岁以下患者的获益/风险情况一致。出血方面，利伐沙班增加了STE-ACS 患者的TIMI 大出血风险和颅内出血风险，但并未增加致死性出血风险。COMPASS研究（包括中国人群）证实综合考量心脑血管死亡、卒中、心肌梗死、致命性出血以及重要脏器的症状性出血，利伐沙班2.5mg bid +阿司匹林组较阿司匹林单药治疗组仍有显著获益，但在老年人群中仍需进一步研究证实。

抗血小板治疗是ACS 抗血栓治疗和急诊PCI 的基石。目前临床应用的抗血小板药物主要有阿司匹林、ADP P2Y ₁₂ 受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂（GPI）替罗非班等。

荟萃分析结果表明，应用阿司匹林进行二级预防，心血管死亡率、心肌梗死和脑卒中复合终点发生的风险降低22%。这种风险的降低在老年人和年龄<65岁的患者人群中是相似的，分别为19.4%和23.1%。对于高龄老年ACS 患者长期使用阿司匹林的安全性，一项纳入537 名高龄老年患者的临床研究表明：在血小板聚集率监测指导下，阿司匹林40mg/d 用于出血风险高、阿司匹林高反应性的高龄老年患者，也能有效抑制血小板聚集并降低出血风险，改善消化道症状，对于不能耐受常规100mg 剂量者可选用。阿司匹林治疗的禁忌证包括消化道、颅内和眼底出血史、消化道溃疡、未控制的严重高血压和阿司匹林过敏等。

阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗可使复合终点（死亡、再发心肌梗死和卒中）的风险降低9%，死亡风险降低 7%，获益显著。同时出血风险，包括年龄≥70 岁（26%）或溶栓患者，均并无增加。只是氯吡格雷受（快、中、慢）代谢通路和基因型的影响有氯吡格雷抵抗现象，而影响抗血小板的效果，但并无显著临床意义。氯吡格雷的治疗反应性主要受CYP2C19 基因型的影响，一项针对中国患者的随机对照临床试验纳入了2933名平均年龄62.4 岁的患者，发现氯吡格雷加阿司匹林与单独应用阿司匹林相比，在CYP2C19非携带者中可以显著减少新发卒中（6.7% vs 12.4%，差异显著），而在携带者中则不然（9.4% vs 10.8%，差异不显著）。

荟萃分析表明，随着ACS患者年龄的增加，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的临床获益下降。对>70岁以上的患者，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂仅提高4%的非统计学显著意义的疗效，但是出血的相对风险增加62%。

对ACS 患者在阿司匹林联合新一代抗血小板药替格瑞洛与氯吡格雷治疗对比研究结果显示：≥75 岁和<75 岁间，替格瑞洛和氯吡格雷的临床获益均无差异，也未增加大出血的风险。只是替格瑞洛有呼吸困难和室性停搏等不良反应。在一项对200 例中国老年（≥65 岁）ACS 患者的单中心、双盲、随机对照临床研究中，发现替格瑞洛与氯吡格雷的患者相比，心血管死亡和心梗主要疗效终点事件风险显著降低，同时在卒中风险等方面二者也无显著差异。但PEGASUS 研究亚组分析显示：替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗对于既往陈旧心梗史的稳定性冠心病患者，在>75 岁高龄老年大出血发生率是<75 患者的2 倍。可见，阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛均有效和安全，只是替格瑞洛对高龄老年ACS 患者应警惕有增加出血风险。既往有卒中/TIA 者、年龄≥75 岁、体重<60kg 者，心血管获益并未大于出血风险。而对于≥75 岁的高龄老年ACS 患者，使用低剂量普拉格雷（5mg/d）与标准剂量氯吡格雷（75mg/d）的疗效和大出血风险已无明显差别；但在年龄≥85 岁高龄患者的出血风险仍明显增加，是年龄<75 岁患者的2～3 倍。因此，普拉格雷对高龄老年ACS 患者，因出血风险增高而无净获益。

对于高龄老年ACS患者，在急诊PCI首选时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y ₁₂受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗，是临床标准治疗；对于急诊PCI患者，均需给予负荷剂量。后者长期使用应注意警惕出血风险。普拉格雷因高出血风险而禁用。高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后，在双联抗血小板和肝素化的基础上，对于血栓病变负荷重有强指征加用GPI时，应评估出血风险并修正不同方案或剂量，避免严重出血并发症发生。对急诊PCI成功植入药物洗脱（裸金属）支架的高龄老年ACS者，术后双联抗血小板治疗持续至少1年（至少1个月）。其间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血。此后长期使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血的可能。

对于剧烈胸痛患者，应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，既镇痛，又抗心肌缺血，还能治疗急性心衰。但有呕吐、低血压和呼吸抑制副作用，总用量不应>10mg；高龄老年患者需慎用。

研究表明，口服通心络能够保护STEMI 患者的心肌微血管的结构和功能完整性，防治急诊PCI 后心肌无再流，促进心肌组织再灌注，缩小心梗面积，提高收缩功能。机制与保护心肌微血管内皮结构和功能，抗炎、抗氧化、抗内皮和心肌细胞凋亡，预防梗死后心肌出血有关。另外，通心络还有抗冠状动脉痉挛和稳定易损斑块的特殊有益作用。对高龄老年STEMI，急诊PCI 延迟（≥12 小时）、并发无再流、ST 段回落不良以及高龄女性机械并发症高危等高危患者有使用指征。

1.Kulbertus H，Scheen AJ.The PROSPER Study（PROspective study of pravastatin in the elderly at risk）. Rev Med Liege，2002，57（12）：809-813

2.Downs JR，Cleadleld M，Weis S，et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in Inert and women with average cholesterol levels：results of AFCAPS/TexCAPS.Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.JAMA，1998，279：1615-1622

3.Sever PS，Dahlaf B，Poulter NR，et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than·average cholesterol concentrations. In the Anglo—Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-·Lipid Lowering Ann（ASCOT-LLA）：8 multicentre randomised controlled trial.Lancet，2003，361：1149-1158

4.Lemaitre RN，Psaty BM，Heckbert SR，et al. Therapy with hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase inhibitor a（statina）and associated risk of incident cardiovascular events in older adults：evidence from the Cardiovascular Health Study.Arch Intern Med，2002，162：1395-1400

5.Mehm JL，Bursae Z，Haner-Jellsen M，et al. Comparison of mortality rates in statin users vs nonstatin user in a United States veteran population.Am J Cardiol，2006，98：923-928

