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第三章 妊娠合并症
第一节 妊娠期糖尿病
【概述】
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。我国国家卫生和计生委员会（原卫生部）2011年依据高血糖与妊娠预后相互关系研究（HAPO研究）颁布新的GDM诊断标准，GDM的发病率全国范围内在17.5%左右。GDM可增加巨大儿、新生儿低血糖、新生儿低血钙、新生儿黄疸、新生儿红细胞增多症等的发生率。GDM者远期发生2型DM的危险性增加。妊娠期不论是几型糖尿病，妊娠结局取决于血糖控制情况。
【临床表现】
孕前糖尿病（PGDM）可有一般糖尿病的症状，如1型糖尿病常有多饮、多食、多尿伴体重减轻，若有慢性并发症则有相应症状与体征。对于孕前有2型糖尿病者可以没有任何症状，病情严重时可有上述三多一少症状。妊娠期糖尿病一般也没有特异性临床症状，多是在孕24～28周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果异常才确诊有无GDM。
【诊断要点】
1.诊断流程
GDM的诊断流程见图3-1。
图3-1 妊娠期糖尿病的诊断流程
2.OGTT方法
（1）葡萄糖负荷量：目前常用75g无水葡萄糖，含水葡萄糖用82.5g。
（2）注意事项：试验前三天正常饮食，正常体力活动。晚餐后禁食8～14小时至次日晨（最迟不超过上午9时）。受试前静坐半小时，全过程不可剧烈活动，抽取空腹静脉血，然后将75g无水葡萄糖粉溶于300ml温水中，并于5～10分钟饮完后（从饮糖水第一口计算时间）1小时、2小时，分别抽取静脉血，测血浆血糖值（氧化酶法）目前统一采用IADPSG的诊断标准即：空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时及2小时分别达到或超过10.0mmol/L和8.5mmol/L。上述诊断标准中只要有一项异常即可诊断为妊娠期糖尿病。
若在孕24周前首次产检时检查发现空腹血糖≥7.0mmol/L或随意血糖≥11.1mmol/L或HBA1C≥6.5%则可以直接诊断PGDM。
3.妊娠糖尿病的分级
采用White分级法（表3-1），此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义。妊娠期糖尿病属A级，B～T级为糖尿病合并妊娠。A级中单纯用饮食控制即可达到血糖达标者为A1级，若需用胰岛素治疗则为GDMA2级。
表3-1 GDM White分级
续表
应依据糖尿病的分级进行诊断与治疗，若用饮食及运动治疗后血糖仍控制不佳者最好转诊到三级医院治疗。告知患者及家属GDM用胰岛素治疗的必要性及治疗过程中的注意事项。
【治疗】
教育GDM患者让其了解GDM的危害，以及治疗后所带来的好处，增加接受GDM治疗的依从性。
1.治疗目标
（1）血糖达到目标值：餐前血糖控制在3.3～5.3mmol/L（60～95mg/dl），餐后1小时血糖控制在小于7.8mmol/L（140mg/dl），2小时血糖控制在4.0～6.7mmol/L（70～120mg/dl）。
（2）预防并发症的发展：代谢并发症，产科并发症。
（3）稳定已存在的并发症：如微血管视网膜病变、肾病变、大血管病变，周围神经病变引起顽固性呕吐。
（4）保证足月妊娠。
2.孕前处理
有糖尿病病史者在准备怀孕阶段应咨询内分泌科医师及产科医师，尽量把血糖控制在正常范围内，使HbA1C控制在6%以下再妊娠对妊娠预后有较大好处。没有糖尿病的育龄妇女最好在孕前也进行产科咨询，尽量做到使体重控制在标准范围内。若有肥胖应在孕前适当减轻体重，尤其是有家族糖尿病病史者，指导在孕期体重的适当增加幅度及增加速度以减少GDM的发生率。
3.血糖监测
可以根据病情血糖情况进行血糖监测频率，在初次诊断者可以每天7～8次血糖监测，分别是三餐前半小时及三餐后2小时及夜间10点钟或午夜2点。若血糖平稳则逐渐减少监测次数，每天4次，直到每周监测两天，每天监测2～4次。
4.饮食治疗
是糖尿病的基础治疗，90%以上的GDM可通过饮食治疗，达到预期疗效。
（1）治疗对象：①50g葡萄糖负荷试验阳性者；②GDM或PGDM者。
（2）治疗原则：①孕妇整个孕期不主张减肥；②不主张低热量治疗（不少于1800kcal/d）；③少食多餐，分三大餐，三小餐；④按体型调整食物结构比例及热卡量；⑤水果最好在两餐之间；⑥每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黄瓜等）；⑦蔬菜一天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%；⑧原食量大者，可渐适应到食谱规定的热卡；⑨用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生。
（3）总热量计算：
妊娠前半期DBW（理想体重）×25～30kcal/（kg·d）+150kcal
妊娠后半期DBW（理想体重）×25～30kcal/（kg·d）+350kcal
哺乳期DBW（理想体重）×25～30kcal/（kg·d）+600kcal
附：理想体重计算
身高≤165cm DBW=身高（cm）-105cm
身高＞165cm DBW=身高（cm）-100cm
（4）食物结构
碳水化合物（CHO）占总热量50～60%CHO（克）=CHO总热量（kcal）÷4
蛋白质（Pro）占总热量15～20%Pro（克）=Pro总热量（kcal） ÷4
脂肪（Fat）占总热量20～30%Fat（克）=Fat总热量（kcal） ÷9
如体型偏重或肥胖，即减少脂肪摄入量，增加碳水化合物比例，蛋白质一般为20%，如消瘦型，可增加脂肪比例达上限。体重分型：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m） 2正常体型：即BMI在18.5～25之间者，热量以30kcal/（kg·d）为宜肥胖型及超重型：即BMI＞25者，热量以25～30kcal/（kg·d）为宜。消瘦型：即BMI＜18.5者，热量以30kcal/（kg·d）为宜，必要时，可酌情增加。
5.妊娠期糖尿病（GDM）的运动疗法
运动疗法用于妊娠期糖尿病的辅助治疗。
（1）运动治疗的作用：①改善胰岛素抵抗；②降低基础的和葡萄糖刺激的血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善胰岛素敏感性，改善碳水化合物的利用，从而改善胰岛素抵抗，使血糖水平趋于正常；③可以减轻体重；④可以预防动脉粥样硬化。
（2）运动方式：①功率自行车；②跑台；③划船器；④躺卧着的功率自行车；⑤上肢功率计。
（3）运动强度：常用靶心率法判断。计算公式为：（220-年龄）×70%=靶心率。每周3～5次。运动中需注意母亲的心率、血压、血糖、体重、饮食控制的情况、胰岛素应用情况、运动后的精神状态、家庭运动方案进行情况。胎儿心率、胎动等。总之是不引起胎儿窘迫、母亲子宫收缩、心功能不全、血压升高等。
（4）注意事项：①有下列情况者不宜运动训练：心脏病、双胎妊娠、子宫颈闭锁不全、早产先兆，胎儿宫内发育迟缓、产前出血、慢性高血压等；②为避免低血糖发生，不可在空腹时活动，运动前30分钟可适量进食；③严密观察血压，及时发现妊高征；④治疗过程中在靶心率达到后密切观察患者，结束治疗后记录胎动情况。
6.胰岛素治疗
（1）指征
1）原糖尿病的妇女妊娠或哺乳。
2）空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后1小时血糖≥7.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
3）正规饮食治疗1周后，血糖控制达不到以上标准。
4）控制饮食后，出现酮症，增加热量，血糖控制又超标者。
5）血糖达标、无酮症，但孕妇体重不增加者。
（2）原则
1）由于GDM空腹血糖低，而餐后血糖高的特点，可应用中效与短效胰岛素混合使用。
2）孕28周前胰岛素用量宜小。
3）孕期不宜用长效胰岛素。
4）妊娠期最好用人胰岛素。
5）分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可考虑停用胰岛素皮下注射，每2小时血糖监测一次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素。
6）分娩后，由于胎盘排出，抗胰岛素作用减弱，因此胰岛素用量应减少1/3～1/2，GDM患者一般产后可停用胰岛素。糖尿病患者产后待正常饮食后，再调整用量。
（3）常用的胰岛素制剂
1）短效胰岛素：皮下注射后30分钟开始起效，最大作用时间2～4小时，作用持续时间5～7小时，半慢胰岛素亦为短效胰岛素。
2）中效胰岛素：中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）与慢胰岛素，皮下注射后2～4小时开始起效，最大作用时间6～12小时，作用持续时间约24小时，如临用时，以2份正规胰岛素与1份鱼精蛋白锌胰岛素混合后皮下注射，可呈中效胰岛素作用。
3）长效胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素与特慢胰岛素皮下注射后4～8小时开始起作用，最大作用时间前者14～24小时，后者为18～24小时，作用持续时间两者均为36小时。
（4）剂量（供参考）：①早期妊娠：0.1～0.3u/（kg·d）； ②24～31周：0.8u/（kg·d）； ③32～35周：0.9u/（kg·d）； ④36～40周：1.0u/（kg·d）。
体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。剂量分配：①早餐前：胰岛素总量2/3或1/2；②午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2。如胰岛素总量为30u以上，应分次注射。
（5）胰岛素使用注意事项
1）初用胰岛素，一律用短效胰岛素，待血糖稳定后，再改用其他种类胰岛素，同时必须饮食和运动量保持相对恒定。
2）胰岛素用量宜小剂量开始，，然后每隔2～3天根据血糖情况调整剂量。每次调整以1～2u为宜，极少数为4u。
3）密切监测血糖：（最好为家中自我监测）最理想为监测7次/日，即三餐前半小时及三餐后2小时及夜间10点钟或午夜0点，称为轮廓血糖，但不易被患者接受，可采用晨空腹，餐后2小时，晚餐前半小时，夜间10点。待血糖控制稳定后改为每周2次。在监测血糖同时监测尿酮。
4）低血糖反应的早期症状：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、震颤、出汗、意识模糊、行为失常、意识丧失或癫痫发作症状。伴随这些症状，血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）。
5）Somogi现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各种升血糖激素分泌又增多，从而引起血糖调节过度产生高血糖。
6）夜间低血糖（又称黎明现象）：50%的严重低血糖发作出现在夜间或早餐前。原因：①患者睡眠前常不能发现低血糖的先兆症状；②葡萄糖对抗调节差的患者即使中度高胰岛素血症也会发生低血糖；③黎明前维持正常血糖所需胰岛素比黎明时低20%～30%；④为减低早餐前血糖而给患者注射中效胰岛素，以致引起午夜1：00～3：00时相对高胰岛素血症。
7.产科监测
（1）初诊时应了解以往分娩史、家族史，以明确诊断。
（2）确定妊娠糖尿病级别，如White分级B级以上是妊娠前已有糖尿病，这些患者能否怀孕应得到内分泌医师及产科医师共同研究商定。因糖尿病孕妇畸胎率高，原因与血糖控制不良有关，高血糖本身是致畸的主要原因，如妊娠7周器官形成期的阶段血糖未得到控制，不宜妊娠。有作者认为糖化血红蛋白（HbA1C）＜6%可以妊娠。
（3）如怀孕前病情已达到EFR级，胎儿畸形、死胎发生率高，病情易恶化，应在内分泌及产科医师密切观察下妊娠，最好动员终止妊娠。①确定胎龄；②排除畸形，B型超声，HbA1C；③正确估计胎儿体重，注意巨大胎儿发生；④加强胎心胎动监护。
（4）产前检查频度：①A级患者一旦确诊，即行饮食治疗1～2个星期，监测血糖：空腹、餐后，视控制情况而定，如控制良好，28周前每月1次，28～36周之间每月2次，36周之后每周1次；②B级以上的患者则28周前2周1次，28周以后每周1次。无论A级或B级以上，如有特殊情况，还要增加检查次数，必要时入院检查和治疗。
8.产后随访
多数GDM产后血糖或糖耐量恢复正常，但部分病例5～10年内发展为Ⅰ型或Ⅱ型DM，或糖耐量减低。有报告随访20年DM发生率可高达50%。因此，GDM是DM的高危人群，对GDM患者产后定期随访（至少每年1次）血糖或糖耐量试验，对今后糖尿病的早期诊断很重要。
9.GDM分娩期管理（intrapartum care）
正确评估胎儿大小，如采用胎儿双顶径、腹径、胎儿肝脏径线等多项胎儿生长指标以增加评估胎儿大小的正确性。
（1）分娩方式
1）剖宫产：糖尿病本身不是剖宫产手术指征，但如有以下情况应考虑剖宫产终止妊娠：①有微血管病变及血管病变；②代谢并发症；③重度子痫前期；④产科指征；⑤巨大儿。
2）阴道分娩：应注意以下问题：①减少产妇体力消耗，缩短产程；②避免创伤性难产手术；③注意无菌操作，防感染；④预防产后出血。
（2）终止妊娠时间
1）GDM：A级：孕38～40周终止妊娠，新生儿并发症明显减少。但若有严重合并症、并发症或发现胎盘功能不良者则应提前终止妊娠。
2）GDM：B级以上或无并发症之B～C级：37～39周终止妊娠。
3）GDM：D级：分娩时机应个别化。血糖控制不满意者，应在胎儿肺成熟后提早终止妊娠，以避免RDS发生又不至于胎死宫内。ADA推荐在孕38周左右终止妊娠，除非有其他产科原因需提前终止妊娠。
10.GDM新生儿管理（neonatal care）
通常GDM胎儿的肺发育较NGT胎儿要晚两周以上，因此在孕36周以前分娩者应给予宫内促肺发育成熟治疗，治疗方案与一般早产促肺发育成熟相同。GDM任何孕周分娩的新生儿均应加强新生儿管理，及早开奶，产后两小时测新生血糖，尤其是产程中母亲血糖控制不佳者更应注意监测亲生儿血糖，及早发现易于出现的新生儿低血糖。若有新生儿低血糖应及时纠正。有低血糖发生者应增加血糖监测次数直至血糖稳定。另外，新生儿出生后应重点检查心血管系统同时应注意新生儿黄疸的发生并给予及时处理。
11.产后管理（postnatal care）
由于GDM产后母亲及子代易发生不同程度的代谢综合征，产后多主张尽量采用母乳喂养。产后应给予健康生活方式的指导，鼓励参加体育锻炼，接受营养指导，每天摄取的热卡不宜过多，保持合理的体重。延迟或阻止糖尿病的发生。另外，产后6周重新评估母亲的血糖状况。
【注意事项】
1.GDM确诊后首先应对患者进行有关GDM相关知识的宣教，增加患者接受治疗的依从性。尤其是对病情不重的GDM患者更应如此。
2.95%以上的GDM孕妇都可以通过饮食和运动治疗使血糖控制达到理想水平，若要用胰岛素治疗可在内科医师的帮助下共同治疗。
3.GDM不是剖宫产指征，用胰岛素治疗者终止妊娠时间在38周左右，血糖控制理想者可适当推迟但最好不超过预产期。
4.产后给予健康生活方式的指导，以减少Ⅱ型DM的发生。
（徐先明）
第二节 心脏病
【概述】
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。最常见的妊娠合并心脏病种类是先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心脏病、心肌炎。
【临床表现】
1.症状
心悸、劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。
2.体征
口唇青紫、杵状指，全身或下肢水肿，心脏扩大，有舒张期杂音或3级以上粗糙的收缩期杂音或双期杂音。
3.辅助检查
（1）超声心动图：提示心内结构异常，显示心瓣膜、心房和心室病变。
（2）心电图：可提示合并心律失常，如心房颤动或扑动，房室传导阻滞。
（3）X线检查：示心影增大，个别心腔扩大。
【诊断要点】
1.诊断流程
妊娠合并心脏病的诊断流程见图3-2。
图3-2 妊娠合并心脏病诊断流程图
2.心功能分级
患者所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：
心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。
心功能Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭病史者。
心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心力衰竭症状，体力活动后加重。
3.早期心力衰竭的诊断
（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
（2）休息时心率超过110次/分，呼吸频率超过20次/分。
（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。
（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
4.心力衰竭的诊断
妊娠32～34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期。心力衰竭诊断流程见图3-3。
5.鉴别要点
（1）心脏生理性改变和病理性改变鉴别：妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状及体征，如心悸、气短、水肿、乏力等，心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音，但其为Ⅱ级以下柔和收缩期杂音，妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。详细询问病史，注意询问孕前的相关症状、妊娠后症状的改变，有无心脏病史、心力衰竭病史，并行心电图、心脏彩超或X线片等辅助检查有助于鉴别。
（2）先天性心脏病：出生后或幼年时发现。
（3）风湿性心脏病：既往有风湿性心脏病病史。
（4）妊娠期高血压疾病性心脏病：既往无心脏病史，此次妊娠后有妊娠高血压疾病。
（5）围生期心脏病：既往无心脏病的病史，在妊娠最后3个月至产后6个月内发生的心肌疾病。表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。
图3-3 心力衰竭的诊断流程图
（6）心肌炎：既往无心瓣膜病、冠心病或先天性心脏病，在病毒感染后1～3周内出现乏力、心悸、呼吸困难的心前区不适。心肌酶谱的检查可以协助诊断。
【治疗】
1.终止妊娠
出现以下情况者，应及早终止妊娠。如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜。①心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，或曾有心力衰竭病史者；②风湿性心脏病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期内并发细菌性心内膜炎者；③先天性心脏病有明显发绀或肺动脉高压症；④合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。
2.继续妊娠
（1）加强孕期检查
1）增加产检次数：心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产检次数，20周以前每2周由心内科、产科医师检查1次，以后每周1次。
2）动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。
（2）限制体力活动，增加休息时间，每日至少保证睡眠10小时。
（3）保持心情舒坦，避免情绪激动。
（4）加强营养，进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入，控制体重的增加速度，使每周不超过0.5kg，整个孕期体重不超过12kg。
（5）消除损害心功能的各种因素，如贫血、感染、低蛋白血症、妊娠期高血压疾病。
（6）孕期发现异常、心力衰竭先兆，立即住院治疗。心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。
3.分娩期及产褥处理
（1）分娩期处理流程见图3-4。
（2）产褥期处理
1）继续使用广谱抗生素预防感染。
2）曾有心力衰竭的产妇应继续服用强心药物。
