第一节　全科医学的概念发展以及社会功能

一、全科医学的定义

全科医学（general practice），又称为家庭医学（family physician），是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；专业领域涉及面广泛，包括各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进作为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康照顾有机地融为一体。

二、全科医学的发展

全科医学起源于18世纪的欧美，诞生于20世纪60年代，是西方国家在长期的实践经验基础上，综合现代生物学、临床医学、行为科学及社会科学的科学成果，来指导医生从事基层医疗保健服务的知识技能体系。

全科医学的形成过程大致经历了以下三个阶段：

18世纪欧洲向北美大陆的“移民热”中，部分医生也迁移到美洲，然而为数不多的医生无法满足大量移民的医疗需求，医生不得不打破原有的医疗行业界限去从事内科、外科及药剂师的工作来服务大众。此时，通科型医生就在18世纪的美洲诞生了。全科医学是在通科医疗的基础上发展起来的。19世纪初，英国的Lancer杂志首次将具有多种技能的医生称为“通科医生（general practitioners，GP）”，医学生毕业后若通过医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的执业资格。通科医生的名称首先于19世纪欧洲（英国）使用，因此，通科医生诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。直到19世纪末，通科医生一直占据西方医学的主导地位。

20世纪以来，医学科学及其他科学的迅速发展促使医学迅猛发展，带动了医疗技术的分化和临床实践的分化和专门化。19世纪末成立的Johns Hopkins医学院对医学教育进行改革，实施了正规的集理论研究与实践相结合的四年制医学教育。1910年美国Abraham Flexner肯定了Johns Hopkins的改革，极力主张生物医学的研究和教学，提倡将研究、临床教学及会诊制度作为医学教育的根本保证，从而为培养专科化合格的医生奠定了基础。之后欧美各医学院校按照不同专业要求组织教学，使得医疗趋向于专科化。医学教育改革为医生做出临床决策提供了可靠的科学基础，鼓励了专科化，推动了医学科研的发展。

20世纪以来，科学技术进步促进医学的发展。医学研究对象逐渐从人体系统、器官、组织、细胞到亚细胞和生物高分子层次，向微观世界深入，使疾病在生物学方面得到精确的定位，二级学科应运而生。它对疾病进行了详细的分类和研究，应用各种先进的技术手段，并且找到了一系列有效的治疗方案。1917年眼科专科医学会首先成立，在1930至1940年这10年之间，先后成立了14个专科医学会及设立了相应的住院医生训练项目。具有相当规模的综合性医院遍布各大城市，医院内提供的专科化服务成为公众关心的热点。人们对医院及专科医生的需求量渐渐增加，而通科医生则被冷落，通科医疗的发展逐渐萎缩，人数减少。

随着医学专科化的迅猛发展，其服务模式的内在缺陷也逐渐引起人们的关注。从20世纪50年代后期起，人口老龄化进程加快，各种慢性病、退行性疾病逐渐上升为影响国民健康的主要问题，基层医疗凸显重要。慢性病多为终身性疾病，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命治疗大大降低，给患者的家庭及社会造成了严重的经济负担。慢性病一旦患病，大多不可治愈，但是可以预防。绝大多数的慢性病多是无声的杀手，必须主动筛检才能发现，因此依靠医院内的专科医生坐等患者既无法预防，也难以早期发现，以致无法有效降低慢性病的发病率和死亡率。老年人容易患病，需要一大批医生在社区和家庭环境中长期陪伴并照顾他们，因此社会对通科医生的需求开始不断增高，必须联手社区卫生服务、全科医疗服务来解决。通科医生自己深知，新的时代需要新型的通科医生，他们必须整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验，并且能适应现代化社会的要求，能弥补专科化服务的不足，能够合理利用卫生资源及降低医疗费用。

1947年成立了美国通科医疗学会，后更名为美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）。1968年美国家庭医学委员会（Board of Family Practice，ABFP）成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，通常人们将其作为全科医学学科正式建立的标志。在美国，通科医生改称为“家庭医生（family physician）”，其提供的医疗服务称为“家庭医疗（family practice）”，将其知识基础或者学科体系称为“家庭医学（family medicine）”。2005年，ABFP组织更名为家庭医学专科委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）。

