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第二章 妊娠并发症
第一节 妊娠剧吐
【概述】
妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）：妊娠早期出现严重持续的恶心呕吐，不能进食，引起体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者。需排除其他疾病引发的呕吐。常发生于5～10周，发生率0.5%～2%。
【临床表现】
1.频繁剧烈呕吐，无法进食。
2.体重较妊娠前减轻≥5%。
3.失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒表现。
【诊断要点】
1.诊断
应先排除其他疾病如肝炎、胃肠炎等，才可考虑妊娠剧吐。
（1）每日呕吐≥3次。
（2）尿酮体阳性。
（3）体重较孕前减轻≥5%。
（4）辅助检查：电解质检查了解有无电解质紊乱，肝、肾、甲状腺功能检查，排除甲状腺疾病，必要时行肝炎病毒检查，排除病毒性肝炎。B型超声了解宫内胚胎个数及发育情况，排除葡萄胎、绒癌等疾病。
2.注意识别妊娠甲亢综合征
30%～60%妊娠剧吐者发生妊娠甲亢综合征，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。妊娠剧吐孕妇应检查血清TSH，早孕期血清TSH＜0.1m IU/L，提示存在甲状腺功能亢进的可能，应当进一步测定FT 4、TT 3、TRAb和TPOAb。
3.并发症
（1）Wernicke综合征：妊娠剧吐可致维生素B 1缺乏，表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，甚至嗜睡或昏迷。
（2）维生素K缺乏：妊娠剧吐可致维生素K缺乏，伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，增加出血倾向。
【治疗】
1.门诊治疗
患者一般情况好，尿酮体+～++，无明显电解质紊乱，可门诊随访，密切注意情况变化。
2.住院治疗
患者尿酮体≥+++～++++，伴有电解质紊乱，应予住院治疗。
（1）妊娠期服用复合维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。
（2）心理疏导，缓解焦虑情绪。
（3）对于反复呕吐、不能进食的患者，予禁食，补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上，并加入氯化钾、维生素C等，可给予维生素B 1治疗。待孕妇体内失水纠正后，营养不良者，可静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。
（4）酌情应用止吐剂：维生素B 6或甲氧氯普胺（胃复安），经2～3日治疗后，孕妇病情好转，可试行少量流质饮食，逐渐增加进食量。
3.妊娠期甲亢处理
（1）药物治疗：常用的抗甲状腺药有两种，甲巯咪唑（MMI）和PTU。在怀孕前和孕早期优先选PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。除妊娠早期外，优先选择MMI。
（2）手术治疗：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期。
4.终止妊娠指征
（1）持续黄疸。
（2）持续蛋白尿。
（3）体温升高，持续在38℃以上。
（4）心动过速（≥120次/分）。
（5）伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时。
【注意事项】
1.妊娠剧吐多发生于孕12周内，若孕12周后，仍存在频繁呕吐，无正常进食，应排除消化系统器质性病变。
2.呕吐频繁无法进食者，予禁食，静脉补液，纠正电解质紊乱，胃肠外营养，以防进食加重呕吐，恶化电解质紊乱及酸碱失衡。
3.把握终止妊娠指征，若妊娠剧吐危及孕妇生命，及时终止妊娠。
4.所有妊娠剧吐孕妇应查甲状腺功能，排除甲亢。
5.医患沟通中应强调妊娠剧吐多为妊娠引起，多经积极治疗好转，但也有潜在器质性病变可能，若病情恶化，有终止妊娠可能；若孕12周后，仍反复妊娠剧吐，应进一步排除引起呕吐的器质性疾病。
（孙丽洲）
第二节 自然流产
【概述】
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者，称为流产（abortion）。妊娠12周前终止者称早期流产，妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产两类。自然流产的发病率占全部妊娠的10%～15%，其中80%以上为早期流产。
【临床表现】
1.临床表现
主要症状是停经后腹痛和阴道流血。
（1）早期流产：先阴道流血，再腹痛。
（2）晚期流产：先腹痛，再阴道流血。
2.临床类型
（1）根据自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型：
1）先兆流产：停经后出现少量阴道流血，常为暗红色或血性分泌物，无妊娠物排出，可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛。妇科检查：宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符。
2）难免流产：流产已不可避免。阴道流血量增多，下腹疼痛加剧，呈阵发性。妇科检查：宫颈口已扩张，有时可见胎囊膨出，或流产组织堵塞宫颈口；胎膜破裂后可见阴道流液；子宫大小与停经月份相符或略小于停经月份。
3）不全流产：妊娠产物部分排出，部分仍残留在子宫腔内。腹痛、阴道流血不止。有时表现为反复间歇性阴道流血或者大量阴道流血，甚至发生失血性休克。妇科检查子宫颈口扩张，有时可见妊娠物堵塞子宫颈口，子宫多小于停经周数。
4）完全流产：胚胎组织完全排出，阴道流血很少或已停止，腹痛逐渐缓解。子宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
（2）流产的特殊情况
1）稽留流产：指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。多数患者曾有先兆流产症状，阴道流血时有时无。妇科检查宫口未开，子宫小于停经月份，未闻及胎心。
2）复发性流产：同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。多为早期流产，流产经过与一般流产相同。早期流产的原因常为染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能减退等。晚期流产的原因则为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。
3）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
【诊断要点】
1.诊断标准
（1）停经后有阴道流血伴或伴下腹痛。
（2）体检：行妇科检查了解宫口情况，有无妊娠物堵于宫颈口，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛，双侧附件有无压痛、增厚或包块。
（3）辅助检查：B型超声了解是否为宫内妊娠，妊娠囊形态，有无胎心搏动。监测血hCG增长速度，其值每日应以66%速度增长，48小时增长＜66%提示妊娠预后不良。
对有晚期流产史的患者，警惕宫颈功能不全。
2.注意识别宫颈功能不全
有不明原因晚期流产、早产、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩；非孕期妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈内口可顺利通过8号扩棒，妊娠期，无明显腹痛而宫口开大2cm以上，宫颈管缩短。
3.诊断流程
自然流产的诊断流程见图2-1。
图2-1 自然流产诊断流程
4.鉴别诊断
自然流产的鉴别诊断见表2-1。
表2-1 各型流产的鉴别诊断
【治疗】
根据自然流产不同类型进行处理。
1.先兆流产
保胎的前提是宫内妊娠，活胎。注意多休息，不建议绝对卧床，禁止性生活。无反复流产史，无黄体功能不全证据者，不主张常规使用孕激素治疗。黄体功能不足者可给予黄体酮治疗；甲状腺功能减退者可给予小剂量甲状腺素片。如阴道流血停止，B型超声检查证实胚胎存活，可继续妊娠。若症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，表明流产不可避免，应终止妊娠。
2.难免流产
一旦确诊，应尽快清除胚胎组织。早期流产，应予清宫术，晚期流产，子宫较大，出血较多，予缩宫素10U静滴，必要时刮宫，术后予抗生素预防感染。
3.不全流产
一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。出血多并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。
4.完全流产
无特殊情况可不处理。
5.稽留流产
处理前应先行凝血功能检查。若凝血功能正常，刮宫前可行口服雌激素，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。亦可口服米非司酮加米索前列醇，促使胎儿及胎盘排除，再行清宫。如凝血功能障碍，应尽早纠正凝血功能后，再行刮宫或引产。
6.复发性流产
在孕前应进行卵巢功能及生殖道检查、夫妇双方染色体检查、血型鉴定及丈夫的精液检查。了解有无肿瘤、宫腔粘连，并做子宫输卵管造影及宫腔镜检查，以确定子宫有无畸形与病变，有无宫颈功能不全等。染色体异常夫妇应于孕前行遗传咨询，确认是否可以妊娠。宫颈功能不全者应孕14～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊。黄体功能不全者及甲状腺功能减退者分别补充黄体酮和甲状腺素。
7.流产合并感染
控制感染同时尽快清除宫腔内残留物。有感染症状而出血不多者，先控制感染，再行刮宫。合并感染又有大量阴道流血者应在输血和应用抗生素的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，暂时起到止血作用，忌用刮匙全面搔刮，待感染控制后再全面刮宫。感染严重或腹、盆腔脓肿形成时应手术引流，必要时切除子宫。
【注意事项】
1.自然流产多为早期流产，其中50%～60%与胚胎染色体异常有关。
2.阴道流血和腹痛为主要临床表现，B型超声和血hCG是主要辅助检查。
3.复发性流产应排除生殖道畸形、宫颈功能不全，必要时行夫妻双方染色体检查。
4.按疾病发展阶段分为不同临床类型，依据类型选择相应的治疗措施。
5.对流产及清宫排出的组织物应常规送病理检查。
（孙丽洲）
第三节 胎膜早破
【概述】
胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM（preterm premature rupture ofmembrane，PPROM）。PPROM是早产的主要原因之一。中华医学会妇产科学分会产科学组2015年1月发布了“胎膜早破的诊断与处理指南（2015）”，是胎膜早破临床处理的重要参考依据。
【临床表现】
1.症状和体征
孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。如未见羊水自子宫颈口流出，肛查上推胎先露时，可见液体从阴道流出。
2.辅助检查
（1）阴道酸碱度测定：胎膜破裂后，阴道液pH升高（pH≥6.5）。pH通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。
（2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。
（3）宫颈-阴道分泌液生化标志物测定：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1），胎盘α微球蛋白-1（placental alphamicroglobulin-1，PAMG-1）。
（4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。
【诊断要点】
1.胎膜早破的诊断流程
胎膜早破的诊断流程见图2-2。
图2-2 胎膜早破诊断流程
2.胎膜早破的鉴别诊断
（1）应与阴道炎、尿失禁等鉴别。
（2）所有的辅助检查存在一定的假阳性和假阴性。
3.绒毛膜羊膜炎的诊断
绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/分）、胎心率增快（≥160次/分）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×10 9/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。
4.绒毛膜羊膜炎的鉴别诊断
（1）糖皮质激素引起的白细胞计数升高。
（2）某些药物如β受体兴奋剂导致的孕妇脉搏及胎心率增快。
（3）产程中硬膜外阻滞的无痛分娩引起的发热等。
【处理】
1.足月PROM的处理
（1）如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2～12h内积极引产。
（2）良好的规律宫缩引产至少12～18h，如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断“引产失败”行剖宫产分娩。
（3）对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险。