3）注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。
4）心功能Ⅲ级以上的产妇产后不哺乳。
5）短期内不能下床活动者，应考虑抗凝治疗。
4.心力衰竭的治疗
妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。针对发生心衰的病因，在心血管内科医师的指导下，可选择以下处理方法。
（1）吸氧。
图3-4 妊娠合并心脏病分娩期处理流程图
（2）扩血管
1）扩张静脉，减少静脉回流：硝酸异山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，每日3～6次；硝酸甘油，开始以每分钟5～10μg静脉滴注，以20～50μg/min维持。
2）扩张动脉，减轻心脏后负荷：酚妥拉明，静脉滴注从0.1mg/min开始，每隔10～15分钟加0.1mg/min。
（3）利尿：呋塞米20～40mg静脉注射，必要时4小时后重复1次。用药时要注意电解质平衡，警惕低钾血症。
（4）强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。
1）去乙酰毛花苷（西地兰）：首选，用0.4mg加入25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时间隔2～4小时后加用0.2～0.4mg，总剂量不超过1.2mg。
2）毒毛花苷K：0.25mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。
3）地高辛：早期心力衰竭，病情发生缓慢或病情不危急时，可使用作用较慢的洋地黄类药物，如地高辛0.25mg口服，每日2次，2～3天后改为维持量0.125～0.25mg，每日1次，用药过程中监测心率。
（5）镇静：哌替啶50～100mg肌内注射，已有休克或呼吸抑制者慎用。
（6）减少回心静脉血量：患者取半坐位，两腿下垂，必要时可用止血带轮流加压四肢。
（7）妊娠晚期心力衰竭患者处理：原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如为严重心力衰竭，经内科治疗无效，继续发展可能导致母儿死亡，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救产妇生命。
5.妊娠期间的抗凝治疗
（1）抗凝治疗指征：二尖瓣狭窄伴有心房颤动、心脏机械瓣置换术后、有血栓栓塞史的孕妇。
（2）药物
1）妊娠早期：若妊娠前华法林抗凝治疗用量≥5mg，则继续应用华法林，若妊娠前华法林抗凝治疗用量≥5mg，妊娠早期则改用每12h皮下注射调整剂量的低分子肝素或普通肝素。
2）妊娠中、晚期：华法林（治疗剂量），机械瓣置换术后者可加用阿司匹林75～100mg，每日1次。
3）分娩前：妊娠期应用华法林的孕妇预期分娩时应提前3～5天停用华法林，改为低分子肝素，在分娩前12小时停用低分子肝素，使其INR接近1.5。
4）分娩后：产后或剖宫产术后根据手术出血的情况，在术后24小时开始使用低分子肝素和华法林共同抗凝，连续应用3天后监测国际标准比值（INR），当INR达到治疗范围时（一般术后7天）停用低分子肝素。
（3）监测
1）应用华法林，监测国际标准比值（INR），使INR达2.0～2.5倍。
2）应用普通肝素，监测部分凝血活酶动时间（APTT），使其达正常对照值2倍。
（4）并发症处理出血是常见并发症，可用以下药物进行治疗。
1）华法林：预期分娩时间不易确定者，在分娩前4～6小时静注维生素K 1 20mg以终止抗凝作用，甚至需要输注新鲜冰冻血浆。
2）普通肝素：普通肝素抗凝所致的出血，轻症状局部处理即可。重症者立即用鱼精蛋白静脉滴注以中和肝素，每1mg可中和肝素100U。
【注意事项】
1.妊娠合并心脏病属于高危妊娠，一旦识别或诊断，均应按高危孕产妇及时转诊，不要等病情危重时再转诊。
2.注意妊娠心脏生理性及病理性的鉴别。
3.妊娠合并心脏病在妊娠前需要经过心内科医师和产科医师共同诊治，明确是否可以妊娠以及妊娠后的监护，最好在三级综合性医院进行产前检查和分娩。
4.心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和感染，孕期注意预防感染。
5.医患沟通中应告知妊娠合并心脏病的并发症有心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞，有可能对孕妇生命造成威胁。且不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，胎儿及新生儿的不良结局的发生率明显增加。
（王子莲）
第三节 肺部疾病
一、妊娠合并支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘是气道的慢性变态反应性炎症性疾病，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，在孕妇中的发病率为4%～8%，也是围产期妇女呼吸困难应考虑的病因。妊娠期哮喘急性发作的发病率比非妊娠妇女高，哮喘急性发作、哮喘控制不良和母儿不良妊娠结局有关，包括早产、低出生体重、新生儿围产期死亡、子痫前期等。控制良好的哮喘几乎不增加母儿不良预后。孕期治疗目标是通过防止孕妇哮喘发作而确保胎儿获得足够的氧供，减少母儿不良预后发生。
【临床表现】
1.典型发作
反复发作性呼气性呼吸困难。发作前多有黏膜过敏先兆（如打喷嚏、流涕、干咳等），发作时被迫采取坐位或呈端坐呼吸，双肺部可闻及哮鸣音，发作将停时常咳出较多稀薄痰液后气促减轻。
2.非典型发作
发作性胸闷或顽固性咳嗽，后者又称“咳嗽变异型哮喘”。
3.诱因
夜间及凌晨常发作，运动、冷空气、β受体阻滞剂、镇静剂使用、呼吸道感染、精神因素等均可能诱发哮喘。
4.分期
急性发作期、慢性持续期（相当长时间内每周均有不同程度及不同频次地发作）、缓解期（症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续4周以上）。
【诊断要点】
1.临床表现和相关实验室检查
（1）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多有诱因。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。
（5）症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
（6）鉴别诊断：需与妊娠期生理性呼吸困难、肺栓塞、肺水肿、围产期心肌病、羊水栓塞鉴别。但应注意，涉及相关科室请专科医师会诊。
2.妊娠期哮喘严重程度分级见表3-2。
3.妊娠期哮喘的诊断流程见图3-5。
【治疗】
应与呼吸内科医师共同制订治疗方案。
1.阶段治疗方案
根据哮喘的严重程度决定用药的种类及剂量，吸入糖皮质激素是孕期控制持续哮喘的一线药物
（1）轻度间歇性哮喘：不一定常规用药，可予沙丁胺醇。
（2）轻度持续性哮喘：首选方案是低剂量吸入糖皮质激素。可替代性使用色甘酸钠，白三烯受体拮抗剂，茶碱（血清浓度5～12μg/ml）。
（3）中度持续性哮喘：首选治疗是低剂量或中等剂量吸入糖皮质激素和沙美特罗。替代方案是低剂量或中等剂量（如有必要）吸入类固醇联合白三烯受体拮抗剂或茶碱（血清浓度5～12μg/ml）。
（4）重症持续性哮喘：首选治疗是高剂量吸入糖皮质激素和沙美特罗，如需要可加上口服糖皮质激素。替代方案是高剂量吸入糖皮质激素和茶碱（血清浓度5～12μg/ml），如需要可加上口服糖皮质激素。
表3-2 妊娠期哮喘严重程度及控制情况
摘
自ACOG practice bulletin：clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90，2008：asthma in pregnancy.
图3-5 妊娠期哮喘的诊断流程图
2.分娩期处理
（1）终止妊娠时机：病情稳定者，可监护至妊娠足月。如果孕期哮喘控制不良，反复发作，可引起母亲和胎儿的氧供异常，应跟孕妇充分沟通，个体化决定终止妊娠时机。
（2）终止妊娠方式：哮喘不是剖宫产指征，没有阴道分娩禁忌的孕妇可以选择试产。引产可选用宫颈球囊、小剂量缩宫素静滴，或前列腺素E2（如地诺前列酮）引产。
（3）麻醉应用：分娩镇痛时，宜选用无组胺释放的麻醉剂（如芬太尼）。全麻气管插管可能引发严重的支气管痉挛，因此剖宫产时尽量采用硬膜外麻醉方法。
（4）产后出血的药物使用：首选缩宫素或卡贝缩宫素加强宫缩。禁用前列腺素F（PGF2α，商品名：欣母沛）预防或者治疗产后出血，因为该类药物可能引起哮喘患者严重的支气管痉挛。
（5）分娩时的管理
1）阴道分娩的哮喘发作不多见，但是分娩时的高通气情况可以诱发气管痉挛，患者入院分娩时，有条件应查PEFR或FEV1，并在分娩期予以氧饱和度监测。
2）临产及产后不能停用或减量使用哮喘药物治疗，应对患者进行水化、充分镇痛以防止支气管痉挛。
3）对于分娩前4周内接受系统性激素治疗的孕妇，分娩时应该给予应激剂量糖皮质激素，常规剂量为：氢化可的松100mg静脉点滴，q8h，使用时间从分娩开始到产后24小时。
【注意事项】
1.妊娠合并哮喘患者，产科医师应与呼吸内科医师共同制定孕期治疗和监测方案。分娩期产科、麻醉科、儿科医师应共同做好产时及产后处理。
2.妊娠合并哮喘患者，有条件者孕期应监测PEFR和FEV1。轻中度的哮喘一般母儿结局良好，但控制不佳的哮喘增加母儿围产风险，低FEV1和新生儿低体重及早产相关。
3.如果分娩期使用β 2受体激动剂，应该监测婴儿出生后24小时血糖水平。
4.哺乳注意事项 一般只有少量的哮喘药物进入母乳。因此使用如下药物的患者可以哺乳：泼尼松、茶碱、抗组胺剂、吸入性类固醇、β 2受体激动剂、色甘酸钠。
二、肺栓塞
【概述】
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）又称肺动脉栓塞，是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种可能危及生命的疾病。孕产期肺栓塞为孕产妇死亡的重要原因之一。在发达国家，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。妊娠期的肺栓塞多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血栓，是有可能预防的。
【临床表现】
1.症状
可从无症状到突然死亡。患者可有胸部不适、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽及咯血。亦可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克及急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。
2.体征
（1）呼吸增快、发绀及肺部湿啰音或哮鸣音。
（2）心动过速、舒张期奔马律、肺动脉瓣第2心音亢进、主动脉瓣及肺动脉瓣第2心音分裂、休克、颈静脉怒张及肝大。
3.辅助检查
（1）胸部X线：可见区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；部分患者的胸片也可“完全正常”。
（2）心电图：常见的心电图改变是QRS电轴右偏，肺型P波，S IQ ⅢT Ⅲ型，有胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，完全性右束支传导阻滞。有时心电图改变不够典型。
（3）血气分析：是肺栓塞的重要筛选方法。肺栓塞多出现低氧血症及低碳酸血症，如果两者正常，可排除肺栓塞。
（4）CT：可直接显示肺梗死，且无创，是理想的检查，有条件者可进行。
（5）下肢静脉彩色多普勒检查：可发现下肢静脉血栓。
（6）超声心动图：仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值，可显示右心的大小、肺内和心内血栓。
（7）D-二聚体：阴性可排除肺栓塞。
【诊断要点】
1.早期识别及诊断肺栓塞十分重要。有典型征象的肺栓塞患者不多，心电图和胸部X线改变常是一过性的，诊断流程见图3-6。
图3-6 肺栓塞的诊断流程图
2.识别高危因素
（1）既往有血栓病史。
（2）遗传缺陷：某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，导致高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。包括凝血酶Ⅲ缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异等。
（3）家族静脉血栓栓塞的病史或急性加重的静脉血栓栓塞。
（4）其他高危因素：年龄＞35岁，手术、长时间卧床、体重大于80kg、多产、感染/败血症、先兆子痫和严重的内科疾患（如心脏机械换瓣）。
3.鉴别要点 需与肺栓塞鉴别的疾病很多，主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。鉴别要点是病史中提示一些危险因素如长期制动，以及突然发生的低氧血症。
【治疗】
一旦怀疑肺栓塞，应与外科共同进行治疗或抢救。除吸氧、止痛、抗休克以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。
1.抗凝治疗
对血栓栓塞性疾病的高危患者，应予以低分子肝素预防性抗凝。对已发生明显临床症状、高度怀疑肺栓塞者，应立即开始治疗性抗凝。抗凝药物包括肝素、低分子肝素。
2.溶栓治疗
有使孕产妇发生大出血的风险。但是当大面积肺栓塞引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛等严重并发症威胁母体生命时，仍应采用溶栓治疗。溶栓治疗是否会引起胎盘早剥及胎死宫内，目前尚无定论。可选用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。
3.手术治疗
下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者，可采用静脉结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除病死率很高，仅限于溶栓或加压素积极治疗但休克仍持续的患者。
4.终止妊娠
急性PE应该以抢救孕妇生命为主。在保证孕妇安全情况下再视胎儿情况决定是否终止妊娠。
【注意事项】
1.对高危因素的孕产妇产前及产后6周均需严密监测。
2.产后或剖宫产术后早期下床活动，以促进血液循环，减少血栓形成。
3.识别有血栓栓塞性疾病风险的孕产妇，据其情况提供个体化的预防措施很重要。
（王子莲）
第四节 甲状腺疾病
一、妊娠合并甲状腺功能亢进症
【概述】
甲状腺毒症是因血循环中过多甲状腺激素引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。
妊娠期甲状腺毒症的病因中Graves病占85%、妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH，也称为一过性甲亢，transient hyperthyroidism）占10%。另外，甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等占5%。本节重点阐述妊娠合并甲状腺功能亢进症。
【临床表现】
1.系统兴奋性增高及高代谢综合征
心悸（休息时心率可超过100次/分）、怕热多汗、多食易饥、体重不能按孕周增加、四肢近端肌肉消瘦、大便次数增多、低热、失眠、手震、脉压增大＞50mmHg。
2.甲状腺肿
多数为甲状腺弥漫性对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，甲状腺可触及震颤、闻及血管杂音。
3.眼症
（1）非浸润性突眼：眼裂增宽、瞬目减少、上眼睑移动滞缓等。
（2）浸润性突眼：畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、眼部异物感等。
4.甲亢危象
甲亢孕妇在分娩、手术、感染及各种应激情况下，有发生甲亢危象可能，表现为高热（＞39℃）、心率显著增快（＞140次/分）、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心厌食呕吐、腹泻等，重者可脱水、休克、心律失常、心衰、甚至死亡。
【诊断要点】
血清TSH＜0.1m IU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。其诊治流程见图3-7。
妊娠甲亢综合征发生在妊娠前半期，呈一过性，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，为hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生所致，与妊娠剧吐相关，30%～60%妊娠剧吐者发生SGH。SGH者血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，但甲状腺自身抗体阴性。
【治疗】
治疗上以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。定期复查甲功，此病一般在孕14～18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。不主张给予ATD治疗，但当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD。
1.治疗目标
使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。
2.ATD治疗
（1）孕早期：首选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线用药（因为MMI有致胎儿畸形风险）。
（2）孕中晚期：不耐受PTU者可改用MMI，以减少PTU所致的肝脏损伤几率。
起始剂量取决于血清甲状腺激素的水平及症状严重的程度，一般PTU 50～300mg/d，MMI5～15mg/d（PTU与MMI等效剂量比为10∶1到15∶1）。
3.β肾上腺素受体阻断剂
普萘洛尔20～30mg/d，每6～8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助，但应避免长期使用，以免造成宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症。
4.不推荐ATD与L-T4联合用药
ATD与L-T4联合用药会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。
5.手术治疗
妊娠期间原则上不宜采取手术疗法治疗甲亢。
（1）适应证：对ATD过敏、需要大剂量ATD才能控制甲亢、患者不依从ATD治疗。
（2）手术时机：如果确需手术，妊娠中期是最佳时间。
手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液（50～100mg/d）行术前准备。
6.监测指标
（1）ATD治疗起始阶段每2～4周监测1次TSH和FT4，达到目标值后每4～6周监测1次。
（2）ATD治疗者需注意是否出现过敏症状，定期复查血常规、肝功能。
（3）以下妊娠Graves病患者需要在孕20～24周监测血清TRAb滴度以协助评估妊娠结局：母亲有活动性甲亢、放射性碘治疗病史、曾有生产甲亢婴儿的病史、曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访。
（4）TRAb高滴度的孕妇，需从孕中期开始监测胎儿心率、超声检查胎儿的甲状腺体积。
【注意事项】
1.Graves病患者孕前治疗及计划怀孕条件
（1）TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者：选择甲状腺手术切除。
（2）孕前使用抗甲状腺药物（ATD）治疗者：计划怀孕前停用MMI，改换PTU。
（3）最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，甲状腺手术或者131碘治疗后需要至少6个月后方可怀孕，此期间接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3～2.5m IU/L水平。
2.谈话要点
