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第五节 基于临床的鉴别诊断：急性左下腹痛
一、前 言
左下腹痛相较于右下腹痛略少见，右下腹痛年轻人多见，而左下腹痛多出现于老年人。左下腹的解剖结构比右下腹相对简单，大部分病因起源于直乙状结肠。左下腹痛的常见病因构成较为简单，部分症状较为隐匿，缺乏特异性。正确认识左下腹痛的相关疾病分类，准确分析左下腹痛病因的影像学诊断流程，才能及时对左下腹痛病因作出准确的早期诊断。
二、相关疾病分类
常见的能引起左下腹痛的病因有：憩室炎、结肠癌、肠脂垂炎、假膜性肠炎、感染性结肠炎、溃疡性结肠炎、妇科及产科相关疾病（卵巢扭转、子宫内膜异位症、附件脓肿、卵巢囊肿、子宫平滑肌瘤）、尿石症、肠道术后状态；不常见的病因包括：缺血性结肠炎、网膜感染、硬化性肠系膜炎、克罗恩病、乙状结肠扭转、腹腔脓肿、阑尾炎、间质瘤、腹膜炎、肾盂肾炎、肾细胞癌、肾梗死、腹膜后血肿及腹股沟疝；相对罕见的病因还包括：膀胱瘘。可见引起左下腹痛的疾病主要是炎性病变，其次占位性病变，具体分类如下（表6-5-1）。
表6-5-1 左下腹痛病因分类
三、影像诊断流程
由于急性左下腹痛病变起源部位不同，左下腹痛的诊断思路按部位可分为肠道来源、生殖系统来源、泌尿系统来源及腹膜相关来源，其中以肠道来源最为常见，憩室炎是中老年患者急性左下腹痛最常见的病因，结肠癌是最常见的恶性病因。左下腹痛患者较多具有不同的诱因，查体局部可有明显压痛。多数左下腹痛患者常伴有腹泻症状，如溃疡性结肠炎、感染性结肠炎等；而部分左下腹痛患者多不伴腹泻症状，如直肠癌、乙状结肠癌。各种急性左下腹痛病因具有不同的影像学表现和不同的受累部位，仔细研究肠道、生殖、泌尿及腹膜等相关受累部位的影像学特点结合临床表现，有助于左下腹痛病变的诊断和鉴别诊断（图6-5-1）。
图6-5-1 急性左下腹痛病变鉴别诊断流程
四、相关疾病影像学表现
1.憩室炎（diverticulitis）
结肠憩室是指结肠壁向外凸出所引起的疝腔，多见于中老年人，并随着年龄的增长而增长，在80岁人群中发病率可高达80%左右。结肠憩室炎是结肠憩室病变最常见的并发症。临床症状主要为老年患者排便习惯改变，左下腹压痛，可有发热或白细胞升高。憩室炎常见影像学表现为较长（10～15cm）肠段的肠壁增厚，管腔狭窄、肠周渗出及周围脂肪浑浊。依据CT所见可分为三类：轻度、中度和重度。轻度憩室炎CT表现为与憩室伴随出现的肠壁增厚和结肠周围脂肪坠积；中度表现为>3mm的明显的结肠壁增厚，以及伴随的蜂窝织炎和小脓肿形成；重度表现为>5mm的明显的结肠壁增厚，穿孔所致的局限或膈下游离气体，以及<5cm的脓肿团块影（图6-5-2）。左半结肠憩室炎需要与结肠癌、炎症和缺血性疾病鉴别，但结肠癌常表现为不对称或分叶状软组织肿块，短节段管壁僵直性狭窄，无肠周渗出；肠道炎症和缺血性疾病虽为长节段肠壁受累，但无憩室及结肠周围炎性改变。
图6-5-2 乙状结肠憩室炎
腹部CT检查示乙状结肠憩室炎继发结肠周围脓肿形成（白箭）
2.直乙状结肠癌（rectal and sigmoid carcinoma）
结肠癌表现为结直肠黏膜恶性病变，约半数结肠癌位于直肠和乙状结肠。临床表现主要为血便、大便习惯改变、消瘦及疼痛。左半结肠病灶大体病理表现为环形狭窄、肠壁浸润和梗阻。影像学表现为肠壁黏膜面不规则增厚、腔内肿块、肠腔狭窄、肠壁异常强化及癌性溃疡；常见并发症有肠梗阻、肠套叠及瘘管（图6-5-3）。鉴别点在于溃疡性结肠炎的病变范围较广泛，常呈连续性分布，管腔边缘可见纽扣状或小刺状溃疡；而缺血性肠炎的肠壁可见多发的指压迹样改变，肠管边缘呈花边状，黏膜皱檗增粗、结肠袋变浅或消失。
