第四节 躁 狂
躁狂是原发疾病的一个临床表现，多伴有与原发病相关的症状和体征，躁狂患者发作时以心境高涨为主，可以从兴奋到不自主狂躁的精神活动异常。某些病例仅以易激惹为主，严重病例可出现幻视、幻听、幻觉、妄想等精神病性症状，除常见的精神类疾病可引起外，躁狂症状还见于感染性疾病、颅脑疾病、肝性脑病、代谢性疾病等。在对躁狂患者使用药物前要鉴别是否躁狂症状威胁患者的生命，若有则需迅速使用药物，若评估下来暂时不存在威胁患者生命的情况，在密切观察患者的同时可以暂时不使用药物，通过处理原发病可以控制患者的症状，如：二氧化碳潴留患者出现肺性脑病可以通过机械通气的办法改善二氧化碳潴留，从而缓解躁狂症状，如果此时给予患者药物治疗，可能会出现抑制呼吸，威胁患者生命。
一、相关药物
急诊处理躁狂患者常见药物见表3-3。
二、用药选择
抗躁狂症药(antimanic drug)，又称心境稳定剂(mood stabilizer)，不是简单的抗躁狂，而有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发;是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物，专属性强，对精神分裂症往往无效。对躯体疾病或脑部病变引起的谵妄或躁狂，原则是应慎用或不用对呼吸有抑制和可能加重意识障碍的药物。急诊患者病情复杂，合并躁狂症状的患者首先要判断病情的轻重，脏器功能的承受力以及循环呼吸的稳定性，因此，要选择安全有效、作用迅速的精神类药物。水合氯醛和苯二氮䓬类对呼吸和大脑皮质的抑制作用较小，可作为首选;地西泮、氯硝西泮等效果均较好，用量不宜过大;巴比妥类药物可加重意识障碍应慎用选择;氟哌啶醇有引起锥体外系症状的副作用，不利于疾病的判断，也应慎用。
三、治疗药物
脑内有苯二氮䓬类高亲和力的特异结合受体位点，其分布以皮质为最密，其次为边缘系统和中脑，再次为脑干和脊髓。这种分布状况与中枢抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)的GABAA受体的分布基本一致。苯二氮䓬类药物与受体结合后能增强中枢抑制神经元GABA能神经传递功能，产生突触抑制效应;还有增强GABA与GABAA受体相结合的作用，具有镇静、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥等作用。
(1)意识不清患者，使用药物后会影响患者神志状态的观察。
(2)肺性脑病患者，会加重二氧化碳潴留。
(3)孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。
(4)青光眼、重症肌无力等患者慎用。
(1)大剂量使用会引起呼吸抑制;过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。氟马西尼(flumazenil，安易醒)是苯二氮䓬结合位点的拮抗药，特异性地竞争性拮抗苯二氮䓬类衍生物与GABAA受体上特异性位点结合，为急性中毒的解救药物。
(2)静脉用药，若输液速度过快，否则容易造成低血压。
(3)连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，长效类尤易发生。大剂量偶致共济失调。
(4)嗜睡、头晕乏力、运动失调，与剂量有关。老年患者更易出现以上反应。
(1)静脉注射对心血管有抑制作用，治疗量口服则无此作用。
(2)同时应用吗啡或其他中枢抑制药、乙醇等可显著增强毒性。
(3)粒细胞减少、肝肾功能不良者慎用。
(4)因可透过胎盘屏障和随乳汁分泌，孕妇和哺乳妇女忌用。
(5)本类药物虽无明显肝药酶诱导作用，但长期应用仍可产生一定耐受性，需增加剂量。
(6)久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状(失眠、焦虑、激动、震颤等)。
吩噻嗪类药物是中枢多巴胺受体阻断剂，因阻断了与情绪有关的边缘系统的多巴胺具有抗精神病作用，能消除幻觉、妄想、兴奋、躁狂。阻断了网状结构上行，激活系统的α肾上腺受体，具有镇静、安眠作用。小剂量可抑制延髓的催吐化学感受区，大剂量则抑制呕吐中枢，具有强大的镇吐作用。
(1)严重心、肝、肾及中枢神经系统疾病、中枢抑制药致昏迷患者禁用。
(2)休克患者禁用。
(3)吩噻嗪类药物过敏患者禁用。
(1)本品可出现震颤、僵硬、流涎、吞咽困难等锥体外系反应。
(2)有头昏、口干、心悸、恶心、呕吐、便秘、尿频。
(3)部分患者有乳房肿胀、溢乳、月经不调和阳痿。
(4)极少数引起阻塞性黄疸、粒细胞减少。
(1)长期服用可发生延发性运动障碍。
(2)大剂量偶致心电图改变。
(3)超剂量可引起低血容量性休克及心肌损害及癫痫发作。
巴比妥类药物(又称巴比妥酸盐，Barbiturate)是一类作用于中枢神经系统的镇静剂，属于巴比妥酸的衍生物，其应用范围可以从轻度镇静到完全麻醉，还可以用作抗焦虑药、安眠药、抗痉挛药。需注意的是此类药物需用至镇静剂量时才显示抗焦虑作用。由于本类药物的安全性远不及苯二氮䓬类，长期使用则会导致成瘾性。巴比妥类是普遍性中枢抑制药，其抑制作用主要见于GABA能神经传递的突触，它增强GABA介导的Cl－内流，减弱谷氨酸介导的除极。但与苯二氮䓬类不同，巴比妥类是通过延长氯通道开放时间而增加Cl－内流，引起超极化。较高浓度时，则抑制Ca2+依赖性动作电位，抑制Ca2+依赖性递质释放，并且呈现拟GABA作用，即在无GABA时也能直接增加Cl－内流。