甲状腺毒症控制不良时其流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重儿、宫内生长受限、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰的风险增加。
3.产后注意事项
（1）对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。
图3-7 妊娠合并甲亢诊治流程图
（2）哺乳期：首选MMI（20～30mg/d剂量是安全的），PTU作为二线药物（300mg/d也是安全的）。ATD应当在哺乳后服用，并监测婴儿的甲状腺功能。
（3）孕24～28周TRAb高于参考值上限3倍以上者：需要对胎儿行密切随访。
二、妊娠期合并甲状腺功能减退
【概述】
我国妊娠期临床甲减的患病率约为1.0%。妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，如早产、低体重儿和流产等。对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。
【临床表现】
1.低代谢综合征 疲乏怕冷、反应迟钝、嗜睡、情绪低落、表情淡漠、记忆力减退、低体温、心动过缓、便秘、厌食、体重增加等。
2.黏液性水肿 面容虚肿苍白、皮肤角化过度、非凹陷性肿胀且粗糙、毛发脱落等。
3.部分患者可有甲状腺肿大。
【诊断要点】
1.血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th） *。诊治流程见图3-8。
*妊娠期甲状腺功能的参考值，可以是本地区或本医院建立的妊娠期参考值，也可以是指南推荐的参考值。下附：2011年ATA指南推荐的妊娠三期TSH参考值。
孕早期0.1～2.5m IU/L；
孕中期0.2～3.0m IU/L；
孕晚期0.3～3.0m IU/L。
2.如果血清TSH＞10m IU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。
【治疗】
1.首选L-T4治疗，起始剂量50～100μg/d，妊娠期完全替代量可达2.0～2.4μg/（kg·d）。
2.治疗目标 血清TSH目标值：
（1）孕早期0.1～2.5m IU/L。
（2）孕中期0.2～3.0m IU/L。
（3）孕晚期0.3～3.0m IU/L。
3.病情监测
（1）妊娠1～20周：每4周监测1次甲状腺功能。
（2）妊娠26～32周：应当检测一次血清甲状腺功能指标。
【注意事项】
1.根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4也尽快恢复正常。
2.合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。
3.临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25%～30%，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。
4.妊娠条件 临床甲减妇女应将血清TSH控制在＜2.5m IU/L水平后怀孕。
5.产后处理
（1）产后L-T4剂量应降至孕前水平。
（2）产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。
6.谈话要点
（1）妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局（包括早产、低体重儿和流产等）的风险。
（2）未经治疗的临床甲减对胎儿神经智力发育可能有不良影响（包括胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加）。
三、妊娠期亚临床甲减
【概述】
妊娠期亚临床甲减可以增加不良妊娠结局，如早产，并增加后代神经智力发育损害的风险。
【临床表现】
症状及体征同临床甲减，但程度轻，或无症状与体征。
图3-8 妊娠合并甲减诊治流程图
【诊断要点】
血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5～97.5 th）。
【治疗】
1.妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。起始量：TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/d；TSH＞8.0m IU/L，L-T4的起始剂量75μg/d；TSH＞10m IU/L，L-T4的起始剂量100μg/d。
2.亚临床甲减TPOAb阴性者不反对但也不推荐L-T4治疗。
3.治疗目标及监测方法与妊娠期临床甲减相同。
【注意事项】
甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测1次，在妊娠26～32周应至少检测1次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。
四、产后甲状腺炎（PPT）
【概述】
PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型，发病率约8.1%（1.1%～16.7%）。
【临床表现】
1.临床特点
产后1年内发病，持续6～12个月，典型病例临床经历3个阶段，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。甲状腺毒症期症状同甲亢，但中等程度，持续时间短，多＜3个月，甲状腺轻中度肿大，无触痛，质地中等，无突眼和胫前黏液性水肿，可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。
2.易患人群
（1）妊娠初期TPOAb阳性妇女：30%～50%发生PPT，且L-T4不能预防其发生PPT。
（2）合并其他免疫性疾病的孕妇：如Graves病、1型糖尿病、慢性病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等。
（3）PPT患者第二次分娩后易复发，正在使用L-T4治疗的桥本甲状腺炎妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕易患PPT。
【诊断要点】
1.产后一年内发生甲状腺功能异常。
2.病程呈甲亢及甲减双相变化或自限性。
3.甲状腺轻中度肿大，质地中度，但无触痛。
4.TPOAb或（和）TGAb阳性，但TRAb多为阴性。
【治疗】
1.甲状腺毒症期
一般不给予ATD治疗，可与β受体阻断剂（如普萘洛尔）减轻症状，但注意尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短。
2.甲减期
症状严重者可以给予L-T4治疗，在治疗6～12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。
3.监测要点
（1）甲状腺毒症期后每1～2个月复查血清TSH，及时发现甲减期。
（2）甲减期治疗后，每4～8周复查血清TSH。
（3）发病后8年内每年复查TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。
【注意事项】
20%以上的PPT患者发展为永久性甲减，尤其是PPT甲减程度重、TPOAb滴度高、有流产史者均为高危人群。
五、甲状腺结节
【概述】
甲状腺结节的患病率在3%～21%之间不等，并随着妊娠次数的增加而增加。
中国的妊娠妇女甲状腺结节发生率约为15.3%，甲状腺癌在孕妇中的发病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型。
【临床表现】
可以无临床表现。
【诊断要点】
评估甲状腺结节的方法有：
1.首选B型超声
恶性可能性大的超声像是低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等，以及颈部淋巴结浸润病变等；
2.细针穿刺（FNA）
妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查，若考虑甲状腺结节良性可能性大，可以推延在产后进行。
【治疗】
1.妊娠合并良性甲状腺结节
（1）不推荐补充L-T4，定期复查甲状腺彩超了解结节变化，在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。
（2）FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。
（3）良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗
2.妊娠合并分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）
（1）由于妊娠期DTC的预后和未妊娠者相似，妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行。
（2）对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B型超声，检测肿瘤的增长速度，并给予L-T4抑制治疗，将血清TSH控制在0.1～1.5m IU/L。
（3）如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗，DTC的手术时机应当选择在T2期。
3.已完成DTC手术患者
怀孕期间要维持既定的TSH抑制目标。
（1）甲状腺癌未能完全控制的患者：血清TSH应保持低于0.1m IU/L。
（2）在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者：TSH水平应当抑制在0.1～0.5m IUL。
（3）在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者：TSH应保持在正常低值范围（0.3～1.5m IU/L）。
（4）定期监测血清TSH，每4周1次，直至妊娠20周。
【注意事项】
妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描。
（王子莲）
第五节 妊娠合并病毒性肝炎
【概述】
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。根据病毒类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为常见。甲型肝炎病毒（HAV）主要经消化道传播，感染后可获得持久免疫力，不造成慢性携带状态，母婴传播罕见。临床症状较轻，肝功能衰竭发生率低；乙型肝炎病毒（HBV）主要经血液传播，但母婴传播是其重要的途径。HBV感染时年龄越小，成为慢性携带者的概率越高，发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌的可能性越大。且在妊娠期更容易进展为重型肝炎；丙型肝炎病毒（HCV）主要通过输血、血制品、母婴传播等途径传播，重型肝炎少见，易转为慢性肝炎，进展为肝硬化、肝癌；丁型肝炎病毒（HDV）需伴随HBV而存在；戊型肝炎病毒（HEV）主要经消化道传播，极少发展为慢性肝炎。妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
【临床表现】
1.病史
有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史等。
潜伏期：甲型病毒性肝炎——平均约为30日。
乙型病毒性肝炎——平均约为90日。
丙型病毒性肝炎——平均约为50日（输血所致）。
戊型病毒性肝炎——平均约为40日。
2.症状、体征
（1）非特异性症状：不适、乏力、食欲下降。
（2）流感样症状：头痛、全身酸痛、畏寒发热。
（3）消化道症状：恶心呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀腹泻。
（4）其他：身目黄染、皮肤瘙痒、严重时并发多器官功能衰竭。
（5）体征：黄疸、肝区叩痛、肝脾大。
3.血清病原学检测
（1）甲型病毒性肝炎
1）HAV-IgM阳性代表近期感染。
2）HAV-IgG阳性代表急性期后期和恢复期。
（2）乙型病毒性肝炎
1）HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，滴度高低与乙型病毒性肝炎传染性强弱相关。
2）HBsAb：是保护性抗体，阳性表示机体有免疫力，不易感染HBV。
3）HBeAg：阳性是HBV大量存在的标志，滴度反映传染性的强弱，如存在的时间超过12周将视为HBV慢性感染。
4）HBeAb：阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减弱。
5）HBcAb：IgM型阳性见于急性乙型病毒性肝炎急性活动期，IgG型见于乙型病毒性肝炎恢复期和慢性HBV感染。
（3）丙型病毒性肝炎：单项HCV抗体阳性多为既往感染，不可作为抗病毒治疗的证据。
4.丁型病毒性肝炎
HDV是一种缺陷的嗜肝RNA病毒，需依赖HBV的存在而复制和表达，伴随HBV引起的肝炎。
5.戊型病毒性肝炎
HEV抗原检测困难，抗体出现较晚，在疾病急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断。
【诊断要点】
1.临床分型
（1）急性肝炎：病程在24周内。
1）急性黄疸型：起病急常在出现消化道症状后约1周皮肤黏膜出现黄染、瘙痒，大便颜色变浅，小便呈茶水样。
2）无黄疸型：起病相对较慢，因无黄疸，易被忽视。
（2）慢性肝炎：病程在24周以上，分为轻度、中度和重度，标准见表3-3。
表3-3 慢性肝炎临床分度标准
2.重型肝炎的诊断标准
（1）妊娠合并肝炎出现以下情况考虑重型肝炎：
1）黄疸迅速加深，每天上升大于85.5μmol/L，血清总胆红素大于171μmol/L。
2）肝脏进行性缩小，肝浊音界缩小甚至消失，出现肝臭气味，肝功能明显异常。
3）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
4）凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动度小于40%。
5）出现肝性脑病。
6）出现肝肾综合征。
（2）在临床工作中，一般出现以下3点可基本确立重型肝炎：
1）出现严重消化道症状。
2）凝血酶原活动度小于40%。
3）血清总胆红素大于171μmol/L。
3.诊断流程
妊娠合并病毒性肝炎的诊断流程见图3-9。
图3-9 妊娠合并病毒性肝炎诊断流程
【治疗要点】
1.妊娠前处理
孕前育龄女性若检测无HBV抗体者应进行常规乙型肝炎疫苗接种，以预防妊娠期感染HBV。若孕前有抗病毒指征，药物首选干扰素。干扰素在用药疗程一般在48周内，停药半年后可考虑妊娠。口服抗病毒药物需要长期治疗，最好采用替比夫定、替诺福韦，该类药物可延续至妊娠期使用。
2.妊娠期处理
（1）妊娠早期
1）积极治疗诱发肝炎活动的因素如妊娠剧吐等。
2）可用于护肝的药物：多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸等对于胎儿影响不大。
3）对于重症肝炎经积极内科处理，待病情好转后人工流产。
（2）妊娠中晚期
1）积极内科处理，如出现流产、死胎应尽快终止妊娠。
2）无流产、死胎等情况应积极保守治疗不必急于终止妊娠。
3）经积极治疗病情仍持续恶化发展至重症肝炎，可待病情有所稳定后选择时机终止妊娠。
（3）妊娠合并病毒性肝炎的处理：在感染科的协助和指导下进行。
1）护肝治疗：可用葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸等药物。
5%葡萄糖500ml+葡醛内酯0.4g静滴1次/日；或（和）5%葡萄糖500ml+还原性谷胱甘肽1.2g静滴1次/日；或（和）5%葡萄糖150ml+复方甘草酸30ml静滴1次/日。
重症肝炎在治疗非重症肝炎治疗的基础上可加用以下处理：①10%葡萄糖250ml+肝细胞再生因子40～120mg静滴，1次/日。②胰高血糖素加胰岛素疗法（疗程10～14天）：10%葡萄糖300ml+胰高血糖素1mg+胰岛素8～10u静滴，1～2次/日。
2）改善肝脏循环：5%葡萄糖250ml+门冬氨酸钾镁10～20ml静滴，1次/日。
3）营养支持改善宫内环境治疗：丹参注射液250ml静滴，1次/日；或10%葡萄糖500ml+维生素C 2g+三磷酸腺苷二钠（ATP）40mg+辅酶A 100U静滴，1次/日。
4）降酶。
5）注意补充各种维生素、微量元素，根据病情必要时补充白蛋白、血浆、冷沉淀等血制品。
6）注意防治感染。
7）防治肝性脑病：①避免使用镇静药物及大剂量利尿剂；②抑制肠道菌群：甲硝唑1.2g/d、庆大霉素等；③抑制胃酸分泌过多，防治应激性溃疡：奥美拉唑40mg/d或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁；④降血氨：乙酰谷酰胺肌注或静滴，100～600mg/d，静滴时可用5%～10%葡萄糖溶液250ml稀释后缓慢滴注；⑤乳果糖口服酸化肠道，减少氨吸收；⑥肝安注射液250ml+谷胱甘肽1.2g静滴，1次/日。
8）防治凝血功能障碍：补充凝血因子，可输新鲜血浆、冷沉淀、纤维蛋白和凝血酶原复合物等。出现DIC时，在凝血功能监测下酌情应用低分子肝素治疗。产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素。
9）重症肝炎并发肾衰竭的处理：①严格限制液体入量，避免使用对肾脏有损害的药物，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。②利尿剂的使用：心功能好的情况下：20%甘露醇125～250ml静脉滴注，用后无尿则要停药；呋塞米20～80mg静脉注射，可时隔2～4小时重复使用。③无效时可考虑行血液透析。④注意防治感染、水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调等并发症。
3.产科处理
（1）终止妊娠的时机
1）经治疗病情明显好转，肝功能恢复，可根据产科实际情况选择终止妊娠的时机。
2）治疗后病情无好转趋势，改善凝血功能后终止妊娠。
3）出现严重产科并发症如胎儿窘迫、胎盘早剥等。
4）早产临产、临产无法抑制。
（2）分娩方式
1）阴道分娩仅适用于经产妇已临产、宫颈条件成熟估计短时间内可结束分娩者。
2）妊娠合并肝炎不是剖宫产指征，但相对阴道分娩，剖宫产可减轻肝功能损害，因而对于一般情况较差、肝炎病情较重特别是凝血功能欠佳患者可放宽剖宫产指征。
3）妊娠合并重症肝炎为减少出血、减少产褥感染、减少阴道分娩大量消耗体力等加重肝功能损害，主张剖宫产同时行子宫次全切除术。
【注意事项】
1.评估肝脏功能并进行专科治疗 慢性乙型肝炎病毒感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能并且进行专科治疗。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可考虑妊娠。
2.肝炎病毒血清标志物检查 有助于疾病鉴别。
3.定期产检及肝功能检查 慢性HBV感染者妊娠后，必须在感染科和产科每1～2个月进行1次产检及肝功能复查，尤其在妊娠早期和晚期。如发现丙氨酸转移酶（ALT）升高超过正常2倍（＞80u/L），或胆红素水平升高，需用药处理，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。
4.妊娠期抗乙型病毒治疗的问题
（1）孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%～100%。因此，对于HBeAg阴性的感染孕妇无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。
（2）HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%～15%发生慢性HBV感染。因此目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。
5.肝炎分娩期注意事项
（1）分娩前应加强护肝治疗，改善肝功能。
（2）重视凝血功能，视情况适当给予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀；分娩前数天肌注维生素K 1，每日20～40mg。
（3）注意观察产程，防止产程过长加重肝功能损害。
（4）做好防治产后出血的准备，产前备血、建立有效的静脉通道。
