第十二节 狂犬病

狂犬病（rabies）又名恐水症，是由狂犬病病毒（rabies virus）所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。人狂犬病通常由病兽咬伤人体引起中枢神经系统感染。临床表现为高度兴奋、不安、特有的恐水、恐声、怕风、喉肌痉挛、进行性瘫痪等。本病流行性广，死亡率极高，几乎为100%，多死于喉肌痉挛和进行性瘫痪。

一、病因与发病机制

（一）病因

狂犬病主要是感染了狂犬病病毒所致，该病毒为单链RNA病毒，属于弹状病毒科，其含5种主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及膜蛋白（M）等。狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，糖蛋白（G）能与乙酰胆碱结合，决定了狂犬病毒的噬神经性，可引起急性脑炎和周围神经炎症。狂犬病病毒对不利环境的抵抗力非常弱，在表面活性剂、消毒剂（如甲醛、升汞、碘酒），还有酸碱环境下会很快失去活性，并且对热和紫外线极其敏感。

狂犬病的主要传染源是病犬，其次是猫和狗。患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性，人受到病兽咬伤或抓伤后，病毒经伤口进入人体内。人对狂犬病病毒普遍易感。

（二）发病机制

该病的致病过程可分为3个阶段：

1．局部组织内繁殖期

病毒自咬伤部位侵入后，于伤口附近肌细胞内小量增殖，再侵入近处的末梢神经。

2．侵入中枢神经期

病毒沿周围神经的轴索浆向中枢神经做向心性扩散，其速度约每小时3mm。到达脊髓的背根神经节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓很快到达脑部，主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。

3．向各器官扩散期

病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状；交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．狂躁型（典型）狂犬病

本型最为常见，分为4期：

（1）潜伏期：

长短不一（3天～19年），平均为20～90天，感染者在该阶段无任何症状。

（2）前驱期：

感染者开始出现全身不适、低热、头疼、恶心、疲倦，继而恐惧不安、烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等感觉异常等症状。本期持续2～4天。

（3）兴奋期：

表现为高度兴奋，突出为极度的恐怖表情、恐水、怕风、体温升高（38～40℃），恐水为本病的特征，并非所有患者均有此表现。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水时也可以引起咽喉肌严重痉挛。外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛，可有声音嘶哑、说话吐词不清，呼吸肌痉挛可出现呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进可表现为大量流延、大汗淋漓、心率加快、血压升高。但患者神志多清楚，可有精神失常及幻觉出现等。本期持续1～3天。

（4）麻痹期：

本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。患者常常因为咽喉部痉挛而窒息身亡。

2．麻痹型（静型）狂犬病

此型少见，以脊髓或延髓受损为主。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常出现高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于呼吸肌麻痹。本型病程可较长，为7～10日。

（二）实验室检查

1．血、尿常规及脑脊液

白细胞总数自（12～30）×109/L不等，中性粒细胞百分率大多在80%以上，大单核细胞百分率亦可增加。尿常规检查常可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液的压力在正常范围或稍有增高，蛋白质轻度增高，细胞数稍增多，但很少超过200×106/L，主要为淋巴细胞。

2．免疫学试验

（1）血清中和抗体或荧光抗体测定：

对未注射过疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。缺点是在病程第8天前不易测出。接种过疫苗的患者，如中和抗体效价超过1∶5000时，对诊断狂犬病仍有价值，因仅注射疫苗者其抗体效价较低。

（2）狂犬病毒抗原检测：

应用荧光抗体检查脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片中的病毒抗原，发病前即可获得阳性结果。

3．病毒分离

从患者脑组织、脊髓、涎腺、泪腺、肌肉、肺、肾、肾上腺、胰腺等脏器和组织中分离病毒，分离出病毒后可用中和试验加以鉴定。

4．脑组织动物接种与检查

均于死后进行，动物接种为将死者脑组织制成10%混悬液接种于小鼠脑内（2～3周龄的乳鼠较成年鼠为敏感），阳性者小鼠于6～8天内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10～15天内因衰竭而死亡。死亡小鼠脑组织切片中可发现内基小体。

（三）诊断

根据病兽咬伤史及典型恐水等症状，即可作出狂犬病的临床诊断。但在儿童及咬伤史不明确者和疾病早期易误诊。特异性实验室检查如病毒抗原检测、中和抗体检测、病毒分离、内基小体检查、PCR检测等助于诊断。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

本病一旦出现典型症状体征，生存的可能性极小，死亡率几乎100%。到目前为止尚无特效药，重在预防。主要管理传染源，预防接种。

（二）治疗策略

1．急救措施

（1）被病狗咬伤后，应立即冲洗伤口。对于较小、表浅、无明显出血的伤口，用大量自来水或肥皂水直接冲洗半小时以上，冲洗后用干净的纱布覆盖伤口；对于严重咬伤，在咬伤部位的近心端缚上止血带，挤出伤口处血液，促进含病毒的血液流出，并用大量肥皂水、盐水或清水彻底冲洗伤口半小时以上，再用碘酒、乙醇冲洗伤口；伤口深者，应选用不带针头的大注射器反复、彻底冲洗其深部。

