冠心病是由于冠状动脉硬化、钙化、纤维化导致冠状动脉狭窄，心肌供血下降。病变的好发部位为左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉并累及远端动脉，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）。相对于常规冠状动脉旁路移植术，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）增加了手术所致的血流动力学波动，可通过改变体位（头低位）、血管活性药物、变性肌力药及扩容来纠正，严重的血流动力学波动可能导致急性心肌缺血、二尖瓣反流、右心室受压，甚至需要紧急体外循环下手术。麻醉医生在OPCAB中具有重要的作用，需要掌握冠心病的病理生理、血流动力学的调控及其并发症的处理。

患者，男性，37岁，身高180cm，体重103kg。患者一日前突然出现心前区不适，伴心慌，乏力，大汗，在当地医院给予阿司匹林及氯吡格雷等药物对症治疗后症状明显缓解，为求进一步治疗收入我院。既往4年前因“急性广泛前壁心肌梗死”在我院行冠脉造影后于LAD近中远段预扩后植入2枚相连支架。并于一个月后在RCA近中远段植入支架各1枚，不相连。术后规律服药，每年冬季快走后仍出现胸闷，伴气短等症状。

术前检查提示：心电图：窦性心律，Ⅲ、avF导联呈qR波型、V3R~V5R导联呈QS型，Ⅲ、avF、V3R~V5R导联ST段抬高0.05~0.35m。实验室检查：血清磷酸肌酸激酶同工酶35.0U/L、血清磷酸肌酸激酶318.0U/L↑、超敏TNT 0.092ng/mL↑。心脏超声：左房、左室增大，左室广泛前壁及心尖段心肌变薄，左室壁运动不协调，收缩功能减低。主动脉瓣反流轻度，二尖瓣反流中度，三尖瓣反流轻-中度。估测肺动脉压63mmHg，LVEF 39%。冠脉造影：LM正常，LAD近中段原支架内100%闭塞，LCX近段100%闭塞，可见自身侧支，血流TlMl1级，RCA中远段长病变，最狭窄处80%~90%狭窄。

术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、右室心肌梗死，KillipⅠ级，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后；.左心功能不全；肺动脉高压？拟在全麻非体外循环下行冠状动脉旁路移植术。

麻醉诱导：术前常规禁饮食，未使用术前药。患者入室后开放外周静脉，完成桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺/留置三腔导管/留置六腔漂浮导管并监测lBP、CVP、PAP以及ECG、SpO ₂、BlS以及体温。麻醉诱导给予依托咪酯20mg、舒芬太尼50μg、罗库溴铵80mg，置入7.5#气管导管。本例患者LVEF低，麻醉后配合术者适时植入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，lABP）帮助心脏度过创伤期。

麻醉维持及术中处理：采用七氟烷吸入、1%丙泊酚和0.04%瑞芬太尼泵注维持麻醉。术中给予肝素206mg iv.，测得ACT 380秒，依次阻断吻合前降支、后降支以及第一、第二钝缘支，根据血流动力学结果，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、硝酸异三梨醇酯及肾上腺素）以及lABP来维持血流动力学稳定，MAP 75mmHg~80mmHg，CO4.8~6.4L/min，Cl 2.1~2.9L/（min·m ²），PCWP 12~13mmHg，SvO ₂78%~81%。术中给予血液加温及保温治疗，维持体温36.5℃±0.5℃，BlS值50~53，冠状动脉旁路移植后留置起搏导线，术毕带气管导管回心外科lCU。

患者在lCU内持续监测lBP、CVP、PAP以及ECG、SpO ₂，给予强心、利尿、补液、纠正酸碱失衡及离子紊乱等治疗。待患者血流动力学稳定后，撤除lABP。术后13小时，患者全麻清醒，肌力好，四肢活动正常，呼吸、循环指标正常，尿量满意，四肢末梢温暖。术后15小时给予呼吸机过渡后顺利拔除气管内插管，脱离呼吸机辅助，拔管后给予布地奈德雾化吸入，鼻导管及面罩双道给氧，患者无特殊不适。积极给予肝素抗凝、硝酸异山梨酯扩冠、呋塞米利尿、头孢呋辛钠抗感染等治疗，同时注意加强呼吸道管理，给予抑制胃酸等治疗，监测ST段变化，控制血压及血糖在正常范围内，患者于术后第8天顺利康复出院。