6.Bidker PM，Danielson E，Fonseca FA，et al.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med，2008，359：2195-2207

7.Miettinen TA，Pyirala K，Olsson AG，et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris：fndings from the Scandinavian Simvastatin Survival study（4S）.Circulation，1997，96：4211-4218

8.Lewis SJ，Moye LA，Sacks FM，et al.Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events（CARE）trial.Ann Intern Med，1998，129：681-689

9.Hunt D，Young P，Simes J，et al.Benefts of pravastatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients：Results from the UPID trial.Ann Intern Med，2001，134：931-940

10.Heart Protection Study Collaborative Group. The effects of cholesterol lowering with simvastatin on cause—specifc mortality and on cancer incidence in 20，536 high—risk people：a randomised placebo-controlled trial.BMC Med，2005，3：6

11.Pedersen TB，Facrgeman O，Kastelein JJ，et al. High dose atorvastatin vs usual·dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction：the IDEAL study：a randomized controled trial.JAMA，2005，294：2437-2445

12.Wenger NK，Lewis SJ，Herrington DM，et al.Outcomes of using high or low dose atorvastatin in patients 65 years of age or older stable coronary heart disease.Ann Intern Med，2007，147：1-9

13.Ye P，Lu ZL，Du BM，et al. Effect of xuezhikang on cardiovascular events and mortality in elderly patients with a history of myocardial infarction：a subgroup analysis of elderly subjects from the china coronary secondary prevention study.J Am Geriatr Soc，2007，55：1015-1022

14.Shepherd J，Blauw cJ，Mushy MB，et al.Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease（PROSPER）：a randomised controlled trial.Lancet，2002，360：1623-1630

15.Deedwania P，Stone PH，Bmrey Merz CN，et al. Effects of intensive versus moderate lipid—lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease：results of the Study Assessing Goals in the Elderly（SAGE）.Circulation，2007，115：700-707

16.Olsson AG，Schwartz CG，Szarek M，et al.Effects of high dose atorvastatin in patients>or=65 years of age with acute coronary syndrome（from the myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lowering［MIRACL］study）.Am J Cardiol，2007，99：632-635

17.de Lemos JA，Blazing MA，Wiviott SD，et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes：phase Z of the A to Z trial.JAMA，2004，292：1307-1316

18.Cannon CP，Braunwald E，MeCabe CH，et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med，2004，350：1495-1504

19.Ray KK，Bach RG，Cannon CP，et al.Benefts of achieving the NCEP optional LDL-c goal among elderly patients with ACS.Eur Heart J，2006，27：2310-2316

20.Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol· lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high·risk conditions.Lancet，2004，363：757-767

21.Mizuno K，Nakaya N，Ohashi Y，et al.Usefulness of pravastatin in primary prevention of cardiovascular events in women：analysis of the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese（MEGA study）.Circulation，2008，117：494-502

22.Collins R，Armitnge J，Parish S，et al.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomized placebo-controlled trial. Lancet，2003，361：2005-2016

23.Neil HA，DeMicco DA，Luo D，et al.Analysis of efficacy and safety in patients aged 65-75 years at randomization：Collaborative Atorvastatin Diabetes Study（CARDS）.Diabetes Care，2006，29：2378-2384

24.Cholesterol Treatment Trialists’（CTr）Collaborators，Keamey PM，Blackwell L，et al.Effcacy of cholesterol·lowering therapy in 18，686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins：a meta-analysis.Lancet，2008，371：117-125

25.Kjekshus J，Apetrei E，Barrios V，et al. Rosuvastatin in older patients with systolic hean failure.N Engl J Med，2007，357：2301-2304

26.Aflalo J，Duque G，Steele R，et al. Statins for secondary prevention in elderly patients：a hierarchical bayesian meta analysis.J Am Coil Cardiol，2008，5l：37-45

27.Smith SC Jr，Gilpin E，Ahnve S，et al. Outlook after myocardial infarction in the very old compared with that in patients aged 65 to 75 years. J Am Coll Cardiol，1990，16：784-792

28.Rogers WJ，Bowlby LJ，Chandra NC，et al. Treatment of myocardial infarction in the United States（1990-1993）：observations from the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation，1994，90：2103-2114

29.Krumholtz HM，Radford MJ，Wang Y，et al. Early β-blocker therapy for acute myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med，1999，131：648-654

30.Gurwitz JH，Goldberg RJ，Chen Z，et al. β-blocker therapy in acute myocardial infarction：evidence for underutilization in the elderly. Am J Med，1992，93：605-610

31.Krumholtz HM，Radford MJ，Wang Y，et al. National use and effectiveness of blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction：National Cooperative Cardiovascular Project.JAMA，1998，280：623-629

32.Berger AK，Schulman KA，Gersh GS，et al. Primary coronary angioplasty vs thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients. JAMA，1999；282：341-348

33.Held C，Hjemdahl P，Rehnqvist N，et al. Fibrinolytic variables and cardiovascular prognosis in patients with stable angina pectoris treated with verapamil or metoprolol. Results from the Angina Prognosis study in Stockholm. Circulation，1997，95：2380-2386

34.Dargie HJ，Ford I，Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial（TIBET）. Effects of ischaemia and treatment with atenolol，nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J，1996，17：104-112

35.Pepine CJ，Cohn PF，Deedwania PC，et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study（ASIST）. Circulation，1994，90：762-768

36.Freemantle N，Urdahl H，Eastaugh J，et al. What is the place of beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction with preserved left ventricular function? Evidence and（mis）interpretation. Prog Cardiovasc Dis，2002，44：243-250

37.Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction：ISIS-1. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet，1986，2：57-66

38.The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction（MIAMI）. Am J Cardiol，1985，6：199-226

39.Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）phase Ⅱ trial. The TIMI Study Group. N Engl J Med，1989，320：618-627

40.Roberts R，Rogers WJ，Mueller HS，et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）Ⅱ-B Study. Circulation，1991，83：422-437

41.Pfsterer M，Cox JL，Granger CB，et al. Atenolol use and clinical outcomes after thrombolysis for acute myocardial infarction：the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA（alteplase）for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol，1998，32：634-640

42.Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomised placebo-controlled trial. Lancet，2005，366：1622-1632

43.Gottlieb SS，McCarter RJ，Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med，1998，339：489-497

