气道管理与麻醉安全和质量息息相关，气道问题是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。随着气道管理设备和技术的发展，大量临床证据不断涌现，气道管理的安全性得到大幅提高，但是困难气道仍然是临床麻醉工作中经常碰到的问题。

患者，男性，35岁，身高170cm，体重91kg。因“腭咽成形手术后12天出血”急诊入院。患者12天前因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）在某医院行腭咽成形手术（UPPP），现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，自诉吞咽部分血液入腹，遂急诊入我院行止血术。患者既往体健，无特殊疾病史，无过敏史。入院3小时前曾饮用约200ml牛奶，后未再进食。患者步行入手术室，期间仍有间断呕血，嘱其及时吐出口腔中血液。

入室后开放外周静脉，予以乳酸钠林格液500ml静脉滴注。HR 106次/分，NlBP 139/78mmHg，SPO ₂98%。麻醉机检查完毕，备面罩、口咽通气道、吸引器，普通喉镜及可视喉镜各一副，加强型气管导管lD 7.5、lD 7.0各一根及管芯。药品准备：丙泊酚、芬太尼、氯化琥珀胆碱、顺苯磺酸阿曲库铵、地塞米松、阿托品、麻黄碱。

采用静脉快诱导经口气管内插管方案。患者取头高脚低位，面罩吸氧，氧流量5L/min，持续2分钟。接着予以丙泊酚180mg静脉注射，患者突然出现呃逆，口鼻腔反流大量血液及凝血块，同时脉搏氧饱和度急剧下降，面罩通气困难。急予吸引反流物，同时氯化琥珀胆碱100mg静脉注射，患者脉搏氧饱和度继续骤降，并且心搏骤停。立刻行气管插管，但普通喉镜插管失败，改用可视喉镜后成功气管插管，随后予以机械通气、胸外心脏按压、静推肾上腺素等。2分钟后患者自主心律恢复，HR 160次/分、NlBP 180/110mmHg，SPO ₂100%。

行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，进行动脉血气分析。根据血气结果调整内环境，同时予以头部冰帽低温治疗、甘露醇脱水降颅压、糖皮质激素等。吸入麻醉维持下术者完成止血手术，术毕请呼吸科会诊行纤支镜检查及肺泡灌洗术。术后转入lCU继续治疗，多次检查示吸入性肺炎（图2-5）。术后第1~3天：患者神志欠清，出现间断癫痫发作，给予持续镇静、肌松、呼吸机支持、脑保护、抗癫痫、抗感染治疗。术后第4~6天：患者神志转清，可遵口令完成点头等简单动作，癫痫发作较前好转，停用肌松药。术后第7天：患者神志清，无明显癫痫发作，停用镇静药，成功脱机拔管。术后第15天：由lCU转入普通病房继续康复治疗。

1.如何对此患者实施困难气道的评估？

2.对于存在困难气道的患者，有哪些解决方法？

3.饱胃患者如何进行全身麻醉诱导？

4.麻醉期间发生反流误吸如何处理？

5.术中发生心搏骤停该如何抢救？

（1）Wilson和Hiremath报道OSAS与困难插管有密切联系，故有学者建议所有的OSAS患者都应采用清醒插管。该患者BMl达31.5kg/m ²，具备了困难面罩通气的独立危险因素，应将该患者列为存在困难气道。

（2）该患者虽已行UPPP，但下咽部，特别是咽喉部的狭窄仍可能存在。

（3）仔细了解上次麻醉情况，特别是麻醉诱导和气管插管的过程是否顺利。

（4）常规的评估气道的手段可提示面罩通气和（或）气管插管的困难程度，特别是颈围和下颌间隙评估。

（5）由于口咽部操作限制了喉罩的应用，因此，提高了困难气道处理难度。

（1）预充氧：患者在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，为建立气道提供更多的时间。

（2）诱导方式：对于明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉；可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻；未预料的困难气道则发生在常规全麻诱导后。