（5）胎儿娩出后及时加强宫缩。
6.新生儿出生后联合使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白可明显降低母婴传播方法：出生后6小时和产后3～4周各注射乙肝免疫球蛋白100～200U，出生24小时内注射乙肝疫苗10μg，然后生后1个月和6个月各注射5μg。乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不应在同一部分注射。
7.对新生儿采取正规预防措施后，不论孕妇HBeAg是否呈阳性，其新生儿均可直接母乳喂养，不必检测乳汁中HBV-DNA。
（丁依玲）
第六节 妊娠合并肝硬化
【概述】
肝硬化是一种由各种因素引起的弥漫性、进行性肝损害的疾病，肝细胞广泛变性、坏死，网状支架结构破坏，肝细胞结节再生，大量的结缔组织增生形成纤维分隔，形成假性肝小叶，肝脏萎缩变硬。妊娠合并肝硬化较少见，约占分娩总数0.02%。
【临床表现】
1.代偿期
乏力、食欲减退出现较早，且较突出，可伴上腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。肝轻度增大、质地结实或偏硬，无或有压痛，脾轻度或中度增大。肝功能正常或轻度异常。
2.失代偿期
（1）肝功能减退的临床表现
1）全身症状：一般情况、营养状况及精神状况差。
2）消化道症状：食欲减退、厌食、脂肪泻。
3）血液系统症状：出血倾向和贫血。
（2）门脉高压
1）脾大：晚期脾大常伴红细胞、血小板、白细胞计数减少成为脾功能亢进。
2）侧支循环的建立和开放。
3）腹水。
【诊断要点】
1.有肝硬化的病史 病毒性肝炎、慢性酒精中毒、遗传和代谢疾病、肝脏淤血、化学毒物或药物、营养不良等，多数人在孕前已经诊断。
2.临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，早期症状不明显，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
3.实验室检查
（1）血常规：在代偿期多在正常范围，失代偿期可出现不同程度的贫血。
（2）尿常规：有黄疸时可出现尿胆红素阳性、尿胆原增加。
（3）大便常规：黑粪、血便，粪隐血实验阳性。
（4）肝功能
1）胆红素持续升高。
2）白蛋白下降，球蛋白升高。
3）凝血酶原时间明显延长。
4）丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高。
（5）超声检查：①显示肝脏大小、外形改变和脾大；②肝门静脉、脾静脉直径增宽；③腹水。
（6）影像学检查
1）食管钡餐：可检出：①食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；②胃底静脉曲张的菊花样充盈缺损。
2）CT、MRI：可显示：①早期：肝大；②晚期：肝左、右叶比例失调，肝表面不规则及腹水和脾大。
4.诊断流程 妊娠合并肝硬化的诊断流程见图3-10。
【治疗要点】
1.一般治疗
（1）休息：注意保证睡眠时间。
（2）饮食：高热量、高蛋白和维生素丰富容易消化的食物。肝功能损害或有肝性脑病先兆时禁食蛋白质，有腹水时饮食应少盐或无盐。
图3-10 妊娠合并肝硬化的诊断流程
（3）支持治疗
1）葡萄糖静脉输注。
2）维持水电解质和酸碱平衡。
3）输注复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆。
2.专科处理
一经发现应立即请专科会诊，尽早确诊，进行专科处理
（1）限制水、钠摄入：监测24小时出入水量，保持出入平衡。
（2）利尿剂
1）呋塞米：起始剂量为一次20～40mg，一日1次，必要时6～8小时后追加20～40mg，直至出现满意利尿效果。一日最大剂量可达600mg，但一般应控制在100mg以内，分2～3次服用。
2）螺内酯：每日40～120mg（2～6片），分2～4次服用。
（3）放腹水+输白蛋白。
（4）并发症治疗。
3.产科处理
（1）肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇，估计产程顺利，可阴道试产。
（2）严密观察产程，防止产程过长，第二产程避免过度屏气和腹部加压，适当助产。
（3）防治产后出血，胎儿娩出后及时加强宫缩。
（4）肝功能失代偿期的孕妇或有产科指征应行剖宫产。
（5）产褥期注意休息和营养，使用对肝脏无害的抗生素防治感染。
（6）视肝功能情况定是否哺乳。
【注意事项】
1.肝硬化代偿期病情较轻，可以妊娠；如肝功能及一般情况良好，仅有食管静脉曲张，患者迫切希望妊娠，应进行手术治疗后妊娠；处于失代偿期或有食管静脉曲张，不宜妊娠，如已妊娠应尽早终止妊娠。
2.医师需与患者及其家属交谈告知妊娠对于肝硬化不利。因为：①妊娠后由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加、雌激素水平升高可加重肝损害；②血容量增加使腹水增加；③分娩时腹压增加易诱发食管下段曲张静脉破裂；④孕期肝功能负担加重，肝功能恶化可出现肝功能衰竭。
3.有重症化倾向的孕妇，在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院进行诊治，是现阶段妊娠合并肝硬化救治的重要举措之一。
（丁依玲）
第七节 妊娠合并贫血
贫血是临床上常见的由多种不同原因或疾病引起的一种症状，不是一种独立的疾病。WHO近期资料表明，50%以上孕妇合并贫血，在我国孕晚期妇女约有60%患贫血，其中缺铁性贫血最常见，另外有巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血等。妊娠期贫血的程度一般分为四度，详见表3-4。
表3-4 妊娠期贫血的分度
另外，根据患者红细胞平均体积（MCV）及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为三类（表3-5）。
表3-5 贫血的细胞学分类
妊娠期贫血的诊断流程见图3-11。
一、缺铁性贫血
【概述】
缺铁性贫血（IDA）是由于妊娠期胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需要量增加，体内用于合成血红蛋白的贮存铁缺乏，血红蛋白生成障碍而导致的贫血。缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%。
图3-11 妊娠期贫血的诊断流程图
【临床表现】
1.症状
IDA的临床症状与贫血程度相关。
（1）疲劳是最常见的症状。
（2）贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现；
（3）疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。
2.实验室检查
（1）血清铁蛋白＜20μg/L
（2）转铁蛋白饱和度＜15%。
（3）Hb＜110g/L。
（4）血象呈小细胞性贫血。
【诊断要点】
1.IDA高危因素 曾患贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。
2.平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均降低。
3.骨髓象 红系造血呈轻度或中度活跃，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。
4.小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗两周后Hb升高，提示为IDA。
【治疗】
1.一般治疗
（1）增加营养和食用含铁丰富的饮食：黑木耳、海带、紫菜、猪肝、豆类等。
（2）对于胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理。
2.药物治疗
（1）口服铁剂：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100～200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。同时与维生素C0.3g QD口服促进铁吸收。常用口服铁剂见表3-6。
表3-6 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量
续表
（2）注射铁剂：注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+储存铁量（mg）；储存铁量=500mg。常见注射铁剂见表3-7。
表3-7 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量
（3）输血：Hb＜60g/L者建议输血；Hb在60～70g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。
（4）产科处理
1）IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。
2）Hb＜100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100～200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。
3）储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60～120秒钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30～120秒钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。
4）产后使用广谱抗生素预防产后感染。
【注意事项】
1.所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8～12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。
2.小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗两2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断，并转诊至上一级医疗机构。
3.有明显贫血症状，或Hb＜70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者均应转诊至上一级医疗机构。
二、巨幼细胞贫血
【概述】
巨幼细胞贫血又称营养性巨幼细胞性贫血，是由于叶酸和（或）维生素B 12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。在临床上较少见，约占所有贫血的7%～8%，其发病率为0.7%。
【临床表现】
1.症状
（1）贫血：乏力、头晕、心悸、气短皮肤黏膜苍白等。
（2）消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、舌乳头萎缩而致表面光滑。
（3）神经系统：手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、精神异常、无欲、抑郁。
（4）其他症状：皮肤干燥、毛发干枯、视网膜出血、夜尿增多。
2.实验室检查
（1）血象：呈大细胞性贫血，血细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）＞100fl，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）＞32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多。
（2）骨髓象：呈典型的“巨幼变”，巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%～50%可肯定诊断。
【诊断要点】
1.红细胞平均体积（MCV）＞100 fl，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）＞32pg。
2.骨髓中出现典型的巨幼细胞。
3.血清叶酸和（或）维生素B 12水平下降 血清叶酸值＜6.8mmol/L，红细胞叶酸值＜227nmol/L提示叶酸缺乏；血清维生素B 12值＜74pmol/L提示维生素B 12缺乏。
【治疗】
1.孕期营养指导
纠正偏食，多进食新鲜蔬菜，水果，动物肝、肾及肉类，蛋类，奶类食品，改变不良烹调习惯。
2.叶酸
正常孕妇每日需叶酸300～400μg，巨幼细胞性贫血孕妇妊娠后半期服叶酸5～10mg，每日3次，或亚叶酸钙5～10mg，肌注，每日1次。
3.补充维生素B 12
维生素B 12 100μg，肌注，每日1次，2周后改为每周2次。
4.输新鲜血或浓缩红细胞
若Hb＜60g/L，在近期内可能分娩者，应输新鲜血或浓缩红细胞。
5.口服叶酸
在短期内不分娩者，即使是重度贫血也可以口服叶酸，使血红蛋白快速增高。
【注意事项】
1.在血液科专科指导下进行确诊和处理。
2.补充叶酸和维生素B 12后，贫血症状无明显好转应注意混合性贫血的存在，需同时补充铁剂。
3.分娩时由于贫血，体内相对缺氧，产程进展快，组织水肿、脆弱，所以产程中要高度注意产道撕裂，应注意产后出血、产褥感染。
4.严重贫血是应高度警惕并注意防治贫血性心脏病、妊娠期高血压、胎盘早剥、急产、胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎等。
三、再生障碍性贫血
【概述】
再生障碍性贫血是由于多种原因引起的骨髓造血干细胞或造血微环境受损，造成以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。患病率占分娩总数的0.08%。
【临床表现】
1.进行性贫血、皮肤及内脏的出血及反复感染。
2.流产、死胎、早产、胎儿宫内生长受限。
3.贫血性心脏病。
【诊断要点】
1.诊断标准
（1）没有证据显示再障的发生系病毒感染、药物等原因造成。
（2）全血细胞减少，包括白细胞、血红蛋白、血小板。
（3）骨髓活检显示增生低下。
2.分度
（1）根据骨髓造血细胞减少程度及全血细胞减少程度，分为重型再障（SAA）、极重型再障（VSAA）和非重型再障（non-SAA）。
1）SAA标准：骨髓细胞容量＜25%，或25%～50%伴造血细胞数＜30%，外周血改变至少符合下列3项中的2项：①中性粒细胞数计数＜0.5×10 9/L；②PLT＜20×10 9/L；③网织红细胞绝对值＜60×10 9/L；
2）VSAA标准：在满足上述SAA标准且中性粒细胞计数＜0.2×10 9/L。
3）non-SAA：未达到上述标准。
（2）根据再生障碍性贫血发病的急缓和病情严重程度进行分度：
1）急性再生障碍性贫血或重型再障Ⅰ型：发病急，贫血进行性加剧，常伴有严重感染和内脏出血，血红蛋白下降快。①血象：有以下3项中的2项：网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×10 9/L；白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×10 9/L；血小板＜20×10 9/L。②骨髓象：多部位增生降低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多；如增生活跃，应有淋巴细胞增多；骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
2）慢性再障：发病缓慢，贫血、感染和出血均较轻。①血红蛋白、白细胞和血小板数值均较急性再障高。②骨髓象：三系或两系减少，至少1个部位增生不良；如增生良好，红系中应有晚幼粒比例增加，巨核细胞明显减少；骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
【治疗】
在血液科专科指导下进行处理
1.支持治疗
（1）增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染。
（2）监测胎儿生长发育及宫内状况。
（3）输血治疗：维持孕期Hb＞70g/L，分娩前应提高至＞80g/L；主张成分输血。
（4）不主张预防性应用抗生素，一旦发生感染时则应用强有力的抗生素。
2.产科处理
（1）妊娠至足月后实行计划分娩，积极改善血象（建议血红蛋白＞80g/L，血小板＞20～30%×10 9/L，减少分娩并发症。
（2）无产科剖宫产指征，应尽量阴道分娩，避免手术产。
（3）产程中或手术中输入成分血；产后继续支持疗法，预防产后出血，应用广谱抗生素预防产褥感染。
【注意事项】
1.慢性再障或非重型再障合并再障如患者病情稳定可以妊娠，需动态监测血象，给予积极的支持治疗。
2.急性再障或重型再障合并妊娠应在孕早期建议充分准备下行治疗性终止。如已经到妊娠中、晚期，原则上积极支持治疗、缓解病情并防治妊娠并发症，尽可能维持妊娠。但若发生严重的妊娠并发症危及母儿生命仍需终止妊娠。
3.再生障碍性贫血可增加妊娠期各种并发症的发生，特别是妊娠期高血压疾病，其发生率高且发病早、病情重，容易发生心力衰竭和胎盘早剥。胎儿可能出现生长受限、胎儿窘迫甚至胎死宫内。
4.妊娠可使多数患者的再障病情加重，出血和感染的危险增加，甚至发生致命性出血、严重感染。脓毒血症、感染中毒性休克等。
（丁依玲）
第八节 妊娠合并特发性血小板减少
【概述】
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是以外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾大，以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征的自身免疫性疾病。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜发生率为1‰～2‰。
【临床表现】
1.症状
（1）皮肤、黏膜出血：轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫癜及瘀斑、鼻出血、牙龈出血；严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。
（2）贫血。
2.体征
（1）脾脏：不大或轻度增大。
（2）淋巴结：肿大。
3.实验室检查
（1）血小板：＜100×10 9/L，当血小板＜50×10 9/L时才有症状。
（2）骨髓检查：巨核细胞正常或增多，而成熟型血小板减少。
（3）血小板抗体测定：多为阳性。
【诊断要点】
妊娠期ITP没有特异的症状、体征和诊断性实验，需通过病史、查体、实验室检查排除其他引起血小板减少的疾病。如果病史、查体及以上实验室检查均符合ITP的诊断，则无须进一步检查即可诊断。如任何一项有不典型发现则须行骨髓检查。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊断流程见图3-12。
图3-12 妊娠合并特发性血小板减少的诊断流程
1.病史中需主要了解有无出血倾向及病程长短，既往有何种治疗及效果，妊娠后病情变化，既往用药史与毒物接触史、有无血小板减少家族史等情况。
2.体格检查时重点了解有无出血倾向的表现，是否有血压升高、脾大、淋巴结肿大、眼底病变等。
3.实验室检查：全血细胞计数、血小板计数、外周血涂片、自身免疫性抗体的筛查。
4.骨髓检查主要表现为巨核系改变，不合并其他两系降低。
【治疗】
1.妊娠期处理
请血液科会诊，在其指导下进行处理，常用方法有：
（1）肾上腺皮质激素：治疗ITP的首选药物。孕期血小板＜50×10 9/L，有临床出血症状，可应用泼尼松40～100mg/d。待病情缓解后逐渐减量至10～20mg/d维持。如口服泼尼松4周仍无反应的患者应尽快减量并停药。
（2）大剂量丙种球蛋白：丙种球蛋白400mg/（kg·d），5日为1疗程；或1g/（kg·d），连续2天。
（3）脾切除：糖皮质激素治疗血小板无改善，有严重的出血倾向，血小板＜10×10 9/L，可考虑脾切除。手术最好在妊娠3～6个月期间进行。
（4）输入血小板：在血小板＜10×10 9/L，并有出血倾向，为防止重要脏器出血或分娩时应用。
2.分娩期处理
分娩前尽可能将血小板计数提高至50×10 9/L。
（1）分娩原则上以阴道分娩为主。
（2）产前或术前应用大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松500mg或地塞米松20～40mg）静脉注射。