（4）引产方法：应遵循中华医学会妇产科分会产科学组“妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）”进行。
对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟。
2.PPROM的评估和处理
PPROM的处理流程见图2-3。
根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM（＜24孕周），远离足月的PPROM（孕24～31 +6周），近足月的PPROM（孕32～36 +6周）。远离足月的PPROM（孕24～31 +6周），按照我国情况可以分为孕24～27 +6周和28～31 +6周，近足月的PPROM又分为孕32～33 +6周和孕34～36 +6周。
（1）PPROM处理原则
1）全面评估母胎状况：①准确核对孕周：依据末次月经时间、早中孕期超声测量数据、受孕时间等。②评估有无感染。③评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形。④评估母体状况：有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。⑤及时转诊：务必综合孕周和当地NICU的水平，特别是远离足月的PPROM，不宜在基层医院进行期待治疗或分娩，应及时宫内转运到NICU水平较高的上级医院。
2）确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：终止妊娠、期待保胎治疗、放弃胎儿。如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。①终止妊娠的指征：a.孕34～36 +6周；b.无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥、持续羊水过少等不宜继续妊娠者。②期待保胎的指征：a.孕24～27 +6周符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者。但是这类PPROM不宜在基层医院进行期待治疗；b.孕28～33 +6周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周。③放弃胎儿的指征：a.孕周＜24周；b.孕24～27 +6周者要求引产放弃胎儿者。
（2）期待保胎过程中的处理
1）促胎肺成熟：按照中华医学会妇产科分会产科学组“早产的临床诊断与治疗指南（2014）”进行，具体参见“第二章第四节早产”。①指征：＜34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34～34 +6周的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，给予促胎肺成熟处理。②具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。
2）抗生素的应用：具体方法：氨苄青霉素2g+红霉素250mg，每6小时1次静脉点滴48小时；阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，每8小时1次口服连续5天。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10天。
3）宫缩抑制剂的使用：①有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48小时，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院；②如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，应停止使用宫缩抑制剂；③孕周＜32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统；④常用的宫缩抑制剂：有β受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等；⑤具体方法：按照中华医学会妇产科分会产科学组“早产的临床诊断与治疗指南（2014）”进行，具体参见“第二章第四节早产”。
4）期待过程中的监测：①高臀位卧床休息；②避免不必要的肛查和阴道检查；③动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥；④严密监测绒毛膜羊膜炎；⑤注意监测临产的征象；⑥期待治疗过程中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。
（3）分娩方式
1）PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。
2）PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产。
3）阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。
（4）羊水过少的处理
1）监测羊水量：采用羊水最大平面垂直深度来监测PPROM的羊水量。羊水最大平面垂直深度＜2cm为羊水过少。
2）羊水过少对胎儿的影响：孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形、绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫等。
3）处理原则：持续羊水过少，应适时终止妊娠。
（5）绒毛膜羊膜炎的监测和处理
1）监测：①每4～8小时监测孕妇的体温、脉搏；②按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护；③严密观察羊水性状、子宫有无压痛等。
2）处理：①应用抗生素；②尽快终止妊娠；③不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠；④有条件者行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查。
（6）预防B族溶血性链球菌上行性感染
1）PROM是B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，对PPROM孕妇有条件时应行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。
2）预防GBS感染的抗生素用法
①青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注，然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。②对青霉素过敏者则选用头孢唑林，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。③对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。
图2-3 PPROM的处理流程
【注意事项】
1.评估是否转诊
基层医院遇到PPROM，特别是远离足月的胎膜早破（孕24～31 +6周），应根据孕周，首先评估是否要转诊至NICU水平较高的医院，这点至关重要。
2.减少不必要的阴道检查
PPROM阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。
3.典型临床表现有助诊断
有典型的临床感染的症状，即使病理不支持并不能排除宫内感染的诊断。
4.充分告知期待保胎过程中的风险
孕24～27 +6周的PPROM同时孕妇及家人要求保胎时，由于保胎过程较长，不能保证新生儿存活，要充分反复告知期待保胎过程中的诸多风险并签字，同时联系转院到NICU水平较高的医院。
5.依据具体情况决定是否期待保胎
由于孕34～34 +6周分娩的新生儿约5%会发生RDS，对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿以及当地医疗水平决定是否期待保胎。但要告知孕妇和家属，延长孕周会增加绒毛膜羊膜炎等的风险。
6.糖皮质激素的使用
（1）开始使用的时间：26周前的PPROM给予糖皮质激素的效果不肯定，建议到孕26周后再启动糖皮质激素促进胎肺成熟的治疗。
（2）使用的疗程：孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。
7.抗生素的使用原则
PPROM选择抗生素时，应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。
8.不宜长时间使用宫缩抑制剂
PPROM长时间使用宫缩抑制剂不利于母儿结局，而且带来药物副作用。
9.行剖宫产术的确定
远离足月的PPROM注意根据孕周、当地医疗条件权衡是否行剖宫产术终止妊娠。
10.不宜使用羊膜腔灌注
羊膜腔灌注并不能改善PPROM的妊娠结局，不宜使用。
11.PROM不宜在家保胎
如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。
（漆洪波）
第四节 早产
【概述】
早产（preterm birth）是指妊娠满28周而不满37周且新生儿出生体重≥1000g分娩者。早产根据原因分为3类：自发性早产、未足月胎膜早破早产和治疗性早产。治疗性早产是因妊娠合并症或并发症为母儿安全需要提前终止妊娠者。早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，预后越差。
【诊断要点】
1.临床表现及诊断
临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。
（1）先兆早产：指有规则或不规则宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量子宫颈管长度≤20mm，诊断为先兆早产。
（2）早产临产：出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张1cm以上。
2.早产高危人群
（1）有晚期流产及（或）早产史者。
（2）阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）＜25mm的孕妇。
（3）有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加，子宫发育异常者早产风险也会增加。
（4）孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17岁或＞35岁。
（5）妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18～24个月，早产风险相对较低。
（6）过度消瘦的孕妇：体质指数＜19kg/m 2，或孕前体质量＜50kg，营养状况差。
（7）多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。
（8）辅助生殖技术助孕者。
（9）胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。
（10）有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。
（11）异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。
3.早产的预测方法
（1）前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产。
（2）妊娠24周前阴道超声测量CL＜25mm：不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。
4.诊断流程
早产的诊断流程见图2-4。
5.鉴别诊断
需与Braxton Hicks宫缩进行鉴别。Braxton Hicks宫缩为无痛性宫缩，自孕18～20周起，子宫稀发、不规则、不对称的收缩，随着妊娠周数的增加，收缩的频率和幅度相应增加，子宫内压力不超过10～15mmHg，一般不引起宫颈管缩短及宫颈扩张。
图2-4 早产诊断流程
【治疗】
治疗原则：抑制宫缩，为促胎儿肺成熟赢得时间，胎儿脑保护治疗，有指征的应用抗生素预防感染。
1.宫缩抑制剂
一般应用48小时，超过48小时维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故无宫缩及时停药。两种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。
（1）钙通道阻断剂：硝苯吡啶：起始剂量为20mg口服，然后10～20mg，每日3～4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。服药中注意观察血压，防止血压过低。
（2）前列腺素抑制剂：吲哚美辛：主要用于妊娠32周前早产。起始剂量为50～100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后25mg每6小时1次，可维持48h。副作用：在母体方面主要恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周后使用或使用时间超过48小时，可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，使用期间需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。
禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。
（3）β 2肾上腺素能受体兴奋剂：利托君：起始剂量50～100μg/min静滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48小时。使用过程中应密切关注心率和主诉，如心率超过120次/分，或诉心前区疼痛应停止使用。
副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。
（4）缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，起始剂量为6.75mg静滴1m in，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h维持45小时。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。
2.硫酸镁应用
妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁，作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。
孕32周前早产者，负荷剂量5.0g静滴，30min滴完，然后以1～2g/h维持。建议应用硫酸镁3～5天。硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量，24小时总量不超过30g。禁忌证：孕妇患肌无力、肾衰竭等。
3.糖皮质激素
用于促胎肺成熟。妊娠28～34 +6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。地塞米松6mg每12小时1次，共4次，肌注。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。
4.抗生素
胎膜早破者，予抗生素预防感染，胎膜完整者，不推荐应用抗生素，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性。
5.产时处理与分娩方式
（1）终止早产的指征
1）宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者。
2）有宫内感染者。
3）衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处。
4）孕周已过34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。
（2）分娩方式：大部分早产儿可经阴道分娩。
1）产程中加强胎心监护有利于识别胎儿窘迫，尽早处理。
2）分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。
3）不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用。
4）对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。
5）早产儿出生后适当延长30～120秒后断脐，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。
6.早产的预防
（1）一般预防
1）孕前宣教：①避免低龄（＜17岁）或高龄（＞35岁）妊娠；②提倡合理的妊娠间隔（＞6个月）；③避免多胎妊娠；④避免体质量过低妊娠；⑤戒烟、酒；⑥控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；⑦停止服用可能致畸的药物。
2）孕期注意事项：①第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；②合理增加妊娠期体质量；③避免吸烟、饮酒。
（2）特殊类型孕酮的应用：特殊类型孕酮有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α-羟己酸孕酮酯，其有效性仍缺乏大样本循证医学证据。
（3）宫颈环扎术
1）宫颈功能不全：既往有宫颈功能不全妊娠丢失病史，行宫颈环扎术对预防早产有效。宫颈环扎首选经阴道宫颈环扎术，除非有经阴道宫颈环扎禁忌或经阴道宫颈环扎失败。
2）对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL＜25mm，无宫颈环扎术禁忌证，推荐使用宫颈环扎术。但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用；而对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，不推荐使用宫颈环扎术。
【注意事项】
1.对有高危因素的孕妇进行早产预测，有助于评估风险并及时处理，进行阴道超声检查了解宫颈长度及形态。
2.治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许，尽量保胎至妊娠34周，方法主要为促胎肺成熟和抑制宫缩。
3.早产儿，尤其是＜32孕周的早产儿，需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩。
4.医患沟通中强调治疗早产过程中，因存在个体差异，对药物反应不同，在治疗过程中，仍有早产临产，早产不可避免可能，强调早产对新生儿的危害性。
（孙丽洲）
第五节 过期妊娠
【概述】
过期妊娠（postterm pregnancy）是指平时月经周期规则妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者。过期妊娠使胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿以及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。
【临床表现】
1.临床表现
（1）正常生长儿及巨大儿。
（2）胎儿过熟综合征 过熟儿表现为皮肤干燥、松弛、脱皮，身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，容貌似“小老人”。
（3）胎儿生长受限。
2.对母儿影响
（1）对围产儿影响：胎儿过熟综合征、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、巨大儿等围产儿发病率及死亡率明显升高。
（2）对母体影响：产程延长和难产率增高，使手术产率及母体产伤明显增加。
【诊断要点】
准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键。
1.核实孕周
（1）按病史：①可根据末次月经第1日计算；②根据排卵日期推算；③根据性交日期推算预产期；④根据辅助生殖技术日期推算预产期。
（2）按临床：早孕反应时间、胎动出现时间及早孕期妇科检查发现子宫大小，推算预产期。
（3）按实验室检查：①根据B型超声检查确定孕周，尤其是孕20周内，B型超声对确定孕周有重要意义；②根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。
2.判断胎儿安危状况
（1）胎动情况：通过胎动自我监测。
（2）无应激试验（NST）：如不满意或可疑胎心监护，可进一步行缩宫素激惹试验（OCT）。
（3）B型超声检查：测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流S/D比值。
（4）羊膜镜：观察羊水颜色，了解有无羊水粪染。
3.诊断流程
过期妊娠的诊断流程见图2-5。
【治疗】
1.评估孕妇是否可阴道试产
（1）绝对禁忌证：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者，如：①子宫手术史，主要是指古典式剖宫产，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等；②前置胎盘和前置血管；③明显头盆不称；④胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者；⑤宫颈浸润癌；⑥某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期等；⑦未经治疗的获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者；⑧对引产药物过敏者。
图2-5 过期妊娠诊断流程
（2）相对禁忌证：①子宫下段剖宫产史；②臀位；③羊水过多；④双胎或多胎妊娠；⑤经产妇分娩次数≥5次者。
若无阴道试产禁忌，则评估宫颈是否成熟，若宫颈不成熟，则予促宫颈成熟。
2.促宫颈成熟
宫颈Bishop评分＜6分，引产前先促宫颈成熟。
（1）可控释地诺前列酮栓：是可控制释放的前列腺素E2（PGE2）栓剂，置于阴道后穹隆深处，出现以下情况时应及时取出：
1）出现规律宫缩（每3分钟1次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop评分≥6分。
2）自然破膜或行人工破膜术。
3）子宫收缩过频（每10分钟5次及以上的宫缩）。
4）置药24小时。
5）有胎儿出现不良状况的证据，如胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为Ⅱ类或Ⅲ类。
6）出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多。
取出至少30min后方可静脉点滴缩宫素。
（2）米索前列醇：是人工合成的前列腺素E1（PGE1）制剂。
1）每次阴道放药剂量为25μg，放药时不要将药物压成碎片。如6小时后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50μg，以免药物吸收过多。
2）如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4小时以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用。
3）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。
（3）机械性促宫颈成熟：包括低位水囊、Foley导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。缺点：有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的风险。
3.引产术
（1）缩宫素静脉滴注：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液500ml中即0.5%缩宫素浓度，从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔20分钟调整1次，即从每分钟8滴调整至16滴，再增至24滴；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加4滴，直至出现有效宫缩。
有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30～60s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟40滴，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是以乳酸钠林格注射液500ml中加5U缩宫素变成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至每分钟40滴，原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。
注意事项：
1）要有专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。
2）警惕过敏反应。
3）禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻黏膜用药。
4）输液量不宜过大，以防止发生水中毒。
5）宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。
6）引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2～3d，仍无明显进展，应改用其他引产方法。
（2）人工破膜术：适用于头先露并已衔接的孕妇。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间。人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。
4.产程处理
产程中最好连续胎心监护，注意羊水情况，及早发现胎儿窘迫。过期妊娠常伴有羊水污染，分娩时做好气管插管准备。
5.剖宫产术
过期妊娠时，胎盘功能减退，胎儿储备力下降，可适当放宽剖宫产指征。
【注意事项】
1.核准孕周和判断胎盘功能是处理的关键。
2.根据胎儿情况选择分娩方式。引产前应做宫颈Bishop评分，若＜6分先促宫颈成熟。
3.对妊娠41周以后的孕妇可常规引产。
4.孕期定期产检，减少过期妊娠发生。
5.促宫颈成熟和引产方法注意应用指征及潜在风险，防止不良事件发生。
（孙丽洲）
第六节 妊娠期高血压疾病
【概述】
妊娠期高血压疾病（hypertension in pregnancy）是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发病率5%～10%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
