第十节 大动脉炎
大动脉炎是一种以中膜损害为主的非特异性全动脉炎。动脉全层呈弥漫性不规则增厚和纤维化，增厚的内膜向腔内增生引起动脉的狭窄和阻塞。
一、病因与发病机制
（一）病因
病因迄今尚不明确，可能与梅毒、动脉硬化、结核、血栓闭塞性脉管炎（Buerge病）、先天性异常、巨细胞动脉炎、结缔组织病、风湿病、类风湿病、内分泌异常、代谢异常和自身免疫等因素有关。
（二）发病机制
大动脉的发病机制有以下学说：
1．自身免疫学说
目前一般认为本病可能是由链球菌、结核菌、病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致。
2．内分泌异常
本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24小时的尿标本，发现大动脉炎患者的雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素（结核）相结合可能为本病发病率高的原因。
3．遗传因素
近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子。在中国已发现1对孪生姐妹患有大动脉炎。日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9、A10、B5、Bw40、Bw51和Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近来的研究发现，中国汉族大动脉炎患者与HLA-13R4、DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
本病可见于儿童到老年的各年龄组中，但绝大多数在30岁以下，好发于青年女性。
1．在疾病急性期，可以出现非特异性的全身症状，如发热、盗汗、软弱、肌肉关节痛、畏食、呕吐、心悸等。受累局部动脉可能出现压痛。血沉加速。由于临床表现缺乏特征性，此期常不能作出诊断。
2．慢性期突出的表现为血管狭窄或闭塞所造成的一系列相应部位缺血的综合征象和局部血管杂音。也可出现继发的心脏改变。由于病变部位和血管狭窄程度各例都不同，临床表现也变化多端。
（二）诊断
采用1990年美国风湿病学会的分类标准：
1．发病年龄≤40岁
出现症状或体征时年龄＜40岁。
2．肢体间歇性跛行
活动时1个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。
3．肱动脉搏动减弱
1侧或双侧肱动脉搏动减弱。
4．血压差＞10mmHg
双侧上肢收缩压差＞10mmHg。
5．锁骨下动脉或主动脉杂音
1侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。
6．动脉造影异常
主动脉一级分支或上、下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。
符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病相鉴别。
三、治疗原则与策略
（一）治疗原则
平衡免疫、保护血管内膜和消除血管炎症。
（二）治疗策略
1．约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。
2．对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定的意义。
3．高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。
4．肾上腺皮质激素 激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，维持3～4周后逐渐减量，每10～15天减总量的5%～10%，通常以ESR和CRP下降趋于正常为减量的指标；剂量减至每日5～10mg时，应长期维持一段时间。活动重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。
5．单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳或为增加疗效和减少激素用量，可用免疫抑制剂，最常用的药物为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。环磷酰胺可每日口服2mg/kg或冲击治疗，每3～4周0.5～1.0g/m2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5～25mg静脉注射、肌内注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2mg/kg。有报道环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝、肾功能，以监测不良反应的发生。
6．生物制剂 近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转，但缺乏大样本的临床验证资料。TNF-α单克隆抗体及TNF受体-抗体融合蛋白均可试用，具体用法参见药物说明书。
7．使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显患者的一些临床症状。如地巴唑20mg，每日3次；阿司匹林75～100mg，每日1次；双嘧达莫（潘生丁）50mg，每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。
8．经皮腔内血管成形术 为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。
9．外科手术治疗 手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。
四、常用治疗药物的安全应用
泼尼松、环磷酰胺、甲氨蝶呤详见本章第五节；巯唑嘌呤详见本章第六节。