恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是一种家族遗传性骨骼肌疾病，麻醉药为诱因，以高代谢为主要特征的一种急性综合征，发病可在麻醉后数小时，非去极化肌松药可延迟发作。据国外报道，成人发病率为1/50 000，小儿为1/15 000，男性发病多于女性。我国恶性高热死亡率高达70%以上。恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥珀酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。临床上发作突然，可在手术室或复苏室发生，经过凶猛，病情恶性发展。①突然发生的高碳酸血症；②体温急剧升高，可达45~46℃；③骨骼肌僵直；④血钾增高；⑤心动过速，血压异常，呼吸急促；⑥意识改变；⑦出汗；⑧外周白细胞增高；⑨酶学改变：磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶等可上升。结合典型的临床表现、相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）并排除可能导致高代谢状态的原因这三方面，可临床诊断“恶性高热”，咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气过度通气，加强监测，尽快完成手术，同时尽早综合采用多种方法救治。丹曲洛林（Dantrolene）是治疗MH的特效药物。

患者，女性，46岁，体重64kg，因“发现上颌窦囊肿1年余，右耳后淋巴结肿大40天”入院，CT检查提示右上颌窦囊肿。入院诊断：右颈部肿物、右上颌窦囊肿。术前各项检查均正常，术前准备充分后拟在静吸复合全麻下行鼻内镜下右侧上颌窦开放及右颈部肿物切除术。患者既往无手术史、药物过敏史及特殊家族史。患者术前肌注安定10mg、阿托品0.5mg。　入室后监测无创血压（NlBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO ₂）。右下肢建立静脉通道后，上午9：00开始全麻诱导：咪达唑仑4mg、芬太尼0.2mg、异丙酚150mg、顺式阿曲库铵10mg，气管插管过程顺利，控制呼吸并立即监测呼气末二氧化碳（EtCO ₂），吸入2%异氟烷维持麻醉。消毒铺单后开始手术，静注布托啡诺2mg，顺式阿曲库铵10mg加深麻醉，期间输注复方氯化钠溶液500ml时，患者各项生命体征平稳，EtCO ₂维持在35mmHg左右。10：14患者EtCO ₂升至45mmHg，BP、HR无变化，考虑可能由于钠石灰失效，更换钠石灰，提高呼吸频率，间断手控呼吸，加快CO ₂排出。当时触摸患者下肢体温正常。10：30 EtCO ₂继续上升至50mmHg，发现体温上升，测腋温38.1℃，下肢肌肉僵硬。临床诊断可能发生“恶性高热”，立即停止吸入异氟烷，结束手术，随即展开抢救，建立4条静脉通道，全身物理降温，头部重点降温，左侧桡动脉置管、右锁骨下静脉穿刺，监测直接动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP），静脉输注冰盐水、铺垫降温毯降温，甲强龙100mg静脉注射，大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺，艾司洛尔等血管活性药维持血压和心率稳定，间断注射异丙嗪，手术床边行连续血液净化（CRRT），大剂量呋塞米利尿，脑保护、维持酸碱电解质平衡等治疗。10：30至11：01体温最高升至44.5℃，有创血压波动在55mmHg~145mmHg/33mmHg~93mmHg，心率波动在105~199次/分，EtCO ₂最高升至99mmHg。此后查动脉血气：pH 7.312，pCO ₂59.5mmHg，pO ₂193.5mmHg，乳酸（LAC）7.2mmol/L，抽血查血液生化示各类酶谱正常。抢救期间患者尿量保持正常，后期尿量增多，共计尿量1500ml，尿色正常。经在手术室抢救约3.5小时，至14：06患者体温降至36.6℃，EtCO ₂降至33mmHg，HR 116次/分，ABP 100/52mmHg，送至SlCU继续治疗。术中腓肠肌标本送电镜检查示横纹肌重度空泡样变。入外科lCU后，呼吸机辅助呼吸，模式为SlMV，抗感染、抗炎、制酸、护肝、补液、纠正水电解质及酸碱失衡等对症处理。转入SlCU后下述酶谱显著升高，其中肌红蛋白在第6小时为4630ng/ml；脂肪酶在第12小时升至最高335U/L；肌钙蛋白第19小时达最高33.3ng/ml；淀粉酶升至818U/L；肌酸激酶（CK）在24小时内达11 927U/L，α羟丁酸脱氢酶557U/L；乳酸脱氢酶805U/L；谷草转氨酶36小时内达到516U/L；谷丙转氨酶在48小时内升高至465U/L。患者出现肌红蛋白尿。白细胞在第30小时达最高23.42g/L；血红蛋白值没有明显变化，血小板在12小时降至最低51g/L。胸片示左肺炎症。术后第3天患者清醒，拔出气管导管。此后，各项检查指标逐步恢复正常，未见任何不良反应及后遗症。本例患者MH发生后血浆蛋白酶的变化见表2-4。术后3周患者康复出院。

