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第一篇 产科
第一章 产科学总论
第一节 妊娠期的生理变化
在人类妊娠的短暂时期，受胎盘产生的激素和神经内分泌的影响，孕妇体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备。正确识别这些母体生理变化，有助于做好孕期保健工作，有利于理解孕期一些合并症及并发症的病理过程。
一、生殖系统的变化
1.子宫
是孕期变化最大的器官。
（1）子宫大小
1）子宫重量：非孕期约50g，足月妊娠可增至1000g，增加近20倍。
2）子宫大小和宫腔容量：非孕期子宫大小为（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm，足月时可增大至35cm×25cm×22cm。而宫腔容量非孕期约5ml，足月妊娠时增至5000ml。
3）子宫内膜、肌壁厚度及子宫肌细胞大小：子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血。子宫肌壁厚度非孕期约1cm，妊娠中期增厚达2.0～2.5cm，至妊娠末期又逐渐变薄为1.0～1.5cm或更薄。子宫肌细胞非孕期长2μm、宽2μm，至妊娠足月时长50μm、宽10μm。
4）子宫形状改变：子宫外形在孕早期为倒梨形，孕12周呈球形，孕晚期呈长椭圆形直至足月。子宫峡部：非孕时长约1cm，妊娠后变软，逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后伸展至7～10cm，成为产道一部分。
（2）宫颈：宫颈充血、水肿，呈紫蓝色，宫颈管内腺体增生、肥大，宫颈黏液增多，形成黏液栓。
（3）子宫的生理活动
1）子宫收缩：自妊娠12～14周起可出现不规律无痛性收缩（braxton hicks收缩）。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力通常为5～25mmHg，持续时间不足30秒，不足以引起宫颈的扩张。
2）子宫血流量：孕早期子宫血流量为50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜。妊娠足月时子宫血流量为450～650ml/min，其中80%～85%供应胎盘。这些生理变化可以帮助理解产后出血的凶险。
2.卵巢
妊娠期卵巢略增大，排卵和新卵泡发育均停止。妊娠6～7周前产生大量雌激素及孕激素以维持妊娠继续。妊娠10周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。妊娠期间有时可见两侧卵巢呈均匀性增大，包膜下有较多直径约为0.5～1cm的囊状水泡，称为黄素囊肿。
3.输卵管
妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。管腔黏膜层上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞，有时黏膜呈蜕膜样改变。
4.阴道
妊娠期阴道黏膜变软、水肿、充血呈紫蓝色（Chadwick征），阴道壁皱襞增多，周围结缔组织变疏松，伸展性增加。阴道pH降低，保持酸性，阴道脱落细胞及分泌物增多呈白色糊状。
5.会阴
妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，故伸展性增加。部分孕妇可有外阴或下肢静脉曲张，产后多自行消失。
二、乳房的变化
妊娠早期乳房开始增大，充血明显，随着乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，易勃起。乳晕颜色加深，形成散在的蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时可有少量初乳溢出。
三、全身重要系统的变化
1.循环系统的变化
孕期心脏的一般变化：心脏向左、上、前方移位，心脏沿纵轴顺时针方向扭转，心浊音界稍扩大，心尖冲动左移2.5～3cm。部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及第三心音，产后逐渐消失。心电图常可见电轴左偏约15°～20°。
（1）血压：妊娠早期及中期血压偏低，一般收缩压无变化，舒张压于孕12～26周下降约5～10mmHg。妊娠24～26周后血压轻度升高，至孕36周达到孕前水平。
（2）心率：随妊娠进展而增加，平均较非孕妇增加10～15次/分。
（3）心排血量和每搏输出量：心排血量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰，持续至分娩，临产及第二产程用力屏气时增加更多。其影响因素主要为心率和每搏输出量，也与孕妇身高、体位和胎儿体重有关。每搏输出量在孕期增加约20%～30%，在孕中期达到最高峰。
（4）外周阻力：与血压和心排血量有关，孕期外周阻力显著下降。
（5）血流量：妊娠期流向子宫、乳房、肾脏、皮肤尤其是四肢皮肤的血流量均增加。
2.呼吸系统的变化
（1）解剖学的改变：肋膈角增宽、肋骨向外扩展，但胸腔总体积不变，肺活量不受影响。
（2）肺功能的改变
1）肺活量：无明显改变。通气量每分钟约增加40%，潮气量约增加39%，残气量约减少20%，肺泡换气量约增加65%。
2）呼吸方式：妊娠晚期以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深大。
3）上呼吸道的病理变化：鼻、咽、气管的黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。
3.消化系统的变化
（1）胃肠道
1）胃：胃向左上方推移，并向右旋转，呈不同程度的水平位，同时盲肠及阑尾亦向外上方向移位；胃贲门括约肌松弛，易产生胃烧灼感；胃排空时间延长，易出现上腹部饱胀感。
2）肠：肠蠕动减少，但小肠的吸收功能并无改变。
（2）肝和胆囊
1）肝脏：孕期肝脏维持良好功能，但肝功能试验在健康孕妇中可能和非孕期正常值有些差异，常见于孕晚期，产后恢复正常。孕期肝脏较敏感，易受药物和有毒有害物质影响。