【分类及临床表现】
妊娠高血压疾病的分类参照美国妇产科医师学会（ACOG）2013年提出的分类标准，分为5类，见表2-2。
没有蛋白尿的孕妇，出现高血压同时伴以下任何一个表现，仍可诊断为子痫前期：①血小板减少（血小板计数＜100×10 9/L）；②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；③肾功能损害（血肌酐≥97.2μmol/L或为正常值2倍以上）；④肺水肿；⑤新发生的脑功能或视觉障碍。
【诊断要点】
1.诊断标准
（1）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间和严重程度。
（2）高血压的诊断标准：妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者，收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，应短时间内重复测定后尽快诊断。
（3）蛋白尿的诊断标准：高危孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白。尿蛋白检测应留取中段尿或导尿。
蛋白尿的诊断标准有3个：①24h尿蛋白定量≥0.3g；②随机尿蛋白/肌酐≥0.3；③随机尿蛋白定性（+）。24h尿蛋白定量准确，但是比较费时。随机尿蛋白/肌酐快速准确，可在门诊进行。随机尿蛋白定性受假阳性或假阴性结果影响，只有定量方法不可用时，才考虑采用随机尿蛋白定性。
表2-2 妊娠期高血压疾病分类及临床表现
续表
*血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察
*普遍认为＜34周发病者为早发型子痫前期（early onset preeclampsia）
*尿蛋白多少与妊娠结局之间的关系不大，大量蛋白尿（24h蛋白尿≥5g）不作为重度子痫前期的指标
尿蛋白量不作为子痫前期严重程度的独立指标，而且即使尿蛋白阴性，只要血压升高同时合并某些严重表现，仍可作出子痫前期的诊断。
（4）辅助检查
1）定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④肾功能；⑤心电图；⑥胎心监测；⑦超声检查胎儿、胎盘、羊水。
2）酌情增加检查项目：子痫前期和子痫患者视病情发展和诊治需要，应酌情增加以下有关的检查项目：①凝血功能；②血电解质；③腹部超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；④动脉血气分析；⑤超声心动图及心功能检查；⑥超声检查胎儿发育、脐动脉、大脑中动脉等血流指数；⑦必要时行X线胸片确定有无肺水肿，头颅CT或MRI检查确定有无颅内出血、脑水肿、可逆性后部脑病综合征。
2.诊断流程
妊娠高血压疾病的诊断流程见图2-6。
3.鉴别诊断
（1）妊娠期高血压、子痫前期主要与慢性肾炎鉴别。
（2）子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
【预防】
对低危人群目前尚无有效的预防方法。对高危人群可能有效的预防措施有：
1.适度锻炼
妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。
2.合理饮食
孕期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。
图2-6 妊娠高血压疾病的诊断流程
3.补充钙剂
低钙饮食（摄入量＜600mg/d）的孕妇建议补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补充钙剂，每日口服1.5～2g。
4.阿司匹林抗凝预防
12周开始每日小剂量（60～80mg/d）阿司匹林治疗，直至分娩前1周停药。
【治疗】
1.治疗原则
（1）治疗目的：控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。
（2）治疗基本原则：治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征的降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。
（3）不同妊娠期高血压处理原则见表2-3。
表2-3 不同妊娠期高血压处理原则
2.一般治疗
（1）治疗地点：①妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；②非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；③重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。
（2）休息和饮食：①应注意休息，以侧卧位为宜；②保证摄入足量的蛋白质和热量；③适度限制食盐摄入。
（3）镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。
3.降压治疗
（1）目的和指征
1）目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。
2）指征：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。
（2）目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg，见表2-4。
表2-4 妊娠期高血压疾病的目标血压
（3）常用降压药物：肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物，降压药作用机制及用法用量见表2-5。
1）常用口服降压药物拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等。
2）静脉用药：口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。
不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
表2-5 妊娠期高血压降压药作用机制及用法用量
续表
4.硫酸镁防治子痫
硫酸镁（magnesium sulphate）是子痫治疗的一线药物，也是预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮 
类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。
类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。
（1）用药方案
1）控制子痫：静脉用药，负荷剂量硫酸镁4～6g（常用5g），溶于10%葡萄糖20ml静推（20分钟内），或者加入5%葡萄糖100ml内，快速静滴（20分钟内），继而1～2g/h静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量25～30g。
2）预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。用药时限一般为24～48小时，禁止超过5～7日。
（2）硫酸镁的使用时机：引产和产时可以持续使用硫酸镁；产后继续使用24～48h；若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，应启用硫酸镁治疗。
（3）注意事项：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗子痫前期和子痫的有效血镁离子浓度为2～3.5mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。
使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。
如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。有条件时，用药期间可监测血清镁离子浓度，特别是血肌酐≥97.2μmol/L时。
5.镇静治疗
镇静治疗可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。
（1）地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/日，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（＞5min）。
（2）苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg，3次/日。控制子痫时肌内注射0.1g。
（3）冬眠药物：冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/2量肌注，或加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。
6.利尿治疗
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后，再应用利尿剂。
7.纠正低蛋白血症
严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。
8.促胎肺成熟
孕周＜34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法见“第二章第四节早产”。
9.终止妊娠时机和期待治疗
子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
（1）终止妊娠的时机
1）期待治疗：妊娠期高血压、无严重表现子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。
2）伴严重表现子痫前期患者：①妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；②孕24～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；③孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；④如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；⑤妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。
3）子痫：子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。
4）妊娠合并慢性高血压：可期待治疗至38周终止妊娠。
5）慢性高血压并发子痫前期：伴严重表现子痫前期，≥34周则终止妊娠；无严重表现子痫前期，37周终止妊娠。
（2）早发型子痫前期的期待治疗：早发型子痫前期，入院后经过充分评估病情，明确有无严重的器官损害表现，决定是否进行期待治疗。处理流程见图2-7。
图2-7 早发型子痫前期的处理流程
（3）期待治疗期间终止妊娠的指征
1）母体指征：①血压持续不降（≥160/110mmHg）；②子痫前期症状（头痛、眼花、少尿等）的反复发作；③进行性肾功能不全（血肌酐≥97.2μmol/L或为正常值2倍以上）；④持续性血小板减少；⑤HELLP综合征；⑥肺水肿；⑦子痫；⑧疑似胎盘早剥；⑨临产；⑩胎膜早破。
2）胎儿指征：①≥34孕周；②严重FGR；③持续性羊水过少；④胎儿生物物理评分≤4分；⑤脐动脉舒张末期反流；⑥NST反复性变异或晚期减速；⑦死胎。
10.分娩和注意事项
（1）分娩方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
1）引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop≥6分），可缩宫素静脉滴注引产。对于子痫前期的患者，引产并不增加新生儿病率，应尽量鼓励患者阴道分娩。对宫颈条件不成熟者可促宫颈成熟。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度子痫前期患者在产程中可静脉滴注硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切、胎吸或产钳助产。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。
2）剖宫产：以下情况应剖宫产结束分娩：①病情严重，有严重的脏器损害或不能耐受产程者；②子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④引产失败；⑤妊娠30周以前未临产，宫颈Bishop评分＜5分的子痫患者，由于引产成功率较低，也建议行剖宫产术；⑥并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者；⑦胎儿缺氧、FGR。
（2）产程处理
1）第一产程：注意孕妇的自觉症状、血压、脉搏、尿量、胎心及宫缩情况。根据病情程度给予硫酸镁静脉滴注。宫口开大3cm以上时，可予以硬膜外麻醉镇痛。血压升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，可给予降压药。
2）第二产程：尽量缩短第二产程，避免产妇用力。可行会阴侧切或产钳助产术。