44.Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary ：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction）. Circulation，2004，110：588-636

45.Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians：2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction，Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation，2008，117：296-329

46.Yusuf S，Wittes J，Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. Ⅱ. Unstable angina，heart failure，primary prevention with aspirin，and risk factor modifcation. JAMA，1988，260：2259-2263

47.Ellis K，Tcheng JE，Sapp S，et al. Mortality benefit of beta blockade in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary intervention：pooled results from the Epic，Epilog，Epistent，Capture and Rapport Trials. J Interv Cardiol，2003，16：299-305

48.Harvey D. White1，Eugene Braunwald，Sabina A. Murphy Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients：results from ExTRACT-TIMI 25.Eu Heart J，2007，28：1066-1071

49.Wiviott SD，Braunwald E，McCabe CH，et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2007，357（20）：2001-2015

50.Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2009，361（11）：1045-1057

51.Lopes RD，Alexander KP，Manoukian SV，et al. Advanced age，antithrombotic strategy，and bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes：results from the ACUITY（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy）trial. J Am Coll Cardiol，2009，53（12）：1021-1030

52.Fox KA，Bassand JP，Mehta SR，et al. Influence of renal function on the effcacy and safety of fondaparinux relative to enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med，2007，147（5）：304-310

53.Mega JL，Braunwald E，Wiviott SD，et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med，2012，366（1）：9-19

54.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识.中华内科杂志，2010，49（6）：535-542

55.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定型心绞痛诊断与治疗. 中华心血管病杂志，2007，35：195-206

56.中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会. 急性MI诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2001，29：710-725

57.中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志，2007，35：295-307

58.Wang Y，Zhao X，Lin J，et al. Association between CYP2C19 loss-of-function allele status and effcacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA，2016，316：70-78

59.Wang H and Wang X. Effcacy and safety outcomes of ticagrelor compared with clopidogrel in elderly Chinese patients with acute coronary syndrome. Ther Clin Risk Manag，2016，12：1101-1105

60.Roe MT，Goodman SG，Ohman EM，et al. Elderly patients with acute coronary syndromes managed without revascularization：insights into the safety of long-term dual antiplatelet therapy with reduced-dose prasugrel versus standard-dose clopidogrel.Circulation，2013，128：823-833

61.冯雪茹，刘梅林，刘芳，等. 阿司匹林剂量对高龄老年患者血小板功能的影响. 北京大学学报（医学版），2016，48：835-840

62.Puymirat E，Schiele F，Ennezat PV，et al. Impact of fondaparinux versus enoxaparin on in-hospital bleeding and 1-year death in non-ST-segment elevation myocardial infarction. FAST-MI（French Registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction）2010. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2015，4：211-219

63.Han Y，Guo J，Zheng Y，et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction：the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA，2015，313：1336-1346

64.Pasca S，Venturelli U，Bertone A，et al. Direct Oral Anticoagulants for Very Elderly People With Atrial Fibrillation：Effcacy and Safe Enough? Clin Appl Thromb Hemost，2017，23：58-63

65.Mega JL，Braunwald E，Murphy SA，et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction：results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 trial（Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction-51）. J Am Coll Cardiol，2013，61：1853-1859

66.Kato ET，Giugliano RP，Ruff CT，et al. Efficacy and Safety of Edoxaban in Elderly Patients With Atrial Fibrillation in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc，2016，5

67.Eikelboom JW，Connolly SJ，Bosch J，et al.Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease.N Engl J Med，2017，377（14）：1319-1330

68.Zhang H-T，Jia Z-H，Zhang J，et al. No-reflow protection and long-term efficacy for acute myocardial infarction with Tongxinluo：a randomized double-blind placebo-controlled multicenter clinical trial（ENLEAT Trial）. Chinese Medical Journal，2010，123：2858-2864

69.Li X-D，Yang Y-J，Cheng Y-T，et al. Protein kinase A-mediated cardioprotection of Tongxinluo relates to the inhibition of myocardial infammation，apoptosis，and edema in reperfused swine hearts. Chinese Medical Journal，2013，126：1469-1479

70.Zhang L，Liu Y，Lu XT，et al. Traditional Chinese medication Tongxinluo dose-dependently enhances stability of vulnerable plaques：a comparison with a high-dose simvastatin therapy. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology，2009，297：H2004-H2014

71.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）.中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400

72.Ibánez B，James S，Agewall S，et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2017，70（12）：1082

73.Roffi M，Patrono C，Collet JP，et al.2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology（ESC）. Eur Heart J，2016，37（3）：267-315

冠心病是慢性肾功能不全患者最常见的心血管事件之一，慢性肾功能不全患者大约44%的死亡归因于心脏疾病，随着肾功能的恶化，其心血管事件及病死率均明显增加。慢性肾功能不全是冠心病患者临床预后不良的重要预测因素。研究显示急性冠脉综合征（ACS）患者大约至少40%存在中重度的肾功能不全。这类患者造影剂肾病、血管并发症包括出血、卒中等事件也明显增加。冠心病合并中度肾功能不全或终末期肾病的住院死亡风险明显增加，约是正常肾功能患者的3倍。然而冠心病合并慢性肾脏疾病患者的自我知晓率明显偏低，远远低于对高血压和糖尿病的知晓率。不同的肾功能状态影响冠心病的治疗及预后，因此评估肾功能情况成为诊治这类患者的重要部分。

近年来伴有肾功能异常的冠心病患者侵入性治疗不断增加，但相对于肾功能正常的患者仍是比较保守，过高地评估治疗相关的不良反应如造影剂肾病和出血等，临床上对此类患者普遍存在治疗不足的现象。冠心病治疗药物本身具有潜在的肾毒性作用，在肾功能不全患者中的有效性和安全性如何，抗凝剂及他汀类等药物的剂量在这类人群是否应该调整，如何调整，目前还没有定论。尤其是慢性肾功能衰竭的患者由于肾脏病本身及血透治疗存在复杂的代谢和生理紊乱，当这类患者发生急性心脏事件后，由于病情重，药物治疗受到限制，药动学也发生改变，常需调整药物剂量。并且慢性肾功能不全有增加支架内血栓发生的趋势，因此对此类患者应当更加规范抗栓治疗。当前对此类患者的治疗宗旨是在保证临床治疗效果的同时，预防其不良并发症的发生。

