应激性心肌病是一类临床症候群，主要表现为在排除冠心病的情况下，突然发生且可在短时间内恢复的左心室收缩功能障碍，常见诱因有情绪因素、躯体应激。随着诊断技术的提高，我们发现在围术期发生应激性心肌病并非少见，而且越来越受到大家的重视。针对其病因、发病特点和患者个体的特异性积极寻求有效的预防和治疗手段，选择最适合病人的麻醉方式，规范围术期管理，降低患者发病率和死亡率是麻醉医生的目标。

患者，女性，20岁，身高163cm，体重44kg。以“自觉双侧下颌角宽大2年余”之主诉入院，现病史、既往史及家族史无特殊。查体、血尿粪常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图、胸部X线片无异常。术前诊断：双侧下颌角宽大。拟在全身麻醉下行双侧下颌角切除术。

患者入手术室后给予右美托咪定预充（1μg/kg，10分钟滴完），右侧鼻孔滴入表面麻醉药物（麻黄碱加利多卡因）后开始麻醉诱导：静注咪达唑仑2mg，丙泊酚90mg，罗库溴铵40mg，舒芬太尼20μg，经右侧鼻孔行气管插管（加强管，lD6.5），过程顺利，生命体征平稳。麻醉维持药物为丙泊酚：4mg/（kg·h）~6mg/（kg·h），瑞芬太尼：0.1μg/（kg·min）~0.2μg/（kg·min），顺式阿曲库铵：4mg/h，右美托咪定：0.4μg/（kg·h）。呼吸参数：V _T 350mL~420mL，频率11次/分，气道压15cmH ₂O。术中监测BP、HR、ECG、SpO ₂、呼气末二氧化碳和血气。手术开始后30分钟，外科医生给予左侧口腔局麻药浸润麻醉，成分为2%/5mL利多卡因3支+0.75%/5mL布比卡因3支+肾上腺素1mg配至150mL，用量约10mL，HR迅速升至160次/分，BP为155/90mmHg，给予艾司洛尔25mg静推，之后1mg/（kg·h）静脉泵入，20分钟后HR、BP降至正常，停用艾司洛尔。查血气，显示血糖18.37mmol/L，电解质K ⁺为2.92mmol/L，Ca ²⁺为0.82mmol/L，BE为-7mmol/L，乳酸为3.8mmol/L，余大致正常。给予5%碳酸氢钠100mL纠正酸中毒及万衡500mL静滴以补充电解质。手术开始后1.5小时，外科医生再次给予右侧口腔局麻药浸润麻醉（成分同上，用量约10ml），在切除右侧下颌角过程中患者BP突然降至81/55mmHg，HR为90bpm，在排除容量不足、过敏和肺栓塞后，迅速给予多巴胺1mg静推，BP、HR升至正常。复查血气，显示血糖为12.6mmol/L，余大致正常。10min后BP再次降至78/55mmHg，HR为97bpm，给予多巴胺5~10μg/（kg·min）静脉泵入，效果不明显，停用多巴胺，改用去氧肾上腺素0.05~0.1μg/（kg·min）静脉泵入，使BP维持在90~110/50~70mmHg，HR在80~100次/分之间。手术开始后2.5小时，患者出现频发室早、房早，给予静推利多卡因0.1g，效果不明显；心电图显示ST段压低，停用去氧肾上腺素，给硝酸甘油0.1~0.5μg/（kg·min），肾上腺素0.01~0.05μg/（kg·min）泵入维持血压，之后ST段渐渐恢复正常，室早、房早逐渐减少。4.5小时后手术结束，在持续泵入硝酸甘油和肾上腺素的同时将患者送入麻醉恢复室（PACU）。在PACU逐渐减少并停止泵入血管活性药物，给予单次静推多巴胺2mg，术后30分钟拔除气管导管，STEWORD评分6分，观察40分钟，BP波动在90~110/50~60mmHg，HR为90~110次/分，SpO ₂为100%，血气结果正常，送回病房。术中外科医生用肾上腺素和局麻药的混合液体（成分为2%/5mL利多卡因3支+0.75%/5ml布比卡因3支+肾上腺素1mg配至150ml）反复冲洗伤口，总共用量约100ml。　术中共入液体2800ml（晶体1300ml，胶体1500ml），尿量1000ml，出血200ml。