（3）备好新鲜血或血小板。
（4）防止血肿形成。
3.产后处理
（1）分娩前应用糖皮质激素治疗者出后继续应用，并根据疗效反应逐渐减量。
（2）予以抗生素预防感染。
（3）动态观察新生儿血小板是否减少。
【注意事项】
1.对于严重血小板减少＜50×10 9/L，血小板计数无进行性降低、无出血倾向的患者，在充分告知风险及严密监护下可以维持妊娠。
2.对于妊娠前特发性血小板减少性紫癜病情严重需要治疗者，或妊娠早期血小板即快速降低并有出血征象者，应考虑延缓妊娠或尽早终止妊娠。
3.只要血小板＞100×10 9/L，在26～28周前不必定期复查，而之后应每月复查1次直至分娩。
4.血小板＜100×10 9/L就需要每周测定1次；如＜50×10 9/L必须筛查凝血功能。
（丁依玲）
第九节 妊娠合并肾脏疾病
泌尿系统疾病可以依据肾脏原发疾病和继发于全身疾病而分为原发性和继发性两种。评估妊娠期发现的肾脏疾病时，要了解既往有无肾脏疾病及其患者的孕周。通常晚孕期发生的可能与妊娠相关，而20周之前发生的很少继发于妊娠期并发症。
一、急性肾盂肾炎
【概述】
泌尿道感染是由于病原菌侵犯尿路引起的炎症病变。其中急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，多发于妊娠期晚期及产褥早期，发生率为1%～2%。
【临床表现】
1.症状、体征
（1）膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。
（2）全身症状：寒战、高热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐。
（3）局部体征：肾区疼痛、脊肋区叩痛、输尿管点压痛。
2.辅助检查
（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。
（2）尿常规检查：尿白细胞数＞5/HP或尿沉渣有成堆白细胞或脓细胞；可有镜下血尿及少量的尿蛋白；镜检可有管型尿、白细胞管型、透明管型和颗粒管型。
（3）尿细菌学检查：清洁中段尿培养如杆菌菌落数≥10 5/ml，或球菌菌落数≥200/ml为真性菌尿，有诊断意义。
（4）尿液涂片检查细菌：取清晨第一次新鲜中段尿不离心涂片细菌＞1/HP或离心后涂片细菌＞15/HP，均表示含菌量＞105/ml，对治疗有指导意义。
（5）血细菌学检查：有高热、寒战时，最好在治疗前取静脉血做细菌培养+药敏试验以指导临床治疗。
【诊断要点】
妊娠合并急性肾盂肾炎诊断流程见图3-13。
图3-13 妊娠合并急性肾盂肾炎诊断流程
1.肾盂肾炎通常表现为高热、寒战并伴有脊肋区叩痛，尿沉渣检查有异常表现。
2.反复发作的肋痛与姿势、体位无关。
3.尿常规检查可见白细胞管型有助于诊断。
4.清洁中段尿培养如杆菌菌落数≥10 5/ml，或球菌菌落数≥200/ml为真性菌尿，有诊断意义。
【治疗】
一旦确诊应住院治疗。
1.一般处理
（1）卧床休息：右侧患病则左侧卧位，以使尿液引流通畅。
（2）多饮水、多排尿。
（3）密切监测孕妇体温、脉搏、呼吸及血压，记录尿量。
（4）补足液体量，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。
2.药物治疗
内科会诊，在内科的指导下进行相应的处理。
（1）抗生素的应用：静脉给予10～14日的抗生素。
1）可应用药物：青霉素、头孢菌素、红霉素。
2）慎用或限制使用药物：氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类。
3）禁用药：四环素、氯霉素。
（2）积极治疗中毒性休克。
3.母儿病情监测
（1）用药得当24小时后尿培养即可转为阴性，48小时后可基本控制症状。72小时未见明显疗效时，应考虑抗生素使用是否恰当。
（2）一个疗程结束后5～7日复查尿培养，如为阴性，以后可每月行尿培养一次。如仍为阳性，还应根据尿细菌培养结果再治疗一个疗程。
（3）监测胎儿宫内情况：胎动、胎心电子监护、超声检查。积极予以保胎处理。
【注意事项】
1.妊娠早期门诊产检需进行清洁中段尿常规的检测，之后每2～4周进行复查，如发现异常需进一步完善检查。
2.但凡有妊娠期糖尿病、泌尿系统疾病、孕前及孕期无症状菌尿史、镰状细胞贫血者是肾盂肾炎的高危因素。
3.初级医院对于发生ARDS、肾衰竭、败血症休克等严重并发症的肾盂肾炎患者，要及时转院，并做好转院前沟通及转院途中处理。
二、慢性肾炎
【概述】
慢性肾炎是由多种病因引起的，原发于肾小球的一组疾病。其发生率为1∶367次妊娠。一般认为妊娠能使已有的慢性肾炎加重。妊娠中期肾盏、肾盂和输尿管开始扩张，易发生尿路感染，促使肾功能恶化；于妊娠36周后血压升高加重病情。而慢性肾炎患者妊娠易出现流产、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产。慢性肾炎的病理类型与妊娠预后有关，微小病变型最好，膜性肾病次之，局灶性肾小球硬化最差。
【临床表现】
1.症状、体征
（1）早期可无症状或常先有夜尿增多表现。
（2）头痛、心悸、无力、水肿、贫血、高血压。
（3）肾功能不全：少尿、无尿。
2.辅助检查
（1）血常规：血红蛋白降低。
（2）尿液检查：①红、白细胞；②细胞与颗粒管型；③尿蛋白阳性；④尿比重下降或维持在1.010左右。
（3）生化检查：①血尿素氮、血肌酐不同程度的升高；②肌酐清除率下降；③血白蛋白降低；④电解质紊乱及代谢性酸中毒。
（4）血抗链球菌溶血素“O”测定，滴度可升高。
（5）血清补体下降。
（6）眼底检查有视网膜血管变化，并伴渗出或出血。
（7）肾脏B型超声可发现肾脏缩小，表面不规则。
【诊断要点】
妊娠合并慢性肾炎的诊断流程见图3-14。
1.患者既往有明确的肾小球肾炎病史或链球菌感染史，临床表现及症状在妊娠20～24周以前即已出现。
2.肾功能不全分期见表3-8。
表3-8 肾功能不全分期
【治疗】
1.一般处理
（1）一旦确诊妊娠，应立即行24小时尿蛋白定量和肌酐清除率检查，同时行肝肾功能检查，内科随诊。
（2）避免过度劳累、感染、脱水、失血、脂代谢紊乱和凝血功能异常等肾功能恶化的因素。
（3）不必严格限制钠盐，除非有肾功能不全。
（4）孕期每2周检查一次，孕32周后每周一次，产检的项目包括：
图3-14 妊娠合并慢性肾炎诊断流程
1）血、尿常规、尿培养、肾功能、凝血功能。
2）监测血压、定期监测尿酸以便于及早发现妊娠期高血压。
3）注意宫缩，预防早产。
4）预防各种感染。
2.药物治疗
内科会诊，在内科的指导下进行相应的处理。
（1）控制血压：可用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、哌唑嗪，禁用血管紧张素转换酶抑制剂。
（2）利尿剂：对于明显水肿的患者可短期使用。
（3）纠正贫血：注意补充营养、铁剂和维生素。如肾病很严重，导致严重贫血，有没发现其他造成贫血的因素时，可给予促红细胞生成素150U/kg，皮下注射。
3.产科处理
（1）放宽住院指征，血压升高和肾功能减退者应立即住院。
（2）病情稳定，肾功能正常，胎儿生长发育良好，可严密监测下等待足月，预产期前终止，不要超过预产期。
（3）高血压不能控制、肾功能迅速恶化者需及时终止妊娠。
（4）无产科指征者可阴道分娩，相对放宽剖宫产指征。
【注意事项】
1.如孕前已有高血压和蛋白尿，血压在150/100mmHg以上或有中、重度肾功能不全的妇女，估计预后不良，应注意避孕，防止妊娠。
2.具备以下条件可考虑妊娠
（1）病情稳定，仅有轻度蛋白尿，无高血压。
（2）肾功能正常即无明显的氮质血症，肾小球滤过率在70ml/min以上。
（3）肾活检病理类型属微小病变型、早期膜性肾病或轻度细胞增生性肾炎。
（4）无对肾功能有不利影响的合并症。
3.凡妊娠合并慢性肾炎的妇女均应在三级医疗机构进行围生保健、监护、处理。
（丁依玲）
第十节 风湿免疫病
一、系统性红斑狼疮
【概述】
系统性红斑狼疮（SLE）多发于年轻育龄妇女，是累及全身多脏器的自身免疫性疾病，约1/3的患者在妊娠期病情会加重，并能引起反复流产、胎死宫内、FGR、子痫前期等，围产儿患病率及死亡率增加，患者需在免疫科及产科共同管理下妊娠。
【临床表现】
1.症状体征
SLE为全身多器官多系统疾病，包括：皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液及神经系统，各个系统器官的表现可同时或先后发生，主要表现为发热、面部蝶形红斑、对称性关节痛、肾损害、心包炎、肝损害、消化道症状、神经精神症状。
2.产科病史
部分患者有不良孕产史，包括反复自然流产、FGR、胎死宫内、早产、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息、早发型重度子痫前期。
3.新生儿狼疮
抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者所生的新生儿，在出生后出现狼疮相关临床表现，主要表现为心脏传导功能异常、皮疹、肝功能损害或血液等其他系统异常的临床综合征。心脏损害可以是永久和致命的，其他损害多为一过性的。
【诊断要点】
对于有上述临床表现的患者，应考虑到免疫系统疾病的可能。多数患者在孕前就已获得诊断，部分患者可在孕期发病。
1.免疫病筛查指征
（1）全身症状：关节疼痛、皮疹（盘状红斑、光过敏）、慢性乏力、纤维肌痛。
（2）实验室检查：全血细胞计数异常（白细胞减少、不明原因贫血、血小板减少）、尿常规异常（血尿、蛋白尿）。
（3）产科指征：习惯性流产、晚孕期不明原因胎死宫内、早发型子痫前期或反复发作子痫前期、不明原因胎儿宫内生长受限。
2.SLE的诊断标准
1997年，美国风湿协会（ARA）制订了SLE诊断标准，在以下11条中符合4条即可诊断SLE。
（1）面部蝶形红斑。
（2）盘状红斑。
（3）日光过敏。
（4）口腔溃疡。
（5）非侵蚀性关节炎：常累及两个或以上的周围关节。
（6）浆膜炎：如胸膜炎或心包炎。
（7）肾脏病变：蛋白尿、红白细胞、管型。
（8）神经异常：抽搐或精神心理障碍。
（9）血液异常：溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞减少。
（10）免疫学检查异常：LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或SM抗体阳性或梅毒血清反应假阳性。
（11）抗核抗体（ANA）阳性。
3.孕期风湿免疫科定期随诊
（1）随诊频率：根据患者的病情确定，稳定低危者至少3个月1次，病情不稳定或高危者至少每月1次。
（2）病史、体检。
（3）实验室检查：包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、生化及电解质水平、血糖、尿酸、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA水平及其他免疫指标。
（4）合并抗磷脂综合征者：监测抗磷脂抗体（ACL，LA， β2-GPI）。
（5）有相关病史者：心电图、超声心动、肺功能等。
【治疗】
1.专科诊治
请专科会诊，指导妊娠及治疗。
2.妊娠时机
既往有SLE病史者，需满足下列条件时方可妊娠：
（1）病情稳定至少半年。
（2）停用细胞毒免疫抑制剂至少半年。
（3）糖皮质激素停药或小剂量维持用药（相当于泼尼松＜15mg/d）。
（4）无重要脏器受累。
（5）24小时尿蛋白＜0.5g。
3.妊娠禁忌证
（1）严重的肺动脉高压。
（2）重度限制性肺部病变（用力肺活量＜1L）。
（3）心功能衰竭。
（4）慢性肾衰竭。
（5）过去6个月内出现脑卒中。
（6）过去6个月内有严重的狼疮病情活动。
4.一般治疗
避免过度劳累，避免日晒，加强营养，积极防治感染。
药物治疗
1）糖皮质激素（泼尼松）：病情稳定者可不用或维持小剂量不含氟的糖皮质激素，病情活动时应增加用量，快速控制病情后减量至维持量。
2）羟基氯喹（HCQ）：适用于抗磷脂抗体阳性、SSA/SSB阳性、狼疮肾炎史、狼疮活动等高危的SLE患者，孕前用药者孕期也不宜停药，否则可导致反跳，推荐剂量为200mg，Bid。
3）小剂量阿司匹林及肝素/低分子肝素：反复流产史、胎死宫内史、早发型重度子痫前期史、抗磷脂抗体综合征（APS）者可使用，以改善胎盘循环，改善母儿预后。
4）免疫抑制剂：病情活动者可酌情加用免疫抑制剂，孕期可使用的免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、环磷酰胺、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤是绝对禁忌药。
5）免疫球蛋白：可能改善妊娠结局，但证据不足，且昂贵。在病情明显、药物副作用大、其他一线治疗无效时，可试用。常用剂量为：0.4g/（kg·d），iv，2～5天为1个疗程，1个月后可重复。
5.产科处理
（1）按高危妊娠处理，加强母儿监护。
（2）筛查胎儿畸形：SSA或SSB（+）者，建议行胎儿心脏超声检测除外胎儿心脏结构或传导功能异常。
（3）监测SLE活动情况，包括：症状、血尿常规、肝肾功能、抗体水平、补体水平，APS者检测抗磷脂抗体。一般每3个月检查1次，如病情活动或高危，应缩短检查次数。最好在风湿免疫科定期随诊。
（4）终止妊娠的时机
1）妊娠前三个月即出现明显的SLE活动者。
2）孕妇SLE病情严重危及母体安全者。
3）孕期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康，经治疗无好转者。
4）出现严重并发症时（重度子痫前期、精神或神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压等）。
5）对于病情稳定者，如胎龄已满38周，建议终止妊娠，不超过预产期。
（5）分娩方式：病情稳定者，无产科指征的情况下，一般可阴道分娩。产程中密切监测胎儿情况，做好新生儿复苏准备。可放宽剖宫产指征。
（6）手术创伤，母体应激反应有可能加重SLE，在手术分娩的最初三天可加大糖皮质激素的剂量。
（7）病情稳定者可以哺乳，小剂量泼尼松和羟氯喹不影响哺乳。
6.新生儿处理
（1）筛查新生儿狼疮：皮损、免疫性溶血、血小板减少、肝功能异常、心脏异常（房室传导阻滞、心内膜纤维弹性组织增生）。除心脏外，多数为一过性。
（2）处理新生儿并发症：早产、SGA、窒息、肾上腺皮质功能低下、感染等。
（3）加强新生儿随访：对于高危儿（抗体滴度高或有新生儿狼疮分娩史）需要密切随访至1岁。
【注意事项】
1.避孕措施
SLE可采用的避孕措施，包括宫内节育器（IUD）、工具避孕，口服避孕药。IUD适用于小剂量糖皮质激素外不服用免疫抑制剂的患者。口服避孕药适用于病情稳定，抗磷脂抗体阴性、无肾病综合征、无血栓病史者，推荐以含孕激素为主的口服避孕药。
2.可用的免疫抑制剂
孕期可使用的免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司。
3.禁用的免疫抑制剂
孕期禁用的免疫抑制剂，包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、氯酚酸酯、来氟米特。
4.专科会诊
如孕期病情活动，应请专科会诊，按照SLE活动处理，并仔细评估能否继续妊娠。
5.注意观察是否有子痫前期发生
SLE并发子痫前期的风险增加，当出现血压升高、尿蛋白阳性，应鉴别是SLE活动还是并发子痫前期。如发生子痫前期等产科合并症，按照子痫前期等产科疾病的处理原则处理。
二、干燥综合征
【概述】
干燥综合征（sjogren's syndrome）是一种以侵犯唾液腺、泪腺为主的慢性系统性自身免疫性疾病，不影响女性患者的生育力，但可对妊娠产生一定影响。如血清学抗体异常（如APA）可导致不良妊娠结局，SSA/SSB抗体增加胎儿先天性房室传导阻滞和新生儿狼疮的风险。约1/3的患者孕期可出现病情加重。妊娠期间由免疫科及产科共同管理患者。
【临床表现】
1.起病隐匿和慢性进展。
2.症状 口干、咽干，反复腮腺肿大，全身乏力、低热等。
3.全身脏器受累（呼吸、消化、皮肤、血液等）2/3患者有出现过敏性紫癜样皮疹、雷诺现象、结节红斑、干咳、弥漫性肺间质纤维化、萎缩性胃炎、黄疸、蛋白尿、关节痛、白细胞、血小板减少、淋巴肿瘤等。
4.产科表现 易并发血小板减少，胎盘功能障碍，胎儿生长受限，胎儿先天性房室传导阻滞和新生儿狼疮。
【诊断要点】
1.临床表现。
2.诊断标准 干燥综合征国际分类诊断标准（2002年）如下：
（1）分类标准项目
1）口腔症状：每日口干持续3个月以上，或成年后腮腺反复或持续肿大、或吞咽干性食物时需用水帮忙。
2）眼部症状：每日感到不能忍受的眼干燥持续3个月以上，或反复沙子进眼或磨砂感，或每日需要人工泪液3次或以上。
3）眼部体征：Schiemer实验（+）或角膜染色（+）。
4）组织学检查：下唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1。
5）涎腺受损：唾液流率（+），或腮腺造影（+），或涎腺放射性核素检查（+）。
6）自身抗体：抗SSA或抗SSB阳性。
（2）具体分类
1）原发性干燥综合征：无任何潜在疾病，符合≥4条标准，并含有第4条或第6条，或4～6条中符合3条。
2）继发性干燥综合征：有潜在疾病（如某种结缔组织病），并符合1～2条中的1条和3～5条中的2条。
【治疗】
1.专科诊治
请专科会诊，指导妊娠及治疗。
2.妊娠时机
病情稳定、各项免疫指标正常或抗体滴度处于最低水平、未服用药物或服用小剂量糖皮质激素，可考虑妊娠。
3.一般治疗
加强宣教，定期监测，避免服用减少唾液分泌的药物（如阿托品、抗组胺药），定期监测患者症状及免疫指标，了解病情活动程度。
4.药物治疗
（1）糖皮质激素：病情稳定者可不用或维持小剂量不含氟的糖皮质激素，病情活动时应增加用量，快速控制病情后减量至维持量。
（2）羟基氯喹（HCQ）：200mg，bid。可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。
5.产科处理
（1）按高危妊娠处理，加强母儿监护。
（2）SSA/SSB抗体阳性者，行胎儿心脏超声检查，除外胎儿心脏传导阻滞。
（3）终止妊娠的时机：视母儿情况而定，不宜超过预产期。
（4）分娩方式：胎儿可耐受阴道分娩，无产科指征的情况下，可阴道分娩。产程中密切监测胎儿情况，做好新生儿复苏准备。适当放宽剖宫产指征。
6.新生儿处理
筛查新生儿狼疮，注意观察有无皮损、免疫性溶血、血小板减少、肝功能异常、心脏异常（房室传导阻滞、心内膜纤维弹性组织增生）。除心脏外，多数为一过性。
【注意事项】
需在产科与风湿免疫科共同监护下妊娠。
三、类风湿关节炎
【概述】
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为特征的自身免疫性疾病，其发病率为1%，女性多于男性。其基本病理改变为滑膜炎，最终导致关节结构破坏、畸形、关节强直和功能丧失等。RA不影响妇女的生育功能，对妊娠也没有不良影响，且妊娠对疾病有明显的改善作用。因此多数患者能获得良好的妊娠结局。但产后疾病复发高，产后3个月内复发率高达90%。
【临床表现】
1.症状体征
（1）关节症状：类风湿关节炎临床表现多种多样，以关节症状为主，以手、腕、肘、膝和足关节受累最为常见。表现为晨僵、关节疼痛和畸形。
（2）关节外症状：类风湿结节、心包炎、肾脏损伤、多发性单神经炎、眼、继发性干燥综合征、血管炎、弥漫性肺间质纤维化、胸膜炎及胸腔积液等。
2.实验室检查
（1）类风湿因子（RF）：阳性率为70%，但不是特异性指标，也可出现在其他疾病中。
（2）抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）：敏感性、特异性较高，可早期诊断，并与预后相关。联合RF及CCP将有效提高RA诊断的准确性。
（3）抗核周因子（APF）、抗Sa抗体、抗角蛋白抗体（AKA）：可用于早期诊断。
（4）其他自身抗体、补体、免疫复合物指标等。
（5）影像学检查：孕期慎用。
（6）活动性指标：CRP、血沉。
【诊断要点】
1.临床症状
2.诊断标准
类风湿关节炎ACR分类及评分系统（2009年）如下：
（1）必要条件
1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声、MRI）。
2）未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎和体征。
（2）其他条件
1）血清学（抗CCP抗体和RF）。
2）受累关节种类（小或大关节）和数量。
3）滑膜炎病程。
4）急性炎症产物（ESR和CRP）。
（3）诊断步骤