3）第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉滴注宫缩剂（用缩宫素而不用麦角新碱）。及时娩出胎盘并按摩宫底。注意自觉症状与血压变化。病情较重者在分娩时，必须开放静脉并继续使用硫酸镁。
4）产后或术后24～48小时内仍是子痫高发期，故硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子痫。需防治产后出血。
（3）注意事项
1）注意观察自觉症状变化。
2）监测血压并继续降压治疗。
3）产时可使用硫酸镁预防子痫发作。
4）监测胎心变化。
5）积极预防产后出血。
6）产时不可使用任何麦角新碱类药物。
11.子痫处理
子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡。子痫是产科危急重症，处理详见“第十二章第六节子痫抢救流程”。
12.产后处理
（1）产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。
（2）重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48h预防产后子痫。
（3）子痫前期患者产后3～6日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重。因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白。
（4）产后血压≥150/100mmHg应继续给予降压治疗。
（5）哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（卡托普利、依那普利除外）。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院。
13.管理
（1）危重患者转诊：各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。
（2）产后随访：产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。
（3）生活健康指导：妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量，BMI控制在18.5～25.0kg/m 2，腹围＜80cm，以减小再次妊娠时的发病风险，并利于长期健康。
[附]HELLP综合征
【概述】
HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymesand low platelets syndrome，HELLP syndrome）是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。
【临床表现】
HELLP综合征多数发生在子痫前期时，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。
【诊断要点】
1.诊断标准
（1）血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5μmmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白＜250mg/L。
（2）肝酶升高：LDH升高，ALT≥40U/L或AST≥70U/L。
（3）血小板减少：血小板计数＜100×10 9/L。
2.分类
（1）完全性HELLP综合征：溶血、肝酶升高、低血小板3项指标全部达到标准。
（2）部分性HELLP综合征：其中任1项或2项异常，未全部达到上述标准。
3.诊断注意点
（1）血小板计数＜100×10 9/L是目前较普遍采用的疾病诊断标准。但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且＜150×10 9/L的孕妇应进行严密追查。
（2）LDH升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
（3）HELLP综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：①心肺并发症如肺水肿、心力衰竭；②血液系统并发症如DIC；③中枢神经系统并发症如卒中、脑水肿、高血压性脑病；④肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；⑤肾脏并发症如急性肾衰竭；⑥胎盘早剥等。在诊断HELLP综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生。
4.鉴别诊断 HELLP综合征应注意与血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombo-cytopenic purpura，TTP）、溶血性尿毒症性综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）等鉴别（表2-6）。
表2-6 HELLP综合征的鉴别诊断
注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间
【治疗】
HELLP综合征必须住院治疗，尽快终止妊娠。按伴严重表现子痫前期的处理原则，其他治疗措施包括：
1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素
（1）血小板＜50×10 9/L，可考虑肾上腺皮质激素治疗。
（2）血小板＜50×10 9/L，且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板。
（3）血小板＜20×10 9/L时，分娩前建议输注血小板。
2.适时终止妊娠
（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应尽快终止妊娠。孕周≥34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠＜34周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，可延长48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟，然后终止妊娠。
（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。
（3）麻醉：血小板计数＞70×10 9/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，首选区域麻醉。
（4）其他治疗：目前尚无足够证据支持血浆置换或血液透析在HELLP综合征治疗中的价值。
【注意事项】
1.目前子痫前期诊断的最大变化是不再单纯依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有重要脏器损害时，仍可诊断为子痫前期。
2.由于子痫前期病理生理是渐进的过程，需要持续评估有无重要器脏器严重损害的表现。“轻度”只是在诊断时，容易忽视病情的演变，因此子痫前期不分为“轻度”或“重度”，改为“无严重表现子痫前期”和“伴严重表现子痫前期”。目的是提醒医生要重视子痫前期的进展性和变化性，需要注意观察病情和病程的动态变化和发展。
3.蛋白尿表示肾脏蛋白漏出增加，并不代表肾脏功能已经严重受损。肾脏功能的指标是血肌酐水平或者尿量。尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为“子痫前期的严重表现”的指标之一，也不能单纯根据蛋白尿的变化决定终止妊娠的时机。
4.对收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。但要注意剂量调整。
5.降压过程力求平稳，不可波动过大，血压不低于130/80mmHg，保证子宫胎盘血流灌注。在出现严重高血压或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大。
6.常用的几种降压药物，并未做一线或二线之分，但选择用药原则是：对肾脏和胎盘-胎儿单位影响小，平稳降压；首选口服降压次选静脉降压药；可以联合用药。
7.子痫前期终止妊娠的时机应综合孕周、有无严重表现、NICU条件、是否使用促胎肺成熟治疗等，进行抉择。
（漆洪波）
第七节 妊娠期肝内胆汁淤积症
【概述】
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）为妊娠期特有疾病，常发生于妊娠中晚期，以不伴原发皮疹的皮肤瘙痒和肝功异常为特征，并在产后迅速缓解。该病主要危及胎儿，可突发胎死宫内。
【临床表现】
1.症状
（1）皮肤瘙痒：始发于手掌、脚掌和脐周，后延及四肢、躯干和颜面部；昼轻夜重；分娩后24～48小时缓解。
（2）其他表现：少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等非特异性症状。
2.体征
（1）皮肤抓痕：无原发皮损或皮疹。
（2）黄疸：部分患者可见；多为轻度；分娩后1～2周消退。
【诊断要点】
1.诊断标准
先排除其他肝胆、皮肤疾病后，方可诊断。
（1）其他原因无法解释的皮肤瘙痒。
（2）空腹血总胆汁酸升高：≥10μmol/L。
（3）其他原因无法解释的肝酶轻中度升高，即便总胆汁酸正常，也可诊断。
（4）皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。
2.重度ICP诊断标准
任一项符合均可诊断。
（1）血总胆汁酸≥40μmol/L。
（2）血总胆汁酸＜40μmol/L，但合并复发ICP、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、有ICP围产儿死亡史或不明原因死胎史等。
3.诊断流程
妊娠期肝内胆汁淤积症诊断流程见图2-8。
4.筛查范围和时间
（1）高发地区无瘙痒者32～34周筛查。
（2）有瘙痒者尽早筛查总胆汁酸和肝酶（不管孕周）。
（3）有高危因素者妊娠28～30周筛查，如慢性肝胆疾病者、ICP家族史者、ICP既往史者、多胎妊娠者、辅助生殖技术受孕者等，结果正常者必要时复查。
（3）仅有转氨酶异常但无症状时每1～2周复查。
（4）非高发地区出现临床表现者尽早筛查。
5.鉴别要点
（1）血清学检测：排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染。
图2-8 妊娠期肝内胆汁淤积症诊断流程
（2）肝胆超声检查：排除其他肝胆系统基础疾病。
【治疗】
1.门诊治疗
妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。
2.住院治疗
（1）轻度ICP孕周已达39周。
（2）重度ICP孕周已达36～37周者。
（3）如果重度ICP经治疗胆汁酸已达正常，可在38周后入院。
（4）ICP伴有先兆早产或既往有ICP不良妊娠结局者可提前入院。
（5）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
（6）门诊治疗效果不佳，病情加重者。
3.药物治疗
（1）熊去氧胆酸：首选，15mg/（kg·d），分3～4次口服，无副作用且降胆汁酸疗效不佳时，可加量至1.5～2g/d。胆汁酸正常后可停用。停药后常有反跳，需1～2周监测胆汁酸，如升高则续服。
（2）维生素K 1：分娩前建议使用，以预防产后出血及新生儿颅内出血，10mg Qd肌注，连用3天。
（3）地塞米松：孕龄小于34周的ICP，需用地塞米松6mg Q12h×4次，肌注，促胎肺成熟，治疗一个疗程即可。
（4）护肝药物：肝酶水平升高者可加用护肝药物，如S腺苷蛋氨酸，500mg Bid口服或1g Qd静滴，肝酶正常后可停用。
4.母儿病情监测
（1）监测肝功：每1～2周监测肝功及胆汁酸，病情重者每周监测1次。
（2）监测胎动：较为重要，需重视有无胎动异常。
（3）胎心电子监护：32～34周后每周1次，重症者每周2次；建议阴道分娩者于产程初期常规行宫缩负荷试验。
（4）超声检查：对胎心电子监护结果不满意者（Ⅱ类胎心监护图），建议生物物理评分。
5.终止妊娠的时机
强调个体化评估的原则。
（1）轻度ICP：妊娠38～39周。
（2）重度ICP：妊娠34～37周。
（3）根据治疗反应、有无胎儿窘迫、多胎妊娠、其他合并症等综合考虑。
6.终止妊娠的方式
（1）阴道分娩及产程注意事项
1）适用于轻度ICP、无其他产科剖宫产指征、孕周＜40周。
2）产程初期常规行宫缩负荷试验、产程中密切监测宫缩、胎心。
3）做好新生儿窒息复苏准备。
4）胎儿窘迫立即剖宫产。
（2）剖宫产指征
1）重度ICP。
2）既往ICP史并存在与之相关的围产儿不良结局。
3）胎盘功能下降或高度怀疑胎儿窘迫。
4）合并多胎、重度子痫前期等。
5）存在其他阴道分娩禁忌者。
【注意事项】
1.ICP为排他性诊断，诊断前需先排除其他引起瘙痒和肝功异常的疾病。
2.其他原因无法解释的瘙痒合并肝酶轻中度升高，即便总胆汁酸正常，也可诊断ICP。
3.产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。
4.胎心电子监护和生物物理评分对于预测胎儿安危无明显优势，但至今仍无更好的手段对胎儿宫内状况进行监测，所以在临床常用。
5.医患沟通中强调自数胎动的重要性，胎动异常者及时就诊。告知孕妇，ICP对孕妇是良性疾病，但对胎儿及新生儿的危害较大，无论是在医院或在家，均可出现不明原因的胎死宫内，其机制不清，治疗的唯一有效途径是终止妊娠，但需评估胎儿在宫内和出生时的风险，决定终止妊娠时机和方式。
（刘兴会）
第八节 妊娠期急性脂肪肝
【概述】
妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver in pregnancy，AFLP）是妊娠晚期罕见的特发致死性严重并发症，多发于妊娠35周后初产妇，发病急，病情凶险，早期常有恶心、乏力、不适等症状，伴有黄疸、上腹痛，病情常在短期内迅速恶化，易合并多种肝外并发症，母婴死亡率高达85%。早诊断、及时终止妊娠、积极综合治疗是AFLP改善预后的关键。
【临床表现】
1.消化道症状 绝大多数孕妇起病迅猛，起病时孕妇有持续的恶心、呕吐及上腹部不适或腹痛，腹痛可局限于右上腹，也可呈弥漫性。
2.黄疸 在消化道症状出现1～2周后表现出来，并进行性加重，常无瘙痒，是AFLP的典型临床特征。
3.凝血功能障碍 如继续妊娠则病情进展迅速，出现凝血障碍（全身皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血等），进一步发展出现DIC。
4.肝功能障碍、肾衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷等，患者可在短期内死亡。
【诊断要点】
1.临床表现
既往无肝病史或肝炎接触史，妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸以及全身无力等。
2.实验室检查
（1）血常规：白细胞计数升高（WBC≥15.0×10 9/L），血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板，幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。
（2）凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。
（3）肝功能：血清转氨酶轻度或中度升高，多＜500U/L，血清碱性磷酸酶明显升高，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素为主，血清白蛋白降低等。AFLP病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后不良。血糖降低，低血糖（GLU＜4mmol/L）。
（4）肾功能：血氨、血尿酸、肌酐、尿素氮均升高，尿胆红素阴性。尤其是尿酸的增高程度与肾功能损害程度不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在。
（5）尿常规：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。但尿胆红素阳性时不能排除诊断。
（6）影像学检查：B型超声显示肝脏弥漫性回声及反射增强—— “亮肝”，CT示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度衰减。肝脏超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查诊断AFLP有一定帮助，但敏感性较差。肝活检染色示小叶中心肝细胞急性脂肪病变。
3.诊断流程
妊娠期急性脂肪肝诊断流程见图2-9。
图2-9 妊娠期急性脂肪肝诊断流程
4.鉴别诊断
（1）急性重症肝炎：病毒性肝炎血清免疫学检查阳性，如HBsAg阳性或两对半等指标阳性，血清转氨酶明显升高，可达1000U/L，尿胆红素、尿胆原、尿胆素均阳性。血尿酸不高，白细胞计数正常，肾衰竭出现较晚，外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏。
（2）HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病展到严重阶段的并发症，与妊娠急性脂肪肝一样，均有血清转氨酶和胆红素升高、出血素质和肾衰竭，临床特征和实验室检查结果有较多相似处，但大多数HELLP综合征患者不存在低血糖症，这是一个很重要的鉴别要点。
【治疗】
1.治疗原则
AFLP治疗原则是迅速分娩和最大限度的支持治疗，保证血容量和正常血糖及电解质平衡，纠正DIC。妊娠终止早晚与预后关系密切，保守治疗母婴死亡率极高。AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚均应尽快终止妊娠，并应在密切监护下，转至三级综合医疗机构救治。
2.终止妊娠方式
首选剖宫产，请麻醉科医师会诊后决定麻醉方式；如已临产，胎儿较小，短期内可经阴道分娩，予阴道试产。
3.综合治疗
在产科处理前，应积极请相关学科会诊，共同制订治疗方案，综合治疗是抢救成功的关键。
（1）支持疗法：白蛋白和冰冻新鲜血浆交替使用，根据情况应用血小板、新鲜血、红细胞悬液、纤维蛋白原等，必要时可行血浆置换，纠正凝血功能。
（2）加强抗感染：使用对肝肾功能损害小的广谱抗生素；禁用镇静剂及止痛剂。
（3）密切监测凝血功能，积极补充凝血物质；防治应激性溃疡；纠正低血糖和低蛋白血症；防治水电解质紊乱；改善微循环，提供充足热量保肝治疗等。
【注意事项】
1.妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期罕见的特发致死性严重并发症，发病急，病情凶险，母儿死亡率高。
2.疾病前驱症状不典型，表现为消化道症状，常被忽视。
3.病情进展迅速，终止妊娠是唯一有效方式，AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚均应尽快终止妊娠，终止妊娠方式首选剖宫产。
4.一旦高度怀疑AFLP，在严密监护下，转至三级综合医院救治。
5.应积极请相关学科会诊，共同制订治疗方案，综合治疗是抢救成功的关键。
6.医患沟通强调AFLP为罕见特发致死性疾病，病情凶险，死亡率高，虽经积极救治，仍有母儿死亡率高。
（孙丽洲）
第九节 前置胎盘
【概述】
前置胎盘（placenta previa）定义为，妊娠28周后，胎盘种植于子宫下段较低位置，其下缘非常接近甚至覆盖宫颈内口，位于胎儿先露部的前方。前置胎盘主要危害为妊娠晚期出血甚至失血性休克危及母儿生命。由于胎盘位于胎儿先露部的前方，部分或全部阻塞产道，易出现胎位异常，绝大多数需剖宫产终止妊娠。前置胎盘早产发生率高达57%。
【临床表现】
1.症状体征
（1）病史：高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史、吸烟、双胎妊娠、高血清甲胎蛋白水平等。
（2）症状：妊娠中、晚期无痛性阴道出血。首次出血一般不多，但可反复发生。少数在超声检查或选择性剖宫产时被发现，有些在分娩过程中因出现异常阴道流血而被发现。有些伴有胎盘植入者一直没有阴道流血。患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可致贫血。出血伴临产的患者可有阵发性腹痛，也可出现胎膜早破。前置胎盘很少并发凝血功能障碍。
（3）体征
1）腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符合。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。阴道出血多者呈贫血貌或休克表现。注意，患者体征可能与外出血量不符合，因出血可聚集在阴道内。出血多时可有胎儿窘迫，严重时胎死宫内。如临产则宫缩有规律性，间歇期子宫完全放松。
2）阴道检查：不恰当的阴道检查可造成阴道大出血甚至危及母儿生命。前置胎盘的诊断肯定不必再做阴道检查。如必须通过阴道检查明确诊断，可在输液、备血以及立即剖宫产手术的条件下进行。以穹隆触诊为主，禁止手指伸入宫颈管内甚至牵扯不明组织。排除宫颈或阴道部位的出血最好用阴道拉钩进行。禁止肛查。
2.辅助检查
（1）超声检查：超声检查是诊断前置胎盘的金标准。在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行确诊。超声检查应了解胎盘边缘与宫颈内口的关系：包括前置胎盘的类型、胎盘主体位置、覆盖宫颈后的延伸位置、覆盖宫颈处胎盘的厚度、有否植入。瘢痕子宫应该高度怀疑前置胎盘合并胎盘植入的可能，特别是附着前壁的前置胎盘，要明确胎盘是否种植在剖宫产瘢痕上。若双胎在23周后发现前置胎盘，持续到分娩前的可能性大。
（2）磁共振检查：在合并胎盘植入时有意义。易于了解植入程度及邻近器官浸润情况。
【诊断要点】
1.分类
以往前置胎盘分四类，不便于临床区分。现分为两种类型（图2-10）：
（1）前置胎盘：胎盘组织部分或完全覆盖宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。
（2）低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。
前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。
2.症状、体征
不同类型的前置胎盘其出血量及出血时间有明显不同。
（1）前置胎盘出血时间早，往往32周前，且出血反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大出血。
（2）低置胎盘，出血多发生在36周以后，出血量较少或中等量。
图2-10 前置胎盘分类
（3）对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。
（4）34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%急诊剖宫产。
3.阴道B型超声随访
建议所有在中孕（20孕周左右）时超声发现胎盘前置状态者行阴道超声随访胎盘移行情况，并根据情况增加超声随访次数。
（1）有症状的前置胎盘或胎盘植入30～32周左右复查。
（2）无症状的低置胎盘36周左右复查。
【治疗】
治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。强调根据临床表现进行个体化处理。通常需要考虑的三个关键因素是胎龄和胎儿成熟度、阴道出血的严重程度。
1.密切观察
如果胎儿未足月，出现持续性阴道出血，应住院观察并保守治疗。阴道停止出血2日建议孕妇出院，并告知孕妇及其家属再次或反复发生阴道出血的可能性以及做好随时紧急返院治疗的准备。
2.保守治疗
适当使用宫缩药抑制剂、抗炎、抗贫血治疗等。
（1）宫缩抑制剂：减少出血的主要措施。在母儿安全的前提下，延长孕周，提高胎儿存活率。
1）适应证：适用于妊娠＜36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道出血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。
2）常用药物：硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等（详见早产章节）。
3）注意事项：使用宫缩抑制剂的过程中仍随时有阴道大出血的风险，应时刻做好剖宫产的准备；宫缩抑制剂与麻醉肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。
（2）纠正贫血：目标是维持血红蛋白110g/L以上，红细胞比容30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。血红蛋白低于70g/L时，应输血。
（3）促胎肺成熟：若妊娠＜35周，应促胎肺成熟。详见早产章节。
（4）抗生素：反复出血有感染存在时酌情使用抗生素，以广谱抗生素首选。
3.保守治疗过程中阴道大出血的预测
（1）宫颈管长度：34周前经阴道超声测量宫颈管长度
1）如宫颈管长度小于3cm，大出血急诊剖宫产手术的风险增加。
2）如覆盖宫颈内口的胎盘较厚（＞1cm），产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险明显增加。
（2）胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。
（3）前置的胎盘位于剖宫产切口瘢痕处：附着于前次剖宫产瘢痕部位的前置胎盘常伴发胎盘植入即“凶险型前置胎盘”，产后严重出血、子宫切除率明显增高（详见胎盘植入章节）。
4.终止妊娠时机
终止妊娠的时机的选择很重要，既要尽可能延长胎儿在宫内生长的时间也应减少产前出血。
（1）紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。临产后诊断的部分性或边缘线前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。
（2）择期终止妊娠：择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选，对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。
5.终止妊娠方式
选择性剖宫产为目前处理前置胎盘的首选。
（1）切口选择：腹部宜选择纵切口。子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。术前超声定位胎盘及胎位，术中仔细视诊及触诊，设计好切口及胎儿娩出方式，对于前壁不对称附着的胎盘，可行子宫下段J形、斜形及体部等切口剖宫产。
（2）胎儿娩出后，立即静脉及子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎以下部位的胎盘出血。剥离胎盘时尽量避免粗暴伤及子宫肌层。胎盘植入时，按相关章节处理。若剥离面出血多，可以采用0号铬线反复缝合、围绕子宫下段出血部位环形缝合、Foley球囊填塞、纱布填塞、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、盆腔动脉栓塞等（参照产后出血指南的处理）。
