第七节 流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B，简称乙脑）是由一种乙脑病毒引起、由蚊虫传播的急性传染病。本病主要侵犯儿童，特别是学龄儿童。乙脑不仅死亡率高，而且后遗症严重，约30%的患者病后残留不同程度的后遗症。

一、病因与发病机制

蚊虫是主要的传播媒介，我国主要是库蚊、伊蚊和按蚊，病毒在蚊虫内繁殖而传染。夏、秋季为发病高峰季节，流行地区分布与媒介蚊虫分布密切相关，东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行地区。我国除东北、青海、新疆和西藏外，都有本病的流行，发病率农村高于城市。随着疫苗的广泛接种，我国乙脑的发病率已逐年下降，但近年来也出现了一些新的流行区，并引起了暴发流行。乙脑在热带地区全年均可发生，本病集中发病少，呈高度散发性，家庭成员中很少有多人同时发病。

当带毒雌蚊叮咬人时，病毒随蚊虫唾液传入人体皮下。先在毛细血管内皮细胞及局部淋巴结等处的细胞中增殖，随后有少量病毒进入血流成为短暂的第一次病毒血症，此时病毒随血液循环散布到肝、脾等处的细胞中继续增殖，一般不出现明显的症状或只发生轻微的前驱症状。经4～7日的潜伏期后，在体内增殖的大量病毒再侵入血流成为第二次病毒血症，引起发热、寒战及全身不适等症状，若不再继续发展者，即成为顿挫感染，数日后可自愈；但少数患者（0.1%）体内的病毒可通过血脑屏障进入脑内增殖，引起脑膜及脑组织发炎，造成神经元细胞变性坏死、毛细血管栓塞、淋巴细胞浸润，甚至出现局灶性坏死和脑组织软化。临床上表现为高热、意识障碍、抽搐、颅内压升高以及脑膜刺激征。重症患者可能死于呼吸、循环衰竭，部分患者病后遗留失语、强直性痉挛、精神失常等后遗症。

发病与否取决于病毒的数量、毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足时，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性，故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

潜伏期为5～15天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分为4个阶段。

1．初期

起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程为1～3天。

2．极期

体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程的第1～2天，但多见于第3～8天。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可松弛性瘫痪。严重患者可因脑实质（尤其是脑干）病变、缺氧、脑水肿及颅内高压、脑疝、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。

3．恢复期

极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症患者仍可有神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数患者也可有松弛性瘫痪。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。

4．后遗症期

少数重症患者半年后仍有精神神经症状，称为后遗症，主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪、癫痫等。如予积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终身。

（二）实验室检查

1．血常规

白细胞数在（10～20）×109/L，少数可更高；中性粒细胞数常＞80%。部分患者血象可一直正常。

2．脑脊液

特点为：①压力可升高；②白细胞数多在（50～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，2～5天后以淋巴细胞为主，病程头3天内可以多形核细胞为主；③葡萄糖基本正常；④氯化物正常；⑤蛋白轻度升高。

3．血清学

①特异性IgM抗体测定：脑脊液中最早在病程第2天即可测得，血标本则在病程第3天出现；②补体结合试验：补体结合抗体为IgG型抗体，多在发病后2周出现，5～6周达峰，可维持1年左右，主要用于回顾性诊断或流行病学调查；③血凝抑制试验：病后第4天开始出现，2周时达峰，维持1年左右。

4．病原学

①病毒培养：病毒主要存在于脑组织中，在血及脑脊液中浓度很低；②病毒抗原检测：可从血液、脑脊液、脑组织中取材行直接免疫荧光法检测乙型脑炎病毒抗原；③病毒核酸检测：可从血液、脑脊液、脑组织中取材行PCR法检测乙型脑炎病毒核酸。

5．影像学

对本病鉴别诊断有一定的帮助。MRI成像敏感度比CT好，尤其是采用FLAIR、弥散加权成像和T2加权成像。

（三）诊断

1．疑似病例

蚊虫叮咬季节在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾到过乙脑流行地区，急性起病，发热、头痛、呕吐、嗜睡，有不同程度的意识障碍症状和体征的病例。

2．临床诊断病例

疑似病例，同时实验室脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压增高，脑脊液外观清亮，白细胞增高，多在（50～500）×106/L。早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。

3．确诊病例

疑似病例或已经临床诊断的基础上，病原学及血清学检测结果符合下述任1项的病例：①1个月内未接种过乙脑疫苗，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性；②恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有≥4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM/IgG抗体阴性，恢复期阳性；③在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸；④脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