1）满足2项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏表现改变，可明确诊断。
2）无放射学典型表现者，需纳入RA分类评分系统，＞6分则诊断。
3.鉴别诊断
类风湿关节炎需与风湿热、SLE和强直性脊柱炎等疾病进行鉴别。
【治疗】
1.专科诊治
请专科会诊，指导妊娠及治疗。
2.妊娠时机
建议病情稳定后妊娠，停用细胞毒免疫抑制剂至少半年，糖皮质激素停药或小剂量维持用药（相当于泼尼松＜15mg/d），无重要脏器受累，方可妊娠。
3.一般治疗
避免过度劳累，适度锻炼和休息，加强母胎监护，定期复查血常规、血沉及CRP等疾病活动指标。
4.药物治疗
患者孕后病情通常处于缓解期，一般无需用药，如病情需要，可酌情使用以下药物。
（1）非甾体类抗炎药：小剂量阿司匹林，用于缓解关节疼痛症状。分娩前1周停药。
（2）羟基氯喹（HCQ）：200mg，bid。
（3）糖皮质激素：小剂量不含氟的糖皮质激素（相当于泼尼松5～15mg/d）。
（4）免疫抑制剂：病情活动者可酌情加用免疫抑制剂，孕期可使用的免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司。环磷酰胺、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤是绝对禁忌药。
5.产科处理
（1）加强母儿监护。
（2）除非有产科指征，一般可经阴道分娩。
（3）疾病对骨盆关节有影响者，可剖宫产终止妊娠。
（4）病情稳定者可以哺乳，小剂量泼尼松不影响哺乳。
【注意事项】
1.孕期病情多可保持稳定，但产后复发率高，不宜贸然停药，并需在风湿免疫科随诊。
2.使用激素者，同其他免疫病一样，需考虑分娩时应激剂量给药。
（高劲松）
第十一节 感染性疾病
一、淋病
【概述】
淋病是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，为性接触传播。妊娠期感染淋病，增加流产、早产、围产儿死亡、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎及产后感染的风险。分娩时可感染胎儿，导致新生儿感染。
【临床表现】
1.接触史
有不洁性交史或配偶、性伴侣有淋病感染史。
2.潜伏期
1～10日不等，平均3～5日，发病初期常无明显自觉症状。
3.典型症状
尿频、尿急、尿痛、排尿困难、脓性白带。
【诊断要点】
1.接触史。
2.临床表现 有或无。
3.分泌物涂片 取尿道口及宫颈口分泌物涂片、染色，在白细胞内找到肾形革兰阴性双球菌。
4.分泌物培养 取尿道口及宫颈口分泌物进行淋球菌培养。
5.分泌物衣原体PCR检测 因常同时合并衣原体感染，建议同时筛查。
【治疗】
1.抗生素
（1）三代头孢菌素为主，如：头孢曲松250mg，或头孢噻肟1g，单次im。
（2）头孢过敏者，可用大观霉素2g，单次im。
（3）播散性淋病需增加疗程。
（4）合并沙眼衣原体感染：阿奇霉素1g顿服，或红霉素500mg PO，qid×7日。
2.产科处理
治疗后，如无产科指征，可阴道分娩。
3.新生儿处理
使用硝酸银和抗生素眼膏，减少淋球菌结膜炎的发生率。
【注意事项】
1.性伴侣需同时检查和治疗，完全治愈前避免性接触。
2.检查孕妇是否合并其他性传播疾病。
3.孕早期治疗者应考虑孕晚期再次筛查。
二、梅毒
【概述】
梅毒是苍白螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官造成多器官损害。为性传播疾病，孕妇感染可通过胎盘发生垂直传播，导致流产、早产、FGR、围产儿死亡和胎儿先天梅毒。及时治疗可防治绝大多数先天梅毒儿。
【临床表现】
1.母体感染后分期
（1）一期梅毒
1）潜伏期：6周内。
2）临床表现：生殖器硬下疳（单发或多发的无痛性溃疡），常伴腹股沟或附近淋巴结肿大。
3）病程：持续2～6周，不治自愈（但疾病进展）。
（2）二期梅毒
1）梅毒感染史，病期2年以内。
2）临床表现：①皮肤梅毒疹：反复全身多样皮疹（通常不痒），掌心、足底或黏膜斑丘疹、外生殖器及肛周扁平湿疣、淋巴结肿大。有传染性。症状及皮疹自然缓解。部分患者病损轻微而被忽视。②黏膜损害：口、唇、扁桃体、喉黏膜斑或黏膜炎。③可出现眼损害、骨损害、内脏及神经系统损害等。
（3）潜伏梅毒：无症状，可持续数年。妊娠期以潜伏梅毒为主。孕妇常无任何病史、症状和体征，仅梅毒血清学阳性。
（4）三期梅毒
1）未治疗者15%发展为三期梅毒。
2）可在初次接触后10～20年出现。
3）内脏器官损害：心、神经、脑、眼、血管、骨关节等，可导致死亡。
2.先天梅毒（胎传梅毒）
（1）母亲为梅毒患者。
（2）胎儿期（宫内）表现：胎儿肝脾肿大、胎盘增厚、胎儿水肿、FGR、非免疫性溶血、早产、死胎。
（3）早期表现：出生前至生后2年内发病，多数在5周内发病，表现为早产、低出生体重、黄疸、皮疹、鼻塞、口咽部黏膜斑、肝脾肿大、黄疸、淋巴结肿大、脑膜炎、脑积水、间质性肺炎、肺脓肿、脉络膜视网膜炎、长骨干骺端病变等。部分胎儿及新生儿无症状，但血清学检查阳性（先天潜伏梅毒）。
（4）晚期表现：常在5～8岁发病甚至更晚。可表现为间质性角膜炎、哈钦森牙、鞍状鼻、桑葚状磨牙、军刀状胫（胫骨前凸）、耳聋、智力发育迟缓，甚至死亡等。
【诊断要点】
1.筛查
初次产检常规筛查，高危孕妇晚孕期早期再次筛查。筛查阳性者需做确诊实验。
2.筛查方法（非螺旋体试验）
RPR、VDRL或USR实验，阳性者可做定量实验，可用于疗效评价。
3.确认实验（螺旋体试验）
包括TPPA和TPHA。感染者终身阳性，不能作为评价疗效或疾病是否活动的指标。
4.梅毒螺旋体IgM抗体检测
敏感度高，可早期诊断，不能通过胎盘。
5.暗视野显微镜检查
病灶取材暗视野法寻找梅毒螺旋体。
【治疗】
妊娠期梅毒的治疗包括孕妇疾病的治疗和预防减少先天梅毒的发生，治疗越早越好，20周前治疗可有效阻断先天梅毒。
1.青霉素
（1）一期、二期及病期在1年内的潜伏梅毒：苄星青霉素G（长效西林）240万U/周，im，共1～2次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/日，im，共10日。
（2）病情在1年以上或病情不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：苄星青霉素G 240万U/周，im，共3次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/日，im，共20日。
（3）神经梅毒：青霉素1800万～2400万U/日，分6次滴注，共10～14日，继以苄星青霉素240万U/周，im，共3次；或普鲁卡因青霉素240万U/日，im；丙磺舒500mg，qid，po，共10～14日，继以苄星青霉素240万U/周，im，共3次。
2.吉-海反应
一期梅毒和二期梅毒患者治疗时会出现发热、乏力及原有梅毒损害暂时性加重，系由于青霉素导致大量螺旋体破坏释放出异性蛋白所致，严重者导致死胎和早产。治疗前口服泼尼松5mg，qid，共4天可减轻该反应。
3.青霉素过敏者
首选脱敏治疗，无效者用其他抗生素。头孢曲松0.5～1.0g/日，im，共10日；或阿奇霉素500mg/日，共10天；或红霉素500mg，qid，共15天。
4.治疗后随诊
每月检测RPR或VDRL滴度直至分娩，如持续升高3个月或滴度增加4倍，或临床再现病灶，应再行驱梅治疗，同时行脑脊液检查除外神经梅毒。
5.新生儿处理
（1）新生儿梅毒：新生儿出现先天梅毒的临床症状和体征、或病变部位胎盘脐带找到梅毒螺旋体、或抗梅毒螺旋体IgM抗体（+）、或新生儿血清RPR滴度4倍于母血清者，可诊断先天梅毒，需进一步检查和治疗。
（2）新生儿预防性治疗的指征：血清学RPR滴度4倍于母血清的无症状新生儿、妊娠期非青霉素治疗或分娩前1个月内正规治疗、正规治疗后RPR滴度下降不满意。
（3）新生儿随访：妊娠梅毒孕妇所生新生儿需定期检测RPR，滴度低者每2个月检测一次，直至6个月。如滴度保持稳定和增高，应进一步检查和治疗。
【注意事项】
1.多数孕妇不易发现病灶，主要靠血清学检查发现和诊断。
2.性伴侣需同时检查与治疗，许多孕妇治疗失败与再感染有关。
3.治疗后一般随访2年，第1年每3个月1次，以后每半年1次，如每次检查RPR滴度呈现下降趋势，说明治疗有效，连续3～4次检查阴性，可以认为梅毒已治愈。
4.梅毒治愈标准 抗梅治疗2年以内RPR、VDRL或USR实验转阴，脑脊液检查阴性。
三、生殖器疱疹（HSV）
【概述】
生殖器疱疹由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起。单纯疱疹分为1型和2型，HSV-2型主要引起生殖器疾病，HSV-1型主要侵犯口腔黏膜，但近年来HSV-1引起的生殖器疱疹比例逐渐增加。HSV感染是妊娠期常见的病毒感染之一，为性传播疾病，其特点为自限性，妊娠期可反复发作。垂直感染多数发生在分娩过程中，少数发生于妊娠期。新生儿感染后死亡率高达50%，幸存者也常伴有神经系统病变。因此，妊娠期HSV处理的主要目的是防止新生儿感染。
【临床表现】
1.原发感染首次发作
既往无HSV抗体存在。
（1）潜伏期：2～10日。
（2）感染后少数患者有前驱流感样症状。
（3）皮疹：外阴、大腿、阴道黏膜或宫颈出现大量伴瘙痒和刺痛的丘疹，进而发展为泡状并伴有疼痛。病灶可发生融合，腹股沟淋巴结肿大。
（4）感染2～4周后症状和体征消失。
（5）许多患者无典型症状，仅表现为局部瘙痒、疼痛。
2.非原发感染首次发作
（1）既往感染过HSV1/2病毒，但无症状，已产生抗体，本次感染的病毒类型不同于原来的抗体类型，可能是由于交叉反应抗体的免疫作用。
（2）病变少、全身症状少、疼痛轻、排毒和病损持续时间短。
3.复发感染（病毒激活）
通常在原发感染部位复发，病变数目较少，程度轻，排毒时间短（2～5天）。
4.无症状排毒
为间歇性，无症状和体征，用培养或PCR法可检测到HSV。
5.新生儿疱疹感染的表现
（1）轻微者：皮肤、眼睛受累，预后好。
（2）严重者：累及中枢神经系统或播散性感染，死亡率高，多数幸存者有神经系统病变。
6.宫内感染的表现
经胎盘严重感染的胎儿罕见，可表现为流产、早产、胎儿死亡、FGR、中枢神经系统异常（小头畸形、脑发育不良、脑积水、颅内钙化、痉挛性肢体瘫痪）、眼疾（小眼、脉络膜视网膜炎、角膜云翳、晶状体浑浊）、皮肤疱疹（水疱、斑丘疹、出血）、心脏异常、断指（趾）、肝脾大等。
【诊断要点】
1.不建议常规进行血清学筛查
可考虑对高危人群进行血清学筛查。
2.尽量区分原发与复发感染
原发感染发生垂直传播的风险高于复发感染，其新生儿感染率分别为50%和1%～3%。
3.诊断
（1）病史：既往可有HSV感染史或反复发作史。
（2）临床表现：水疱或溃疡样外阴病损。临床表现很难区分初次或复发感染，许多患者原发感染表现也较轻。
（3）血清学检查：HSV-1/2IgG及IgM，感染后1～2周出现IgM抗体，感染8周后消失。IgG从阴性转为阳性（即血清转化），或IgG为低亲和力，可诊断为原发感染。
（4）疱疹溃疡基底部培养：疱疹愈合后及复发感染者阳性率低。
（5）PCR：用于快速诊断，敏感性高。
（6）胎儿超声：排查胎儿发育及有无畸形。
【治疗】
1.一般处理
局部清洁，保持干燥。
2.药物治疗
（1）治疗
1）原发感染：采用阿昔洛韦抗病毒治疗（400mg，tid，共7～14天或同类药物），并可局部涂抗病毒药膏治疗（阿昔洛韦药膏）。
2）复发感染：考虑用阿昔洛韦治疗。
（2）预防性治疗：阿昔洛韦400mg，bid或同类药物，从36周后开始直至分娩（尤其是频繁复发者）。
3.产科处理
（1）剖宫产：原发感染发生在晚孕期、或分娩时有活动病损或排毒者。
（2）阴道分娩：原发感染发生在早中孕期，经治疗后好转，妊娠晚期无活动性病损或排毒者；复发感染者分娩时无活动病损或排毒者。
（3）加强新生儿随访，避免新生儿接触患者的病灶；有HSV暴露的新生儿，应监测HSV，并检查肝功和脑脊液，阳性者抗病毒治疗。
【注意事项】
1.不主张对低危孕妇在孕期行常规筛查。
2.HSV经胎盘感染率极低，不建议常规行产前穿刺检查。
3.阿昔洛韦可在孕期安全使用，孕期感染HSV者用药利大于弊。
四、水痘和带状疱疹
【概述】
水痘和带状疱疹是水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的急性传染病，原发感染引起水痘，病毒再激活引起带状疱疹。VZV原发感染后可获得终身免疫，90%以上孕妇已有免疫力。无免疫力者为易感人群，通过飞沫和接触传播。孕妇原发感染发生水痘者易于发生水痘肺炎，死亡率高。母体严重感染继发的缺氧等并发症可导致流产、死产。病毒感染胎儿可导致先天性水痘综合征，胎儿宫内感染水痘发生率高（25%），但先天性水痘综合征发生率低（＜2%），不常规推荐引产，羊水穿刺也不能预测畸形是否发生，超声检查可以发现部分畸形。
【临床表现】
1.水痘
（1）潜伏期：10～20日。
（2）前驱症状：出疹前1～2日有发热和全身不适。
（3）皮疹：由脸部及头部开始逐渐播散至躯干，四肢很少受累，开始为皮肤黏膜的斑疹，进而发展为小水疱、大疱，变干后结痂，不留痕迹。在第2～5日时新一批皮疹出现。彻底结痂大约需2周。
（4）水痘肺炎：①吸烟及皮疹超过100个是好发因素；②孕妇易于并发水痘肺炎；③在皮损出现后2～3日甚至10日起病；④表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、咯血、胸痛及发绀。
（5）其他病变：孕妇可发生脑炎、脑膜炎、心肌炎、肾小球肾炎、关节炎等，但罕见。
2.先天性水痘综合征
（1）为病毒通过胎盘导致宫内感染，并进一步导致的胎儿损害。
（2）感染孕妇中胎儿出现先天水痘综合征的概率＜2%，且多数发生在孕8～20周。
（3）临床表现：轻重不等，从没有症状的血清学改变到轻微的皮肤瘢痕到严重的病变，包括：①中枢神经损害：如小头畸形、皮质萎缩、智力发育延迟、婴儿痉挛症；②周围神经损害：如不同程度和分布区域感觉/运动神经受损、球麻痹、Honer综合征、视神经萎缩；③眼部损害：如虹膜视网膜炎、白内障；④内脏损害：肝脏和肠道局限性坏死和钙化、胎儿水肿、心脏畸形；⑤四肢损害：皮肤挛缩（通常位于周围神经分布区）、姿态异常、继发于瘢痕挛缩的皮肤改变，以及四肢或手指发育不全、足畸形等。
3.新生儿水痘
（1）产妇出疹前2日至出疹后5日内出生的新生儿易于发生。
（2）产后5～10日左右发生皮疹，病情严重者出现DIC、肺炎和肝炎，病死率高达30%。
4.带状疱疹
（1）为潜伏的水痘带状疱疹病毒的复发（病毒潜伏于神经节）。
（2）表现为成簇的疱疹，沿身体一侧周围神经分布，伴有疼痛。
（3）带状疱疹不会通过胎盘引起胎儿感染。
【诊断要点】
1.水痘
（1）接触史：多发于冬春季，一旦感染终身免疫，无免疫力者为易感人群。
（2）传染性：出疹前2天开始直至结痂（需1～2周）具有传染性。
（3）临床表现：典型的皮疹。
（4）水痘肺炎：胸片可见近肺门处弥散结节改变，肺功能提示弥散功能障碍，血气分析异常。
（5）产前诊断
1）羊水穿刺：不推荐，不能确定胎儿感染的严重程度、畸形和后遗症。
2）超声检查：如发现胎儿异常（FGR、小头畸形、颅内或腹部内钙化、积水、特征性的四肢畸形或姿势异常），提示预后不良，但超声正常不能保证胎儿正常。
（6）分娩前5日至产后2日内发生水痘的孕产妇，新生儿感染率高，症状重。
2.带状疱疹
（1）临床表现：典型的皮疹。
（2）水疱破裂时有传染性，但比原发感染时低。
【治疗】
1.水痘
（1）被动免疫：有条件时易感人群暴露后72～96小时内接种水痘带状疱疹免疫球蛋白（ZVIG）或丙球（IVIG）。
（2）隔离：患者水痘结痂前需隔离。
（3）抗病毒治疗：口服阿昔洛韦5～7日，尽量在出疹2日内开始。
（4）有水痘肺炎早期表现或其他重症者：住院或转诊至上级医院，进行病情评估，支持治疗，并静脉抗病毒治疗。
（5）建议转诊至相关专家或上级医院就胎儿感染风险及后续检查进行咨询。
（6）不建议常规终止妊娠，可在知情同意的情况下继续妊娠。
（7）足月妊娠孕妇感染水痘带状疱疹病毒者，最好推迟分娩至出疹5～7日后。
（8）新生儿处理：分娩前5日至产后2日内发生水痘的孕产妇所分娩的新生儿，建议出生后注射ZVIG。密切观察新生儿，必要时给予抗病毒治疗（阿昔洛韦）。
2.带状疱疹
（1）对症治疗。
（2）考虑抗病毒治疗。
（3）产科处理无特殊。
【注意事项】
建议对易感人群孕前进行主动免疫接种，接种疫苗1～3个月内避免怀孕。
五、风疹
【概述】
风疹病毒的传染源为风疹患者，经呼吸道传播，临床症状轻微，容易被忽视，孕妇妊娠早期罹患风疹，可经胎盘感染胚胎和胎儿，导致流产或早产，并可导致胎儿畸形，即先天性风疹综合征。感染时间越早，畸形风险越高。风疹无特异性治疗方法，预防为主。
【临床表现】
1.潜伏期
14～21日。
2.显性感染
患者出现低热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，随后面颊部及全身相继出现浅红色斑丘疹，耳后及枕部淋巴结肿大，数日后消退。
3.隐性感染
部分患者为亚临床感染，无明显症状，需要血清学检查确诊。
4.胎儿宫内感染表现
流产、FGR、死胎，以及先天性风疹综合症，表现为一过性异常（紫癜、脾肿大、黄疸、脑膜炎、血小板减少）、永久性障碍（白内障、青光眼、心脏病、耳聋、小头畸形和神经发育迟滞）。先天性风疹综合征的经典表现包括心血管畸形、先天性白内障、先天性耳聋和智力障碍。
【诊断要点】
1.临床表现。
2.实验室检查 检测风疹IgG和IgM，采血时间以出疹后1～2周内最好，必要时动态监测，需评估是原发感染还是再发感染。IgM（+），IgG从阴性转为阳性（即血清转化），或IgG为低亲和力，可诊断为原发感染。
3.原发感染 可导致宫内感染，早孕期感染者先天性风疹综合征的发生率高达80%～85%，孕18～20周后感染主要表现为FGR。
4.复发感染 对胎儿几乎无不良影响。
5.超声异常 胎儿心脏缺陷、水肿、FGR等。
6.产前诊断 怀疑宫内感染者，可行绒毛活检、羊水穿刺或脐静脉穿刺，检测风疹IgM或风疹病毒抗原PCR。
【治疗】
1.无有效治疗方法，预防为主。
2.早孕期确诊原发感染，由于发生先天性风疹综合征的风险极高，可考虑终止妊娠。
【注意事项】
1.孕前感染不增加风险。
2.不主张早孕期常规做风疹抗体筛查，有条件者孕前筛查。
3.无风疹抗体者建议孕前接种疫苗，接种1～3个月内避免妊娠，即使在1个月内妊娠，致畸的风险也很小。
4.对于可疑孕期风疹感染者，需转诊到有关专家或上级医院进一步确认和评估。
六、巨细胞病毒
【概述】
巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒（CMV）引起的全身感染性疾病，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活，也可发生显性感染。CMV可发生垂直传播，但多数胎儿为亚临床感染，少数胎儿可发生严重并发症，引起流产、早产、FGR、先天缺陷和智力发育障碍。
【临床表现】
1.隐性感染
多数患者无明显临床表现，以后常成为病毒携带状态（唾液腺和肾脏）。
2.显性感染
少数表现为中低度发热，持续可达3周以上，伴头痛、咽痛、全身不适、食欲缺乏、咳嗽、腹泻、便黄、浅表淋巴结肿大。免疫功能抑制者病情重，出现肝炎、肺炎、脑炎、肾炎、胃肠炎等，甚至因多器官功能衰竭而死亡。
3.胎儿异常
颅内钙化、脑积水、小头畸形、心室肥大、FGR等。
4.新生儿症状性CMV感染
皮肤瘀点、黄疸、肝脾肿大、小头畸形、SGA、脉络膜视网膜炎、男婴腹股沟疝、骨髓抑制导致髓外造血（蓝莓松饼斑点），幸存者常有发育障碍和神经系统后遗症。
5.新生儿无症状性CMV感染
多能存活，5%～15%发生听力丧失，极少数会发生智力障碍、运动痉挛和小头畸形，但预后评估困难。
【诊断要点】
1.病史及临床表现
曾行器官移植或多次输血史，有巨细胞病毒感染可能，孕妇表现类似单核细胞增多症，或胎儿超声异常。
2.检测方法
高危孕妇可检测CMV IgG、IgM抗体和CMV抗原检测（尿液检出率高于血液）。CMV IgM在感染后30～60日达峰值，之后逐渐下降，但可维持数月，复发感染者可再次产生。IgG出现在原发感染后3周，急性期和恢复期的滴度变化（血清转化）可判断是否原发感染。
3.原发感染
原发感染可以是显性感染，也可以是隐性感染。原发感染者宫内感染率高（约40%），但发生胎儿明显异常者＜15%，早孕期感染者症状重。
4.复发感染
隐性感染孕妇体内潜伏的CMV再次活动，或再次感染外源性病毒株，多数胎儿无症状，但预后评估困难。
5.产前诊断
对超声可疑感染的胎儿，可抽羊水行CMV抗原检测。
【治疗】
无有效治疗方法。
【注意事项】
1.原发感染和复发感染均可导致宫内感染，胎儿症状性CMV感染多为原发感染。复发感染多为无症状胎儿感染。
2.孕期感染者，与患者充分沟通，无症状性胎儿感染者在知情同意下可继续妊娠，但预后评估困难，有5%～15%将来发生迟发性耳聋。