（3）子宫切除：在采取各项措施止血均无效时，或当胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血＞2000ml）时应果断切除子宫。（见图2-11）
图2-11 胎盘植入MRI表现
（邹 丽）
第十节 胎盘植入
【概述】
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度，以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入的面积可分为部分性胎盘植入（partial placenta accreta）和完全性胎盘植入（complete placenta accreta）。
【临床表现】
1.分娩前临床表现
（1）反复无痛性阴道出血：可见于前置胎盘合并胎盘植入的患者。
（2）血尿：可见于泌尿系统损伤的穿透性胎盘植入的患者。
（3）腹痛、胎心率变化：可见于穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者。
2.胎儿娩出后临床表现
胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
【诊断要点】
1.诊断标准
（1）彩色多普勒超声胎盘植入征象
1）胎盘部位正常结构紊乱。
2）弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流。
3）胎盘后方正常低回声区变薄或消失。
4）子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富。
（2）有条件医院可行MRI检查，胎盘植入征象
1）子宫凸向膀胱。
2）胎盘内信号强度不均匀。
3）T2加权像存在胎盘内条索影。
4）胎盘血供异常。
（3）临床诊断标准：分娩时胎盘不能自行剥离，人工剥离胎盘时发现胎盘部分或全部粘连于子宫壁，剥离困难或不能剥离，甚至经刮宫后仍有胎盘组织残留，并有刮宫或剥离的胎盘组织病理证实。
（4）病理诊断标准：病理检查证实子宫肌层内有胎盘绒毛组织侵入。
2.鉴别诊断
（1）滋养细胞疾病：病灶多侵犯子宫内膜结合带或子宫肌层，边界多不光整，多呈虫蚀样，不规则破坏。
（2）胎盘残留：胎盘与子宫内膜分界清晰，子宫内膜结合带多为完整。
【治疗】
胎盘植入诊治流程见图2-12。
1.产前处理
（1）若有贫血，使用铁剂、叶酸等药物治疗。
（2）每3～4周进行1次超声检查。
（3）转诊至有胎盘植入处置条件的医院进一步治疗。
（4）分娩时机：妊娠34～36周分娩。
2.分娩时处理
（1）分娩方式选择：
1）阴道分娩：主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。胎儿娩出后切忌用力牵拉脐带，以免导致子宫内翻。
2）剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，子宫切口选择依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。
（2）麻醉方式：多选择全身麻醉。
（3）防治产后出血的措施
图2-12 胎盘植入诊治流程
1）血管阻断术：主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术、经皮双侧子宫动脉栓塞术和腹主动脉下段阻断术。
2）子宫压迫缝合：适用于胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除，和（或）胎盘剥离面出血者。
3）宫腔填塞：宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。纱布与球囊放置24～48小时取出。无论采用何种填塞方法，应预防性使用抗生素。
3.分娩后胎盘和子宫的处理
（1）胎盘原位保留
1）胎盘原位保留方法：①部分胎盘和（或）部分子宫壁切除后行子宫缝合和（或）子宫重建；②部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留。
2）胎盘原位保留指征：①患者要求保留生育功能；②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件；③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者。
3）感染监测与抗生素使用：①术前0.5～2.0小时内或麻醉开始时给予抗生素，若手术时间超过3小时，或失血量＞1500ml，可在手术中再次给予抗生素。②抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。③对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术。
4）化疗药物：甲氨蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论，近期文献均不支持甲氨蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗。
（2）子宫切除
1）指征：①产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；②保守治疗过程中出现严重出血及感染；③子宫破裂修补困难；④其他因素需行切除子宫。
2）双侧输尿管支架置管：子宫切除术前行输尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房＞24小时、输血量≥4U红细胞、凝血功能障碍、早期再次手术的风险。但输尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生率。
【注意事项】
1.止血前容许性低血压
胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患者并发症发生率。
2.大量输血策略
快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。推荐红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板的比例为1∶1∶1，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产品（重组活化凝血因子Ⅶ）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症。
（陈敦金）
第十一节 胎盘前置血管
【概述】
前置血管（vasa previa）是指胎儿血管行走于子宫下段或宫颈内口处的胎膜及绒毛膜间，位于胎先露的前方。前置血管破裂时导致胎儿失血，胎儿死亡率极高，早期诊断与正确的处理可大大降低围产儿死亡率。
前置血管产前可无任何临床表现，或表现为无痛性阴道出血伴胎心异常。产前诊断有一定困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。产时阴道检查扪及索状、搏动的血管可诊断。
【临床表现】
1.症状体征
（1）病史：前置血管高危因素包括低置胎盘、帆状胎盘、副胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、多胎妊娠等。
（2）症状：孕晚期无痛性阴道流血同时出现胎心率变化。阴道出血多发生在胎膜破裂时，色鲜红，出血量往往不大。临产后，胎儿先露部压迫前置的血管会影响胎儿血供瞬间导致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。孕妇一般没有生命危险。
（3）体征：可观察到突发的胎心异常甚至消失，多在产时破膜后立刻出现，同时伴有阴道出血。胎儿电子监护不能对血管前置情况作出预先判断。阴道检查能扪及索状、搏动的血管。孕妇生命体征平稳。
2.辅助检查
超声检查：是诊断前置血管最主要、最常用的方法。产前超声诊断血管前置应遵循以下原则：
（1）若中孕期常规超声检查发现低置胎盘时，必须检查脐带的插入部位。
（2）产前检查发现有帆状胎盘、双叶胎盘、副胎盘等前置血管高危因素存在时，必须行经阴道超声，仔细检查宫颈内口，并在32周进行再次超声检查。
（3）发现可疑前置血管时，必须行经阴道超声彩色多普勒检查。
（4）对产前超声难以显示脐带的胎盘插入处者，应高度警惕血管前置的可能性。
需要注意的是随着妊娠进展，15%病例在孕晚期前置血管会消失。
【诊断要点】
1.分类 前置血管包含两种类型：
（1）发生在帆状胎盘的前置血管。
（2）发生在具有副胎盘或多叶胎盘的前置血管。
2.孕期可无任何特殊临床表现，主要表现为孕晚期无痛性阴道流血伴胎心率改变，主要靠超声检查时发现。
3.产时识别要点 为在产程过程中，特别是胎膜破裂阴道出血同时出现胎心率变化，甚至导致胎儿死亡。阴道检查能扪及索状、搏动的血管。
【治疗】
1.终止妊娠时机及方式
（1）产前发现前置血管，妊娠达34～36周，促胎肺成熟后以剖宫产方式终止妊娠。
（2）若产时发现前置血管，并发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠。胎儿已死亡，则选择阴道分娩。
2.剖宫产术中注意事项
（1）有些前置血管存在于主副胎盘之间或子宫下段前壁，在切开子宫下段时，如不注意容易切断前置的血管，在胎儿娩出前人为导致前置血管断裂，发生胎儿失血甚至胎儿丢失。需在术前通过超声及仔细辨别明确子宫切口处有无附着的前置血管，以减少胎儿不良结局的发生。
（2）前置血管择期剖宫产应在具有立即行新生儿输血条件的医疗机构进行。
3.确诊前置血管无临床症状者
可考虑在30～34周行住院观察，在28～32周行糖皮质激素治疗。（见图2-13）
图2-13 前置血管示意图
A.经阴道超声彩色多普勒检查显示宫颈内口上方见血流信号；B手术中所见胎膜表面行走的血管；C.手术中所见胎膜表面行走的血管；D.脐带帆状附着的前置血管
（图片来源：Antenatal Diagnosis of Velamentous Cord Insertion and Vasa Previa：Preparing for a Good Outcome When the Cervix Is Shortened.JUltrasound Med，2012，31：963-974）
图2-14 前置血管诊治示意图
（邹 丽）
第十二节 胎盘早剥
【概述】
胎盘早剥（p lacenta abruption）定义为：孕20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离。以腹痛、阴道出血为主要临床表现，常并发胎儿窘迫、胎死宫内、产妇凝血功能障碍、肾衰竭等危及母儿生命。分娩方式有阴道分娩及剖宫产，甚至子宫切除。胎盘早剥的严重程度取决于出现临床症状到诊断的时间，临床上往往因胎盘后血肿，不能对出血量做出正确判断而耽误病情。胎盘早剥的早期诊断和正确处理具有重要的临床意义。
【临床表现】
1.症状体征
（1）病史：高危因素包括产妇有血管病变（子痫前期、慢性高血压、GDM、SLE等）、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。值得注意的是前次妊娠有胎盘早剥史者，特别是发生了胎死宫内的情况，再次发生胎盘早剥的风险高。
（2）症状：胎盘早剥的典型症状有阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛。胎盘早剥患者各症状发生频率分别为：阴道出血70%～80%、持续性腹痛或背痛66%、血性羊水50%、胎心异常69%、早产22%、子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17%、死胎15%。
1）阴道出血：阴道出血量与疾病严重程度不成正比。胎盘后血肿可导致患者休克、胎儿窘迫甚至胎死宫内。有些胎盘早剥在胎盘后血肿形成后出血停止，形成慢性胎盘早剥，应动态观察。
2）腹痛：多为突发的持续性剧烈腹痛或频繁高张性宫缩。发生在后壁的剥离，多表现为腰背部疼痛，腹部压痛可不明显。
图2-15 阴道出血量与早剥位置有关
（3）体征
1）一般情况：大量出血引起低血容量休克表现，即心率增快、血压下降、面色苍白、全身湿冷、烦躁不安等症状。休克症状往往与阴道出血量不相符。
2）腹部检查：剥离面积小，子宫软，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符合；无明显压痛或压痛局限轻微，胎位、胎心清楚。剥离面积大则子宫压痛明显，硬如呈板状，子宫大于孕月，随着病情发展宫底逐渐增高，压痛明显加重。有时可触诊到高张性宫缩，胎位不清，胎儿窘迫，胎心消失。
3）阴道检查：适应证及检查注意事项同前置胎盘。了解宫颈情况，先露高低，人工破膜减轻宫腔内压力，促进产程进展。
2.辅助检查
（1）超声检查：胎盘后血肿形成的典型超声表现为胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区，或不均质强回声团，胎盘局部突向羊膜腔。有时表现为胎盘异常增厚并进行性加重、胎盘后异常肿块。也有时表现为胎盘边缘型或胎盘外形异常回声光团等。同时了解胎儿宫内存活情况，排除前置胎盘。值得注意的是超声检查阴性不能排除急性胎盘早剥的可能（图2-16）。
图2-16 胎盘早剥超声图
A.积液型：胎盘与子宫壁间可见无回声液暗区；B.团块型：胎盘与子宫壁间可见有与胎盘组织相似的实性回声；C.混合型：胎盘与子宫壁间的实性区有不规则的回声区；D.边缘型：胎盘边缘处高回声；E.胎盘外型：胎盘附着处之外可见突向宫腔内的高回声团（PL：胎盘；HMA：血肿）
图片来源：韩彬，岳文雅.胎盘早剥的超声诊断及声像图分析.中国超声医学杂志，2005，21（2）：151-153.