阿司匹林（aspirin）通过抑制TXA ₂介导的血小板聚集发挥抗血小板功能作用，从药动学角度看CRI 患者服用此药需要延长给药间期。ACC/AHA 对ST 段和非ST 段抬高性心肌梗死指南均建议长期持续应用阿司匹林治疗。对肾功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。

ACTION（Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network）研究分析了19 029例ST段抬高的心肌梗死和30 462例非ST段抬高的心肌梗死。HARP（Heart and Renal Protection）-1研究和 DOPPS（Dialysis Outcomes and Prescription Patterns Study）研究显示在CKD患者应用低剂量的阿司匹林（100mg/d）不增加出血风险。近期荟萃分析显示低剂量阿司匹林（75～160mg）与大剂量（325mg）相比，在CKD1～5期的患者应用心血管事件发生率两者无差别。

氯吡格雷（clopidogrel）通过阻断ADP与血小板P2Y ₁₂受体结合而抑制血小板活化和聚集。从药动学角度看CRI 患者无需调整用量 CURE（Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events）研究显示氯吡格雷和肾功能之间没有相互作用。

有研究表明在慢性肾功能不全的患者使用氯吡格雷75mg/d，可以达到满意的血小板抑制率。一项关于应用氯吡格雷（负荷量300mg/d，维持量75mg/d）及阿司匹林（75～325mg/d）联合治疗CKD患者非ST 段抬高性急性冠脉综合征（ACS）的研究显示，在治疗9 个月后与安慰剂比较，治疗对GFR<64ml/min 患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、脑卒中）并无改善（ P>0.05），小出血风险却显著增加 P<0.05。在OASIS-7（Seventh Organization to Assess Strategies in Acute Coronary Syndrome）大规模的临床试验中，应用氯吡格雷（负荷量300mg/d，维持量150mg/d）的研究中，CKD患者是否受益尚没有临床数据证实。

普拉格雷是第三代ADP拮抗剂，它是一个前体药物，其活性代谢物与血小板P2Y ₁₂ADP（二磷酸腺苷）受体不可逆结合，从而抑制血小板活化和聚集。有研究表明在CKD1～4期的患者中，普拉格雷的药物浓度与CKD分期无关。但终末期的肾脏病患者，它的药物浓度会提高40%。目前尚无相关的临床研究证实其在冠心病合并慢性肾功能不全的患者中的有效性和安全性。

替格瑞洛能可逆性地作用于血管平滑肌细胞上的嘌呤2受体亚型P2Y ₁₂，不需要代谢激活，对二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集有明显的抑制作用，且口服使用后起效迅速，能有效改善急性冠心病患者的症状。PLATO（Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients in Acute Coronary Syndrome）研究应用替格瑞洛剂量为负荷180mg，随之90mg BID平均使用9.1个月，其亚组分析显示与非CKD患者相比CKD患者（GFR<60ml；n=3237）心血管事件和死亡率均明显减低（分别为4.7%每年和1% 每年）。而且替格瑞洛明显优于氯吡格雷（17.3% vs 22%，10% vs 14%）。考虑是ACS合并肾功能不全患者优先选用此药物。

血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂通过阻断黏附蛋白与GPⅡb/Ⅲa复合物的结合从而抑制血小板的聚集。这类药主要有阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（eptifbatide）和替罗非班（tirofban），从药动学角度看两者在CRI 时均需减量。

一项关于替罗非班治疗CKD患者ACS 的研究显示，替罗非班可减少患者住院期间病死率（ P=0.04），但大出血风险却显著增加 P<0.001。而另一项PRISM-PLUS（Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms）和TARGET（Do Tirofban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcome）研究对例行PCI 术的CKD 患者，应用阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制剂（替罗非班）联合治疗进行临床观察，治疗1个月时患者TIMI定义的大出血和小出血的发生率随CKD分期增加而增加（ P =0.001），1年病死率也随肾功能恶化而增高（ P =0. 001）。ESPRIT（Enhanced Suppression of the Platelet Ⅱb/Ⅲa Receptor With Integrilin Therapy）证实应用依替巴肽在中度肾功能减退的患者中使用是有效的。有研究推荐使用替罗非班在冠心病合并Ccr<60ml/min的慢性肾功能不全患者中使用无肾功能不全患者的剂量三分之一。建议针对此类患者，应先进行CRUSADE评分，对于出血高危患者建议不使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂。

抗血小板治疗中国专家共识临床推荐：① 应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防；② 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险；③ 对严重肾功能不全［GFR<30ml/（min·1.73m ²）］患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂需减量。

指南建议给药方法：建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。

（1）用药剂量：按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：

1）年龄<75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12小时一次。

2）2年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12小时一次。

3）无论年龄，Ccr<30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。

4）严重肾功能障碍患者（肌酐清除率<30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。

（2）用量过大可致自发性出血，可以表现为皮肤瘀点、瘀斑，眼结膜出血，鼻或牙龈出血，肉眼血尿及黑便，一般局部的小出血停用肝素即可消失，如出血严重者，立即停用肝素，同时静脉推注鱼精蛋白止血，每1mg可中和肝素125U，另外还偶见过敏反应，长时间可致暂时脱发、骨质疏松及自发性骨折。

（3）肝素与药物合用会有相互作用：可加重本品出血的药物：双香豆素类、非甾体抗炎药、双嘧达莫、右旋糖酐、皮质激素、依他尼酸、尿激酶等。

（4）存在配伍禁忌的药物：头孢噻啶、头孢噻吩、柔红霉素、多柔比星、红霉素、氨基糖苷类、万古霉素等抗生素以及氢化可的松、氯丙嗪、异丙嗪等。

禁忌证：

1）对肝素及依诺肝素或其他低分子肝素过敏。

2）有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）。

3）凝血功能障碍1个月内的出血性脑卒中病史。

4）有出血倾向的重要器官损伤。

5）活动性出血期间。

从药动学角度看CRI 时华法林不必调整用量。美国胸科医师学会2008年血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南建议，若应用华法林，则应从抗凝治疗第1 天起开始口服，并同其他快速抗凝药物（如肝素）合用，直到凝血酶原国际标准化比值（INR）达到2.0～ 3.0 方可停用肝素而单服华法林。

慢性肾脏疾病（CKD）患者具有一个相对较高的血栓栓塞性疾病风险。此外，长期服用华法林患者往往有多种合并症，使他们具有患肾脏病的风险。因此，华法林是CKD患者的常用药物。过度抗凝有明显的风险，最多见、最严重的是出血，出血并发症在CKD患者中更常见，CKD患者抗凝发生出血的几率通常是普通患者的2倍。