图6-5-3 直乙状结肠癌
A～D.MRI平扫示直乙状结肠交界处局限性肠腔狭窄、肠壁增厚，近侧结肠扩张，其内充盈混杂短T 1短T 2信号（积粪），盆腔间隙见大量积液
3.肠系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis）
为累及肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症，大多原因不明，可能与外伤、感染、缺血、肿瘤及免疫异常等有关，男性多见，好发于60～70岁。肠系膜脂膜炎根据组织发展阶段的不同分为三个亚型：炎性渗出型、纤维化型、脂肪坏死型。其CT表现具有多样性，从轻度的肠系膜脂肪密度增高到软组织肿块；病灶可包绕肠系膜血管，病程长者可形成侧支血管。肠系膜血管周围可有脂肪存在，形成“脂肪环征”（图6-5-4）。肠脂垂炎呈与肠管相连的、小的、局灶性病灶，不累及小肠系膜，而肠系膜脂膜炎病灶范围常较大，多发生于小肠系膜的根部，偶尔也可累及结肠系膜，少见于胰腺周围、大网膜、腹膜后等区域，尽管邻近结肠的肠系膜脂膜炎病灶不易与肠脂垂炎相鉴别，但由于其病灶边缘缺乏高密度环和中央点状或线状高密度影，有助于与肠脂垂炎鉴别。
4.溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）
是一病因不明的结肠黏膜慢性炎症病变。主要病理特征为广泛溃疡形成和弥漫黏膜炎性改变，可累及结肠各段，但以直、乙状结肠为主。肠壁轻度增厚分层、肠系膜密度增高、系膜淋巴结增大、结肠袋变浅和消失以及肠管明显短缩狭窄是溃疡性结肠炎慢性期的常见表现。溃疡性结肠炎影像学表现为连续、对称、均匀、浆膜面光滑的轻度肠壁增厚特点，明显有别于克罗恩病、肿瘤等所引起的肠壁改变（图6-5-5）。
图6-5-4 肠系膜脂膜炎
A.CT平扫示肠系膜周围脂肪呈团状密度增高影；B～D.CT增强扫描示病灶包绕肠系膜血管，血管周围可见环状正常脂肪密度存留称“脂肪环征”
图6-5-5 溃疡性结肠炎
消化道钡剂造影检查示结肠呈连续、均匀肠管狭窄，结肠袋消失
5.网膜感染（omentum infection）
多是继发于腹内脏器病变，腹部术后继发感染也可导致。基本病理变化为充血、水肿、渗出及后期纤维化。CT表现为大网膜增厚、密度增高，可见多发絮状影，将感染病灶包裹局限化，网膜囊腹腔内积液。急性胰腺炎产生的炎性积液最初会积聚在网膜囊内，继而向周围扩散，较少有网膜的增厚渗出，往往为肾周筋膜增厚。结核之类的特殊感染累及大网膜时，往往为腹腔其他部位播散所致，CT、MRI表现可为点片状浸润高密度/稍长T 1稍长T 2信号，污垢样增厚多见，边界不清的云絮状或蜂窝状改变，可呈网膜饼状，即大网膜明显增厚呈软组织密度影，其中肠壁增厚、肠系膜淋巴结轻度肿大伴环形强化、腹水等征象强烈提示结核的诊断（图6-5-6）。而罕见的感染如放线菌病常侵犯颈颜面部、胸部及腹盆部等，具有浸润特性，腹部CT表现为中心低密度的实性团块或囊壁不规则增厚，不均匀强化的囊性团块，略有强化，与肿瘤、结核难以区分。
6.胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）
发生在直乙状结肠的胃肠道间质瘤较为少见，CT上肿瘤常表现为腔外生长和跨腔胃肠壁内外生长，向腔内生长相对较少。恶性GIST多较大，多呈分叶状，密度多不均匀，中心见斑点状、斑块状或片状低密度区或高密度区，这些低密度区病理上为囊变、坏死或陈旧性出血，高密度区为新鲜出血；部分恶性GIST瘤灶肠腔面可发生溃疡，在溃疡内形成气-液平面（图6-5-7）。