（2）被疯狗咬伤后，有感染狂犬病及破伤风可能，伤口易化脓，应按照要求注射狂犬病疫苗和（或）破伤风抗毒素预防针。

2．一般治疗

单室严格隔离患者，以清淡、易消化的食物为主，对于不能进食者可以鼻饲来保证营养供给。尽量保持患者安静，减少光、风、声的刺激，狂躁时用镇静剂，加强监护治疗，维持水、电解质及酸碱平衡等生命支持，有脑水肿者予以脱水治疗。

3．预防药物

疫苗接种需根据暴露的具体情况决定是否采取狂犬疫苗、血清联合疫苗或高效价免疫球蛋白联合狂犬疫苗来预防。

四、常用治疗药物的安全应用

狂犬病疫苗 rabies vaccine

【其他名称】

冻干狂犬病疫苗，人用狂犬病疫苗。

【制剂与规格】

注射液：1ml∶效价不低于2.5IU。

【药理作用】

本品系用狂犬病固定病毒接种于适当的组织细胞中培养后，收获病毒液，经浓缩、灭活、纯化，加入适量的人血白蛋白、硫柳汞稀释分装而成。接种狂犬疫苗后，可刺激人体免疫系统产生特异性抗体，从而达到预防狂犬病的目的。

【适应证】

凡被患有或可疑患有狂犬病的动物咬伤、抓伤后，不分年龄、性别均应及时按暴露后免疫程序注射本疫苗；凡有接触狂犬病病毒危险的人员（如兽医，动物饲养员，林业从业人员，猎人，屠宰场工人，狂犬病实验人员，动物标本制作者，洞穴居住者，动物聚居区的儿童、成人和经常观光的旅游者等），按照暴露前免疫程序接种进行免疫接种。

【用法与用量】

本疫苗于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前侧区肌内注射。

暴露后免疫程序：

1．辅助治疗

局部伤口处理必须在咬伤后马上进行。推荐先用肥皂或清洁剂和大量水反复冲洗伤口，然后再用75%乙醇或碘酊洗涤消毒数次。

2．对未接受过免疫接种者

应全程接种，即分别于0、3、7、14和28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。对下列情形之一者建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予：

（1）注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者。

（2）先天性或获得性免疫缺陷患者。

（3）接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药物）治疗的患者。

（4）老年人及患慢性病者。

（5）暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员，暴露后免疫程序按下述伤及程度分级处理：

Ⅰ级暴露：触摸动物、被动物舔及无破损皮肤，一般不需要处理，不必注射狂犬病疫苗。

Ⅱ级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种狂犬病疫苗。

Ⅲ级暴露：1处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血、可疑或确诊的疯动物唾液污染黏膜，应按暴露后免疫程序接种狂犬病疫苗和抗血清或免疫球蛋白。抗狂犬病血清按40IU/kg给予，或狂犬患者免疫球蛋白按20IU/kg给予，将尽可能多的抗狂犬病血清或狂犬患者免疫球蛋白做咬伤局部浸润注射，剩余部分肌内注射。

3．对已经接受过免疫接种者

应根据以下不同情况加强免疫接种：

（1）1年内进行过全程免疫，应于0和3天各接种1剂疫苗。

（2）1年前进行过全程免疫，应全程接种疫苗。

（3）3年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫的，应于0和3天各接种1剂疫苗。

（4）进行过全程免疫，并且进行过加强免疫但超过3年，应全程接种疫苗。

暴露前免疫程序：按0、7和28天接种，共接种3针。

【注意事项】

1．由于狂犬病是致死性疾病，暴露后程序接种疫苗无任何禁忌证。

2．暴露前程序接种时遇发热、急性疾病、慢性病的活动期、神经系统疾病、过敏性疾病或对已知任何疫苗成分有过敏史者禁用。接种后发生并发症者，在查明引起并发症的原因之前不应再接种本品。哺乳期妇女、孕妇建议推迟注射本疫苗。

3．禁止血管内注射。如果不慎将本品注入血管内，有发生不良反应的危险，极少数情况下导致休克，应对休克进行适当的紧急治疗。

4．抗狂犬病血清（或抗狂犬病免疫球蛋白）和本疫苗绝不能使用同一支注射器，也绝不能在同一部位注射。

5．禁止臀部注射。

6．疫苗有异物、瓶有裂纹或标签不清者均不得使用。

7．疫苗瓶开启后应立即使用。

8．本疫苗于2～8℃避光保存和运输，禁止冻结。

9．应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。

10．暴露后免疫应遵循及时、足量、全程的原则。发生过敏者可到医院就诊，进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。

11．使用前注意检查包装容器、标签、外观、有效期是否符合要求。

【不良反应】

本疫苗可能对个别接种者产生不同程度的不良反应：

1．局部反应 接种部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结。

2．全身反应 轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能混乱。

3．另外，也有可能出现极个别的过敏反应、神经性水肿、皮疹、荨麻疹。

【药物相互作用】

1．类固醇和免疫抑制剂可导致接种失败。

2．注射疫苗期间切忌饮食酒、浓茶等刺激性食物及进行剧烈劳动。

【应急处理】

1．如果发生短暂的中度以上发热反应，应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

2．一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，此时应及时就诊，给予抗过敏治疗。

3．过敏性休克 一般注射疫苗后1小时内发生，应及时给予注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

4．过敏性紫癜 出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

5．出现血管神经性水肿和神经系统反应应及时就诊。