1.如何处理不停跳冠状动脉旁路移植术中血管吻合搬动心脏对血流动力学的影响？

2.不停跳冠状动脉旁路移植术围术期液体管理的原则？

3.不停跳冠状动脉旁路移植术中lABP置入标准及禁忌证？

4.如何避免术后冠状动脉痉挛？

5.如果该患者冠状动脉旁路移植术后患者肺动脉高压未见好转，考虑是什么原因引起？

在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，吻合血管时由于搬动心脏，使手术所致的血流动力学改变明显增加，严重的改变可能导致急性心肌缺血、二尖瓣反流、右心室受压，甚至需要紧急体外循环。麻醉管理中可通过改变体位（头低位），使用血管活性药物，变性肌力药物以及扩容来纠正。在吻合前降支时，左心室受压变形，右心室间接受压，但对血压影响相对较小，轻度的头低位即可达到血流动力学平稳；吻合后降支时，心脏抬高近乎垂直，右室游离壁被压到室间隔上，右室变形、舒张受限，此时二尖瓣环形态基本正常，可采用30°头低位或加用升压药物维持；吻合回旋支对心脏影响最大，左右心室同时受压，二尖瓣环折叠扭曲，二尖瓣反流增加，需采用Trendelenburg即30°头低左侧位，可使右室游离壁与室间隔脱离，右室流出道增大，左右室舒张面积增加，前负荷增加，MAP、CO增加，必要时加用升压药物，如去甲肾上腺素0.05~0.3μg/（kg·min）。

在上述变换体位及加用药物无法达到理想的血流动力学状态时，告知外科医师重新调整心脏位置后吻合；外科医师在搬动心脏和安放心脏稳定器时，动作要轻柔规范，尽量减少血流动力学的干扰；外科医师吻合血管时应用分流栓，可保证吻合期间心肌的供血，对维护血流动力学稳定也起到一定的作用。

液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。容量不足可导致器官低灌注，使心、脑、肾等重要脏器的并发症增加，而液体过量可增加心肌耗氧量，组织水肿增加，导致氧交换障碍及麻痹性肠梗阻等并发症；对于冠心病患者而言，液体负荷过重会增加心室壁张力而增加心肌氧耗，不利于维护心肌的氧供需平衡，尤其本例患术前心功能欠佳，对液体负荷的耐受性差，因此要根据Swan-Ganz导管数据进行精确的液体管理，维持中心静脉压及肺毛细血管楔压在正常范围。对于晶体液与胶体液的选择，目前没有循证医学方面证实各自的优势，但对于凝血功能及肾功能障碍的患者，慎用羟乙基淀粉胶体液。由于该患者术前心功能差，在心功能指数（Cl）正常的前提下，酌情输注红细胞，保持混合静脉氧饱和度（SvO ₂）>70%。

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，lABP）是目前首选的广泛有效的机械性辅助循环装置。于1968年首先应用于临床，具体为气囊导管经股动脉在导丝引导下缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1~2cm处，其原理为心脏舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭时）球囊充气，主动脉舒张压升高，冠脉灌注压升高，心肌供血增加；收缩前一瞬间（主动脉瓣开放时）球囊放气，心脏后负荷减少，左心室做功减少，心脏耗氧量下降，最后达到增加心排血量、降低后负荷、增加冠状动脉灌注、改善心肌缺血、限制心肌梗死范围的效果。对于本例低LVEF患者早期心功能较脆弱，术中出现低心排血量，除积极应用以正性肌力药物辅助心功能外，适时植入lABP帮助心脏渡过创伤期。lABP被公认为CABG后发生严重低心排血量时抢救非常有效的短期机械辅助方法之一，效果优于目前任何药物。

