气管位于人体第六颈椎（环状软骨）到第五胸椎（胸骨角平面）之间。先天性气管发育异常以及气管切开或长期气管插管均可导致气管狭窄。气管狭窄患者一般表现为缓慢持续发展的呼吸困难，伴有咳嗽、喘息以及反复的肺部感染。严重的气管狭窄甚至可危及患者的生命安全。一经确诊，气管狭窄切除及重建手术是解除气道梗阻的根本方法。对于气管狭窄患者的麻醉，建立气道是最棘手且最关键的问题。麻醉医生一定要做好充分的术前准备。全面了解患者气道情况，与外科医生进行充分的沟通，制定出详细周密的麻醉方案。

患者，男性，53岁，体重70kg，因“间断性气短，伴咳嗽、咳痰10天”入院，术前诊断：气管肿瘤，拟在全麻下行气管肿瘤切除术。患者有家族哮喘病史。入院支气管镜检查示：隆突上10.5cm气管膜部可见新生物致管腔重度狭窄，并随呼吸而运动，长约3cm，上缘距声门2cm。余术前检查均大致正常。（图2-25）

患者入室后体温36.3℃，心率85次/分，呼吸频率20次/分，有创动脉压112/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术前用药为东莨菪碱0.3mg，氢化泼尼松20mg，盐酸托烷司琼5mg。首先在局麻下为患者行气管肿瘤下缘气管切开术，局麻药为1%利多卡因，并经静脉注射地佐辛10mg，持续泵注盐酸右美托咪定诱导剂量0.5μg/kg，10分钟滴完，维持剂量0.3μg/（kg·h）。气管切开过程中患者突发生命体征剧烈波动：心率加快，最高到145次/分，有创动脉压急剧下降，最低为50/30mmHg，血氧饱和度最低降至49%。台上进行了紧急气管插管建立气道，并给予了麻醉诱导药物：依托咪酯20mg，咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，罗库溴铵50mg。连接呼吸机进行机械通气。此时患者的生命体征为：心率125次/分，有创动脉压98/60mmHg，血氧饱和度78%，平均气道压26mmHg。动脉血气结果显示：pH 7.24，pCO ₂73mmHg，pO ₂44mmHg，HCO ₃ ^-32.5mmol/L，BE 4.3mmol/L。听诊患者双肺，呼吸音较低，但双侧呼吸音对称。立即针对患者的情况进行了对症处理：纤维支气管镜检查气道，给予抗过敏、解痉、抗炎等治疗，调整呼吸参数，静脉泵注多巴胺、去氧肾上腺素等血管活性药物维持血压。术中麻醉维持采用七氟烷1%~3%，瑞芬太尼0.1ug/（kg·min），右美托咪定0.3μg/（kg·h），顺式阿曲库铵0.2μg/（kg·h）。经过近1小时的对症处理，患者的生命体征改善不明显：心率137次/分，有创动脉压121/64mmHg，血氧饱和度81%，PEEP 5cmH ₂O，气道压22mmHg。和手术医生沟通后加快了手术进程，历时3.5小时。术毕患者的生命体征依旧没有明显改善：心率117次/分，有创动脉压94/64mmHg，血氧饱和度91%，PEEP 5cmHO，气道压23mmHg。动脉血气结果显示：pH 7.35，pCO50mmHg，pO60mmHg，HCO ^- ₂₂₂₃ 27.6mmol/L，BE 2.0mmol/L.随后对患者进行了胸部X线检查，结果示：双侧气胸，肺组织压缩。即刻进行了双侧胸腔闭式引流术，术后患者生命体征明显好转：心率111次/分，有创动脉压120/75mmHg，血氧饱和度98%，PEEP 0cmH ₂O，气道压17mmHg。复查动脉血气结果显示：pH 7.38，pCO ₂51mmHg，pO ₂143mmHg，HCO ₃ ^-28.1mmol/L，BE 4.0mmol/L.给予了充分的镇静镇痛，患者带气管导管返回麻醉lCU。术后第2天访视，患者意识清楚，生命体征平稳，带气管导管自主呼吸（图2-26）。术后第3天顺利拔出气管导管，术后1周患者顺利出院。

1.气管的解剖结构是什么？导致患者发生气管狭窄的原因有哪些？

2.气管狭窄患者的症状及临床表现是有哪些？根据1989年Cotton的分级标准，气管狭窄可分为哪几级？本例患者属于哪一级？

3.什么是气胸？气胸的诱发因素有哪些？气胸对患者的影响有哪些？诊断和治疗方法分别是什么？导致本例患者发生气胸的原因是什么？

4.对于气管狭窄患者的麻醉，气道建立是最棘手且最关键的问题。目前关于气管狭窄患者气道建立的方案有几种？不同节段的气管狭窄患者气道建立如何选择？如何管理？本例患者选择哪种气道建立方式？

主气管由16~20个气管软骨环组成，上缘平第六颈椎（环状软骨），下缘平第五胸椎（胸骨角平面），长度为10~12cm，横径2~2.5cm，前后径1.5~2cm。

导致气管狭窄的原因分两种：先天性气管狭窄（发育异常导致的气管以及支气管不同程度的狭窄）、后天性气管狭窄（长期的气管插管及气管切开等导致的气管狭窄）。

通常患者发生气管狭窄会在气管插管数周至数月后被发现，表现为缓慢持续发展的呼吸困难（吸气性呼吸困难），伴有咳嗽、喘息以及反复的肺部感染，易被误诊为哮喘，严重者呈端坐呼吸。