此外，INR大于或等于3不仅足以引起急性肾功能下降，还可能加速CKD进展。鹿特丹研究中大多数参与者在招募时肾功能保存完好，提示不管患者先前是否患有肾脏疾病，使用华法林都可能引起肾损伤。这与Brodsky研究结果一致，虽然华法林相关肾病在CKD和INR>3的患者中更普遍（33%），但在没有CKD的患者中同样会发生（16%）。

目前常用的华法林的规格分两种，国产的为2.5mg/片，进口的为3.0mg/片，宜从小剂量开始服用，如1.5～3mg开始，夜间服药其生物利用度较高，需每3天至一周监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR），根据INR调整华法林的用量，一般参考心脏冠脉搭桥或瓣膜置换手术后抗凝的目标值，大多数文献和专家共识设定使用华法林抗凝的目标值为INR 2.0～3.0，使用至患者血浆白蛋白升高>25g/L和24小时尿蛋白定量<1g可以停药，如出现深静脉或动脉血栓形成则需使用起码6个月。本药物血浆蛋白结合率高，均经过肾脏排泄，但尚未提及轻度肾功能不全的患者使用时剂量需按照GFR调整。出血为本类药物的主要副作用，发生率为9%～10%，可累及机体的所有脏器。表现为牙龈出血、血尿、皮肤和黏膜瘀斑以及胃肠道、泌尿系统、呼吸及生殖系统的出血症状，甚至会引起颅内出血等。轻微出血时减量或停药即可缓解，严重者应立即静脉注射维生素K ₁ 10～20mg，同时输注新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物，其他可以引起皮疹、脱发、恶心、腹泻等消化道反应。所以有出血倾向、严重肝肾功能疾病、活动性消化性溃疡、各种原因的维生素K缺乏症和脑、脊髓、眼科手术及孕妇禁用，而恶病质、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心衰、严重高血压、亚急性感染性心内膜炎、月经过多、先兆流产等慎用。

目前常用的纤溶药物主要有尿激酶、链激酶和基因重组组织型纤溶酶原激活剂（如阿替普酶）等，它们在CKD时应用的研究极少。

此药物在ACC/AHA关于ACS患者中的使用建议为Ⅰ类推荐。国内对39个中心3589例行介入治疗的ACS患者的调查发现，运用简化MDRD方程估算发现，2/3患者已存在不同程度肾功能不全（eGFR<90ml/min），13%的患者eGFR<60ml/min。肾功能不全也是出血的独立危险因素。所有ACS患者应该常规进行肾脏功能评价，尤其是老年人、低体重和女性患者，建议采用Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率。现有循证医学表明，磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率<20ml/min的患者，肌酐清除率为20～50ml/min的患者进行静脉血栓栓塞预防时，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次。

ST段抬高型心肌梗死的治疗（STEMI），磺达肝癸钠推荐剂量为2.5mg每日一次。磺达肝癸钠首剂应静脉内给药，随后剂量通过皮下注射给药。治疗应在诊断确立后尽早给药，治疗持续最长为8天，如果不到8天出院则直至出院为止。如果患者将接受非直接PCI术，应根据当地临床实践，并考虑到患者潜在的出血风险，以及距最后一次给予磺达肝癸钠的时间，在术中使用普通肝素。应基于临床判断来确定拔除鞘管后再次皮下给予磺达肝癸钠的时间。在主要的STEMI临床试验中，再次开始使用磺达肝癸钠治疗均不早于鞘管拔除后3小时。

在ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者中，那些将接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中，如果可能的话，在手术前的24小时内不应该给予磺达肝癸钠，可以在手术后48小时再次开始给药。轻度肾功能损害（肌酐清除率>50ml/min）患者不需要减少给药剂量。不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEM）和STENI）的治疗——磺达肝癸钠不应该用于肌酐清除率<20ml/min的患者（见禁忌证部分）。

1）已知对磺达肝癸钠或本品中任何赋形剂成分过敏；

2）具有临床意义的活动性出血；

3）急性细菌性心内膜炎；

4）肌酐清除率<20ml/min的严重肾脏损害。

ACUITY（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy）研究共入选17个国家13 819名高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者。结果显示，与肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组相比，单用比伐卢定治疗组缺血性事件的发生率并未显著增高（7.8% vs 7.3%； P=0.32），大出血危险性下降了47%（3.0% vs 5.7%； P<0.001），总临床结局也有显著改善（10.1% vs 11.7%； P=0.015），比伐卢定单用并不劣于肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用。此外，比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用也并不劣于肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的联合，但也无优势可言，但出血事件发生率明显减少。但由于比伐卢定比伐卢定是经过肾脏代谢的药物，所以Ccr<30ml/min 患者不能应用。

首剂0.75mg/kg静脉注射，随后在经皮冠状动脉介入治疗过程中以每小时1.75mg/kg速度持续静脉滴注。初次静脉注射5分钟后监测 ACT，必要时以0.3mg/kg再次注射。经皮冠状动脉介入治疗后继续应用药4小时，必要时以每小时0.2mg/kg的速度持续给药20小时。用时以注射用水5ml溶解，再用生理盐水50ml稀释成5mg/ml药液。

1）要警惕出血的发生，包括颅内出血、血小板减少，对血压和血容量突然下降时要立即停止静脉滴注；

2）背痛、头痛、失眠、焦虑、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、低血压可以见到，严重时应停药。肾功能不全者要减量；

3）对本品过敏和有活动性出血者禁用。产妇、婴幼儿、哺乳期妇女应权衡利弊、慎用本品；

4）比伐卢定与血浆蛋白及血红细胞不结合。在与肝素、华法林或溶栓药物合用时，会增加患者出血的可能。一旦过量应停药，本品可由血液透析清除。

ATLAS ACS 2 TIMI 51（在急性冠脉综合征患者中应用阿司匹林联合/不联合噻吩并吡啶标准疗法加抗Ⅹa因子治疗以降低心血管事件发生率）试验的结果提交了该适应证申请。这项试验总共纳入了15 526例近期确诊为ACS的患者。结果显示，利伐沙班降低了ACS患者的心血管死亡、心肌梗死（MI）或卒中风险，同时也增加了大出血和颅内出血的风险，但致命性出血风险无增加。