7.肠脂垂炎（epiploic appendagitis）
肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形态不定的脂肪小突起，由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成。肠脂垂炎是一种良性自限性疾病，其临床表现为腹部疼痛，白细胞和血沉多正常或轻微升高，与急腹症早期表现极为相似，常误诊为阑尾炎、梅克尔憩室炎或胆囊炎等常见病。乙状结肠、盲肠处有大量的较大肠脂垂，乙状结肠弯曲度大，肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎，这与本病患者腹痛常发生于左、右下腹有关。常见CT表现为：①结肠系膜对侧邻近肠管的环形脂肪密度肿块影；②病灶中央见点状、线状或圆形高密度影；③周围脂肪间隙可见索条状高密度影；④病灶相邻的肠管壁增厚（图6-5-8）。
图6-5-6 大网膜感染
A～D.MRI平扫示大网膜增厚呈混杂稍长T 1稍长T 2信号，边界不清，内见点状或结节样稍短T 2信号，呈污垢样改变
图6-5-7 直肠间质瘤
A、B.CT平扫示直肠左后方不规则软组织密度占位，分界不清，邻近直肠受压；C、D.CT增强扫描示病变周边实性部分不规则强化，其内坏死区可见气-液平面
图6-5-8 肠脂垂炎
腹部CT平扫示降结肠旁见类圆形脂肪密度病变，中央见点状高密度影，周围脂肪间隙可见索条状高密度影，病灶相邻的肠管壁增厚
8.肾梗死（renal infarction）
急性肾梗死是指肾动脉主干及分支血栓形成或栓塞，导致动脉管腔狭窄或闭塞，造成肾或局部肾组织缺血坏死，从而影响肾功能的一种疾病。本病临床少见，确切发病率不清楚。肾梗死在临床上是否出现症状主要取决于受累动脉的大小、范围及梗死程度。肾动脉小分支梗死可无症状，而肾动脉主干及其大分支梗死表现为突发腰、腹部疼痛，可伴有发热、恶心呕吐及血尿，血尿多为镜下血尿。肾梗死诊断根据肾超声、镜下血尿、肾血管造影及CT增强扫描等辅助检查确诊。肾动脉造影被认为是诊断肾梗死的金指标，节段性肾梗死可出现以下几种征象：肾节段性造影剂缺损，有时为楔形；血管阻塞；受累血管造影剂通过延迟；血管变细等。肾梗死的CT增强表现比较典型，为楔形或圆形的低密度梗死灶，无明显占位效应，梗死灶的皮质缘可见强化带（“皮质边缘征”）（图6-5-9）；后期可出现瘢痕收缩。
图6-5-9 急性肾梗死
腹部CT增强检查示右肾中后部楔形低密度，尖端指向肾门，底朝向被膜，边界清楚，无占位效应
五、研究进展及存在问题
随着影像学技术的进步，CT越来越多的被用于左下腹疼痛的检查，多排螺旋CT作为评估和鉴别左下腹痛病因的有效地非侵人性检查方法，其所具有的强大图像处理功能能为临床医生准确地判断左下腹痛病因提供帮助。MDCT的MPR技术可显示左下腹肠管的解剖结构以及病变的冠状面以弥补横断面的不足，利用MIP技术主要排除肠系膜血管性病变；利用VR技术显示异常扭曲的血管和分支的解剖。目前，MRI可以对炎性病变及肿瘤性病变所致左下腹痛病因做出准确诊断。磁共振多参数成像除了能获得传统的灌肠、CT检查可得的解剖外，还可提供一定的功能信息。总之，每一种影像学检查方法，都有其各自的优越性和局限性，只有结合病人的临床表现和体征，综合多种影像检查手段，发挥各自优势，提高左下腹痛的诊断和鉴别诊断。
（曲林涛 吕翠 高波）
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