七、弓形虫
【概述】
弓形虫病的病原微生物为刚地弓形虫，感染者多为食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉类、蛋类，以及未洗涤的蔬菜和水果。免疫功能正常者感染弓形虫多为隐性感染，免疫缺陷者感染可侵犯多种脏器导致各种临床表现，孕妇患弓形虫病可能影响胎儿，导致先天性弓形虫病。孕周越大，胎儿感染的风险越高，但早孕期感染畸形率和死亡率高，中晚孕期胎儿感染多为轻微亚临床感染。
【临床表现】
1.流感样症状
通常无症状，但可有轻微流感样症状（疲乏无力、低热、肌肉痛、头痛、淋巴结肿大）。
2.全身感染症状
多见于免疫缺陷者。出现高热、头痛、呕吐、关节痛、皮肤一过性斑丘疹、一过性脾肿大。侵犯其他器官者出现相应症状，如肺炎、心肌炎、肝炎、脑膜炎、视网膜脉络膜炎等。
3.对胎儿的影响
孕妇急性感染弓形虫后，胎儿感染的风险达30%～40%。
（1）早孕期胎儿感染：胎儿畸形率和死亡率高，可导致流产、胎儿死亡、出生缺陷。
（2）中孕期胎儿感染：多为轻微的亚临床感染，可导致死胎、早产、胎儿脑室内钙化、脑积水、小眼球等。
（3）晚孕期胎儿感染：胎儿多为亚临床感染，可引起FGR、肝脾肿大、黄疸、心肌炎，甚至生后数年出现智力发育不全、听力障碍、白内障、视网膜脉络膜炎。
4.先天性弓形虫病
智力障碍、失明、耳聋、癫痫、小头畸形、视网膜脉络膜炎、水肿。
【诊断要点】
1.病史
孕期接触猫等宠物、摄食生肉或未熟肉、蛋以及未洗涤蔬菜瓜果，孕期淋巴结肿大者，有弓形虫感染的可能。
2.临床表现
孕妇多无明显症状，可有淋巴结炎，全身或局部淋巴结肿大，无粘连或触痛，其他脏器受侵犯者可出现相应症状。
3.实验室检查
弓形虫IgG和IgM，IgM在感染后1周内可检测到，3～4周达峰值，提示近期感染，但可持续很久，IgG阳性提示既往感染。急性期和恢复期的IgG滴度变化（血清转化）可判断是否原发感染。
4.超声检查
可表现为胎儿小头畸形、脑室扩张、FGR、颅内钙化灶、水肿/腹水。
5.宫内感染的产前诊断
怀疑胎儿宫内感染者，可行羊水穿刺或脐血穿刺检查弓形虫PCR或IgM有助诊断。
【治疗】
1.药物治疗
（1）乙酰螺旋霉素0.5g，qid，共2周，间隔2周可重复1个疗程。
（2）螺旋霉素1g，tid，共2周，间隔2周后重复1个疗程。
（3）乙胺嘧啶50mg/d×2日，后改为乙胺嘧啶25mg/d，共1个月，+复方磺胺嘧啶2片，bid，共1个月，+甲酰四氢叶酸。可通过血-脑脊液屏障，并用于治疗胎儿宫内感染。需定期检查血常规，并需大量饮水，避免在早孕期用药。
2.眼病的治疗
看眼科，如合并脉络膜视网膜炎，可能需要激素治疗。
【注意事项】
1.不主张常规筛查
不主张对所有孕妇进行常规筛查，高危孕妇可在孕前或孕期行血清学筛查。
2.避免感染
肉食做熟，避免接触猫等宠物。
3.不能盲目用药
治疗前需明确诊断再用药。
4.必要时转诊
对于可疑感染者，需转诊到有关专家或上级医院进一步确认和评估。
八、获得性免疫缺陷综合征
【概述】
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）又称“艾滋病”，是由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的持续性免疫缺陷，感染病毒后逐渐出现CD4细胞计数下降直至出现免疫缺陷症状，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡，其潜伏期平均可长达11年。孕妇感染可经胎盘和产道感染胎儿。无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和对症处理，妊娠期建议终止妊娠，继续妊娠者选择剖宫产，不推荐母乳喂养。
【临床表现】
1.传播途径
性接触传播、血液传播和垂直传播。
2.症状出现率
感染HIV的孕妇可无明显临床表现，12%有HIV相关症状，6%为艾滋病。
3.临床表现
（1）发热、体重下降、全身浅表淋巴结肿大。
（2）常合并各种机会性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎、活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等）。
【诊断要点】
1.高危人群
①静脉吸毒；②性伴侣感染；③有多个性伴侣；④来自HIV高发地区；⑤患有多种STD；⑥使用过不规范的血制品；⑦HIV抗体阳性者所生的子女。
2.孕期筛查
孕期建议常规筛查，高危人群晚孕期建议再次筛查。
3.临床表现
有或无。
4.HIV抗体检测
阳性。
5.进一步检查
HIV阳性者，需进一步做以下检查。
（1）CD4淋巴细胞总数＜200/mm 3，或200～500/mm 3，CD4/CD8比值＜1；血清p24抗原阳性；外周血WBC和HB含量下降；β2微球蛋白水平增高，合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据等。
（2）无症状HIV感染：无任何临床表现，HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞计数正常，CD4/CD8比值＞1，血清p24抗原阴性。
【治疗】
1.请专科会诊
由专家指导妊娠及治疗。
2.抗病毒药物
齐多夫定（ZDV），可降低母婴传播率。
3.产科处理
建议38周时选择性剖宫产可降低新生儿感染风险，尽量避免使胎儿暴露于血液和体液危险增加的操作（会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳等）。
4.人工喂养
不推荐母乳喂养。
5.转诊治疗
建议转诊至相关科室医师进行诊治。
【注意事项】
1.AIDS无治愈方法，减少母胎传播是重要措施，重在预防，加强宣教。
2.HIV患者的性伴侣应检测HIV抗体。
3.防止医源性感染，必要时转诊至有条件的上级医院诊治。
九、尖锐湿疣
【概述】
尖锐湿疣是由低危型人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的生殖道疣状增生病变，可与其他STD同时存在，为性传播疾病。可通过产道感染引起新生儿呼吸道乳头状瘤，组织学检查和HPV DNA检查可确诊。治疗主要通过局部物理治疗和手术切除，治疗后可阴道分娩。
【临床表现】
1.传播途径
性接触传播，不排除间接传播的可能，可经过产道传播给新生儿。
2.症状
外阴瘙痒、灼痛或性交后疼痛、不适。
3.体征
外生殖器或肛周散在或簇状增生的粉色或白色小乳头疣状物，病灶增大融合后呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。
【诊断要点】
1.临床表现及典型外观。
2.醋白试验（+）。
3.组织学检查见挖空细胞。
4.HPV-DNA检测及分型。
【治疗】
1.局部药物治疗 适用于36周前外阴病灶较小者。80%～90%三氯醋酸涂擦，1次/周。妊娠期禁用足叶草碱、咪喹莫特乳膏和干扰素。
2.物理治疗 激光、微波、冷冻、电灼。
3.手术切除。
4.产科处理 治疗消除病灶后阴道分娩。若分娩时病灶广泛或巨大，堵塞产道或有可能引起大出血者，行剖宫产。
【注意事项】
1.妊娠激素作用下尖锐湿疣可迅速增大，尖锐湿疣孕期组织脆弱，易出血，产后部分病灶可迅速缩小，甚至自然消退。
2.需同时筛查其他STD。
（高劲松）
第十二节 产科血栓及栓塞疾病
【概述】
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，血栓脱落可能会引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT常可导致PE和血栓后综合征。妊娠期妇女产前VTE的风险是同龄的非妊娠妇女的4～5倍。如果深静脉血栓不能及时治疗，15%～24%的患者将会形成肺栓塞。妊娠期间肺栓塞近15%的患者危及生命。
【临床表现】
VTE的主观临床评估是不可靠的，只有少数临床怀疑静脉血栓栓塞的妊娠妇女通过采用客观测试而证实了诊断，疑似肺栓塞的孕妇最终确诊只有2%～6%。
1.DVT的症状和体征
（1）腿部疼痛和肿胀：80%以上患者有此症状，通常为单侧，常见于左下肢，小腿差距2cm或以上则特别提示下肢DVT。
（2）下腹部疼痛：反映盆腔血管中血栓的延伸和或侧支循环的形成。
（3）全身症状：一般不明显，可有低热，体温一般不超过39℃，可有轻度心动过速或疲倦不适等症状。
（4）浅静脉显露：发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。
（5）Homans征和Neuhof征：血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
2.PE的症状
呼吸困难，胸痛，咯血和晕厥。
【诊断要点】
1.临床表现
VTE的临床症状和体征。
2.实验室检查
（1）血液检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、动脉血气分析、D-二聚体。
（2）加压超声成像和彩色多普勒血管超声：DVT诊断首选方法，当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，3日后重复。如超声检查结果模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振成像检查。
（3）螺旋CT静脉成像和磁共振静脉成像：诊断DVT准确性较高。
（4）静脉造影：准确率高，为诊断DVT金标准。
（5）心电图（ECG）和胸片（CXR）：PE患者可出现心动过速，ST段异常，不完全或完全性右束支传导阻滞。胸片不能确诊或排除PE，但可提供疑似PE线索和除外其他疾病。
（6）肺通气/灌注（V/Q）检查：对孕妇肺栓塞的诊断主要依赖肺通气/灌注检查，患者有肺栓塞症状同时出现肺灌注缺损，即可做出诊断。
（7）CT肺动脉造影（CTPA）：肺血管造影是诊断PE的金标准，为有创性的，仅用于不能做出诊断或非创伤性检查不能排除诊断的。胸部X光检查有异常并且临床怀疑是PE时，应进行CTPA检查，优先于V/Q检查。V/Q或CTPA检查结果是正常的但是临床上仍然怀疑是肺栓塞的患者应该进行选择性或重复检查。
3.识别VTE高危因素
（1）年龄＞35岁。
（2）产次＞3次。
（3）有VTE史。
（4）住院患者。
（5）并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、炎性肠炎、炎性多关节病、肾病综合征、镰刀细胞疾病、静脉药瘾者。
（6）妊娠或产褥期手术，如剖宫产、产后绝育术等。
（7）卵巢过度刺激征。
（8）肥胖（BMI＞30kg/m 2）。
（9）吸烟、显性静脉曲张、子痫前期。
（10）固定、不能活动者，例如截瘫。
（11）制动（卧床＞4日）卧床休息的早产及胎膜早破者、宫颈环扎术。
（12）直系亲属的原发的静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓病的家族史。
（13）多胎妊娠。
（14）IVF/ART。
（15）暂时的危险因素：脱水、妊娠剧吐，系统性感染等。
4.诊断流程（图3-15）
图3-15 静脉血栓栓塞症诊断流程图
【治疗】
1.DVT患者卧床休息和抬高患肢
患肢制动、抬高，禁止按摩和热敷，防止血栓脱落形成肺栓塞。应用弹力袜减少水肿。避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞。
2.PE患者对症治疗
急救处理措施为：稳定患者血流动力学、治疗已发生的血栓栓塞和防止栓塞再发生。
（1）根据临床情况诊断为肺栓塞的危重患者，不宜等待核素扫描和肺动脉造影检查结果，应即刻开始溶栓治疗，同时严密监测生命体征（呼吸、脉搏、血压等），绝对卧床2～3周。
（2）面罩吸氧，氧浓度维持70～100mmHg为宜；抗休克治疗；吗啡5～10mg皮下注射，或盐酸哌替啶50～100mg肌肉注射，止痛；予阿托品或消旋山莨菪碱解痉；西地兰冶疗心力衰竭；氨茶碱用于支气管痉挛；利多卡因用于快速室上性心律失常，西地兰用于快速房性心律失常。
3.抗凝冶疗
临床上被怀疑是深静脉栓塞或肺栓塞的患者，都应立即用低分子量肝素进行治疗，除非有严重的禁忌证，直到客观性检查排除VTE。
华法林为双香豆素类药物，可经胎盘进入胎儿体内，导致发育异常，在妊娠期间不宜使用。产后可用，用药期间不禁忌母乳喂养。
4.溶栓疗法
应在血栓形成后，确定病期尚未超过3天前使用。溶栓有胎盘部位出血、胎儿死亡的危险。妊娠期应用报道极少。在分娩前或分娩后1周内使用，也有引起严重出血的危险。
5.下腔静脉过滤网
用于产后有髂静脉深静脉血栓者或深静脉血栓并发肺栓塞者。
6.分娩期处理
用低分子量肝素维持治疗的孕妇，一旦分娩发动，或正在分娩应停用低分子量肝素（LMWH）；选择性剖宫产和引产前24小时，停用低分子量肝素；使用低分子量肝素治疗的至少24小时内不能进行局麻或镇痛技术。
产后或术后12～24小时重新用药，孕期使用治疗剂量低分子量肝素者至少使用至产后6周。
7.重视预防和早期识别
妊娠和产褥期为VTE的高危因素，预防意义远超过治疗，防重于治。
（1）所有妇女在孕前及孕早期应进行VTE风险的评估，加强孕期保健和管理，对于VTE高危者，可预防性使用低分子量肝素。
（2）先兆流产及早产患者，避免绝对卧床，增加下肢活动，减少血栓形成风险。
（3）严格掌握剖宫产手术指征，术前补充晶体液，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对血管的刺激；术后鼓励患者早日起床活动，予以双下肢按摩，保持大小便通畅，加强导管护理，降低药物刺激，避免引起静脉炎，有效降低术后静脉血栓的危险。
（4）阴道分娩后鼓励产妇休息后及早下床活动。
（5）重视患者主诉，有VTE临床症状或体征者，进一步检查明确诊断，及时请血管外科会诊，协助诊治。
【注意事项】
1.妊娠期和产褥期深静脉血栓形成的风险增加，深静脉血栓如果不能正常识别，及时治疗，有形成肺栓塞风险，15%肺栓塞者危及生命，一旦怀疑肺栓塞，及时向三级医疗机构转诊。
2.VTE重在预防和早期识别，防重于治。
3.VTE管理应该为多学科团队的综合治疗，包括内科医师，产科医师和放射科医师。
4.低分子量肝素为妊娠期和产褥期VTE首选药物。
（孙丽洲）
第十三节 外科急腹症
【概述】
急腹症（acute abdomen）是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病。妊娠合并外科急腹症虽较少见，但由于妊娠期的生理变化以及子宫增大引起解剖位置改变，使外科疾病的诊断和处理更加困难，加重了对母儿的潜在危险，如何识别和正确处理将直接影响母儿的安危。
一、妊娠合并急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎（appendicitis）是妊娠期较常见的外科急腹症，发病率约为0.05%～0.1%，可发生于妊娠各个时期，妊娠早中期多见。由于孕妇特殊的生理状况和解剖位置改变，妊娠期急性阑尾炎临床表现常常不典型，给诊断带来困难，而且炎症容易扩散，易发生阑尾穿孔，刺激子宫发生收缩，使病变进一步恶化，转成弥漫性腹膜炎。如果未能及时识别及处理，将对母婴的生命造成严重威胁。
【临床表现】
1.症状、体征
（1）早孕时与非孕期阑尾炎相同，恶心、呕吐、食欲缺乏、便秘和腹泻，脐周疼痛转移至右下腹，有反跳痛、肌紧张。
（2）妊娠中、晚期急性阑尾炎与非孕期不同，常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置偏高，有时为右腰部疼痛。压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。
（3）体温一般不超过38℃，但如发生阑尾穿孔或腹膜炎时，体温可明显升高（＞39℃）。
2.辅助检查
（1）血常规：妊娠期有生理性白细胞增加，因此白细胞计数的增加对诊断阑尾炎意义不大。白细胞计数＞15×10 9/L有临床意义。
（2）B型超声影像学检查：右下腹B型超声检查对阑尾炎，尤其是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断有意义，但未发现病灶者并不能排除阑尾炎。有文献建议B型超声诊断标准为：不受压的阑尾直径大于6mm，肌壁厚度大于或等于2mm。
（3）MRI检查：B型超声影像学检查无定论时，MRI检查可以作为辅助诊断的手段。
（4）螺旋CT：对诊断急性阑尾炎有较高的特异性和准确性，但介于X线和CT对胎儿的影响，故临床不常用。
【诊断要点】
1.诊断要点
诊断流程见图3-16。
（1）早孕时与非孕期相同，恶心、呕吐、脐周疼痛转移至右下腹，有反跳痛、肌紧张。
（2）中、晚期妊娠症状相同，但压痛点自麦氏点上移，反跳痛、肌紧张常不明显。
（3）血白细胞计数升高，分类则中性升高。
（4）体检则体温多有升高。
2.鉴别诊断
（1）妊娠早期急性阑尾炎：应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠等相鉴别。
（2）妊娠中晚期急性阑尾炎：应与卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。
（3）还应与先兆早产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性等相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则
不主张保守治疗，应积极抗感染的同时立即手术治疗。高度怀疑者应放宽剖腹探查指征，以免贻误病情。
2.手术治疗
（1）妊娠早期急性阑尾炎：选用麦氏切口。诊断不能肯定时行下腹正中切口。
（2）妊娠中晚期急性阑尾炎：宜取右侧腹直肌旁切口，手术体位是将右侧臀部提高30°～45°，使患者左侧倾斜，让子宫左移，有利于暴露视野。
（3）术中轻柔，尽量避免刺激子宫。术后一般不放置腹腔引流以防引起早产，若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿可放置引流管。
（4）除非有产科急诊指征，原则上不同时行剖宫产手术。
（5）以下情况可先行剖宫产，切口选择下腹正中纵切口：
1）术中暴露阑尾困难。
2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象。
3）近预产期或胎儿基本成熟，已具备宫外生存能力。
（6）腹腔镜手术，一般建议26～28周之前。妊娠后半期慎用。
3.术后处理
（1）一般治疗：卧床休息，避免刺激腹部，注意维持水电解质平衡及营养物质的补充，饮食清淡，监测生命体征、感染征象（如体温、白细胞计数、C-反应蛋白、局部体征），同时注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。
（2）加强抗感染：术后应给与对胎儿影响小的广谱抗生素继续抗感染。本病厌氧菌感染占75%～90%，应选择针对厌氧菌的抗生素。常用甲硝唑配伍青霉素类、头孢类等。
（3）保胎治疗：早孕期常规肌注黄体酮，中孕期则给予抑制宫缩药及镇静药等保胎治疗。
【注意事项】
1.孕妇特殊的生理状况和解剖位置改变，妊娠期急性阑尾炎临床表现常常不典型，诊断比较困难。
2.妊娠期急性阑尾炎的炎症容易扩散。
3.不主张保守治疗，应及时手术。
4.医患沟通中强调妊娠期急性阑尾炎的诊断困难和炎症易扩散这两个特点。告知孕妇及家属及时手术的必要性，积极抗感染并立即手术治疗。
图3-16 妊娠期急性阑尾炎诊疗流程示意图
（邹 丽）
二、妊娠合并急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎（pancreatitis）是妊娠期常见的急腹症之一，多发生于妊娠晚期及产褥期。常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、乙醇、高脂血症，还有其他病因如壶腹乳头括约肌功能不良，逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后等。妊娠合并急性胰腺炎多为轻症，无器官障碍与局部并发症，以保守治疗为主；重症约占10%～20%，具有发病急、并发症多、病死率高等特点，严重威胁母婴健康。根据病理特点可划分为急性水肿性胰腺炎、急性出血性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎3种。
【临床表现】
1.症状体征
（1）突然发作的持续性中上腹部疼痛常为本病的主要临床表现和首发症状。腹痛为持续性，阵发性加剧，可放射至腰背肩部。多伴有恶心、呕吐、腹胀、发热等。
（2）20%患者可不同程度的黄疸，以轻中度黄疸多见。