术后5小时患者出现SpO ₂下降，波动在84%~95%之间，BP波动在83~100/40~60mmHg之间，急查血气显示PaO ₂为54mmHg，PaCO ₂为36mmHg，胸部CT提示双肺感染性病变或肺水肿，双侧胸腔积液；心超提示左室壁运动普遍性降低、左室整体收缩功能减低、中度肺动脉高压，EF 40%（图2-3）；生化检查显示白细胞14.12×10 ⁹/L，中性粒细胞13.24×10 ⁹/L，脑钠肽2.356ng/ml，高敏肌钙蛋白T为0.338pg/ml；白蛋白26.1g/L。请相关科室会诊，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌损害，给予多巴胺泵入，维持BP在90~110/60~70mmHg；面罩吸氧，辅助通气以改善氧合；积极抗感染，稳定内环境；营养心肌，改善诱发因素。

术后第6天查血象恢复正常，心肌酶谱显著下降；胸部CT及CTPA提示：未见明显肺栓塞征象，双肺下叶少许渗出，双侧胸膜钙化，与之前相比渗出明显好转，胸腔积液减少。术后第9天心超提示：左室假腱索，左室收缩、舒张功能正常，三尖瓣少量反流。术后第10天心电图显示T波倒置、频发室早，Holter提示窦性心律，频发室早（17.6%），室早连发二联律、三联律，最长RR间期1.4秒，术后第12天心电图正常。在整个过程中患者体温、降钙素原正常，细菌培养为阴性。患者拒行冠脉造影及心脏造影检查。

1.患者术中两次出现循环波动可能的原因是什么？

2.患者心肺损害可能的原因？哪个是因哪个是果？

3.应激性心肌病的发病机制、临床表现及诊断治疗？

4.肾上腺素和利多卡因在局麻中的规范化使用？

5.下颌角切除手术麻醉的关注点？

术中患者第一次出现血压升高心率加快，排除麻醉过浅、CO ₂潴留后考虑为医源性肾上腺素的作用，在给予β受体阻滞剂后很快恢复正常可以解释。第二次患者出现了血压降低心率增快，考虑原因可能有容量不足、过敏、贫血、内环境紊乱。通过计算出入量及观察尿量可排除容量不足，观察皮肤黏膜改变及气道压变化基本排除过敏，血气结果排除内环境紊乱。给予积极补液、改善内环境后升药效果仍不显著，需考虑到是否存在肺栓塞，观察呼气末二氧化碳无显著变化基本排除肺栓。因此怀疑此时已发生心肌损伤。

从术后3小时到第2天，患者相继出现心肺损害，表现为ARDS、肺部感染、心肌损伤，积极给予抗感染、营养心肌、呼吸支持、抗心衰等治疗，短期内心肌酶谱、血象、心肺影像学逐渐恢复。考虑原因：①吸入性肺炎，进而引发心肌损害。在整个麻醉及手术过程中，患者未出现任何呼吸系统异常，术中两次血气结果显示PaO ₂均大于450mmHg，PaCO ₂35mmHg左右，呼气末二氧化碳在35mmHg以下，气道压18cmH ₂O左右。在PACU时复查血气，在吸入50%氧气时PaO ₂依然大于200mmHg，拔管时听诊双肺呼吸音未见异常，加之患者术前禁饮食12小时，不存在术中及麻醉恢复过程中发生误吸的可能。但手术过程中未进行填塞，并有肾上腺素稀释液反复大量冲洗伤口的过程，且术后伤口处进行加压包扎，是否存在术后误吸尚未可知。但结合患者肺部炎症表现以及在短时间炎症消散的病情进展，不符合吸入性肺炎表现，故基本排除；②感染引发重症肺炎，继而引起感染性休克，心肌损害。患者术后5小时即出现血象升高，以中性粒细胞为主，胸部CT确有感染征象，但在整个病程中体温、降钙素原正常，之后追溯病史并未发现患者在术前有口腔及呼吸系统潜在的感染源，故考虑血象为应激所致，基本排除感染性肺炎；③既往存在隐匿心肌炎或其他原因引发的心肌损害甚至心衰，继而引发肺水肿及肺动脉高压。术后仔细追问病史，发现患者曾在强体力活动后偶有心慌气短，故不能排除是否存在心肌炎。其他原因需考虑到应激性心肌病。患者在围术期发生心肌损害，追溯治疗过程，在手术过程中曾有肾上腺素过量使用，之后表现为左室收缩功能减低，心肌酶谱升高，短期内好转，故考虑应激性心肌病可能性大。