2）胆囊：孕期胆囊收缩减弱，胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，有较高的残余量，易形成胆结石。
4.泌尿系统的变化
（1）解剖学的改变
1）肾脏及输尿管：肾脏体积增大较明显，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管常受右旋妊娠子宫的压迫，可致轻度肾盂积水。
2）膀胱：孕早期膀胱受增大子宫的压迫，可出现尿频，子宫长出盆腔后症状往往缓解；妊娠晚期部分孕妇可出现尿频及尿失禁。
（2）肾功能的改变
1）肾血浆流量（renal plasma flow，RPF）及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）：RPF和GFR于妊娠早期均增加，整个妊娠期间维持高水平。与非孕时相比，RPF约增加35%，GFR约增加50%。
2）肾功能异常的表现：肾脏排泄尿素、肌酐等代谢产物增多，致血清浓度低于非孕期。由于肾小管对葡萄糖重吸收能力未相应增加，约15%孕妇饭后出现妊娠期生理性糖尿。
5.血液系统的改变
（1）血容量：妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均约增加1450ml，维持此水平直至分娩。
（2）血液成分
1）红细胞：由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×10 12/L（非孕妇女约为4.2×10 12/L），血红蛋白值约为110g/L（非孕妇女约为130g/L），血细胞比容从未孕时0.38～0.47下降至0.31～0.34。骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。
2）白细胞：白细胞计数轻度增加，一般（5～12）×10 9/L，临产及产褥期白细胞计数也稍有增加，主要为中性粒细胞增多。
3）血小板：妊娠晚期血小板下降10%左右，在双胎或多胎妊娠时可能下降更多。
4）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%，于妊娠末期平均达4.5g/L。
5）血浆蛋白：自妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。
6.内分泌系统的变化
（1）垂体：妊娠期垂体稍增大，垂体分泌FSH及LH均减少，促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、垂体催乳激素以及黑色素细胞刺激素均增多，而垂体生长激素无明显增加，孕晚期稍有下降。
（2）肾上腺：皮质醇浓度明显增加，具有活性作用的游离糖皮质醇仅为10%，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。醛固酮水平上升，具有活性作用的游离醛固酮仅为30%～40%，不致引起过多的水钠潴留。
（3）甲状腺：孕期甲状腺组织增生，血管增多。血清中甲状腺素水平自妊娠8周开始增加，18周达到高峰，直至分娩后。血清总T3、T4稍有增加，而FT3、FT4无改变。肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白增加2～3倍。
（4）甲状旁腺：妊娠早期血清甲状旁腺素水平降低，妊娠中晚期逐渐升高，有利于为胎儿提供钙。
7.骨骼、关节及韧带的变化
妊娠期间骨质通常无改变。由于妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，头部与肩部应向后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势。
8.皮肤及其他改变
孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤的弹力纤维断裂，往往在下腹部呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹。孕期黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。
四、新陈代谢的变化
1.基础代谢情况
妊娠早期基础代谢率稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20%。孕期体温调节系统亦发生改变，早孕期体温最高，产后3个月降至最低点后恢复正常。
（1）能量需要与体重控制：妊娠期需要增加的总能量约80 000kcal，或约每日300kcal。孕期平均体重增加12.5kg，其中胎儿、胎盘、羊水约4.5～5kg，子宫及乳房约1kg，循环血量及组织液约3kg，孕妇体内脂肪贮存约2～3kg。
（2）碳水化合物代谢：妊娠期胰腺分泌胰岛素增多，胎盘产生的胰岛素酶、激素等拮抗胰岛素致其分泌相对不足。孕妇空腹血糖值略低，餐后高血糖和高胰岛素血症，以利于对胎儿葡萄糖的供给。
（3）脂肪代谢：妊娠期间总脂肪增加，在妊娠中后期血脂增加（血浆胆固醇增加50%，血浆甘油三酯浓度可能会增加3倍），但分娩后很快会降低。孕期低密度脂蛋白胆固醇增加，孕36周左右达峰值，足月前开始下降。高密度脂蛋白胆固醇在妊娠前半期增高，孕30周后达峰值，然后维持在该水平。
（4）蛋白质代谢：血浆总蛋白有所下降，血浆白蛋白从平均41.5g/L下降至约30.5g/L，血浆球蛋白含量则从31.4g/L上升至34g/L，故白蛋白与球蛋白比值下降，比值从未孕的1.5～2.6下降至1～1.8。
（5）水的代谢：整个孕期母体内总体液量增加平均为6.5L，包括胎儿、胎盘、羊水，还有子宫、乳房组织增大，血容量的扩充以及组织间液的增加。产后水的转移以及排泄与孕期水的潴留多少、分娩时的脱水情况以及失血多少有关。
2.矿物质代谢
（1）铁代谢：妊娠期间对铁的需求量增加，约需增加1000mg铁，其中红细胞需铁约500mg，胎儿需铁290mg，胎盘需铁约250mg。孕期铁的需求主要在妊娠晚期，约6～7mg/d。妊娠初期血清铁稍有升高，以后则逐渐减少，至孕晚期约为初期的1/2。铁蛋白从妊娠4个月开始下降，至孕晚期达最低值。