(1)严重肺功能不全和颅脑损伤致呼吸抑制者禁用。
(2)哮喘患者使用后会诱发或加重病情的发展，禁用。
(3)急性间歇性卟啉症患者禁用这类药物，因可诱发危象。
(4)对巴比妥类药物过敏者禁用。
(1)催眠剂量的巴比妥类可致眩晕和困倦，精细运动不协调。
(2)偶可致剥脱性皮炎等严重过敏反应;偶见皮疹，可出现发疱性损害，甚至重复多次用药后可发生剥脱性皮炎，严重者死亡。
(3)巴比妥类连续久服可引起习惯性。突然停药易发生“反跳”现象。此时，快动眼睡眠时间延长，梦魇增多，迫使患者继续用药，终至成瘾。成瘾后停药，戒断症状明显，表现为激动、失眠、焦虑，甚至惊厥。
(4)罕见视力受累、色觉改变、结膜炎、眼睑下垂及复视。
(1)颅压增高患者用苯巴比妥是危险的，初始是颅压下降，以后则突然增高而招致死亡。
(2)肝坏死患者的巴比妥的t1/2明显延长，如必须用此药时，应调减剂量。肾病、肝炎或老年人不需调整剂量。
(3)习惯用此药者突然停药是危险的，在早期可出现恐惧、肌肉无力、震颤、体位性虚脱、睡眠障碍、食欲不振。在停药3～8天后可发生痉挛及谵妄。
(4)如在近产期或哺乳期服用此药，婴儿将出现镇静状态。
(5)老年人对巴比妥类药物的耐受性差，常可引起严重的嗜睡，精神不振，老年人失眠最好避免使用包括苯巴比妥在内的巴比妥类药物。
片剂：2.5mg。
针剂：10mg。
每次2.5～5.0mg。
每次10mg。
(1)有头痛、皮疹、乏力等，重者偶见白细胞减少、共济失调。
(2)长期大量使用可产生依赖性，骤停可致惊厥。
(1)肝肾功能不全患者会造成代谢减慢，体内蓄积，慎用。
(2)哺乳期妇女忌用。
(3)从事高空作业等危险职业者禁用。
片剂：12.5mg，25mg，50mg。
针剂：25mg，50mg。
(1)口服：成人用于治疗精神分裂症，开始75～100mg/d，分2～3次给药，逐渐增量至300～450mg/d，最高量可达 600mg/d，维持量 200～300mg/d。
(2)对兴奋躁动、不合作者可肌注，每次25～50mg，2～4次/d。
(3)人工冬眠时可与异丙嗪、哌替啶配方成冬眠合剂肌注应用。
(1)可出现震颤、僵硬、流涎、吞咽困难等锥体外系反应，加服苯海索等抗胆碱药物可使症状缓解或消失。
(2)有头晕、口干、心悸、恶心、呕吐、便秘、尿频;部分患者有乳房肿胀、溢乳、月经不调和阳痿;极少数引起阻塞性黄疸、粒细胞减少。
(3)长期服用可发生延发性运动障碍。
(4)大剂量服用偶致心电图改变，超剂量可引起低血容量休克及心肌损害。甚至癫痫发作。
(5)有报道服药后可引起角膜和晶状体浑浊或使眼压升高，肌注可引起直立性低血压、过敏反应等。
(1)严重心、肝、肾及中枢神经系统疾病、中枢抑制药致昏迷患者禁用。
(2)休克患者慎用。
(3)老年、体弱、脏器功能不全、癫痫频繁发作、药物过敏或贫血患者慎用。
片剂：10mg，15mg，30mg，100mg。
针剂：0.05g，0.1g，0.2g。
口服：1次15～150mg，1日30～200mg。极量：1次250mg，1日500mg。皮下、肌内注射或缓慢注射：常用量1次100～200mg，1日1～2次，极量：1次250mg，1日500mg。
每次15～30mg，每日1～3次;癫痫持续状态肌内注射1次100～200mg。
每次100～200mg，必要时4～6小时重复一次。
(1)常见不良反应为倦怠、嗜睡、眩晕、头痛等副作用，久用可产生耐受性及依赖性;多次连用应警惕蓄积中毒。
(2)此外偶尔发生中毒性肝炎、叶酸缺乏症、免疫功能受抑制、粒细胞缺乏、维生素D缺乏症、脑功能轻微失调等。
(1)过敏体质患者可出现荨麻疹、血管神经源性水肿、皮疹以及哮喘等，严重者可出现剥脱性皮炎而死亡，故对本品有过敏史者禁用。
(2)肝、肾、肺功能严重障碍、支气管哮喘、颅脑损伤、呼吸抑制患者禁用。
(3)严重贫血、心脏病、糖尿病、高血压、甲亢、老年人、孕妇和哺乳期妇女慎用。
(4)突然停药可产生戒断症状，故长期服用不可突然停药或改药，以免诱发癫痫，甚至癫痫持续状态。
(5)若发生中毒，可使用呼吸兴奋剂，必要时建立人工气道，机械通气治疗。
片剂：2mg，4mg。
口服，成人开始剂量，每次2～4mg，2～3次/天;逐渐增至每次8～12mg，2～3次/天;维持量2～4mg，2～3次/天。
肌注，5～10mg/d，分次给药。
口服，每次1～2mg，每天3次。
(1)锥体外系症状较明显，可引起失眠、头痛、口干及消化道症状。
(2)偶见白细胞减少，粒细胞缺乏。
心功能不全者、孕妇、哺乳期妇女忌用。
参考文献
1.胡建平.临床用药速查.北京：人民军医出版社，2008.
2.张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2012.
3.朱依淳.药理学.北京：人民卫生出版社，2011.
(穆琼)