应激性心肌病最早由日本学者报道，因其发病时左心室收缩末期的形态酷似日本渔民用来抓捕章鱼的鱼篓，因此又名Takotsubo心肌病。其典型特征为一过性心尖部室壁运动异常，多数预后良好。应激性心肌病的发病机制无统一学说，目前较公认的包括肾上腺素能受体高敏、交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑、冠状动脉和微血管痉挛、心肌炎、微小病毒或巨细胞病毒感染。其触发因素包括情绪波动（27.7%）、躯体应激（36%），尚有28.5%的患者无明显刺激因素。

2015年新英格兰医学杂志研究了1750名发生应激性心肌病的患者，根据患者发病后的心脏造影结果将应激性心肌病分为四类（图2-4），即心尖部收缩异常型（81.7%）（图2-4A和图2-4B），心室部收缩异常型（14.6%）（图2-4C和图2-4D），心脏基底部收缩异常型（2.2%）（图2-4E和图2-4F），局部病灶处收缩异常型（1.5%）（图2-4G和图2-4H）。其中心尖部室壁运动异常最为常见，收缩期末呈现典型的鱼篓状。

应激性心肌病的典型症状为胸闷、气短，心前区不适，酷似急性冠脉综合征；在急性阶段，患者可出现心律失常（窦缓、房颤、室早、房室传导阻滞），心源性休克，急性肺水肿，血栓形成，ECG大多数表现为一过性ST段抬高，恢复期T波倒置（64.1%）；心超和造影显示大部分有明显的左室功能减低，左室射血分数20%~49%，数天后左室功能明显改善。目前尚无统一的标准，临床诊断多以Mayo标准为依据：①左心室心尖部和或中间部一过性室壁运动减低、无运动或运动异常，超出单一冠状动脉供血范围；②冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变或急性斑块破裂的证据；③新发的心电图异常和或肌钙蛋白升高；④近期无头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。既往有文献报道围术期应激性心肌病的发生可能与术前精神紧张或躯体疼痛相关，无典型的胸闷、气短变现，仅有ECG提示T波倒置，心超提示左室收缩功能减低，给予营养心肌及ACEl类药物治疗后好转。虽然应激性心肌病可能存在多种不同的表现形式，但其最主要的特征是：这是一个短暂的并且能够在数天到数周内消退的综合征，诊断的建立需要排除急性冠脉综合征，冠脉造影结果排除冠状动脉狭窄也可作为支持诊断的依据。

应激性心肌病的治疗除了针对充血性心力衰竭所采用的利尿、扩血管、机械辅助循环等标准支持措施外，其他的治疗手段主要限于经验治疗阶段。有研究显示β受体阻滞剂确实能够预防应激性心肌病的发生，在左室流出道梗阻时可以减轻流出道压力阶差，且有一定的预防心律失常作用。有学者提出左西孟旦在应激性心肌病发生心源性休克时的应用，因其为非儿茶酚胺类的正性肌力药，推测对左室功能和预后有一定益处，但仍需要大样本的研究证实。

肾上腺素是肾上腺髓质的主要激素，可同时兴奋α和β受体，可用于抢救心跳骤停、过敏性休克、支气管哮喘急性发作，与局麻药合用可减少局麻药的吸收而延长作用时间。作为血管收缩药用于麻醉期间，其在局麻药中的浓度在蛛网膜下腔时可偏高，可达1∶10 000，总量不超过0.3mg。局部浸润麻醉时宜偏低，1∶100 000或1∶200 000，总量不超过1mg。