（2）钙代谢：孕期血清中离子钙的浓度保持不变，但由于白蛋白的降低，总体的含钙量低于非孕期。妊娠期间肠道对钙的吸收增加，尿中钙的排出量亦增加，但由于母体对钙的需要量增加（孕期约需储积钙40g，胎儿骨骼生长发育需储钙约30g），因此应注意加强饮食中钙的摄入，对钙摄入少的人群加强补钙。
（3）其他代谢：妊娠期总钾、钠的储存增加，但由于血容量的增加，血清中钾、钠的浓度与非孕期相近。妊娠期血清磷无明显变化，血清镁浓度下降。
（贺 晶）
第二节 妊娠的诊断
【概述】
早期妊娠诊断主要是确定妊娠是否正常，包括胎数、胎龄，活胎与否，排除异位妊娠等病理情况。中、晚期妊娠诊断以判断胎儿宫内生长发育情况、排除胎儿畸形为主。
【临床表现】
1.早期妊娠的症状体征
（1）停经：月经周期规则、有性生活史的育龄期妇女，停经10日或以上，应高度怀疑妊娠。
（2）早孕反应：停经6周前后出现，以胃肠道不适为主，严重程度和持续时间因人而异，妊娠12周左右自行消失。
（3）尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，约在妊娠12周以后自然消失。
（4）生殖器官变化：阴道黏膜及宫颈充血呈紫蓝色，宫体逐渐增大呈球形。停经6～8周，子宫峡部极软，双合诊检查感觉宫颈与宫体似不相连，称之Hegar sign。
（5）乳房变化：乳房增大，乳头乳晕着色加深，乳晕周围出现蒙氏结节，可有轻微乳房胀痛。
2.中、晚期妊娠的症状体征
（1）子宫增大：根据手测宫底高度及量尺测耻骨上子宫长度，可估计胎儿大小及孕周（表1-1）。
（2）胎动：妊娠20周开始自觉胎动，妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。
（3）胎心音：妊娠12周用多普勒听诊仪能够探测到胎心音，正常胎心率110～160次/分。
表1-1 不同妊娠周期的子宫底高度及子宫长度
（4）胎体：妊娠20周后经腹壁可触到胎体，妊娠24周后能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
【诊断要点】
1.早期妊娠的诊断要点
（1）妊娠试验：尿液或血液hCG试验阳性结合临床表现，可协助诊断。
（2）B型超声：是检查早期妊娠快速而准确的方法。妊娠4～5周阴道B型超声可测到妊娠囊，妊娠5～6周阴道B型超声可见胚芽，妊娠8周可见心管搏动。
（3）其他：以下表现出现，表示早期妊娠可能性大。
1）宫颈黏液光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶。
2）基础体温测定：双相型体温者，体温升高持续18日不见下降。
3）孕激素试验：可疑早孕者，每日肌注黄体酮20mg，连用5日，若停药后超过7日仍未出现月经。
2.中、晚期妊娠的诊断要点
（1）B型超声：能显示胎儿数目、有无胎心搏动、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘位置、羊水量，还能通过多条径线测量评估胎儿生长发育情况。
（2）彩色多普勒法超声：能检测子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉等血流速度波形，对部分母体疾病和胎儿宫内情况进行评估。
（3）四步触诊：通过四步触诊可以了解胎方位、胎儿基本大小。
（4）听胎心：可用木筒或多普勒胎心仪听诊胎心。
（贺 晶）
第三节 孕期保健
孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施，其主要内容是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目并做出相应的临床指导和处理。合理的产前检查不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。
一、孕期保健的基本宗旨
1.产前检查的时间
根据现阶段我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组制定的孕期保健指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13 +6周，14～19 +6周，20～23 +6周，24～28周，30～36周每2周一次，37～40周每周一次，40周后再酌情增加检查次数。有高危因素者，酌情增加次数。
2.产前检查的内容
根据各孕周及其病情特点进行相应检查项目的选择（表1-2）。
二、孕早期保健
1.早孕保健的重点
（1）及早确定妊娠：仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。对于月经不规则者，需注意子宫增大与停经月份是否相符，根据早孕反应、第一次hCG检测结果、超声检查等推算受孕日期。
表1-2 产前检查次数与方案
续表
续表
（2）健康教育及指导
1）异常早孕（如流产、宫外孕）的认识和预防。
2）营养指导及体重控制：注意营养，不偏食挑食，按照孕期营养指导实施。保持一定热量、蛋白质摄入，多吃蔬菜水果，少甜食。继续补充叶酸0.4～0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。特别强调整个孕期体重控制在11～15.5kg。
3）避免接触有毒有害物质：避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等，避免密切接触宠物。慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
4）改变不良的生活习惯：养成良好的生活习惯，每日生活起居要有规律，避免过劳，保证睡眠时间；不吸烟、不吸毒、不饮酒（尤其不能酗酒）；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；保持室内空气清新。
5）保持心理健康：解除精神压力，预防围产期心理问题的发生。
6）孕期运动：孕期运动必须从早孕期开始。运动训练可以使孕妇呼吸及血液循环增强，有利于孕妇身体健康，增强肌肉力量，有利于促进分娩，同时也会有利于胎儿的生长发育。但孕期运动训练注意适量。
（3）常规保健及高危因素识别：发现高危孕妇，进行专案管理。注意有无妊娠合并症，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。
