合并系统性红斑狼疮（SLE）的心脏手术围术期管理核心是心、肾等器官的保护。患者因为疾病本身的原因或者之前的抗凝治疗，易出现肝素耐药。器官保护和如何处理肝素耐药成为了本病例的焦点。

60岁老年女性，因“心悸2个月，加重伴头晕1天”入院。既往有高血压7年，血压最高188/90mmHg，平时口服拜阿司匹林、兰迪、倍他乐克等药物治疗，血压控制可；患者因胃肠道反应，近2月停用拜阿司匹林，加用奥美拉唑。患者于30年前出现反复低热伴心包积液，持续1年余，在外院确诊为“系统性红斑狼疮（SLE）”，应用“激素、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）”治疗，病情平稳；目前用泼尼松10mg每日一次，MTX 7.5mg每周一次，雷公藤多苷维持治疗。请内分泌科会诊，建议甲波尼龙40mg分别于术前、术中、术后应用3天后减量至泼尼松20mg每日一次，病情稳定后减量至术前水平（泼尼松10mg每日一次）。25岁时因卵巢囊肿行右侧卵巢切除术。辅助检查：心电图示：lll导联异常Q波。心脏超声：室间隔中上段增厚；微量心包积液；左室收缩功能正常59%。冠状动脉造影：多支病变，前降支，回旋支90%以上狭窄。

麻醉过程：患者入室后行动静脉穿刺置管，测得ACT170秒。全麻诱导采用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、顺式苯磺酸阿曲库铵等，体外循环建立前给予肝素3mg/kg，5分钟后测得ACT390秒；再次给予肝素0.5mg/kg，5分钟后测得ACT>480秒；体外循环时间170分钟，MAP70~80mmHg，温度23℃。手术顺利，术后带管回lCU。3天后患者回普通病房。

1.体外循环心脏手术肝素剂量应该如何计算？

2.肝素耐药和哪些因素有关？

3.如何行肾脏等器官保护？

人体正常ACT的生理值为60~140秒。在做需要体外循环辅助的心脏手术时，常规给予肝素3mg/kg，在给予肝素5分钟后抽全血测定ACT值，当ACT大于480秒时，可予以主动脉插管行心肺转流。如果遇到给予常规剂量肝素，即3mg/kg后，ACT仍小于480秒。应进行如下处理。①确定患者是否真正得到了肝素；②患者血浆抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）水平是否缺乏，是否需要补充ATⅢ制剂，但因为临床上测定ATⅢ并不普遍，所以此方法可操作性差；③继续追加肝素。当ACT值介于350秒和480秒之间时，追加肝素0.5mg/kg；当ACT值<300秒时，至少给予肝素1~2mg/kg。④使用新鲜冰冻血浆。当使用的肝素剂量超过5.5~6mg/kg，但ACT值仍然小于480秒或者达到480秒后又很快缩短时，称为肝素耐药。此时应该输入新鲜冰冻血浆1~2U后，再予以追加肝素。⑤联合使用低分子量肝素。因为低分子量肝素在阻断凝血过程中无需血浆抗凝血酶Ⅲ的参与。⑥如果ACT值测定始终无法满足大于480秒，则需要和家属沟通停止手术。曾有患者因为肝素耐药导致体外循环无法转流而被迫停止手术的报道。

肝素耐药给麻醉医生带来了新的挑战。有文献报道我国肝素耐药的发生率为1.5%~3.7%不等。肝素耐药和以下一些因素相关。①血液中出现类似肝素的黏多糖物质。肝素是一种黏多糖，含许多抗凝活性所必需的酸性基团，呈强酸性，并带有很强的负电荷，主要由肥大细胞合成储存，存在于大多数组织中。肝素与抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ，ATⅢ）结合后，极易与凝血酶结合从而使后者灭活。例如心脏黏液瘤患者可向血液中分泌多种结构类似肝素的黏多糖物质，竞争性地与ATⅢ结合，形成“肝素-ATⅢ复合物”。但这些黏多糖物质与ATⅢ结合后却不能与凝血酶结合，使部分凝血酶未被灭活，抗凝作用降低。②ATⅢ含量与活性降低。ATⅢ是人体中抗凝活性最强的抗凝血酶，约占70%左右。正常血浆浓度ATⅢ的功能活性为90%，当ATⅢ活性降低至50%则会增加血栓形成的发生率。有肝素耐药倾向的患者其ATⅢ含量与活性均低于正常。③血小板计数增高。血小板具有黏附、聚集、释放等功能，对止血、凝血和血栓形成都有重要作用。近年来研究发现，肝素抑制血小板功能甚微，甚至可促进血小板功能增强。肝素可促使枸橼酸抗凝的富血小板血浆中的血小板聚集。还可以加强二磷酸腺苷或肾上腺素诱发的血小板聚集，因此体外循环肝素化后仍会出现血小板活性异常活跃而释放大量的促凝物质。有文献报道：血小板计数>240×10 ⁹时，可能会出现肝素耐药。④术前抗凝治疗。术前曾进行抗凝治疗，尤其是使用肝素抗凝治疗的患者，可使机体产生肝素抗体，降低肝素的抗凝效果，多发生在开始使用肝素治疗的4~14天，即使是小剂量肝素冲洗桡动脉测压管也可发生。大多数系统性红斑狼疮的患者由于术前的高凝状态，会采取小剂量的肝素治疗，因此也会导致肝素耐药。另外，术前使用避孕药，亦可以影响肝素的抗凝效果，导致CPB中ACT延长不够。⑤ACT缩短，还与网状内皮系统亢进，对肝素灭活能力强、体温升高、血沉加快等因素有关。