利多卡因因其具有起效快、弥散广、穿透能力强的优点，被用于表面麻醉、浸润麻醉、硬膜外麻醉和神经传导阻滞麻醉。2%~4%的溶液浓度用于咽喉区的表面麻醉；1%~2%的浓度用于尿道黏膜灌注。因为黏膜吸收速度与静脉吸收速度相差无几，所以要注意防止大剂量药物短时间进入体内，引起毒性反应。每次总量小于200mg。浸润麻醉常用0.25%~0.5%的溶液浓度，一次用量每半小时小于400mg，并加用适量肾上腺素以降低其吸收入血液的速度，延长作用时间。神经传导阻滞及硬膜外麻醉时选用1.2%~2%的溶液浓度，起效时间5~10分钟，麻醉维持约1小时，作用完全消退需1.5~2小时。加入肾上腺素后可延长作用时间2~3小时，加入肾上腺素的比例亦为1∶100 000~1∶200 000，即每100 000~200 000ml麻醉药加1g肾上腺素。每次总量成人小于400mg，或按4~8mg/kg计算用量。儿童用药浓度一般在1.3%，超量使用也产生惊厥和呼吸循环衰竭。利多卡因具有起效快、弥散广的特点，通常不被用来作蛛网膜下腔麻醉。

这类手术操作因在头面部进行，故气道管理显得十分重要。术中除常规监测外，还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中应严密观察有无导管扭曲折叠、滑脱及接口脱落等异常情况。术后应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。对于历时较长的复杂手术，可选择性使用有创监测操作，如有创动脉血压、中心静脉压及心排量监测。在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。

应激性心肌病是近十年才被逐步认识到的一种少见的心肌疾病，对其发病机制及规范化的治疗目前尚无充足的认识和证据，需要进一步的深入研究。大量的病例报告证实围术期应激性心肌病并非罕见，其最主要的特征是在发病初期左心室收缩功能严重受损，但心肌酶和受累心肌节段呈现不平行现象，冠状动脉造影不能发现有意义的冠状动脉狭窄，后期心功能恢复迅速。对于围术期患者的管理最首要的目标是避免出现心理应激，缓解患者的紧张情绪。

王强，主任医师、教授，西安交通大学第一附属医院麻醉科主任、教授、博士研究生导师，担任中华医学会麻醉学分会青年委员会副主任委员、中国中西医结合学会麻醉学专业委员会常委、中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会常委员委等。致力于脑保护内源性机制及转化医学研究，主持国家自然科学基金、国家科技支撑计划项目等11项，共发表SCl文章77篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCl论文50篇，获国家科学技术奖励一等奖1项、陕西省科技进步一等奖3项等，国家专利21项。

在本次下颌角切除手术过程中，外科医生两次使用肾上腺素加局麻药局部浸润麻醉后患者出现了顽固性低血压，在排除过敏、内环境紊乱及肺栓塞后，结合患者术后病程的发展特点及转归，考虑应激性心肌病诊断成立。既往也有文献报道在误过量使用肾上腺素后诱发的应激性心肌病。对于此例病例，若能在出现不明原因的顽固性低血压时考虑到应激性心肌病可能性，并及时在术中进行经食管心脏超声技术对左心室功能进行连续监测和评估，加上及时的冠脉CTA检查排除冠脉狭窄，可能对早期诊断应激性心肌病更有利。

目前对于应激性心肌病的药物治疗尚无共识，缺乏随机对照研究验证治疗的有效性和可靠性。但去除诱发因素，如缓解紧张焦虑的情绪或控制躯体疾病是治疗的重要前提。在未确诊之前，可参考急性冠脉综合征的治疗指南来处理，包括吸氧，给予吗啡、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油和利尿剂。对于确诊的患者，治疗原则为对症处理和支持性疗法，考虑到儿茶酚胺类药物在本病的发生发展过程中可能起到的作用，尽可能避免使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，可选择磷酸二酯酶抑制剂。对于出现血流动力学障碍而上述支持治疗效果不佳的患者可采用机械辅助循环措施，如主动脉球囊反搏治疗。此外，识别应激、早期预防、提供心理咨询可能有一定的预防作用。

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