1）建立孕期保健手册。
2）评估孕期高危因素：①孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，有无出生胎儿畸形或智力低下儿；②本人及配偶家族史和遗传病史；③生殖道手术史如既往子宫肌瘤剔除术、宫腔粘连分离术、宫颈手术史；④注意有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮，血液病、神经和精神疾病等；⑤本次妊娠有无阴道出血等妊娠并发症可能。
2.首次产前检查（妊娠6～13 +6周）
（1）身体检查：身体检查包括测量血压、体质量（体重），计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高 2（m） 2；常规妇科检查；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周以后）。
（2）必查项目：①血常规；②尿常规；③血型（ABO和Rh）；④肝功能；⑤肾功能；⑥空腹血糖；⑦HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查。
（3）备查项目
1）丙型肝炎病毒（HCV）筛查：已证实HCV可经母婴传播，但报道的传播率差别很大。对于HCV感染者，妊娠期应密切监测肝功能。
2）抗D滴度检查：Rh阴性者。
3）75g OGTT试验：有症状者或存在糖尿病高危因素如肥胖、GDM史或大于胎龄儿分娩史、诊断为多囊卵巢综合征或反复尿糖阳性者。
4）地中海贫血筛查：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地高发。
5）甲状腺功能检测：成本效益分析显示筛查整个人群优于不筛查，2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》支持妊娠早期甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。
6）血清铁蛋白检测：尤其是血红蛋白＜105g/L者。
7）结核菌素（PPD）试验：推荐以下情况做PPD筛查：HIV感染者、与结核患者密切接触者、有某些疾病增加结核感染危险者（如糖尿病、长期免疫抑制治疗）、酗酒及静脉用药吸毒者、保健工作人员等。
8）宫颈细胞学检查：孕前12个月内未检查者。
9）宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体：高危孕妇，包括少女、多性伴侣、吸毒、卖淫和伴其他性传播疾病者及有下生殖道感染症状者。
10）细菌性阴道病（BV）的检测：早产史者。11）胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查：妊娠10～13周 +6时，可进行妊娠相关血浆蛋白A和游离β-hCG检测，但当地医院须有该医疗设备和资质。
12）超声检查：在早孕期行超声检查，确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。妊娠11～13 +6周超声检查测量胎儿颈项透明层厚度（NT），NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行。
13）绒毛活检妊娠10～14周时可进行绒毛活检，主要针对早孕筛查明确提示高危，有遗传病家族史或有遗传病患儿生育史的高危孕妇，其优势在于可以在早期妊娠时得到诊断结果。
3.孕早期常见问题的分析及处理
（1）妊娠剧吐：一般孕妇出现恶心、呕吐，不影响进食和生活，不属病理性情况。如孕妇持续出现恶心，频繁呕吐，由于不能进食导致脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒表现，称之妊娠剧吐。应保持孕妇情绪安定与舒畅，精神鼓励和支持，注意休息和睡眠，保持大便通畅。饮食方面，应保持每天的液体摄入量，少食多餐，饮食宜营养价值稍高且易消化为主，酌情补充水分和电解质。呕吐后应立即清除呕吐物，并用温开水漱口，保持口腔清洁。
（2）阴道流血：妊娠早期出血的主要原因可能是先兆流产、难免流产、稽留流产、异位妊娠、葡萄胎等。应根据临床症状、β-hCG的测定以及超声等协助诊断，避免延误诊治。
（3）腹痛：妊娠早期存在生理性下腹痛，但需与先兆流产、异位妊娠、合并卵巢囊肿扭转或阑尾炎等相鉴别。应结合腹痛的特点、有无合并症状、体格检查及影像学检查协助诊断。
（4）发热：应强调保健，预防早孕期发热的疾病，如已感染发热疾病应积极采取物理降温，若高热持续不退应及时就诊，遵医嘱治疗。除避免孕期感染发热外，还应避免其他能影响孕妇体温升高的因素。如高温作业的职业、生活上如热坐浴、桑拿浴等均有增加先天畸形发生率的报道。
三、孕中期保健
1.孕中期保健的重点
（1）了解胎动出现时间：初产妇通常在孕20周，经产妇在孕18周感觉到胎动，一般孕28～32周后胎动达到高峰，38周后胎动逐渐减少。对于月经不规律又没有在妊娠早期行B型超声确定胎龄的孕妇，初次感胎动的时间可以帮助用于胎儿孕周的粗略估计。
（2）常规保健主要内容
1）分析前次产前检查的结果。
2）询问孕妇的一般情况：包括一般感受、阴道出血、饮食、运动情况等。
3）进行严重出生缺陷的筛查和诊断 了解产前筛查和胎儿系统超声筛查的意义和局限性。
4）健康教育及指导：重点是妊娠生理知识，营养和生活方式的指导。指导微量元素的补充，血红蛋白＜105g/L，血清铁蛋白＜12μg/L，补充元素铁60～100mg/d。开始补充钙剂，600mg/d。
5）预防妊娠并发症：防治妊娠并发症需从中孕期开始预防。对妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠期高血压疾病等进行筛查或诊断后应接受医师指导治疗。
2.妊娠14～19 +6周产前检查
（1）身体检查
1）血压、体质量：评估孕妇血压及体质量增长是否合理。
2）测量宫底高度和腹围：宫高一般在脐耻之间到脐下1横指。通过测量宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理。
