垂体肿瘤占所有颅内肿瘤的10%，垂体作为人体的重要内分泌腺之一，其分泌的促激素可对全身各系统产生广泛的影响。垂体瘤患者的麻醉对神经麻醉医生提出了特有的挑战，麻醉医生需要对垂体的功能、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal-axis，HPA轴）的生理及垂体瘤的病理生理有必要的了解，并在此基础上同神经外科医生和内分泌科医生开展多学科的紧密合作，共同做好患者的围术期管理。

患者，男性，47岁，体重65kg。因头晕3个月，1个月前突发意识障碍1次，于外院就诊行磁共振（MRl）检查提示垂体巨大腺瘤，肿瘤大小7cm×5cm×5cm，向鞍上生长并侵入左侧侧脑室，同时伴脑积水（图1-8）。当时于外院行左侧侧脑室外引流术，术后格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS）15分。此次入我院，拟于气管内插管全身麻醉下行开颅巨大垂体腺瘤切除术。患者否认既往其他系统病史，发病以来无面容改变，无向心性肥胖，无紫纹、多尿。现患者颅高压症状已改善，意识清醒，无嗜睡、癫痫、头痛、呕吐。术前诊断为：巨大垂体腺瘤；脑积水；脑室外引流术后。患者术前检查提示：血红蛋白：100g/L，白蛋白：38g/L，尿比重：1.008，肝肾功能及电解质水平在正常范围。术前激素检查提示：生长激素（GH）：0.80mU/L（正常值范围：<12mU/L），胰岛素样生长因子1（lGF-1）：131μg/L（正常值范围：115~358μg/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：3.11pmol/L（正常值范围：3.5~6.5pmol/L），游离甲状腺素（FT4）：11.71pmol/L（正常值范围：11.5~22.7pmol/L），促甲状腺激素（TSH）：1.7750mlU/L（正常值范围：0.55~4.78mlU），三碘甲状腺原氨酸（T3）：1.22nmol/L（正常值范围：1.23~3.39nmol/L），甲状腺素（T4）：84.80nmol/L（正常值范围：54~174nmol/L），促肾上腺皮质激素（ACTH）20.10pg/ml（正常值范围：5~60pg/ml），皮质醇（早晨）5.72μg/dl（正常值范围：6.2~19.4μg/dL）。胸片及心电图检查正常。入院后患者开始口服醋酸可的松片，剂量：早50mg，晚25mg，治疗一周。

麻醉诱导前给予甲基强的松龙20mg静注。全麻诱导采用咪达唑仑、丙泊酚靶控输注（target-controlled infusion，TCl）、芬太尼，全麻维持采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，罗库溴铵间断推注。手术时间7小时，出血量约600ml，尿量1900ml，共补液2450ml，其中晶体1750ml，胶体700ml，输少浆红细胞400ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者自主呼吸恢复后入麻醉后恢复室（PACU），20分钟后顺利拔管。

术后第一天患者出现连续4小时尿量增多，平均每小时尿量400ml。测尿比重：1.001（下降）；血糖：6.2mmol/L；血电解质提示血钠：157mmol/L（上升）。给予静脉滴注0.45%NaCl溶液1000ml，去氨加压素2μg。3小时后尿量逐渐恢复正常，次日复查尿比重、血钠恢复正常。

手术当天患者回NlCU后给予甲基强的松龙20mg单次静注，术后第一天和第二天给予患者地塞米松静脉注射5mg每日一次。此后2周给予醋酸可的松早晨50mg，晚上25mg口服。

术后第7天患者顺利出院。

1.垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？什么是下丘脑-垂体-靶内分泌腺轴？

2.垂体瘤的分类有哪些？该患者属于哪类垂体瘤？

3.围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？

4.对于垂体瘤患者，常用的糖皮质激素补充方案是怎样的？

5.围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？

正常垂体分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体）。垂体前叶主要分泌六种激素：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH），生长激素（GH）和泌乳素（PRL）。这些激素具有调控相应靶内分泌腺分泌激素的作用。垂体后叶本身不分泌激素，而是储存下丘脑合成的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）。抗利尿激素在调节机体水平衡方面起着重要作用，可促进肾小管对水的重吸收，生成浓缩尿。同时抗利尿激素具有收缩动脉和毛细血管、升高血压的作用。