但此类药物尚没有获得美国食品药品管理局（FDA）决定，暂批准利伐沙班用于降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者支架内血栓形成的风险。另外两种达比加群酯和阿哌沙班尚无在冠心病应用的临床证据。上述三种药物在ROCKET AF RELY、RELY等研究中均有慢性肾功患者纳入研究名单并没有亚组分析直接Ⅹ因子抑制剂应用的有效性和安全性。达比加群酯在CrCl<30ml/（min·1.73m ²）的患者中不建议使用。

贫血是严重肾功能不全患者预后不良的表现，但一项研究显示在终末期肾病（ESRD）患者中，相对于基础血细胞比容30%，应用促红素将血细胞比容升高至42%反而使死亡风险升高1.3倍。因此，美国肾脏病学会建议将透析患者的血细胞比容控制在33%～36%的范围内，而其后的研究也证实这可能是对预后最好的阈值。

2006年发表的一项大规模临床研究显示，在肌梗死患者中联合应用叶酸及维生素B ₁₂可降低同型半胱氨酸水平，但对包括再梗死、脑卒中及猝死在内的临床终点事件无显著影响。单独应用维生素B ₆对半胱氨酸和临床终点均无显著影响，而联合应用叶酸、维生素B ₁₂和维生素B ₆反而增加了临床终点事件发生危险（RR：1.22；95%CI：1.00～1.50， P=0.05）。提示降低同型半胱氨酸水平与预后无显著相关，而联合维生素治疗可能对预后不利。然而这并不意味着进行相关的饮食控制是不必要的。2005年一项小规模的研究显示，在ESRD患者中，应用醋酸钙导致冠脉钙化评分增高、低密度脂蛋白水平和炎症因子CRP水平升高，而应用磷酸盐结合剂司维拉姆却未见上述变化，但上述结论有待于更大规模研究证实。

早在2001年的一项综合研究已经显示调脂药物延缓肾功能损害速度约1.9ml/（min·1.73m ²·y），即使在正常人群中调脂治疗也有助于降低肾功能不全的发生率SWEDEHEART试验研究者最近发布的回顾性数据分析也一致显示，他汀带来的心血管获益主要局限于CKD 1～4期患者。

2005年发表的一项包括18 569例冠心病患者的研究，在这项研究中，普伐他汀虽然未能降低尿蛋白排泄，但在中度肾功能不全合并尿蛋白亚组中显著降低了肾功能衰竭的发生率，但普伐他汀对CKD患者的全因死亡率没有降低。以上研究中阿托伐他汀不仅延缓了肾功能衰退，同时也降低了尿蛋白排泄率。在TNT-肾功能亚组分析中，评估了他汀治疗对估算肾小球滤过率的影响。无论阿托伐他汀80mg还是10mg均使估算肾小球滤过率显著增长（ P<0.0001）。且阿托伐他汀80mg强化治疗与阿托伐他汀10mg相比，估算肾小球滤过率增长更显著（ P<0.0001）。这一结果表明，阿托伐他汀常规或强化治疗均可显著改善老年冠心病患者的肾功能，强化治疗使肾功能改善更明显。而且对主要心血管事件和脑卒中都有明显的降低，最再次PCI治疗的风险也有降低的趋势。但同样对CKD患者的全因死亡率没有降低。但在JUPITER（瑞舒伐他汀20mg/d）研究中CKD亚组分析显示，瑞舒伐他汀可以降低CKD患者的全因死亡率HR 0.56（0.37，0.85），但瑞舒伐他汀的临床研究未曾显示有延缓肾功能进展的作用。

在冠心病合并肾功能不全患者中应用他汀类药物是有益的，但究竟将胆固醇水平降低到何种程度对改善预后最有利，是否与冠心病二级预防相同，或者有必要降至更低水平还未明确。此外，以上几项研究主要针对中度肾功能不全患者，在严重肾功能不全患者［eGFR<30ml/（min·1.73m ²）］中他汀类药物的肾功能保护作用有待进一步证实。近期针对CKD5期的患者，AURORA（瑞舒伐他汀10mg/d）和4D（阿托伐他汀20mg/d）两项研究显示阿托伐他汀对心源性死亡和心肌梗死有减少作用，瑞舒伐他汀仅对出血性脑卒中有减少作用，其他重点事件包括全因死亡率、致死性和非致死性卒中、其他的心血管事件均没有降低。

FIELD研究的CKD亚组分析由于病例数太少，并没有显示出非诺贝特200mg/d治疗对CKD患者的心血管事件的保护作用以及延缓肾病进展的作用。同样的原因，ACCORD研究应用非诺贝特160mg/d联合辛伐他汀10～40mg治疗也没有获得较好的临床结果。国内一项2998例患者的临床研究结果表明对ACS合并糖尿病轻、中度肾功能不全患者围术期应用瑞舒伐他汀能保护肾功能，同时对术后不良事件的发生也具有一定的预防作用。他汀类药物对肾脏的保护作用可能与其改善血管内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化、抗血小板等降脂外作用即多效性有关，而瑞舒伐他汀具有良好的安全性、耐受性，明显优于其他他汀类药物。

2013年11月，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）公布了慢性肾病（CKD）血脂管理临床实践指南。KDIGO改进了临床实践指南中的有关CKD成人及儿童脂质管理的建议。指南推荐，他汀类药物应在患有慢性肾脏疾病（CKD）的患者中被广泛使用。在年龄≥50岁、eGFR<60ml/（min·1.73m ²）但未接受慢性透析或肾移植（G3a～G5）的患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（ⅠA）。18～49岁、eGFR<60ml/（min·1.73m ²）、未接受透析或肾脏移植的患者，如已合并冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史、估算10年冠脉死亡或非致死性心肌梗死风险超过10%，应服用他汀（2A）；对于CKD患者，低密度脂蛋白胆固醇水平不足以用来评估心血管风险（1C）。