（3）建立气道：对于清醒镇静表面麻醉后判断为明确的困难气道或可疑困难气道的患者，可直接选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法（可视喉镜、纤支镜、光棒、视可尼、喉罩等），条件有限时可试行常规喉镜显露声门，但注意动作轻柔且不可反复尝试。经保留自主呼吸浅全麻的可疑困难气道患者，根据喉镜显露分级结果选择建立气道方法，Ⅰ~Ⅱ级者改行常规全麻诱导或直接气管插管，而Ⅲ~Ⅳ级者需待患者意识恢复后改行清醒镇静表面麻醉下气管插管。

对于未预料的困难气道，按照面罩通气难易程度分为4级。对于通气顺畅或轻微受阻（1~2级）患者，采用上述非紧急无创方法进行气道管理，首选可视喉镜。一旦多次尝试气管插管均告失败，则采取下述方案之一，分别是非紧急有效方法建立气道（逆行插管、气管切开）、唤醒患者、其他可行方法（面罩或喉罩通气下麻醉手术及局部麻醉或神经阻滞麻醉下手术等）。对面罩通气显著受阻和通气失败（3~4级）患者，则采取紧急有效方法，包括尝试置入喉罩或喉镜下气管插管1次，采用联合导管、喉管或经气管喷射通气。一旦通气失败，则采取紧急有效方法实施环甲膜切开术。

该例患者存在困难气道，应考虑清醒镇静表面麻醉下经纤支镜引导气管插管，但其咽部活动性出血增加了可视的难度，咽部表面麻醉的效果也会受影响。另外的选择就是，保留自主呼吸浅全麻，用可视喉镜或喉镜尝试暴露声门，若暴露良好，可考虑进一步给药后行气管插管。若采用前一种方法，虽然存在插管失败的可能，但是安全性高，可作为首选尝试，但是此病例直接选择了后一种方法，风险较大。当出现紧急气道时，面罩通气困难，第一次插管失败，特别是误吸也增加了建立气道的难度。

（1）尽量采用清醒镇静表面麻醉下气管插管，否则应使用全麻快速诱导（rapid sequence induction，RSl），可考虑结合以下措施，以降低发生危险的概率。

（2）置入硬质的粗胃管，通过吸引以排空胃内容物，有条件时可使用超声观察胃内情况。

（3）采用机械性堵塞呕吐的通道，如带有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管，甚至导尿管等，但效果不确切。

（4）使用相应药物以达到抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险，如枸橼酸钠、西咪替丁。但ASA专家小组认为用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应证，不作为常规的应用。

（5）在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上（Sellik手法），以期闭合食管。

（6）轻度头低足高位，反流可能性增加，但可使反流的胃内容物大部分滞留于咽部，避免误吸入气管。头高足低位可能减少反流风险，但一旦反流容易造成误吸。

（7）该患者除了存在困难气道外，入手术室前吞咽了血液和牛奶，故还应视为饱胃。但是由于存在上述的咽部活动性出血，麻醉医生考虑清醒镇静表面麻醉下气管插管可能无法实施，故决定丙泊酚镇静后，采用可视喉镜尝试暴露声门。诱导前并未置入胃管和机械性堵塞呕吐的通道，也并未使用抗恶心呕吐、抗酸药物。头高足低位诱导时，尚未采用Sellik手法，即发生了呃逆和大量反流，并发生了吸入性肺炎。

关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。

使患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。用喉镜检查口腔，以便在明视下清除胃内容物。使用纤支镜检查并清除气道内残留的异物，用生理盐水5~10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗。