1.该患者在诊断为MH大抢救前哪些监测指标异常？

2.MH发病机制？

3.MH临床表现有哪些？

4.如何确诊MH？

5.MH的鉴别诊断？

6.诱发MH发生的麻醉药物有哪些？

7.是否存在家族遗传史？

8.MH发生时如何综合救治？

9.MH有哪些预防措施？

该例监测指标异常：①EtCO ₂快速升高，且在积极调整呼吸参数，更换钠石灰后仍无改善；②全身麻醉后2小时出现异常发热，腋温在不到1.5小时的时间内由38.1℃升高至44.5℃；③术中出现心动过速、心律失常；④并发严重代谢性和呼吸性酸中毒，高钾血症、高肌红蛋白血症；⑤相关酶谱（GOT，LDH，CK，CK-MB）均显著升高；⑥病情进展迅猛。

恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥珀酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。

发作突然，可在手术室或复苏室发生经过凶猛，病情恶性发展。

（1）突然发生的高碳酸血症；

（2）体温急剧升高，可达45~46℃；

（3）骨骼肌僵直；

（4）血钾增高；

（5）心动过速，血压异常，呼吸急促；

（6）意识改变；

（7）出汗；

（8）外周白细胞增高；

（9）酶学改变：磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶等可上升。

（1）根据典型的临床表现；

（2）结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）；

（3）排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合征等：

结合以上三方面，可临床诊断“恶性高热”，值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。

咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。对怀疑有恶性高热家族史的患者，应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，以便指导麻醉用药及麻醉方案的制定。

吸入强效的挥发性麻醉药：氟烷、七氟烷、地氟烷、恩氟烷、异氟烷；去极化神经肌肉阻滞剂琥珀胆碱、十烃季胺；有可能诱发：氯胺酮。

该患者否认有MH家族遗传病史。尽管恶性高热是一种遗传性疾病，但恶性高热致病基因目前尚不完全明确，因此目前还不能通过基因检测的方法明确诊断；但是对确诊（通过骨骼肌收缩试验）的患者进行基因检测，寻找基因突变，如果在其亲属中发现相同的基因突变，则其亲属可以诊断为恶性高热易感者。

（1）一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气进行过度通气，尽快完成手术，同时寻求帮助；

（2）尽早静脉注射丹曲洛林（Dantrolene）。丹曲洛林是治疗恶性高热的特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。在使用丹曲洛林治疗时，应尽早静脉注射丹曲洛林，以免循环衰竭后，因骨骼肌血流灌注不足，导致丹曲洛林不能到达作用部位而充分发挥肌松作用。该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用；