1972年，世界全科/家庭医生学会（WONCA）在澳大利墨尔本正式成立，学会为世界全科医生提供了学术和信息的交流平台，大大促进了全科医学在世界各地的发展。

20世纪80年代初全科医学的概念引入中国。1986年、1988年，中华医学会派代表参加英国伦敦举行的世界家庭医生组织（WONCA）大会及WONCA亚太地区香港会议，并邀请当时的WONCA主席Rajakumar和Peter Lee访问北京。在他们的帮助下，1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了国内首家全科医学培训中心，开始在国内传播全科医学，并且启动了全科医学培训工作。1991年6月至11月，由加拿大国际发展署（CIDA）赞助，加拿大家庭医生学会派家庭医生Brain Cornelson到首都医科大学进行全科医生培训中心的指导工作。1992年1月至3月间，我国台湾中山医学院家庭医生李孟智副教授到首都医科大学继续Brain Cornelson的指导工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。将全科医学和全科医生的培养纳入了我国医疗卫生改革的重点。1999年，原卫生部等10部委下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，确定了社区服务是以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，解决社区主要卫生问题为目的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。作为社区卫生服务的技术和人才支撑，全科医学和全科医生在此被提到了基层卫生服务建设的前沿。同年原卫生部下发了《卫生部关于发展全科医学教育的意见》，出台了《全科医师规范化培训大纲》以及《全科医师岗位培训大纲》，对全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等要求进行了全面的部署，全面启动了全科医学教育。2006年，人事部、原卫生部、教育部等五部门联合颁发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，进一步明确了全科医学作为高等医学院校重点建设的学科。2010年，六部委联合颁发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。2011年，国务院发布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，明确提出建立全科医生制度是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。对全科医生培养提出要求，逐步规范全科医生“5+3”模式。“5”是指临床医学基础教育阶段（医学本科生教育），“3”是指全科医生规范化培养阶段（全科住院医师培养）。要求统一全科医生培养内容、准入条件及学位授予标准，逐步建立统一规范的全科医生培养制度。上述文件发布后，中华医学会、中国医师协会呼吁全行业凝聚共识，形成合力，通过共同努力，促使全科医学受到应有的重视，使全科医学学科建设取得长足、健康地发展。因此，全科医学在我国具有良好的发展前景。

全科医学的社会功能 全科医学是一门独立的跨学科、跨领域的综合性临床二级学科，不仅涉及内外妇儿等临床医学学科，还涉及社会医学、社区医学、行为医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、心理学、哲学及法学等学科。全科医学是全科医生在社区中为个人及其家属提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的理论知识、技能和制度体系，它主要研究各类型社区中常见的健康问题，多维度承诺可及性的服务。

全科医疗提供基础医疗服务，全科诊所多为卫生医疗保健系统的首诊场所，在此全科医生能为大多数人解决健康问题，若不能解决则可以将患者转至合适的专科并处理好相关衔接和协调的工作。

全科医疗服务内容贯穿人的生命周期：从计划生育到优生优育，从妇女围生期到新生儿、青少年、中老年乃至临终关怀，每个阶段都有其特定的生理、心理及家庭、社会方面的健康问题。由于国家、地区以及所处的卫生保健系统的差异，全科医疗涉及的内容也有差异。全科医疗服务一般包括接生、外科常规手术、各种内镜检查等。随着我国卫生改革的实施，全科医疗被赋予越来越重要的社会责任，其服务涉及的知识及技能也在日益增宽。在知识方面，要对个人和家庭提供长期负责式的服务，要对于健康水平的测量、疾病的预测、各年龄段不同症状的含义、疾患对家庭的冲击和家庭资源的利用等有所了解；要提供以人口为基础的服务，需要更多的流行病学、统计学知识以及与社区健康促进相关的各种工作能力；要做好医疗保险系统的“守门人”，需要更全面的关注全科医疗服务中成本-效果与成本-效益的要求、全科医疗管理技术；要影响卫生政策和卫生资源投向，需要与服务对象和政策制定者进行有效的对话。因此，全科医生需要不断地学习来提升全科医疗服务水平。