冠脉搭桥术中lABP置入标准：①应用大剂量正性肌力药物[多巴胺用量≥10μg/（kg·min）]+血管收缩药仍持续性低血压（SBP<90mmHg），心脏指数（Cl）<2.0L/（m ²·min），尿量<30ml/小时，左心房压>20mmHg；②因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常，药物治疗无效，影响循环稳定；③术中搬动心脏导致循环不稳定，药物治疗无效。也有研究认为，术前只要满足下列条件中的2项即可使用lABP：①EF<40%；②左主干病变；③不稳定心绞痛；④再次冠脉搭桥手术。

lABP禁忌证包括：①主动脉瓣关闭不全，尤其是中、重度；②主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉瘤；③严重凝血功能障碍；④严重主动脉-髂动脉病变；⑤脑出血急性期、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。⑥脓毒血症等。

自1981年Buxton等首次报道CABG术后出现冠状动脉痉挛以来，大量的这类报道相继问世。根据Poisseuille公式，冠脉血流Q=πr ⁴△P/8Lη（r-半径，△P-驱动压，L-管长，η-黏度）即冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量。冠脉痉挛是由于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，造成冠脉管腔完全或几乎完全闭塞，使其血流支配的心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血。心电图ST段显著抬高或压低压、严重心功能不全及心肌激惹。关于冠脉痉挛的机制有多种解释，图3-1列出了其中部分机制。

术后冠脉痉挛的机制与变异性心绞痛或许不尽相同，但两者存在共同的诱发因素，且均对一些治疗有效，如使用硝酸甘油、钙通道阻滞剂、米力农或硝酸甘油与钙通道阻滞剂联合应用。移植动脉如左乳内动脉，尤其是桡动脉移植后易发生痉挛，其预防与诊断对防止严重并发症的发生至关重要。

肺高压（pulmonary hypertension，PH）是指肺循环系统任何部位的病变导致肺循环内压力升高。肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是指孤立的肺动脉血压升高，而肺静脉压力正常。PAH血流动力学定义是：平均肺动脉压≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。动脉型肺动脉高压的诊断要求平均动脉压≥25mmHg，同时肺动脉楔压≤15mmHg。因此，肺动脉高压的诊断标准是患者右心导管检查肺动脉的平均压>25mmHg，且肺动脉楔压≤15mmHg。超声心动图是筛查肺动脉高压不可或缺的方法，如果超声测得肺动脉压>40mmHg，提示有肺动脉高压的可能。

冠心病患者由于心肌缺血引起左房压增高，继发肺动脉压增高，同时伴有瓣膜改变，特点如下：①临床表现为左心收缩或者舒张功能不全症状（气促、呼吸困难、不能平卧等），或者为二尖瓣、主动脉瓣病变的表现；②胸部X线平片：左房和（或）左室大，肺淤血；③超声心动图：左房扩大和（或）左室扩大，左室收缩或舒张功能减退，一般都伴有轻-中度肺动脉高压；④心电图：左房和（或）左室大的表现；⑤右心导管检查：PCWP增高，肺动脉压轻-中度升高。跨肺压差（TPG=mPAP-PCWP）<12mmHg。

该患术后肺动脉压降40mmHg，随后拔出六腔漂导。若肺动脉高压未见好转，可考虑如下原因：①肺动脉栓塞（血栓、肿瘤）；②结缔组织病；③动脉导管未闭；④肺血管炎（大动脉炎累及肺血管等）；⑤肺间质或肺实质疾病；⑥限制型心肌病；⑦肥胖、睡眠呼吸暂停等；⑧门静脉高压；⑨肺静脉闭塞症；⑩遗传性出血性毛细血管扩张症； 肺毛细血管瘤样增生症。