（3）出血坏死性胰腺炎可有严重腹胀；休克表现；胸腔积液和呼吸衰竭；少尿和急性肾衰表现；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、昏迷等胰性脑病表现。
（4）体征：轻症者仅为上腹部轻压痛。重症者压痛、反跳痛和腹肌紧张明显，范围较广，可延及全腹。肠蠕动减弱或消失，腹部移动性浊音阳性，Grey-Turner征，Cullen征等。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
2.辅助检查
（1）胰酶测定：血清淀粉酶或脂肪酶升高，≥正常值上限3倍，有诊断意义。血清淀粉酶或脂肪酶活性的高低与病情不成相关性。动态检测血淀粉酶不断升高更有意义，血清淀粉酶一般于腹痛8小时开始升高，24小时达高峰，约3～5日降至正常。当血清淀粉酶的活性下降或降至正常时，血清脂肪酶活性的测定有互补作用，敏感性和特异性优于淀粉酶。
（2）血清标志物：C-反应蛋白，发病72小时后＞150mg/L提示胰腺组织坏死；动态测定血清IL-6增高提示预后不好。
（3）B型超声：胰腺体积弥漫性增大，实质结构不均匀。出血坏死时可出现粗大强回声，胰腺周围渗出液积聚呈无回声区。
（4）CT增强扫描：可见胰腺肿大，外形不规则，有明显低密度区，周围有不同程度的液体积聚。
【诊断要点】
1.诊断要点
（1）恶心、呕吐、持续性中上腹部疼痛为三大症状疼痛，持续性，弯腰时减轻，进食后加剧，有压痛。
（2）急性血性坏死胰腺炎，可以因胰液外溢发生弥漫性腹膜炎。
（3）B型超声及CT：胰腺体积增大。
（4）实验检查：血清淀粉酶或脂肪酶升高，≥正常值上限3倍。
2.鉴别诊断
（1）临产：妊娠合并胰腺炎时体征可不典型，炎症刺激子宫，可引起宫缩而掩盖腹痛，易误诊为临产。
（2）胎盘早剥：有腹膜炎时，腹肌紧张，板状腹、压痛，甚至休克，易被误诊为胎盘早剥。
（3）其他：应与消化道溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胃肠炎、肠梗阻等相鉴别。
【治疗】
1.非手术治疗
轻症或水肿性胰腺炎采取保守治疗多数可治愈。
（1）一般处理：血尿常规、肝肾功能、血糖、血清电解质等的测定，心电监护，血气分析，动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24小时尿量和出入量变化。
（2）常规禁食、禁水，对有腹胀者进行胃肠减压，直至腹痛消失。
（3）补液、营养支持和抗休克治疗：中心静脉插管，给予胃肠外高营养，注意水电解质平衡和补充微量元素、维生素。
（4）镇痛解痉：疼痛剧烈时可考虑镇痛治疗。首选注射盐酸哌替啶50～100mg，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（如阿托品，654-2等），因为前者会收缩奥狄括约肌，后者会诱发或加重肠麻痹。
（5）抑制胰液外分泌：如生长抑素及类似物（奥曲肽），H 2受体阻断剂如雷尼替丁或质子泵抑制剂等。
（6）给予大剂量广谱抗生素，抗革兰阴性菌和厌氧菌为主，建议甲硝唑联合青霉素或氨苄西林或第三代头孢等。
2.手术治疗
（1）急性出血坏死性胰腺炎主张急诊手术，争取48～72小时内手术。
（2）若保守治疗无效，病情不见好转，B型超声或CT提示胰腺周围浸润范围持续扩大者，需行外科手术治疗。
3.产科处理
（1）积极保胎并监测胎儿宫内情况及胎心胎动变化。
（2）若无产科指征多数可自然分娩，产程中监测病情变化。
（3）适当放宽剖宫产指征：重症胰腺炎病情较重，估计胎儿已可存活时；腹腔穿刺有血性积液合并高脂血症者。
【注意事项】
1.突然发作的持续性上腹部疼痛是主要临床表现。
2.妊娠期急性胰腺炎多为轻症，保守治疗为主，禁食，胃肠减压，抑制胰腺分泌，抗感染。
3.保守治疗无效，可以考虑手术。
4.如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流。
5.医患沟通中与家属交代，急性坏死性胰腺炎的死亡率较高。
图3-17 妊娠期急性胰腺炎诊疗流程图
（邹 丽）
三、妊娠合并急性胆囊炎和胆石病
【概述】
急性胆囊炎（cholecystitis）和胆结石（cholelithiasis）是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，居第二位，妊娠晚期更为多见。70%的胆囊炎合并胆囊结石。因妊娠期孕激素的升高，降低了胆道黏膜上皮对胆汁中水钠的再吸收能力，同时排空能力降低，中、晚期妊娠胆汁中胆固醇水平升高，有利于胆固醇的形成，胆道结石使引流不畅，有利于细菌繁殖，形成胆囊炎。70%为大肠杆菌的感染。急性胆囊炎和胆石病可并发胰腺炎、胆总管炎、胆囊积脓、穿孔、胆总管囊肿破裂及急性腹膜炎等，都可威胁母儿的生命。
【临床表现】
1.症状体征
临床表现与非妊娠期相似。
（1）腹部疼痛：突发右上腹或剑突下剧烈绞痛，阵发性加重，可放射到右肩、后背，甚至可达左上腹或下腹部。疼痛发作多在夜间或油腻饮食后，持续几分钟至数小时。
（2）胃肠反应：常伴有恶心、呕吐。
（3）体征：查体右上腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性（肝区随深吸气有严重疼痛），有时可触及右上腹痛性肿块。
（4）发热：体温一般在37.5℃左右，如发展为急性化脓性胆囊炎后，可有寒战、高热。上腹部出现腹膜炎体征。
2.辅助检查
（1）B型超声：首选。能清楚观察胆囊体积增大，壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液等。约10%患者有胆结石存在时B型超声不显示，特别是急性患者麻痹性肠梗阻致过多气体在小肠内积聚时。
（2）实验室检查：C-反应蛋白升高（≥30mg/L），白细胞计数增加，但常在妊娠期正常范围内；血肝功AST、ALT轻度升高，碱性磷酸酶升高，胆红素、总胆固醇升高。
【诊断要点】
1.诊断要点
妊娠期胆囊炎及胆石症诊疗流程见图3-18。
（1）右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murphy征阳性、右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛。
（2）发热，C-反应蛋白升高（≥30mg/L），白细胞升高。
（3）B型超声：肿大的胆囊，结石。
2.鉴别诊断
应注意与妊娠期急性脂肪肝、重度子痫前期、胃十二指肠溃疡穿孔、妊娠晚期阑尾炎、急性肠梗阻和急性胰腺炎等相鉴别。
【治疗】
处理原则与非孕期相似，以手术治疗摘除胆囊为主。
1.保守治疗
仅适用于病情较轻者或术前的治疗。
（1）饮食控制：发作期应禁水，必要时胃肠减压。缓解期给予低脂、低胆固醇饮食。
（2）支持治疗：补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
（3）对症治疗：发作期给予解痉镇痛药物，如阿托品，必要时肌注哌替啶。缓解期给予利胆药物。
（4）抗感染：给予对胎儿影响小的抗生素，首选氨苄西林、青霉素或头孢菌素类加甲硝唑。
2.手术治疗
因保守治疗在孕期内有较高的复发率且复发后更易早产及增加手术难度，因此应以手术治疗为主。
（1）多主张腹腔镜下胆囊摘除术。
（2）术后积极抗感染。
（3）继续妊娠者给予保胎治疗。
【注意事项】
1.妊娠期合并胆囊炎临床表现与非妊娠期相似。
2.手术治疗为主。
3.注意并发症的发生。
图3-18 妊娠期胆囊炎及胆石症诊疗流程
（邹 丽）
四、妊娠合并肠梗阻
【概述】
妊娠期肠梗阻（intestinal obstruction）较少见，多发生于妊娠晚期。肠梗阻多与既往手术粘连有关，也可由肠扭转、肠套叠、肿瘤等引起。妊娠不会引起肠梗阻，但妊娠期某些变化可能容易发生肠梗阻，易发期为：①妊娠中期子宫升入腹腔时；②妊娠近足月胎头入盆时；③产后子宫迅速缩小，肠袢急剧移位时。由于诊断、治疗不及时或术前准备不充分，妊娠合并肠梗阻比非孕期病情严重，且死亡率高。该病可并发肠穿孔、坏死、电解质紊乱和休克，若发现和治疗不及时将严重危害母儿健康。
【临床表现】
1.症状、体征
妊娠期合并肠梗阻受增大子宫的影响，常失去典型症状和体征。
（1）症状：妊娠期肠梗阻的症状与非妊娠期的相似，其常见表现有持续性或阵发性腹部绞痛，伴发热（体温＞37.5℃）、恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等。
（2）体征：腹部查体可见肠型及肠蠕动波，腹部压痛，叩诊呈鼓音，有腹部振水音，听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。
2.辅助检查
（1）X线检查：对高度怀疑为妊娠期肠梗阻的患者，当无急诊超声诊断结果或超声诊断结果不明确时，应行X线摄片检查。X线腹部平片检查可见肠段扩张、积液和气液平面。由于妊娠期肠梗阻绝大多数发生于妊娠中、晚期，此时进行X线摄片检查对胎儿影响较小，且腹部立卧位片显示的阳性率较高。
（2）B型超声：超声检查简便、无创、安全、诊断正确率高，且可重复进行。
（3）结肠镜：既可以诊断也可以治疗结肠肠扭转。
（4）CT和MRI：对小肠肠梗阻诊断更有益。
（5）尿量、尿密度、血清离子及血气分析：妊娠期肠梗阻严重患者可出现水电解质紊乱，须注意监测患者尿量、尿密度、血清离子及血气分析等。
【诊断要点】
1.诊断要点
妊娠期肠梗阻诊疗流程见图3-19。
（1）过去手术史。
（2）阵发性腹痛伴呕吐（出现时间与梗阻部位高低有关）。
（3）肠胀气，肠鸣音异常表现。
（4）及时做X线，协助诊断。
2.鉴别诊断
（1）妇产科急症，与早产、妊娠剧吐、子宫破裂、子宫肌瘤变性、隐性胎盘早剥、先兆子痫呕吐等相鉴别。
（2）妊娠期不完全肠梗阻有时还需与其他的内外科疾病相区别，如阑尾炎、胃炎等。
【治疗】
妊娠合并肠梗阻的治疗取决于梗阻的性质、程度、类别、部位及孕周，该病的治疗原则是纠正肠梗阻引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡，解除肠梗阻和进行恰当的产科处理。
1.保守治疗
（1）禁食，胃肠减压。胃肠减压对手术后粘连所引起的小肠梗阻的治疗非常有效。
（2）根据水电解质紊乱情况补充液体及电解质，并给予充分的营养支持。
（3）孕期合理膳食营养，多食蔬菜、水果等植物纤维，保持大便通畅。
（4）给予广谱抗生素预防感染，首选氨苄西林或头孢菌素类并加甲硝唑。
2.手术治疗
（1）绞榨性肠梗阻一经确诊立即手术。
（2）单纯粘连性肠梗阻、不完全性和麻痹性肠梗阻可严密观察并保守治疗，12～24小时仍不缓解应行手术治疗。
3.产科处理
经保守治疗缓解者可继续妊娠。
（1）肠梗阻经保守治疗缓解者应积极保胎、继续妊娠。
（2）肠梗阻发生于妊娠早期需手术治疗者应先行人工流产。
（3）妊娠中期若无产科指征不必终止妊娠者，术前术后均应积极保胎。
（4）妊娠晚期尤其是孕34周以后，估计胎肺已成熟，可先行剖宫产术再行肠梗阻手术。
【注意事项】
1.过去有手术史。
2.妊娠期受增大子宫影响，常使肠梗阻失去典型症状和体征。
3.医患沟通中与家属交代，妊娠合并肠梗阻较非孕期病情重，死亡率高。妊娠合并肠梗阻严重时可发生肠穿孔、坏死、电解质紊乱和休克等并发症，对母儿的危害极大。
图3-19 妊娠期肠梗阻诊疗流程图
（邹 丽）
五、妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转
【概述】
卵巢肿瘤蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。常发生于体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转的发生一般先有卵巢肿瘤，后有妊娠。由于妊娠盆腔充血，骨盆漏斗韧带变软、变长，随着妊娠子宫增大，肿瘤进入腹腔，活动空间大，体位突然变化而发生扭转，多半发生在孕6～16周。肿瘤蒂部由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。扭转后静脉回流受阻，肿瘤高度充血，血管破裂，瘤体增大，继之动脉也受阻，肿瘤坏死、破裂。
【临床表现】
1.症状、体征
临床表现缺乏特异性，易误诊。
（1）病史：既往有卵巢肿瘤病史。
（2）症状：既往可有反复发作下腹痛，随体位改变加重或减轻。突然发作一侧下腹剧痛，持续性，阵发性加剧。病情严重时，腹痛可放射至腰骶及下肢，常伴恶心、呕吐甚至休克。
（3）体格检查：下腹压痛，肌紧张，反跳痛，肿瘤增大时腹部可触及。内诊检查，肿瘤明显增大，靠近宫体侧压痛，以蒂部最明显，后穹隆触痛及宫颈举痛。
2.辅助检查
（1）B型超声：可探及附件区肿物回声。
（2）MRI：是妊娠期诊断卵巢肿瘤蒂扭转的有效辅助检查方法。
【诊断要点】
1.诊断
妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转诊疗流程见图3-20。
（1）既往有卵巢肿瘤病史。
（2）既往有反复发作下腹痛，随体位改变加重或减轻。
（3）腹痛突然，持续性，阵发性加剧。严重时可伴有恶心、呕吐及休克。
（4）双合诊检查可扪及压痛性肿块，以蒂部最明显。
（5）B型超声及MRI检查附件区有肿物回声。
2.鉴别诊断
需与阑尾炎、盆腔脓肿等相鉴别。
【治疗】
治疗方法应根据孕周及病情严重程度而异。
1.不同孕期的处理方法
（1）孕早期：如为不全扭转，可保守治疗并保胎治疗。如疼痛不缓解并逐渐加重，应剖腹探查。
（2）孕中期：如诊断明确应立即剖腹探查。
（3）孕晚期：扭转易发生破裂，经短时间保胎治疗，如病情加重应立即剖腹探查。
2.恶性肿瘤合并蒂扭转
（1）应尽早手术并终止妊娠，处理原则同非孕期。
（2）以下情况可以考虑只切除患侧肿瘤：①病灶局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水，腹腔冲洗液肿瘤细胞阴性；②肿瘤细胞分化良好，为交界性或低恶性，孕中晚期珍贵儿；③转移癌晚期迫切要求获得活婴。
3.术中注意事项
术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和蒂部，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞。
4.术后一般处理
（1）营养支持。
（2）继续妊娠者应镇静保胎，并监测胎儿宫内情况及胎心胎动变化。
（3）预防感染：给予广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、头孢等。
【注意事项】
1.诊断注意事项
卵巢肿瘤合并蒂扭转易误诊。其主要原因有：①临床表现缺乏特异性；②子宫增大时盆腔脏器变位，急腹症体征不明显；③子宫增大易掩盖肿瘤存在；④由于怕流产遗漏了肿瘤的诊断等。
2.手术注意事项
①操作时动作应轻柔；②麻醉用药应对胎婴儿无毒副作用。
图3-20 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转诊疗流程
（邹 丽）
第十四节 抗磷脂综合征
【概述】
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APL），上述症状可以单独或多个共同存在。
抗磷脂抗体主要包括抗心磷脂抗体（ACL）、抗β2-糖蛋白I抗体（抗β2-GPI抗体）和狼疮抗凝物（LA）。
APS可以分为原发性、继发性和恶性APS。原发性APS的病因目前尚不明确，男女发病比率为1∶9，女性中位年龄为30岁。继发性APS多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSC）和干燥综合征（SS）等自身免疫性疾病；恶性APS少见，表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。
【临床表现】
1.症状、体征
（1）动、静脉血栓形成：APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及。
（2）病态妊娠：复发性流产、死胎（20周以上）、胎盘功能不良、早发重型子痫前期/子痫及HELLP综合征（34周前）。胎盘功能不良包括：①异常或不稳定的胎儿监护试验；②多普勒脐动脉血流速度波形异常，出现AEDV；③羊水过少：羊水指数≤5cm；④出生体重在同孕龄10th百分位数以下。
（3）血小板减少。
（4）APS相关的肾病。
（5）其他：如网状青斑、心脏瓣膜病变、APS相关的神经精神症状包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。
2.辅助检查
（1）抗磷脂抗体
1）狼疮抗凝物（LA）：是IgG/IgM型免疫球蛋白。检测LA是功能性测定，用几种不同的试验来证实狼疮抗凝物的存在，典型的组合包括：活化部分凝血活酶时间（APTT）、高岭土凝血时间（KCT）、组织凝血活酶时间（PTT）、稀释凝血酶原时间（DPT）、Russell蝰蛇毒稀释试验（DRVVT）。
2）抗心磷脂抗体（ACL）：有IgG、IgM和IgA三种亚型。采用ELISA测定亚型和定量。
3）抗β2-糖蛋白I抗体（anti-β2-GPI）：有IgG、IgM和IgA三种亚型。采用ELISA测定亚型和定量。
（2）其他实验室检查：如血、尿常规，红细胞沉降率（ESR），肾功能等常规检查，此外检查抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体以排除其他自身免疫性疾病。
（3）超声多普勒：监测胎儿生长发育、羊水量、胎盘形态及功能、脐动脉及子宫动脉血流；血管多普勒超声有助于外周动、静脉血栓的诊断；心脏超声有助于心瓣膜结构和赘生物的检测。
（4）影像学检查：影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示阻塞部位，磁共振成像（MRI）有助于明确血栓大小和梗死灶范围。
（5）组织活检：皮肤、胎盘和其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。
【诊断要点】
2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准，诊断APS必须具备下列至少1项临床标准和1项实验室标准。
1.临床标准
（1）血管栓塞：任何器官或组织发生1次以上的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的影像学或组织学证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应。
（2）病态妊娠
1）发生1次以上的在10周或以上不能解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实。
2）在妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次以上的形态学正常的早产。
3）在妊娠10周以前发生3次以上的不能解释的自发性流产。必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。
2.实验室标准
（1）血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周。
（2）用标准ELISA在血清中检测到中～高滴度的IgG/IgM类ACL抗体（IgG型aCL＞40GPL；IgM型aCL＞40MPL；或滴度＞99的百分位数）；至少2次，间隔至少12周。
（3）用标准ELISA在血清中检测到IgG/IgM型抗β2-GPI抗体（滴度＞99的百分位数），至少2次，间隔至少12周。
【治疗】
妊娠期的治疗目标是预防妊娠丢失、子痫前期、胎盘功能不良和早产，改善孕产妇和围产儿结局；减少或去除血栓栓塞的风险。抗磷脂综合征孕妇的治疗应根据病例的临床和实验室检查进行个体化治疗。诊断明确者应在专科医师指导下用药。现多采用低分子肝素+小剂量阿司匹林治疗，除非合并其他自身免疫性疾病，一般不再采用激素治疗。推荐治疗方案见表3-9。
表3-9 典型APS患者治疗方案推荐
*临床常用药物为：那曲肝素钙（速碧林）4100U ih或依诺肝素（克赛）6000U ih
【注意事项】
1.抗磷脂抗体没有完全达到诊断标准，但病态妊娠病史典型者，按标准抗磷脂综合症方案治疗同样可以改善妊娠结局。
2.应用低分子肝素需注意血小板数量，血小板下降者，减少抗凝剂量，血小板＜100×10 9/L停止抗凝治疗。
3.每日补充钙剂和孕妇用复合维生素，鼓励适当运动。
4.应告知孕妇及家属，采用这些方案治疗后复发性流产史的活产率可达70%，仍有部分妊娠丢失；对于其他病态妊娠和血栓，尽管采用全孕期或治疗剂量抗凝，仍有复发可能。尤其产后应重视静脉血栓的发生。
（王谢桐）