大量临床研究证实，糖尿病和非糖尿病患者长期应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）都可能延缓肾功能减退，并减少透析患者心梗后死亡率。一项前瞻性研究显示，在发生急性前壁心肌梗死的患者中，随机给予ACEI和安慰剂，结果发现安慰剂组患者肾小球滤过率（GFR）以每年5.5ml/（min·1.73m ²）的速度衰退，而ACEI组的衰退速度仅为0.5ml/（min·1.73m ²），且1年内心梗后慢性心力衰竭的发生率也降低。由此可见，冠心病合并慢性肾功能不全患者从ACEI类药物获益更多，无论是高危的心肌梗死或低危的稳定型心绞痛，ACEI类药物不仅具有肾功能保护作用，还具有一定的心血管保护作用，改善预后。2007年ESC指南明确指出，在糖尿病患者中应用ACEI类药物属ⅠA类指征，并应定期检测肾功能。ACEI类药物除延缓GFR衰退速度以外，还可降低微量尿蛋白的发生率，微量尿蛋白是独立于肾功能的促进冠脉病变的因素。2006年的一项大型临床研究结论显示，在未发生微量尿蛋白的高血压糖尿病患者中，群多普利相对于维拉帕米可显著降低新发生微量尿蛋白的危险。

目前针对血管紧张素受体阻滞剂（ARB）对冠心病合并慢性肾功能不全患者作用的研究较少。虽然有数项研究显示缬沙坦和厄贝沙坦对慢性肾功能不全患者的肾功能保护作用是独立于降压作用以外的，但这些研究均未显示ARB类药物可以显著降低心血管事件的发生率。因此，对冠心病合并肾功能不全患者而言，相对于ACEI类药物，可能ARB类并非首选。虽然以上研究未显示ARB类药物能降低心血管事件发生率。但是最近的一些研究仍发现，ARB类药物可显著降低微量尿蛋白水平及C反应蛋白（CRP）水平，从而有利于降低冠心病发病率和死亡率。ARB类药物对冠心病预后的影响及其相关因素应有待进一步的专项研究。ACEI与ARB类药物的作用在一定程度上是可以叠加的。在高危患者，尤其是糖尿病和尿蛋白患者中，是否有必要两者联用，其应用价值是否优于其与钙通道阻滞剂（CCB）类药物联用，目前还没有明确结论。

β受体阻滞剂对冠心病合并肾功能不全患者的有益作用是肯定的，一项纳入超过200 000例轻度肾功能不全患者的研究显示，β受体阻滞剂使心肌梗死患者总死亡率降低了35%。但这项研究人群是心梗后患者，β受体阻滞剂对抗心肌重构的作用是否与肾功能损害有关仍不明确。迄今为止也没有研究显示β受体阻滞剂可以延缓肾功能衰退。

1.McCullough PA，Sandberg KR，Borzak S，et al. Benefts of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease. Am Heart J，2002，144（2）：226-232

2.Ezekowitz J，McAlister FA，Humphries KH，et al. The association among renal insuffciency，pharmacotherapy，and outcomes in 6427 patients with heart failure and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol，2004，44（8）：1587-1592

3.Hiremath S，Holden RM，Fergusson D，et al. Antiplatelet medication in hemodialysis patients：a systematic review of bleeding rates. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（8）：1347-1355

4.Fox CS，Muntner P，Chen AY，et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease：a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation，2010，121：357-365

5.Kaw D，Malhotra D. Platelet dysfunction and end-stage renal disease. Semin Dial，2006，19：317-322

6.Baigent C，Landray M，Leaper C，et al. First United Kingdom Heart and Renal Protection（UK-HARP-I）study：biochemical effcacy and safety of simvastatin and safety of low-dose aspirin in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis，2005，45：473-484

7.Ethier J，Bragg-Gresham JL，Piera L，et al. Aspirin prescription and outcomes in hemodialysis patients：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）. Am J Kidney Dis，2007，50：602-611

8.Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients. BMJ，2002，324：71- 86

9.Best PJ，Steinhubl SR，Berger PB，et al. The effcacy and safety of short- and long-term dual antiplatelet therapy in patients with mild or moderate chronic kidney disease：Results from the Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation（CREDO）Trial. Am Heart J，2008，155（4）：687-693

10.Matyas K，Tonelli M，Mann JFE，et al. Renal function and outcomes in acute coronary syndrome：Impact of clopidogrel. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2007，14（2）：312-318

11.Deray G，Bagnis C，Brouard R，et al. Clopidogrel activities in patients with renal function impairment. Clin Drug Invest，1998，16：319-328

12.Park SH，Kim W，Park CS，et al. A comparison of clopidogrel responsiveness in patients with versus without chronic renal failure. Am J Cardiol，2009，104：1292-1295

13.Cuisset T，Frere C，Moro PJ，et al. Lack of effect of chronic kidney disease on clopidogrel response with high loading and maintenance doses of clopidogrel after acute coronary syndrome. Thromb Res，2010，126：e400-e402

14.Small DS，Wrishko RE，Ernest CS，et al. Prasugrel pharmacokinetics and pharmacodynamics in subjects with moderate renal impairment and end-stage renal disease. J Clin Pharm Ther，2009，34：585-594

15.Husted S，Emanuelsson H，Heptinstall S，et al. Pharmacodynamics，pharmacokinetics，and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis：a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J，2006，27：1038-1047

16.Storey RF，Angiolillo DJ，Patil SB，et al. Inhibitory effects of ticagrelor compared with clopidogrel on platelet function in patients with acute coronary syndromes. The PLATO（Platelet Inhibition and Patient Outcomes）PLATELET substudy. J Am Coll Cardiol，2010，56：1456-1462

17.Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med，2009，361：1045-1057

18.James S，Budaj A，Aylward P，et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function：results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）trial. Circulation，2010，122：1056-1067

19.Aronoff GR，Bennett WM，Berns JS，et al. Drug Prescribing in renal Failure. Dose Guidelines for Adults. 5 ^th ed. Philadelphia：American College of Physicians，2007：85-86

20.Freeman RV，Mehta RH，Badr WA，et al. Infuence of concurrent renal dysfunction on outcomes of patients with acute coronary syndromes and implications of the use of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors. J Am Coll Cardiol，2003，41（5）：718-724

21.Attallah N，Yassine L，Fisher K，et al. Risk of bleeding and restenosis among chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Nephrol，2005，64（6）：412-418

22.Alexander KP，Chen AY，Roe MT，et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA，2005，294：3108-3116

23.Fox KA，Antman EM，Montalescot G，et al. The impact of renal dysfunction on outcomes in the ExTRACT-TIMI 25 trial. J Am Coll Cardiol，2007，49：2249-2255

24.Mehran R，Nikolsky E，Lansky AJ，et al. Impact of chronic kidney disease on early（30-day）and late（1-year）outcomes of patients with acute coronary syndromes treated with alternative antithrombotic treatment strategies：an ACUITY（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy）substudy. J Am Coll Cardiol Intv，2009，2：748-757