①维持肾脏血流量。可以通过提高灌注压，提高灌注流量的手段维持肾组织的血供。②纠正缺氧和代谢性酸中毒。任何原因造成的动脉氧分压的降低都会改变肾脏血流。因此，围术期通过有效的机械通气和血气监测，防止缺氧、高乳酸血症或者高碳酸血症发生。③适当的血液稀释。在体外循环期间，使用血液稀释代替全血预充，可以明显降低血液黏滞度，改善血流动力学，增加肾脏特别是肾皮质的血流量。④使用合理的药物。在心脏大血管手术当中使用甘露醇作为渗透性利尿来保护肾脏的作用非常肯定。在使用肌松药的时候可以使用霍夫曼水解代谢的药物以减轻肾脏负担。

合并系统性红斑狼疮的搭桥手术在临床中并不常见，如何行心、肺保护和应对患者可能出现的肝素耐药成为了我们需要关注的问题。

王颖林，医学博士，主任医师。现任同济大学附属上海东方医院麻醉科主任。担任中华医学会麻醉学分会青年委员、中国心胸血管麻醉协会委员、中华医学会麻醉分会骨科麻醉学组委员、中国药理学会麻醉药理学专业委员会委员、上海市浦东新区麻醉专业委员会副主任委员等学术职务。主持参与国家自然科学基金及省部级科研课题多项，研究方向为严重麻醉并发症的防治、术后认知功能障碍及急慢性疼痛的发生机制等。

系统性红斑狼疮（SLE）是结缔组织中一种常见的自身免疫性疾病，其特点为多脏器损伤及血清中有多种抗体存在。常合并肾功能不全、心肌炎、肺炎、呼吸循环衰竭等。其中约有75%患者累及肾脏，表现为肾炎或肾病综合征。约有50%~89%患者出现心脏症状，包括心包炎及心肌炎等，可表现为气短，心前区疼痛，心动过速、心律失常等症状。SLE在冠状动脉累及主要表现为粥样硬化、动脉瘤样扩张及动脉炎，其中只有少部分病人出现心肌梗死或心绞痛等临床症状。这些病人突出的特点是心肌梗死或心绞痛发病时相对年轻，大多数病人为绝经前女性，有些甚至在儿童时期发病。心包炎是SLE心脏受累最常见的表现之一，无症状的心包炎较有症状的心包炎在临床上更为普遍。内科治疗以服用大量激素缓解症状为主。手术可使本病病情恶化，尤其在手术前、中、后未及时应用激素，多在术后数日内病情恶化而危及生命。

SLE围术期麻醉处理的关键是保护肾、心、脑功能，并提倡预防性抗炎治疗和及时大剂量应用糖皮质激素。系统性红斑狼疮可累及全身各重要器官，故而，在麻醉中我们应该注意以下几点：

（1）术前应重点对肾脏、心血管、神经系统等功能进行详细的评估，并采取相应措施。肾上腺皮质激素治疗者要注意其副作用。未用肾上腺皮质激索治疗者，围术期可预防性应用，低蛋白血症者术前应尽量纠正。除急救手术外，择期手术应选在疾病的缓解期。

（2）麻醉以选择全身麻醉为主。保证充分氧供，避免凝血功能障碍及皮损而致的椎管内麻醉穿刺所致并发症。而且某些局麻药物对肾脏功能有不同程度损害，不利于保护肾功能。

（3）围术期避免使用可加重红斑狼疮的药物（肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、左旋多巴、心得宁、利血平、苯妥英钠、青霉素、磺胺药、氯丙嗪等）。因部分患者可合并有卟啉病，麻醉前用药及麻醉诱导时应避免用巴比妥类等药物。

（4）麻醉管理重点是保护心脏、肾脏功能，避免其进一步受损。术中使用霍夫曼水解代谢途径的肌松药物以避免肾脏损伤。术中注意控制血压、温度，维持组织的合理灌注，保护心脏、肾脏等功能。

1.李立环.阜外心血管麻醉手册.北京：人民卫生出版社，2007.

2.刘胜中，丛伟，曾富春.体外循环心脏手术中肝素耐药的原因及处理措施.重庆医科大学学报，2010，35（8）：1256.

3.何雪明，潘成，何文评，等.较大剂量肝素追加在体外循环肝素耐药中的应用.JOURNAL OF GUANG Xl MEDlCAL UNlVERSlTY，2012，29（4）：592.

4.陈小芳.系统性红斑狼疮患者麻醉处理的临床体会.医学前沿，2012，8：318.

5.Mohammad Jrfan Akhtar，Syed Shabbir Ahmed，Shahid，et al.Heparin resistance during pediatric cardiac surgery：An unanticipated challenge for an anesthesiologist.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32（2）：273-274.

6.彭磊磊，于奇，刘永靖.肝素耐药导致无法体外转流1例.山东医药.2013.53（48）：110-111.