3）胎心率测定：正常胎心率基线维持在110～160次/分，随着妊娠进展，胎心率呈下降趋势。
（2）必查项目：中孕期胎儿染色体非整倍体和神经管缺陷的产前筛查。
（3）备查项目：羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（妊娠18～22周）；针对预产期时孕妇年龄≥35岁或出生缺陷高危人群。
3.妊娠20～23 +6周产前检查
（1）身体检查
1）血压、体质指数：评估孕妇血压及体质量增长是否合理。
2）测量宫底高度和腹围：宫高一般在脐下1横指到脐上1横指。通过测量宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理。
3）胎心率测定。
（2）必查项目
1）胎儿系统超声筛查：在妊娠20～24周进行，筛查胎儿的严重畸形。
2）血常规、尿常规。
（3）备查项目：备查项目主要有宫颈评估（超声测量宫颈长度）。主要针对有早产高危因素者，如前次早产史、宫颈手术史、子宫宫颈畸形、多胎妊娠或孕妇患有生殖道感染者。
4.妊娠24～28周产前检查
（1）身体检查
1）血压、体质量：评估孕妇血压及体质量增长是否合理。
2）测量宫底高度和腹围：宫高一般在脐上2～3横指。通过测量宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理。
3）胎心率测定。
（2）必查项目
1）GDM筛查：先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖为7.2～11.1mmol/L，则进行75g OGTT；若＞11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50g GCT，有条件者可直接行75g OGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，餐后1h血糖为10.0mmol/L，餐后2h血糖为8.5mmol/L；或者通过检测空腹血糖作为筛查标准。
2）尿常规。
（3）备查项目
1）抗D滴度检查：Rh阴性者可进行抗D滴度检查。
2）胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平检测：早产高危者可取宫颈阴道分泌物进行fFN水平检测。
5.孕中期常见问题的处理
（1）胃灼热感：治疗目的在于减少胃酸反流，减轻症状。具体方法是改善生活习惯，少食多餐，避免食用含咖啡因等刺激胃酸分泌的食物，尤其是在饭后应保持立姿，避免躺卧。对于症状严重，若改善饮食习惯无效，可以使用抗酸药。
（2）便秘：首选是调节饮食和注意运动，例如补充含纤维素的食物如麦麸、小麦等，适当饮水。当纤维素添加效果不好时，可考虑使用缓泻剂。
（3）阴道分泌物增加：如伴有浓烈的异味、外阴瘙痒、红肿或者伴有尿痛，应行阴道分泌物检查，对于存在细菌性阴道病、霉菌性阴道炎或滴虫性阴道炎者应及时用药。
（4）阴道流血：中孕期阴道流血需考虑先兆早产、前置胎盘及胎盘早剥，此外还要考虑到宫颈病变（如息肉）、阴道静脉曲张造成的出血。一旦出现阴道出血，应及时到医院就诊明确诊断。
（5）腹痛：孕中期时，经常会出现生理性腹痛，不需要特殊治疗，左侧卧位有利于疼痛缓解。但需要与胎盘早剥、急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症等引起的病理性腹痛相鉴别。
四、孕晚期保健
1.孕晚期保健的要点
（1）营养指导及胎儿生长发育监测：了解孕妇每日营养状况，有无吸收不良如慢性腹泻等，提供个体的合理膳食指导及必要的营养素补充。监测孕妇体重、血红蛋白等是否在正常范围发展。同时观察胎儿生长发育的情况。有条件的地方可以辅助定期（中、晚孕期各一次）超声检查。
（2）胎儿宫内情况的监护及监测胎动：应教会孕妇监测胎动，如果12小时的胎动数＞30次，为正常，少于10次/12小时，提示缺氧，每一胎儿的胎动与自身神经系统及生物钟调节有关，因此孕妇要熟悉自己胎儿的活动规则，如次数增加或减少平时的1/3以上，应予以重视。
（3）注意临产的征兆：孕妇在分娩发动前，常出现假临产，其特点是宫缩持续时间短（不超过30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部。还有一个征兆是见红，常在分娩发动前24～48小时内，是分娩即将开始的比较可靠征象。
（4）注意妊娠并发症的出现和早期识别：特别注意血压增高、头晕、胃肠道反应、乏力、阴道流血等症状。
（5）分娩方式指导及分娩镇痛：建立阴道分娩的信心，了解减轻产痛的方法如分娩镇痛，指导孕妇在产程中与医生配合。
（6）新生儿护理指导及新生儿免疫接种指导：保证母婴同室，指导产妇关于新生儿皮肤、脐部等的护理技巧。目前我国在新生儿期的免疫接种包括卡介苗、乙肝疫苗和小儿麻痹糖丸，应做好登记卡管理和防疫站随诊工作。
（7）新生儿疾病筛查：对于所有活产新生儿，出生后72小时后至7天内，采足底血行新生儿疾病筛查。我国目前筛查的疾病以苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症为主。
（8）抑郁症的预防相关知识：了解产妇存在的心理问题，有针对性作出耐心解释，鼓励母婴接触，对于经心理疏导后精神症状加重或持续不愈者，及时请精神科医生会诊和治疗。
（9）母乳喂养的孕期准备：通过宣传教育使孕妇及家属充分理解母乳喂养的好处，喂养方法等知识，做好乳房准备。检查乳头形状有无下陷等异常，孕6个月后每日用温开水毛巾擦洗乳头乳晕若干下，以增加上皮健康，遇有乳头平陷者可轻轻向外牵拉练习，有早产危险者不做。
（10）产褥期指导：了解产褥期康复的生理过程，进行卫生宣教和产后访视。按我国产后访视规定，第1次访视应在出院后3天内（约产后1周），第2次产后2周，第3次产后4周，第4次应在产后42天左右，如有异常应增加复查次数或转诊。
2.妊娠29～36周产前检查
每隔2周检查一次，有异常情况，适当增加检查次数。
（1）身体检查
1）血压、体质量：评估孕妇血压及体质量增长是否合理。
2）宫底高度和腹围：评估胎儿体质量增长是否合理。从孕29～36周，宫底高度平均每周增加约1cm，34周后宫底增加速度变慢，如在妊娠中期胎儿出现生长受限，应进一步明确诊断及时处理。
3）胎心率测定。
（2）必查项目