（2）胎儿电子监护：胎儿电子监护有利于判断胎儿宫内状况及宫腔内压力。有外伤史的孕妇，应进行至少4个小时的胎心监护以早期发现胎盘早剥。
（3）实验室检查：主要了解患者贫血程度、凝血功能、肝功能、肾功能和CO 2结合力、电解质等。几乎所有的胎盘早剥均有血管内凝血，因此，应关注D-二聚体血清水平的变化。
【诊断要点】
胎盘早剥的诊断流程见图2-17。
1.胎盘早剥分级
胎盘早剥的分级，主要以母亲和胎儿的临床表现和实验室检查为依据（表2-7）。
表2-7 胎盘早剥分级
2.胎盘早剥的并发症
Ⅲ级胎盘早剥多并发胎儿宫内死亡、弥漫性血管内凝血、产后出血、急性肾功衰、羊水栓塞、希恩综合征等。胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的常见原因，临床表现为皮肤黏膜的出血，血尿，阴道出血不凝等。血纤维蛋白原＜150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。常合并纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物和（或）D-二聚体的升高，也常伴有其他凝血因子不同程度的减少，特别是胎儿死亡的病例中，凝血功能异常更易出现。
图2-17 胎盘早剥的诊断流程
【治疗】
胎盘早剥的治疗应根据孕周，早剥的严重程度，有无并发症，宫口开大情况，胎儿宫内状况等决定，强调早期识别及个体化综合性处理。胎盘早剥治疗流程见图2-18。
1.终止妊娠
终止妊娠的时机和方式应结合孕周、胎儿宫内状况、早剥严重程度、合并症等情况进行，避免不必要的拖延。
（1）阴道分娩：胎儿娩出后，通过加强子宫收缩达到止血。可减少凝血功能异常情况下的手术风险，及降低产后出血及产褥感染的发生率。但应强调的是，提倡个体化处理，不可千篇一律。
图2-18 胎盘早剥治疗流程
1）适应证：①胎儿死亡或者不能宫外存活，在充分评估产妇生命体征的前提下首选阴道分娩。评估胎儿状态时，胎儿心脏超声确认有必要。②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者。
2）阴道检查及人工破膜：进行阴道检查了解宫口开大情况，尽早实施人工破膜。理论上，破膜后，可以减轻宫腔压力，羊水的流出可以减轻对螺旋动脉的压迫，减少胎盘剥离程度及胎盘附着处的出血，而且可以减少进入母体血液循环的促凝物质。同时，由于宫腔压力的下降，可恢复宫缩的节律，促进产程进展。破膜前在分娩过程中应慎用缩宫素，以免造成宫腔压力骤升而发生先兆子宫破裂、子宫破裂。
3）预防产后出血：①纠正凝血功能障碍及子宫收缩乏力：如使用缩宫素、卡贝缩宫素、前列腺素F2α等物质；给予输血、血小板、新鲜血浆、冷沉淀等凝血物质。②手术干预：根据情况选用合适的外科方式，如宫腔球囊压迫止血、宫腔填塞、B-Lynch缝合、结扎子宫动脉髂内动脉、选择性的动脉栓塞等方法。③子宫切除也是挽救生命的最终办法。
（2）剖宫产：其适应证有：
1）孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。
2）阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。
3）近足月（特别是已达37周以上）的0～Ⅰ级胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
Ⅱ级以上的胎盘早剥，一旦诊断明确，应在20分钟内施行手术，方可极大提高新生儿的存活率和降低脑瘫率。
2.保守治疗
孕34周前的0～Ⅰ级胎盘早剥者，可予以保守性治疗。
（1）密切监测：严密监测胎儿和孕妇情况，包括超声，胎心监护，生物物理评分等，做好随时终止妊娠的准备。
（2）使用药物及注意事项
1）类固醇激素：34 +6周以前促肺成熟治疗。
2）硫酸镁：32周以前给予硫酸镁保护胎儿脑神经。
3）宫缩抑制剂：对于存在出血、有宫缩者，使用宫缩抑制剂不增加输血及胎儿窘迫的发生率，可能对延长孕周有一定作用。
4）住院治疗：所有患者需住院治疗直到分娩。门诊随访者需告知患者一旦出现阴道出血、腹痛、子宫收缩或胎动减少要立即复诊。
3.严重并发症的处理
DIC是胎盘早剥的严重并发症，其处理原则是改善休克状态的同时及时终止妊娠。关键是立即终止妊娠移除胎盘，阻止促凝物质继续进入母血循环，同时补充血容量及凝血因子。
胎儿死亡即提示重度胎盘早剥，易发生严重的凝血功能障碍。确诊到终止妊娠的时间决定母胎预后。但应注意凝血功能障碍时剖宫产会进一步增加出血的风险。（见图2-19）
图2-19 胎盘早剥手术图
A.胎盘剥离面发现小的血凝块；B.胎盘剥离面发现大的血凝块；C.子宫胎盘卒中：胎盘早剥后，血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑
（邹 丽）
第十三节 母儿血型不合
【概述】
母儿血型不合是由于孕妇与胎儿之间血型不合而产生的同种免疫性疾病。
夫妇ABO血型不合发生在约25%的夫妇，但不会引起胎儿水肿。O型母亲、A或B型的新生儿中有5%发生溶血，是我国新生儿溶血病的主要原因。ABO血型不合导致的溶血是一个儿科疾病，而不是产科关注的问题。血型是孕期的常规检查，但不建议孕妇进行ABO血型抗体的常规筛查。只建议对于先前有严重新生儿ABO溶血史的孕妇应进行孕期血型抗体筛查，并通过超声检查跟踪随访有无严重宫内溶血的发生。
Rh母儿血型不合是导致胎儿发生严重溶血性疾病最常见的同种免疫性原因。在汉族人群中Rh阴性者仅占人群的0.3%，Rh血型不合导致的胎儿/新生儿溶血性疾病较少见，但后果严重，胎儿水肿和死胎可发生于17周之前。本节着重讨论Rh血型不合。
【临床表现】
1.胎儿水肿
是Rh母儿血型不合最常见的临床表现，水肿的轻重程度与母亲产生抗体的量、红细胞致敏程度和胎儿的代偿能力有关。受累胎儿可表现为全身水肿，多合并胸水和腹水，肝脾肿大，病情严重者出现早产或宫内死胎。病情较轻者可活胎娩出，但常发生严重的新生儿溶血。ABO母儿血型不合，罕有胎儿水肿发生。
2.新生儿黄疸
出生后4～24小时内即出现黄疸，并迅速加深。同时合并有不同程度的贫血。若不及时处理，易发生胆红素脑病。对于Rh母儿血型不合导致的新生儿黄疸，即使采取了治疗措施，也还有一部分患儿因为宫内肝功能受损，导致出生后胆红素代谢障碍、感染、出血和电解质紊乱。
【诊断要点】
1.辅助检查
（1）孕妇血型及抗体检测：首次产前检查时应常规进行Rh血型检测。若孕妇Rh阴性、其丈夫Rh阳性，需检测孕妇体内Rh抗D抗体或不规则抗体滴度并作为基础水平，并于孕期动态监测抗体滴度。
（2）胎儿血型检测：可以通过羊膜腔穿刺获取羊水细胞检测胎儿Rh基因型。近年来利用母血中胎儿DNA检测胎儿Rh血型的技术已经在临床应用，准确率99.1%。
（3）羊水胆红素检测：胎儿溶血时，羊水胆红素水平增加。用分光光度计测定羊水在波长450nm处的光密度代表羊水中胆红素的高低。羊水中胆红素的含量随孕周增加而降低，故在不同孕周所测得的光密度不同。羊水胆红素在中期妊娠有比较大的不确定区域，妊娠25周之前的应用受到限制。目前临床已应用不多，逐渐为超声多普勒技术所取代。
（4）胎儿超声监测：当胎儿贫血时，红细胞压积的降低导致血流黏稠度下降及缺氧导致心脏输出量的增加，以及胎儿的脑保护作用，脑部血流量增加，胎儿大脑中动脉收缩期血液流峰值（MCA-PSV）会显著升高，多普勒超声检测MCA-PSV是胎儿溶血性贫血很好的监测指标（表2-8）。当MCA-PSV大于相应孕龄血流速度1.5MOM（中位数倍数）时预测胎儿中重度贫血的敏感度为100%，假阳性率12%。监测应从妊娠18周开始，每1～2周检查1次。MCA-PSV不能检测所有的胎儿贫血，因为轻度贫血的血流速度没有改变。MCA-PSV可用于确定脐血穿刺的时机，使用MCA-PSV预测胎儿贫血可以减少50%～70%的侵入性操作。
表2-8 胎儿大脑中动脉收缩期最大血流速度（MCA-PSV）参考值（cm/s）
续表
（5）胎儿血常规检测：羊水胆红素持续上升或MCA-PSV＞1.5MOM时，则应行脐带血穿刺检测胎儿血色素以决定是否进行胎儿输血。
2.诊治流程图
母儿血型不合的诊治流程见图2-20。
【防治】
1.RhD溶血病的预防
美国推荐（始于1970s）28周单次300μg抗D免疫球蛋白，如果12周后仍未分娩，应再次给予；产后72h内单剂量（300μg）。英国为28周、34周、产后各给100μg抗D免疫球蛋白。我国尚无此指南。在腹部创伤、胎盘早剥、前置胎盘、宫内操作、多胎妊娠、手取胎盘的情况时推荐相应加大抗D免疫球蛋白的剂量。其他需应用抗D免疫球蛋白预防致敏的情况：自然流产、选择性流产、异位妊娠、羊膜腔穿刺、绒毛活检、脐带穿刺。
2.治疗
（1）已经致敏的Rh阴性的孕妇：推荐转诊至三级医院产前检查，妊娠晚期无胎儿贫血证据时，可回当地医院分娩。
（2）胎儿宫内输血治疗：一旦发现胎儿红细胞压积小于30%或低于同孕周的两个标准差，应立即进行胎儿宫内输血治疗。可通过胎儿腹腔、脐静脉（胎盘端脐带或肝内静脉）输血。宫内输血应尽量在胎儿出现水肿之前发生重度贫血时进行。实施该项技术需转诊至国内少数几个能开展此操作的胎儿医学中心。给胎儿输注免疫球蛋白也可以明显延长宫内输血间隔时间，减少输血次数，更有效逆转水肿。
图2-20 母儿血型不合的诊治流程
（3）针对母体的治疗：包括大剂量免疫球蛋白和血浆置换。妊娠20周后即给予免疫球蛋白治疗，每次10g，间隔1～3周1次。对于分娩过Rh溶血病儿的孕妇，再次妊娠30周后，检测抗体效价高于1∶64以上，可考虑作血浆置换。口服苯巴比妥也可减少胎儿换血治疗率。
（4）分娩时机：若能进行宫内输血，最后行宫内输血治疗的时机定在妊娠35周，希望妊娠延长至37～38周，等待胎儿肝脏和肺脏的成熟；若不能进行胎儿输血，根据各地新生儿科救治早产儿溶血病的能力，采取个体化治疗。
【注意事项】
1.对于ABO血型不合抗体效价高的孕妇
不再采用中药治疗，既往使用的中药并不能降低抗体效价，其减少围产儿溶血的作用也缺乏循证医学证据。
2.对于夫妇ABO血型不合的孕妇
分娩时留取脐带血检测血型，对于A/B型的新生儿应必须仔细观察，早期发现高胆红素血症。该病在治疗上有很成熟的经验，即使是严重的溶血通过早期新生儿换血等治疗不会引起严重后果。
3.对于RhD溶血病
基层医院的重点是发现已经致敏的Rh阴性的孕妇并转诊至有血型不合救治经验的三级医院。
4.预防Rh阴性的孕妇在孕期致敏
建议对有适应证的Rh阴性的孕妇应用抗D免疫球蛋白，以预防其在孕期致敏。但国内目前尚无可以供临床常规使用的注册药品，应告知孕妇及家属这一实际情况。
（王谢桐）