25.Fox KA，Bassand JP，Mehta SR，et al. Influence of renal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative to enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med，2007，147：304-310

26.Mega JL，Braunwald E，Wiviott SD. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome.N Engl J Med，2012，366：9-19

27.Oldgren J，Budaj A，Granger CB，et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy：a randomized，double-blind，phase Ⅱ trial. Eur Heart J，2011，32（22）：2781-2789

28.Stangier J，Karin R，Hildegard S，et al. Infuence of renal impairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral dabigatran etexilate：an open-label，parallel-group，single-centre study. Clin Pharmacokinet，2010，49：259-268

29.Bonaa KH，Njolstad I，Ueland PM，et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med，2006，354：1578-1588

30.Ferramosea E，Burke S，Chasan-Taber S，et al.Potential antiatherogenic and anti-inflammatory properties of sevelamer in maintenance hemodialysis patients. Am Heart J，2005，149（5）：820-825

31.Schaeffner ES，Kurth T，Curban GC，et al.Cholesterol and the Risk of Renal Dysfunction in Apparently Healthy Men.J Am Soc Nephrol，2003，14（8）：2084-2091

32.Mareello T，Chris I，Timothy C，et al.Effect of pravastatin on fate of kidney function loss in people with or at risk for coronary disease.Circulation，2005，112（2）：171-178

33.Bianchi S，Bigazzi R.Caiazza A，et al.A controlled，prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease.Am J Kidney Dis，2003，41（3）：565-570

34.Melloni C，Mahaffey KW. Management of acute coronary syndromes in patients with renal dysfunction. Curr Opin Cardiol，2008，23（4）：320-326

35.Manjunath G，Tighiouart H，Ibrahim H，et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes inthe community. J Am Coll Cardiol，2003，41（1）：47-55

36.Attallah N，Yassine L，Fisher K，et al. Risk of bleeding and restenosis among chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Nephrol，2005，64（6）：412-418

37.Washam JB，Adams GL. Risks and benefts of antiplatelet therapy in uremic patients. Adv Chronic Kidney Dis，2008，15（4）：370-377

38.Trovati M，Cavalot F. Optimization of hypolipidemic and antiplatelet treatment in the diabetic patient with renal disease. J Am Soc Nephrol，2004，15（Suppl 1）：S12-S20

39.Suranyi M，Chow JS. Review：anticoagulation for haemodialysis. Nephrology（Carlton），2010，15（4）：386-392

40.Aronoff GR，Bennett WM，Berns JS，et al. Drug Prescribing in renal failure. Dose Guidelines for Adults. 5 ^th ed. Philadelphia：American College of Physicians，2007：85-86

41.Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al. ACC/AHA 2007 guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：Developed in collaboration with the America College of Emergency Physicians，Society of Academic Emergency Medicine，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol，2007，50（7）：e1-e157

42.McCullough PA，Sandberg KR，Borzak S，et al. Benefts of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease. Am Heart J，2002，144（2）：226-232

43.Ezekowitz J，McAlister FA，Humphries KH，et al. The association among renal insuffciency，pharmacotherapy，and outcomes in 6，427 patients with heart failure and coronary artery disease. JAm Coll Cardiol，2004，44（8）：1587-1592

44.Hiremath S，Holden RM，Fergusson D，et al. Antiplatelet medication in hemodialysis patients：a systematic review of bleeding rates. Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（8）：1347-1355

45.Best PJ，Steinhubl SR，Berger PB，et al. The effcacy and safety of short- and long-term dual antiplatelet therapy in patients with mild or moderate chronic kidney disease：Results from the Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation（CREDO）Trial. Am Heart J，2008，155（4）：687-693

46.Matyas K，Tonelli M，Mann JFE，et al. Renal function and outcomesin acute coronary syndrome：Impact of clopidogrel. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2007，14（2）：312-318

47.Freeman RV，Mehta RH，Badr WA，et al. Infuence of concurrent renal dysfunction on outcomes of patients with acute coronary syndromes and implications of the use of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors. J Am Coll Cardiol，2003，41（5）：718-724

48.Lim W，Dentali F，Eikelboom JW，et al. Meta-analysis：low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insuffciency. Ann Intern Med，2006，144（9）：673-684

49.Kearon C，Kahn SR，Agnilli G，et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）. Chest，2008，133（8）：454-545

50.Willms L，Vercaiqne LM. Does warfarin safely prevent clotting of hemodialysis catheters? A review of efficacy and safety.Semin Dial，2008，21（1）：71-77

51.KDIGO. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplement 2013

52.de Zeeuw，D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and nondiabetic renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials. Presented at the XLVⅡ ERAEDTA Congress，2010

53.Wanner C，Krane V，März W，Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis.N Engl J Med，2005，353（3）：238-248

54.Fellström BC. Effect of Rosuvastatin Versus Placebo on Cardiovascular Outcomes in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis .N Engl J Med，2009，360：1395-1407

55.谌贻璞.慢性肾脏病所致心血管疾病概述.中国实用内科杂志，2010，30（2）：108-110

56.贾博琦.现代临床实用药物手册.北京：北京医科大学出版社，2001

57.杨世杰.药理学.北京：人民卫生出版社，2003

58.王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008

59.梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2006

60.中华医学会.临床治疗指南——肾脏病学分册.北京：人民卫生出版社，2011

61.华永平阳，邓婷婷，席罡. 老年肾功能不全合并急性冠状动脉综合征患者远期预后评估. 中国老年学杂志，2013，33：4831-4832

62.ACS-PCI 患者肾功能状态调查协作组；霍勇；何华. 急性冠状动脉综合征接受介入治疗患者肾功能状态多中心注册研究.北京大学学报（医学版），2007，39：624-629

63.Li C，Hu D，Shi X，et al. A multicentre prospective evaluation of the impact of renal insuffciency on in-hospital and long-term mortality of patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Chin Med J（Engl），2015，128：1-6

64.付振虹，陈韵岱，陈练，等. 高龄急性冠状动脉综合征患者冠状动脉狭窄与肾功能的相关性. 中华老年心脑血管病杂志，2012，14：1145-1147

65.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）.中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400

66.Ibánez B，James S，Agewall S，et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2017，70（12）：1082

67.Roffi M，Patrono C，Collet JP，et al.2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology（ESC）. Eur Heart J，2016，37（3）：267-315