1）血常规、尿常规。
2）超声检查 胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。
（3）备查项目
1）早产高危者，宫颈阴道分泌物检测fFN水平。
2）B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。
3）妊娠32～34周复查 肝功能、血清胆汁酸检测（妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇）。
4）电子胎心监护检查 妊娠34周开始对高危孕妇进行电子胎心监护检查，监护的频率可以是1次/日～1次/周。
3.妊娠37～41周产前检查
（1）身体检查
1）血压、体质量：评估孕妇血压及体质量增长是否合理。
2）宫底高度和腹围：评估胎儿体质量增长是否合理。宫高一般在满36周时最高，至足月时宫底略有下降，40周末一般在脐与剑突之间或略高。
3）胎心率测定。
4）分娩条件的判断：结合宫高、腹围、胎位、骨盆测量、胎先露是否入盆、宫颈条件等综合评估阴道试产的条件。
（2）必查项目
1）超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等。
2）NST检查：每周1次。
（3）备查项目：行宫颈检查及Bishop评分。
4.妊娠晚期常见健康问题的处理
（1）妊娠水肿：水肿最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），或表现为凹陷性水肿，多由踝部开始，渐渐延到小腿、大腿、外阴部、腹部。应减少盐分摄取，抬高水肿的肢体，穿宽松的鞋袜。快速明显的水肿，可能是子痫前期的先兆，应尽快就医。
（2）腰背疼痛：孕妇在日常走路、站立、坐位、提物等活动时，尽量保持腰部挺直。轻轻按摩酸痛的肌肉。尽量休息，严重者应卧床。孕晚期更应注意补钙。
（3）胸闷：妊娠后期增大的子宫上抬膈肌可引起胸闷症状。适当休息，在床上休息时，头下多垫一个枕头。如果轻微活动即有心悸气促，或存在胸痛、手指（脚趾）发紫或咳嗽，应注意区别有无心肺疾病。
（4）心悸：妊娠期易发生缺铁性贫血，长久站立、空腹或突然站立容易发生头昏心悸。注意摄取含丰富铁剂的食物，如绿色蔬菜、肝类、芝麻等，依医嘱服用铁剂。
（5）腹痛：孕晚期时，经常会出现生理性腹痛，其特点是持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，常在夜间出现、清晨消失，不需要特殊治疗，左侧卧位有利于疼痛缓解。但需要与胎盘早剥、急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症等引起的病理性腹痛相鉴别。
（6）耻骨联合痛：表现为耻骨联合部疼痛，重者活动受限，单侧或双侧下肢难以负重，不能行走；查体轻者局部压痛明显，髋关节外展外旋活动受限，重者可触及耻骨联合上下缘分离的间隙。目前尚无有效治疗方法，减轻骨、关节疼痛的药物在孕期使用并不合适，如疼痛严重时，告诫孕妇减少活动。
（7）静脉曲张：表现为大腿内侧蓝色曲张静脉，可伴有瘙痒和全身不适感。没有特别有疗效的治疗，弹力袜可以改善症状，但不能阻止静脉曲张的发生。对于妊娠后期存在外阴静脉曲张者，常提示合并有阴道静脉曲张，应建议密切关注，做好产前检查，严重者可考虑选择剖宫产。
（贺 晶）
第四节 产前筛查与产前诊断
一、产前筛查
产前筛查（prenatal screen）是指对胎儿遗传性疾病通过可行的方法，对一般妊娠妇女进行筛查，发现子代具有患遗传性疾病高风险的人群，是预防遗传性疾病出生的重要步骤，但作为筛查项目，必须考虑卫生经济学的关系。
1.产前筛查时间和内容
（1）妊娠早期筛查（11～13 +6周）
1）血清学筛查：常用指标有β-hCG和妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）。
2）超声检查：常用指标有胎儿颈项透明层和胎儿鼻骨。
（2）妊娠中期筛查（15～20 +6周）
1）三联法血清学筛查：根据甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hCG）和游离雌三醇（E3）三者的变化，结合孕妇年龄、孕龄等情况，计算出唐氏综合征的风险度。
2）其他改良方法：如应用AFP和hCG两项指标，称为二联法；应用β-hCG取代hCG；应用抑制素（inhibin A）作为第4个指标等。
（3）高通量基因测序技术（12～26 +6周）：通过高通量测序技术分析母体外周血胎儿游离DNA，从而对胎儿染色体非整倍体进行无创产前检测，其适用的目标疾病为常见胎儿染色体非整倍体异常（即21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征）。
2.产前筛查目标疾病和筛查指标判读
（1）神经管畸形：神经管畸形是指先天性的大脑和脊柱的结构异常，主要包括无脑儿和脊柱裂。
1）血清学筛查指标：血清的AFP可作为筛查指标，筛查应在14～20周进行，以中位数的倍数（multiple of themedian，MOM）为单位。以2.0 MOM为AFP正常值的上限，筛查的阳性率为3%～5%，敏感性至少90%，阳性预测值为2%～6%。
2）超声筛查：妊娠中期（18～24周）应进行胎儿结构系统筛查。99%的神经管畸形可通过系统筛查超声获得诊断。
（2）21、18、13-三体：常用方法为通过妊娠早中期前述母血清中某些生化指标的检查，再结合孕妇年龄、孕周、体重等指标，使用专业计算软件得出罹患唐氏综合征的风险，在分析筛查指标时特别要注意血清AFP和β-hCG的MOM值，21-三体者AFP的MOM值低、β-hCG的MOM值高，而18-三体者AFP和β-hCG的MOM值均低。对于筛查高风险的孕妇应建议进行产前诊断，对于低风险的孕妇需要向其说明低风险也存在假阴性的可能。
二、产前诊断
产前诊断（prenatal diagnosis）又称宫内诊断（intrauterine diagnosis）或出生前诊断（antenatal diagnosis），指在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段，了解胎儿在宫内的发育状况、有无畸形、分析胎儿染色体核型和基因等，对先天性和遗传性疾病作出诊断。