近年来，非体外循环冠状动脉旁路移植术被认为是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的首选术式，OPCAB手术麻醉与传统体外循环CABG手术麻醉相比，对麻醉医生的要求更高，更具有挑战性。OPCABG操作时牵拉、搬动心脏、心尖、心表固定器对冠脉以及心脏壁的压迫，对患者血流动力学的影响均很大，患者容易出现血压波动和不良心律失常等，麻醉医生应掌握围术期病理生理学改变和外科操作对血流动力学的影响及其正确的处理。

周锦，教授，主任医师，硕士研究生导师，东北国际医院麻醉科主任。中华医学会麻醉学分会第12届青年委员会委员、辽宁省医学会麻醉学分会第11届委员兼秘书、辽宁省口腔医学会口腔麻醉学分会第3届副主任委员、沈阳军区麻醉与复苏学专业委员会副主任委员。任《中华麻醉学杂志》编委等职。主要研究方向：围术期器官功能保护，以项目负责人身份承担各级科研课题10项，以第一或通讯作者在国内外专业期刊发表论文50篇，主编主译专业书籍6部。

1.对于冠心病合并肺动脉高压，左心室功能不全患者行不停跳冠状动脉旁路移植术，麻醉医生应掌握围术期病理生理学改变和外科操作对血流动力学的影响及其正确的处理。

2.围术期应增加氧供，降低氧耗，维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。维持MAP和心率的比值>1~1.2；防治冠脉痉挛，避免浅麻醉，避免过度通气，防止药物过敏释放组胺诱导的冠脉痉挛，不稳定心绞痛及有动脉桥的患者主张应用钙通道阻滞药。

3.维持麻醉平稳，避免血流动力学波动。在刺激较强的手术操作时，适当加深麻醉，避免高血压和心动过速；围术期避免低血压并维持血压稳定至关重要，血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20%。冠心病患者常常合并高血压，其自动调节的压力下限大幅度上升。搬动心脏进行冠脉吻合时，需要改变患者体位以降低对血流动力学的影响。

4.维持内环境稳定，根据血气分析，调整呼吸参数，调整各离子尤其钾、镁、钙在正常范围。

1.Zaky SS，Hanna AH，Sakr Esa WA，et al.An 11-year，single-institution analysis of intra-aortic balloon pump use in cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23（4）：479-83.

2.Yu CM1，Fung JW，Zhang Q，et al.Tissue Doppler echocardiographic evidence of atrial mechanical dysfunction in coronary artery disease.lnt J Cardiol，2005，105（2）：178-85.

3.中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识.中华心血病杂志，2007，35（11）：979-98.

4.Phillips R，Brierley J.Fluid responsiveness is about stroke volume，and not pulse pressure Yogi：the power of Doppler fluid management and cardiovascular monitoring.J Clin Monit Comput，2015，29（1）：197-200.

5.Keeling WB，Williams ML，Slaughter MS，et al.Off-pump and on-pump coronary revascularization in patients with low ejection fraction：a reportfrom the society of thoracic surgeons national database.Ann Thorac Surg，2013，96（1）：83-8：discussion 88-9.

6.Jin R，Hiratzka LF，Grunkemeier GL，et al.Aborted off-pump coronary artery bypass patients have much worse outcomes than onpump or successful off-pump patients.Circulation，2005，112（9 Suppl）：1332-37.

7.Buxton AE，Goldberg S，Harken A，et al.Coronary-artery spasm immediately after myocardial revascularization：Recognition and management.N Engl J Med，1981，304：1249-52.

8.Lavana JD，Fraser JF，Smith SE，et al.lnfluence of timing of intraaortic balloon placement in cardiac surgical patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（1）：80-85.

9.Keeling WB，Williams ML，Slaughter MS，et al.Off-pump andon-pump coronary revascularization in patients with low ejection fraction：a report from the society of thoracic surgeons national database.Ann Thorac Surg，2013，96（1）：83-88.