下丘脑分泌的促释放激素通过垂体门脉系统避开了全身循环直接作用于腺垂体，促使腺垂体以脉冲的方式分泌特定的促激素，并进一步作用于外周靶内分泌腺体，产生特定的生物效应。外周腺体产生的激素可反过来作用于下丘脑和垂体水平，反馈调节垂体的分泌水平。如下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH），促进腺垂体合成与释放促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic Hormone，ACTH）。ACTH作用于肾上腺，维持肾上腺的正常形态和功能，促进肾上腺分泌皮质醇。血浆皮质醇水平又对下丘脑及垂体的分泌功能起着负反馈调节作用。此即下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。

垂体瘤可依照瘤体的大小进行分类。瘤体大于1cm的为大腺瘤，小于1cm为微腺瘤。垂体瘤可进一步分为“有功能型”和“无功能型”腺瘤。功能型垂体腺瘤起源于分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素或促性腺激素细胞，可分泌相应的激素。无功能型腺瘤约占所有垂体腺瘤的1/3，由于缺乏激素过度分泌的临床表现，因此很难早期被发现，发现时往往已产生中枢占位效应（如压迫视交叉引起视力的改变，阻塞三脑室引起脑积水和颅内高压），这类患者通常伴有垂体正常分泌功能的下降。不同类型垂体瘤在围术期可能面临的问题见表1-6。该患者肿瘤大小7cm×5cm×5cm，呈侵袭性生长并侵入侧脑室。从各项激素水平上看，患者皮质醇明显降低、甲状腺素轻度下降。综合瘤体体积，激素水平判断，该患者应属于巨大垂体腺瘤，无功能型。

肾上腺糖皮质激素是围术期常用的药物，可用于围术期激素替代治疗、恶心呕吐的治疗、抑制气道高反应性、过敏反应的治疗和脓毒症休克的治疗等。其中围术期替代治疗是其重要的适应证之一。正常人体每天约分泌皮质醇20~30mg，而当机体处于应激状态时（如手术和感染），其分泌量可增至75~150mg/d。导致HPA轴功能改变的因素（外源性使用糖皮质激素、肾上腺病变、下丘脑垂体病变）均可导致机体在应激的情况下不能分泌足够的皮质醇，严重的甚至可引发急性肾上腺皮质危象（addisonian crisis），表现为顽固性低血压，低血容量和电解质紊乱。因此对于HPA轴功能受抑制的患者，均应在围术期补充糖皮质激素进行替代。

该患者因肿瘤很大，压迫正常垂体组织，导致垂体功能不全，激素水平低下（血浆皮质醇和三碘甲状腺原氨酸低于正常水平），为继发性肾上腺功能不全，而且手术不可避免地会对正常的垂体组织造成一定的损伤，可导致术后垂体功能的进一步下降，所以在围术期对其进行糖皮质激素的替代治疗是必须的。继发性肾上腺功能不全的特点为：盐皮质激素功能通常正常，很少发生低血容量。临床上常用的糖皮质激素包括氢化可的松、强的松、甲基泼尼松龙等。它们药理特性（表1-7）。

一般观点认为应根据手术应激的大小进行围术期激素替代治疗（表1-8），对于本例患者，开颅垂体瘤手术虽然为中型手术，但由于疾病本身对HPA轴产生了直接影响，应按大手术补充糖皮质激素。我们在术中麻醉前给予患者20mg甲基强的松龙，相当于100mg的氢化可的松。我院神经外科目前对于开颅垂体瘤切除术术后的激素补充方案为：手术当天再给予20mg甲基强的松龙，术后第1，2天单次静脉给予地塞米松5mg，此后2周内，给予醋酸可的松片早50mg，晚25mg口服，并在6周内逐渐减量至停药。

尿崩是鞍区肿瘤切除术后的潜在并发症，术中损伤下丘脑和垂体柄可通过影响抗利尿激素的分泌而导致术中和术后尿崩的发生。通常尿崩发生于术后4~12小时，术中尿崩偶有发生。其诊断标准为：①尿量>250ml/h，大于液体入量且连续2小时以上，或尿量>3000ml/d。②尿比重<1.005，或尿渗透压<300mOsm/（kg·H ₂O）。③血清钠浓度正常或升高，血浆渗透压≥300mOsm/（kg·H ₂O）。④精氨酸加压素或去氨加压素治疗有效。⑤伴有烦渴多饮、心悸、脉压减少等症状。⑥排除血糖增高、使用利尿剂等其他因素引起的多尿。其治疗包括：调整补液的种类和速度，补液采用0.45%NaCl溶液，每小时补液量为生理维持量+前1小时尿量的2/3。如患者的尿量持续增多，可静脉给予去氨加压素（DDAVP）0.5~4μg。