1.产前诊断的对象
根据2003年卫计委《产前诊断技术管理办法》，孕妇有下列情形之一者，需要建议其进行产前诊断检查。
（1）羊水过多或者羊水过少。
（2）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。
（3）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
（4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。
（5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
（6）年龄≥35周岁。
2.产前诊断的疾病
产前诊断的疾病种类繁多。如为胎儿染色体异常和遗传性代谢缺陷病，常通过获得胎儿细胞及胎儿染色体的基础上，依靠细胞遗传学方法进行产前诊断。而先天性结构畸形，常常通过超声、磁共振等形态学观察，发现胎儿的严重结构畸形做出诊断。
（1）染色体异常
1）染色体数目异常：包括多倍体；非整倍体如染色体三体或单体。
2）染色体结构异常：包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。
（2）性连锁遗传病：以X连锁隐性遗传病居多，如红绿色盲、血友病等，致病基因在X染色体上，携带致病基因的男性必定发病。
（3）遗传性代谢缺陷病：多为常染色体隐性遗传病，如苯丙酮尿症或肝豆状核病变性。
3.非染色体病性先天性结构畸形
包括全身各器官系统的结构异常，如唇腭裂、神经管缺陷、脑积水、先天性心脏病等。
4.常用产前诊断的方法
（1）胎儿结构畸形筛查
1）超声：最常用，包括二维超声、三维成像、实时三维成像、彩色血流多普勒等。可发现多种严重致死性畸形及胎儿各系统畸形，同时可了解胎儿各生长径线、胎盘的状态和位置以及脐带、羊水量、脐动脉血流频谱等数据。
2）X线检查：因放射线对胎儿的影响限制其应用，但可作为不要求保留胎儿的骨骼系统发育的评价手段。
3）胎儿镜：可观察胎儿体表畸形，还能采集胎儿皮肤、肌肉或血液标本做检查以及胎儿宫内治疗，但属于有创操作。
4）磁共振：可用于胎儿发育异常尤其是神经系统、胸腔病变等的评估，是超声的重要补充，但对于胎儿心脏和肢体等成像能力相对较弱。
（2）获取胎儿细胞和染色体方法
1）胚胎植入前遗传诊断：利用现代分子生物学技术与显微操作技术，对受精卵分裂的细胞进行特定的遗传学性状检测，选择合适的囊胚进行移植。常用于某些单基因病、染色体数目或结构异常以及性连锁性遗传病的携带者，本次妊娠为避免分娩遗传性疾病后代的高危夫妇。
2）绒毛穿刺取样：最佳时间为妊娠9～12周，B型超声监视下经宫颈或经腹穿刺活检绒毛组织，存在流产、出血、感染、胎儿肢体发育缺陷等并发症。
3）羊膜腔穿刺术：最佳采样时间为妊娠17～22周，B型超声引导下穿刺羊膜腔抽吸羊水，存在流产、羊水渗漏、感染、损伤胎盘或胎儿等并发症。
4）经皮脐血穿刺技术：最佳时间为22～28周，B型超声引导下穿刺胎儿脐血做核型分析，可以校正羊水细胞或绒毛细胞培养出现的假嵌合体，结果准确可靠，但存在穿刺失败、胎儿一过性心动过缓、胎死宫内等并发症。
5）胎儿组织活检：胎儿镜可直接经腹进入羊膜腔活检胎儿组织，如对可疑进行性退行性肌营养不良胎儿可取组织行产前诊断。
（3）检测基因产物：利用羊水细胞、绒毛或胎儿血细胞，通过胎儿DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应技术、原位荧光杂交等技术检测胎儿基因的核苷酸序列，诊断胎儿基因疾病。
（贺 晶）
第五节 产褥期的生理变化
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态，包括形态和功能，这一阶段称为产褥期，一般为6周。
一、生殖系统的变化
1.子宫
（1）宫体肌纤维缩复：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态，称子宫复旧。
1）子宫大小和重量变化：产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，产后10日子宫降至骨盆腔内，产后6周子宫恢复到非孕期大小。分娩结束时子宫约为1000g，产后2周时约为300g，直至产后6周一般恢复至孕前大小（50g）。
2）子宫内膜再生：残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
3）子宫血管变化：开放的子宫螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内形成血栓，出血量逐渐减少直至停止。
4）子宫下段和宫颈变化：子宫下段肌纤维缩复，恢复至非孕期的子宫峡部。胎盘娩出后宫颈松软、壁薄皱起，宫颈外口如袖口状，产后1周宫颈内口关闭，宫颈管复原，产后4周宫颈完全恢复至孕前形态。
（2）阴道的变化：阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，阴道黏膜皱褶约在产后3周重新显现，但产褥期结束时仍不能恢复至未孕时的紧张度。
（3）外阴的变化：外阴轻度水肿于产后2～3日内逐渐消退，若有会阴轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺的处女膜痕。
（4）盆底组织：盆底肌肉及筋膜过度扩展至弹性减弱，一般产褥期内可恢复。但分娩次数过多，间隔时间过短，或盆底组织严重撕裂，较难完全恢复正常。
二、乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳。产后在复杂的神经体液调节机制下乳腺开始分泌乳汁。垂体催乳激素是泌乳的基础，哺乳时的吸吮刺激是维持乳汁分泌的关键。
三、全身重要器官的变化
1.循环系统
产后72小时内，产妇血循环量增加15%～25%，尤其是最初24小时，应注意预防心衰发生。产后2～3周血循环量恢复到孕前水平。
2.血液系统
产褥早期仍处于高凝状态，产后1～2周白细胞逐渐下降，血红蛋白、血小板逐渐上升。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原及血沉于产后2～4周降至正常。