（3）立即开始降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗等措施）；

（4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测；

（5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高钾血症；

（6）治疗心律失常；

（7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能；

（8）肾上腺皮质激素的应用；

（9）手术后应加强监护和治疗，必要时应及时使用连续血液净化（CRRT）等治疗措施以确保病人安全度过围术期；

MH易感和可疑者需手术治疗时尤其应注意以下几点：①尽可能选择局麻、区域神经阻滞，若需全身麻醉可用巴比妥类药、苯二氮 类药、丙泊酚、麻醉性镇痛药和非去极化肌松药，禁用可诱发MH的药物；②使用未使用过吸入麻醉药挥发罐的麻醉机和一次性麻醉环路；③术中除常规监测BP，ECG，SpO ₂外，还应监测体温、EtCO ₂，并密切观察MH的早期体征，必要时测定血气、血电解质和血液酶学；④准备好各种降温装置、冰块、冰盐水及急救药物；若条件允许可准备丹曲洛林，一旦发作立即使用，但一般不主张预防性应用；⑤加强术后监测，直至病人生命体征稳定4小时以上。

该病人按照MH治疗原则及时进行积极治疗，虽无特异性治疗药丹曲洛林（Dantrolene），但仍取得了良好的救治效果，无任何的后遗症。总结分析救治成功的经验如下：①发现及时，及早停用触发药物异氟烷，临床麻醉中患者体温突发升高，首先要怀疑MH发生，停用可疑药物；②该名患者降温措施启动早而及时，体内直接输注冰盐水、体外降温毯等综合应用，有效地控制体温；减轻高温引发的一系列后续并发症，为随后的救治提供了机会；③大剂量激素、乌司他丁的早期应用，可有效减轻炎症反应创伤，保护全身各个脏器的进一步损伤，尤其是脑功能的保护；④及早进行CVP、ABP等循环监测，积极处理心律失常，尽最大可能维持循环稳定，保证全身各个脏器的有效灌注；⑤在未能进行CRRT治疗时，呋塞米的早期应用有助于肾功能的维护；⑥尽早行CRRT治疗，有利于炎症因子的去除和配合体温的调控；⑦集合科室及全院技术力量，共同救治，密切监测内环境，及时调整维持内环境平衡。

MH是一种罕见的急性、致命性的常染色体显性遗传代谢性疾病。激发因子造成骨骼肌细胞内Ca ²⁺浓度升高，肌肉持续挛缩，代谢亢进，体温骤升，出现严重的代谢性酸中毒和高碳酸血症、高钾血症、心律失常，体温可达46℃以上，病情恶化者出现脑水肿、弥漫性血管内凝血（DlC）、多脏器功能衰竭等。患者多因急性循环衰竭而死亡。该患者及亲属无恶性高热家族史主诉，早期发现和早期诊断是关键，在没有特效药丹曲洛林的条件下抢救成功。

刘克玄，南方医科大学南方医院麻醉科主任，教授，主任医师，研究员，博士生导师，“珠江学者”特聘教授，2010年入选“教育部新世纪优秀人才支持计划”。主要从事“围术期肠保护”的相关研究，主持了5项国家自然科学基金等项目，以通讯作者在Crit Care Med，lnten Care Med，Anesthesiology，Br J Anaesth等专业杂志上发表SCl论文40余篇。兼任中华医学会麻醉学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会麻醉学医师分会副会长、中国中西医结合学会麻醉学委员会常务委员、中华医学会麻醉学分会临床研究与转化医学学组副组长、广东省医学会麻醉学分会副主任委员、广东省医师协会麻醉医师分会副主任委员等职务。

1.MH是一种罕见的急性、致命性的常染色体显性遗传代谢性疾病，极为凶险，在没有特效药丹曲洛林的情况下抢救成功率极低。该患者及亲属无恶性高热家族史主诉，临床麻醉中发现及时，处置得当，集全科及全院技术力量抢救成功。

2.体会有如下几点：①早期发现是关键，患者体温稍有变化，并在P _ETCO ₂改变后，立即引起重视，并且进行连续临床评估，作好相应的抢救准备；②临床诊断和评估后准备充分，在体温升高趋势明显，且伴有P _ETCO ₂急剧上升，肌张力升高时，怀疑恶性高热可能，立即停止使用可疑诱发药物异氟烷。多静脉通道，并且以体温为靶目标开展切实有效的降温措施，争取降温早期有效逆转；③及时采用血液透析，可能对本例抢救成功起相当重要作用；④后续治疗积极预防多器官功能衰竭。

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