该患者术后连续4小时尿量超过250ml，尿比重降低并伴有高钠，血糖正常，给予补液、应用去氨加压素后，尿量下降至正常，可诊断为尿崩。尽管尿崩在术中发生的可能较低，但神经麻醉医生仍有必要对其有所了解，术中往往会使用甘露醇等利尿剂，其引起的多尿可能会干扰尿崩的诊断，但熟悉这些利尿剂效应的持续时间，结合尿比重和血浆电解质的测定有助于做出正确的诊断。

巨大垂体腺瘤可影响垂体的正常激素分泌功能，麻醉医生需关注患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，对于这类患者，围术期应常规给予糖皮质激素补充。鞍区手术可能损伤下丘脑和垂体柄，引起术中和（或）术后尿崩，其治疗包括维持水、电解质平衡和给予去氨加压素。

车薛华，副主任医师复旦大学附属华山医院副主任医师。现任中华医学会麻醉学分会肿瘤与麻醉学组委员、上海市医学会麻醉学分会气道管理学组委员。自1995年毕业于复旦大学上海医学院后，一直就职于复旦大学附属华山医院麻醉科。20年来积累了丰富的临床麻醉工作经验，擅长神经外科手术的临床麻醉管理，并具丰富的教学经验。主要科研方向为臂丛神经阻滞和神经麻醉临床研究。迄今已在国内核心杂志发表论文10多篇。

1.该例患者为一巨大的垂体瘤患者，临床上对这类患者是否需要在围术期补充糖皮质激素没有争议。对于这类患者，麻醉医生应更为关注肿瘤同邻近解剖结构（颈内动脉，海绵窦）的关系，术中意外地损伤上述结构可能导致严重的出血。此外，术中尿崩也是我们需要留意和细心加以识别的问题。

2.对于那些罹患垂体微腺瘤拟行经蝶垂体瘤切除术的患者（这类患者占一些神经外科诊疗中心患者总数的20%），是否应在术前及术后补充糖皮质激素在近期引起了更多的关注。Salem认为：临床上，大多数常规的糖皮质激素补充方案往往给予了患者过度的治疗。近期一项Meta分析综述了18个临床研究（其中7项研究涉及围术期皮质醇测定）后发现：对于术前HPA轴功能正常的行经蝶垂体瘤切除的患者，其术后皮质醇的水平较术前有明显升高。因此更为现代的观点认为：对于经蝶垂体瘤切除术，应根据患者的HPA轴功能情况，制定个体化的围术期糖皮质激素替代方案。

3.由于机体的ACTH和皮质醇的分泌呈脉冲式，单次血浆ACTH或皮质醇测定只能反映测定当时的水平而不能反映患者HPA轴的功能。临床上有一系列试验可用来评估患者术前垂体储备功能及HPA轴是否受抑制，ACTH激发试验是实施方便且被应用较多的试验，其实施方法为：静脉注射ACTH1-24（合成ACTH，Cosyntropin）250μg，测定给药后即时，30分钟及60分钟时血皮质醇水平，如果60分钟皮质醇>550nmol/L，证明垂体功能良好，术前可不使用糖皮质激素；如皮质醇<550nmol/L，提示HPA轴功能下降，术前就应给予糖皮质激素。对这些患者，lnder的方案是被许多神经外科中心采用的经蝶垂体瘤切除术的围术期激素补充方案，其方案如下：手术当天给予氢化可的松50mg q8h，术后第一天给予氢化可的松25mg q8h，术后第二天早晨给予氢化可的松25mg单剂。

1.下丘脑-腺垂体疾病.詹姆森.哈里森内分泌学.北京：人民卫生出版社，2010，17-48.

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3.Zada G，M.D，Woodmansee W W，et al.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery.Anesthesia&Analgesia，2005，101（4）：1170-1181.

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