合理设置呼吸机参数和吸入氧浓度，防止低氧血症。

早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。

防治肺部继发性感染。

保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO ₂、SpO ₂、ECG和动脉血气分析。

此类患者发生心搏骤停，常由严重低氧血症及其继发的一系列病理生理变化导致，应在改善氧合的基础上积极行心肺复苏。

（1）紧急呼叫帮助，准备急救设备车。

（2）停用引起血管扩张的挥发性和静脉药物；高流量纯氧通气。

（3）胸外按压：频率100~120次/分，深度5cm。

（4）通气：呼吸频率10次/分，不要过度通气。

（5）确保静脉通路。

（6）肾上腺素：每隔3~5分钟静推1mg。

（7）如果心律变为可除颤心律室颤/室速，立即除颤。

（8）如果有条件，考虑体外膜肺氧合（ECMO）。

此患者因误吸导致窒息性心搏骤停，复苏处理较为成功，后续的脑保护等干预措施也有效，最终预后较好。

遇到困难气道可能的患者，要按照困难气道处理的思路，准备好本科室的急症和非急症气道工具。平时应充分结合本单位条件，制定紧急气道管理策略，掌握紧急气道时最熟悉的方案和设备，制定出自己的简便可行的处理流程，平时认真培训、熟练掌握，以便遇到困难气道时能及时无误地处理。

嵇富海，苏州大学附属第一医院麻醉手术科主任，主任医师，教授，博士生导师，江苏省医学重点人才、江苏省333人才工程第二层次、姑苏卫生重点人才、江苏省六大高峰人才。获省科技进步三等奖一项，苏州市科技进步一等奖、三等奖各一项，省新技术引进一等奖三项，二等奖一项。主持国家自然科学基金2项、江苏省自然科学基金、江苏省卫生厅课题及苏州市课题多项，获得科研经费近百万元。共发表文章60多篇，其中发表28篇SCl文章，最高单篇影响因子15.2分。

1.OSAS患者本身就是困难气道的高发人群，除肥胖原因外，亚洲人的颅面类型是一常见因素，颈短、颈围增加、咽部软组织堆积等均可增加气管插管的难度。因此，OSAS患者应视为存在困难气道。

2.此例患者因术后迟发性创面出血需要全麻下手术止血。尽管UPPP手术扩大了口咽腔的空间，提高了组织的顺应性，但通常手术不涉及下咽部组织，加上恢复期的创面出血，麻醉诱导需按已知的困难气道处理。

3.创面活动性出血，需考虑到部分血液吞咽入胃。因此，要客观评估失血量，特别关注是否有早期休克的征象，对有效循环血容量应持续评估。

4.患者术前3小时曾饮用过牛奶，并自诉吞咽了部分血液，故存在饱胃情况。对于困难气道合并饱胃的患者，应考虑直接在纤支镜引导下气管插管，但该患者的咽部活动性出血增加可视的难度，咽部表面麻醉的效果也会受影响。另外的选择就是，选择好插管工具，并按照饱胃患者的处理原则实施静脉快诱程序诱导。

5.麻醉诱导过程中应避免呛咳和胃内压的增高。此例突然出现呃逆，迅速出现误吸后窒息，并导致心搏骤停。此时，迅速建立人工气道，快速吸引反流物非常关键，同时进入心肺复苏程序。应直接使用可视喉镜提高气管插管快速成功率。

1.于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：93-98.

2.Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al.Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.

3.Frerk C，Mitchell VS，McNarry AF，et al.Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth，2015，115（6）：827-848.

4.中国急诊气道管理协作组.急诊气道管理共识.中华急诊医学杂志，2016，25（6）：705-708.

5.Hinkelbein J，Andres J，Thies KC，et al.Perioperative cardiac arrest in the operating room environment：a review of the literature.Minerva Anestesiol，2017，28.

6.Takenaka l，Aoyama K，Kinoshita Y，et al.Combination of Airway Scope and bougie for a full-stomach patient with difficult intubation caused by unanticipated anatomical factors and cricoid pressure.J Clin Anesth，2009，21（1）：64-66.

7.O.Sánchez-Carreón.Adult patient with difficult airway and full stomach：lmpending catastrophe?Revista Mexicana de Anestesiologia 35：S219-S225.