根据1989年Cotton的分级标准气管狭窄分为四级：Ⅰ级为气道阻塞<70%；Ⅱ级为气道阻塞70%~90%；Ⅲ级为气道阻塞>90%，但仍可见腔隙者；Ⅳ级为气道完全阻塞。

该患者的支气管镜检查结果示：隆突上10.5cm气管膜部可见新生物致管腔重度狭窄，可以看出该患者的气管狭窄程度已经达Ⅲ级以上。

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是密闭的负压性潜在腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。

气管切开在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起单侧或双侧气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起缺氧、窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难或血氧饱和度下降时，应首先考虑气胸。

气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。少量的气胸常无明显体征，对患者影响不大，但大量的气胸则对患者的呼吸循环系统则有很大的影响，甚至威胁生命。大量气胸会导致胸腔内压的增加，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血量减少，引起心率加快，血压下降，脉搏血氧饱和度和氧分压降低等不同程度的心肺功能障碍。

X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸片作为气胸诊断的常规手段，若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时，应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。随着技术手段的日新月异，目前B超技术也成为术中快速诊断气胸的有效、便捷的方法之一。气管切开过程中发生双侧气胸比较少见，双侧同时气胸极为危急，易致死亡，必须及时明确诊断。

气胸患者的基本治疗原则包括一般治疗（卧床休息，充分吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张）、排气疗法（胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术）、防止复发措施、手术疗法及原发病和并发症防治等。

目前关于气管狭窄气道建立的方案主要有以下几种：常规经口气管插管、插入喉罩、气管切开、高频喷射/正压通气以及体外膜肺氧合（ECMO）/体外循环（CPB）。

对于上中段气管狭窄：狭窄程度轻者，可在纤支镜引导下经口腔插入合适管径的气管导管，越过气管狭窄部位至隆突上；狭窄程度较重者，经口腔插管可能无法越过气管狭窄部位，特别气管肿瘤所致者，还可能引起肿瘤脱落、出血等，导致气道梗阻，可在全麻喉罩或局麻下于肿瘤下方气管切开，然后插入气管导管控制呼吸。

对于中下段气管狭窄者，可在纤维支气管镜引导下，充分表面麻醉下慢诱导保留自主呼吸经口气管内插管于肿瘤上方，待肿瘤下方切开气管置入另一气管导管行控制呼吸，必要时插入单侧支气管导管行单肺通气。

围气管肿瘤切除期若行支气管通气，以左主支气管插管通气为好，因手术在左侧卧位下进行，因血流分布受重力作用左肺血流比右肺多，左肺必须有足够的通气量才能维持较适当的通气/血流（ ）比值。

本例患者的气道建立采用的是气管切开，主要是考虑到患者的气道肿瘤较大，随呼吸上下运动，且狭窄部位靠近声门，下缘有充足的空间进行气管切开。

气管狭窄患者气道的建立是麻醉医生面临的最棘手且最关键的问题。整个围术期，保证患者充分的氧供及二氧化碳的排出是关键，其次，要时刻保持与外科医生进行充分的沟通。围术期患者发生的意外和并发症，麻醉医生应及时的诊断及处理，并跟踪随访，确保患者的生命安全。术后给予充分的镇静镇痛，严格掌握拔管指征。

孙绪德，主任医师，教授，博士生导师，现任第四军医大学第二附属医院麻醉科主任。主要研究方向：“麻醉机制与器官保护”，擅长胸腔外科、神经外科及危重老年患者的麻醉。以项目负责人身份承担各级科研课题九项，以第一或通讯作者在国内外专业期刊发表论文100余篇，现任中国医师协会麻醉学医师分会第五届委员会委员，首届中国心胸血管麻醉学会理事、胸科麻醉分会副主任委员、首届中国研究型医院学会麻醉学专业委员会委员、西安医学会第一届疼痛学会主任委员。任《国际麻醉学与复苏杂志》第四届编辑委员会特邀编委、《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《临床麻醉学杂志》、《麻醉安全与质控》编委等职。

1.本例患者的气道建立采用的是气管切开，主要是考虑到患者的气道肿瘤较大，随呼吸上下运动，且狭窄部位靠近声门，下缘有充足的空间进行气管切开。对于麻醉医生来说，气管狭窄的患者气道的建立是其面临的最棘手且最关键的问题。保证患者围术期呼吸系统的安全是每位麻醉医生的职责和使命。

2.对于气管狭窄患者，充分的术前准备很重要。麻醉医生在术前一定要全面了解患者呼吸困难的程度，有无明显咳嗽、喘息及强迫体位，气管狭窄的程度、部位、范围等，以及有无其他器官或系统的合并症。整个围术期，保证患者充分的氧供及二氧化碳的排出是关键。术后应严格掌握拔管指征，并给予患者充分的镇静镇痛，避免患者躁动及呛咳导致吻合口崩裂和因为疼痛不敢咳嗽排痰导致术后发生肺部感染等。

3.本例患者在进行气管切开时发生了双侧气胸，手术结束时才明确诊断，是本例麻醉的不足之处。气切之后出现难以纠正的氧合下降和循环波动，应考虑气胸的可能性，尽快采用胸部听诊、胸腔穿刺、胸部X线和超声帮助诊断，根据肺部压缩的情况采取治疗措施。在围术期患者发生意外和并发症时，需及时做出诊断和治疗，确保患者的生命安全。

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