3.消化系统
产后1～2周内消化功能逐渐恢复正常。但容易发生便秘。
4.泌尿系统
产后第1周尿量增多，尤其在产后最初12小时可出现一过性尿潴留。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张需2～8周恢复正常。
5.内分泌系统及免疫系
产后1周雌孕激素恢复正常。血hCG产后2周内血中已测不出。月经复潮及排卵恢复与是否哺乳及哺乳时间长短有关。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，产后10周左右恢复排卵。哺乳妇女月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。产褥期机体免疫功能逐渐恢复。
6.腹壁的变化
下腹正中线色素沉着逐渐消退，腹壁紧张度在产后6～8周逐步恢复。初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。
（贺 晶）
第六节 产后保健及母乳喂养
一、产后保健
产褥期保健的重点是防止产后出血和产后感染，指导合理的营养，保护产妇的哺乳功能，以及促进产妇正常生理与劳动能力的恢复。
1.一般生活指导
（1）起居环境：居室应清洁、通风，保证空气新鲜。
（2）个人卫生：指导产妇保持身体清洁，应常擦身、洗淋浴，勤换内衣，产后4周内不可坐浴。
（3）注意休息：至少3周以后才能进行全部家务劳动。
2.产妇的营养
（1）摄入足够的总热量：产妇和哺乳妇女每日摄入的总热量不低于12250kJ（3000kcal）。
（2）合理膳食：饮食中应有足够的蔬菜、水果和谷类食品。补充足够的钙、铁、硒、碘等必需的无机盐类。控制食物中总的脂肪摄入，合理的脂肪摄入量是指脂肪提供的热量占总热量的25%，胆固醇每日的摄入量应低于300mg。
（3）维持正常合理的体重：通过合理的饮食和适当的锻炼，以维持正常合理的体重，避免由于过量的摄入而导致产后肥胖。
3.适当活动及做产后康复锻炼
（1）运动：运动有助于产妇体力恢复，避免或减少静脉血栓形成，促进盆底和腹部肌张力的恢复。
1）经阴道自然分娩的产妇：产后6～12小时内即可起床轻微活动，产后第2日可在室内随意走动。
2）行会阴切开或行剖宫产的产妇：应适当推迟活动时间。
3）不应过早的做重体力劳动：过早的做重体力劳动，可能造成日后的阴道膨出和子宫脱垂。
（2）产后体操：主要是针对盆底肛提肌、腹肌、臀肌和腰肌的锻炼（图1-1）。运动量应由小到大，逐渐增加，循序渐进。
1）盆底肛提肌的锻炼：开始时先教会产妇做肛门收缩和憋尿的动作。产妇取仰卧位，髋和腿稍屈曲，双膝分开，然后用力合起，助手将两手放在产妇双膝的内侧，并嘱产妇有节律的用力收缩和放松肛门。能坐起时，产妇可坐在椅子上，双腿交叉，反复进行无支撑的起立、坐下。开始时每日3～4次，每次每个动作做5～10次，以后逐渐增加运动量。
图1-1 产后体操
A.伸腿运动；B.仰卧起坐；C.臀肌运动；D.腰肌回转运动；E.骨盆扭转运动；F.膝胸卧位
2）腹肌的锻炼：①深吸气：产妇仰卧，两臂放在头上做深吸气，使腹壁下陷，将内脏引向上方；②伸腿运动：两腿平伸、高举，离开床面，两腿可以同时进行，也可以交替进行；③仰卧起坐：根据情况也可选用。
3）臀肌的锻炼：产妇仰卧，髋及腿均屈曲，脚底放在床上，尽力抬高臀部和背部使之离开床面。
4）腰肌的锻炼：①腰肌回转：产妇以一手和膝支撑，另一手和头尽可能地做大回转运动；②骨盆扭转运动：产妇坐在床上，髋及腿均屈曲，两臂平伸，头和躯干向两侧做有力的大回转；③膝胸卧位：分娩两周以后可以做膝胸卧位，每日2～3次，每次10分钟，有助于防止产后子宫后倾。
二、产后计划生育指导
1.产褥期性生活
明确告知产后6～8周应禁止性交。
2.产后避孕措施
（1）工具避孕：哺乳者最好用工具避孕，不宜用口服避孕药。
（2）工具避孕或口服避孕药：不哺乳者工具避孕或口服避孕药均可。
（3）宫内避孕器：可选择产后立即放置，不增加感染和异位妊娠的危险，但有较高的脱落率。
（4）绝育术：安全、便利、费用低不延长住院时间，但应注意自愿原则。
三、产后检查
1.住院期间产后检查
（1）住院期间每天都应检查产妇情况，包括体温、脉搏、血压和子宫底高度、恶露以及会阴情况。
（2）了解乳房和乳汁分泌的情况，并指导哺乳的方法，防止产后乳腺炎。
（3）外阴部伤口缝合线，根据缝合线的成分决定如何拆线处理。如为可吸收缝线，产后不需要拆线，如为丝线缝合，会阴伤口于产后3～5天拆除，腹部伤口缝合一般在产后7天拆除。
2.产后访视
（1）产后访视时间分配：产妇出院后3日、产后14日和产后28日由社区医疗保健人员分别做3次产后访视。
（2）产后访视内容
1）了解产妇饮食、睡眠等一般状况。
2）检查乳房，了解哺乳情况。
3）观察子宫复旧及恶露。
4）观察会阴切口、剖宫产腹部切口。
5）了解产妇心理状况。若发现异常应及时给予指导。
6）在家中分娩者，在产后第一周应隔日访视一次，内容与住院产妇相同，并在产后2周和4周时各再访视1次，了解产妇和婴儿的健康和哺乳情况等。
3.产后健康检查
产后42天应对产妇作一次全面的检査。
（1）全身检查
1）血压、脉搏和血、尿常规检查，心、肺情况。
2）了解乳房及哺乳情况。
3）产后运动及其坚持的情况。
4）若有内科合并症或产科合并症应作相应检查。
（2）盆腔检查
1）外阴伤口的愈合情况。
2）阴道窥器检查：子宫颈有无裂伤、炎症，注意阴道分泌物检查，注意分泌物的量、颜色、气味和性质。
3）双合诊：检查子宫大小、位置以及附件和子宫周围组织有无炎症、包块等。了解盆底和肛提肌恢复的情况，有无阴道和（或）直肠膨出等。
四、母乳喂养
大力提倡母乳喂养，坚持按需哺乳的原则，医务人员有责任帮助产妇做好乳房护理，并指导产妇掌握正确的哺乳方法。
1.注意乳房和乳头的保护
每次哺乳前后应用温开水洗净乳头，如发生乳头皲裂，轻度者仍可继续哺乳，哺乳后局部涂擦10%鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊，至下次哺乳前洗净；重度者可借助乳头罩间接哺乳，或用吸奶器吸出乳汁。
2.哺乳期用药应慎重
已证明多种药物可以进入乳汁，但一般用量不大，持续时间不长，对婴儿的生长发育无大影响。
（贺 晶）