1．防蚊隔离。

2．不宜过多补液，避免应用低张溶液，以免加重脑水肿。

3．注意电解质、酸碱平衡，注意补钾，纠正酸中毒。

4．加强口腔护理和防压疮护理，昏迷者还需加强翻身拍背，意识不清、抽搐者应防坠床。

（二）治疗策略

尚无特效的抗病毒治疗方法，早期可试用利巴韦林、干扰素等。治疗主要针对高热、抽搐、呼吸衰竭这3个难关。

1．高热

（1）以物理降温为主要手段，应尽早开始，坚持使用。降温不宜过快，以免冻伤、寒战、虚脱。控制病房室温在30℃以下。

（2）以药物降温为辅，注意预防解热时大量出汗导致的循环衰竭。

（3）亚冬眠疗法：有降温、镇静、抗惊厥作用，适用于高热伴反复抽搐者。不良反应为抑制呼吸及咳嗽，应注意保持呼吸道通畅，监测生命体征。

2．抽搐

（1）高热所致者加强降温。

（2）脑水肿所致者加强脱水，如使用甘露醇。必要时可加用50%葡萄糖溶液、呋塞米、皮质激素。

3．呼吸衰竭

（1）氧疗：

一般用鼻导管低流量给氧。

（2）保持气道通畅：

翻身拍背，定时吸痰，祛痰药物全身应用及雾化吸入，抗生素防治细菌感染，皮质激素雾化吸入，必要时可纤支镜吸痰，病情危重者应建立人工气道。

（3）呼吸兴奋剂：

在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳，可用洛贝林、尼可刹米、利他林等。

（4）纳洛酮：

对促醒、抗惊厥、纠正呼吸衰竭有一定作用。

（5）抗胆碱药：

改善脑微循环，减轻脑水肿，兴奋呼吸中枢，可用山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱、阿托品等。

（6）机械通气：

由于抢救呼吸衰竭对挽救生命、减少后遗症有重要意义，故应放宽气管插管/气管切开接呼吸机辅助通气的指征。

4．循环衰竭

补充血容量、升压、强心等。

5．皮质激素

有争议。一方面可以减轻炎症反应、解热、减轻脑水肿、降低颅内压，另一方面抑制免疫、增加继发感染。临床上可根据具体情况在重型患者中酌情使用。

四、常用治疗药物的安全应用

利巴韦林、阿糖腺苷见第三章第三节。

硫酸阿托品 atropine suIfate

【其他名称】

阿托品，消旋莨菪碱。

【制剂与规格】

片剂：0.3mg；注射液：0.5mg/1ml，1mg/2ml，5mg/1ml。

【药理作用】

本品为典型的M胆碱受体阻断药。除一般的抗M胆碱作用解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，引起血管扩张、解除痉挛性收缩，从而改善微循环。对心脏、肠和支气管平滑肌的作用比其他颠茄生物碱更强而持久。

【适应证】

1．各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。

2．全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。

3．迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。

4．抗休克。

5．解救有机磷酸酯类中毒。

【用法与用量】

儿童剂量 ①口服：解痉止痛每次0.006～0.01mg/kg，极量为每次0.3mg；②肌内或皮下注射：每次0.01mg/kg，1日1～3次；③静脉注射：抗休克每次0.03～0.05mg/kg，抗心律失常小儿按体重静脉注射0.01～0.03mg/kg。

【注意事项】

1．对本药或其他抗胆碱药过敏者、青光眼及前列腺肥大患者、高热患者、急性五氯酚钠中毒者禁用。

2．儿童、老年患者、哺乳期妇女、心脏疾病患者、溃疡性结肠炎患者、脑损害者、腹泻患者、胃溃疡患者、发热患者，患有反流性食管炎、胃幽门梗阻、食管与胃的运动减弱、下食管括约肌松弛的患者慎用。

3．孕妇静脉注射本药可使胎儿心动过速，孕妇使用应权衡利弊；本药可分泌入乳汁中，并有抑制泌乳的作用。

4．酚磺酞试验时，本药可减少酚磺酞的排出量。

5．本药中毒症状与口服剂量的关系 ①0.5mg：轻微心率减慢，略有口干及少汗；②1mg：口干、心率加快、瞳孔轻度扩大；③2mg：心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；④5mg：上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；⑤11～100mg：幻听、谵妄；⑥＞100mg：呼吸麻痹；⑦最低致死量成人为80～130mg，儿童为10mg。

【不良反应】

1．常见的有便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难（尤其是老年患者）、胃肠动力低下、胃食管反流。

2．少见的有眼压升高、过敏性皮疹或疱疹。

【药物相互作用】

1．阿托品可增加地高辛的吸收。

2．与甲氧氯普胺并用时，可拮抗后者促进胃肠运动的作用。

3．与其他抗胆碱药合用具有相加作用。

4．与碱化尿液药物包括含镁或钙的制酸药、碳酸酐酶抑制药、碳酸氢钠、枸橼酸盐等配伍用时，阿托品排泄延迟，作用时间和（或）毒性增加。

5．与金刚烷胺、吩噻嗪类药、其他抗胆碱药、扑米酮、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药伍用，阿托品的毒不良反应可加剧。

6．与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、丙卡巴肼等）配伍应用时，可加强抗M胆碱作用的不良反应。

【应急处理】

1．用药过量的表现为动作不协调、神志不清、抽搐、幻听幻视、谵妄（多见于老年患者）、狂躁、两手抓空、呼吸短促或困难、言语不清、心跳异常加快、易激动、神经质、坐立不安（多见于儿童）、定向力丧失、昏迷、体温升高、肺水肿、脑水肿。

2．用药过量的处理 除洗胃等措施外，可给予尼可刹米或注射新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱等。新斯的明可皮下注射0.5～1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。