第三篇 政府危机学习现状分析
第三章 政府危机学习教训：危机情境中领导力的视角[1]
罗斯指出总结经验教训是灾后学习最直观的形式。它是危机学习的第一步，在已有相关研究中最常见并且成果最多。本章也从我国政府究竟从危机中得到了哪些经验教训这一初始命题出发。由于危机情境下卓越领导力的重要性毋庸置疑，因而识别危机中领导者持续出现的教训也非常有必要。本章运用案例研究方法，选择2003年以来发生在我国的六起重特大事故灾难进行应急响应失灵表现及其频次的梳理。研究发现：快速评估、协调联动、先期处置、决策指挥和危机沟通是我国重特大事故灾难应急响应时最易出现失灵的关键环节；而这些持续的教训意味着危机情境下领导者在意义感知、决策制定和意义建构等方面存在能力不足。
一 引言与文献回顾
危机学习有关问题在国外研究中已经获得了大量研究者的关注（Stern，1997；Carroll and Hatakenaka，2001；Elliott and Smith，2000；Moynihan，2009；McCurdy，2011）。而其中“学到什么”（Lessons Learned）这一主题的研究成果最多。几乎每一次巨灾和重大危机都伴随着大量的经验总结和教训反思。Donahue 和Tuohy在《卡特尼娜飓风调查报告》发表后指出，即使是一般响应者也可以很容易指出飓风响应过程中的问题所在。研究者围绕指挥结构问题指出它们反复发生的其中一个原因是我们从未真正从中吸取教训（Donahue and Tuohy，2006）。Hyeon Kim在其研究中提及的东亚地区三起渡船事故（2012年香港“南丫4号”沉船事故、2014年韩国“世越”号客轮事故、2015年中国“东方之星”号游轮翻沉事故）就能说明这点（Kim，2016）。这三起事故暴露出一些相同的管理不足，如果我们可以从过去发生的类似事故中吸取教训（如有关单位和管理部门能够提高航行水平和规范、增加培训、加强安全检查监督等），那么这些事故就可能不会发生。重大突发事件后深刻反思的文献不计其数，如Kevin Pollock在联合紧急服务互通项目（Joint Emergency Services Interoperability Programme，JESIP）下开展了一项研究，分析了英国自1986年以来在紧急事件和重大事故中反复出现的失败和教训（Pollock，2013）。
类似研究有几个基本特征：围绕单一特定事件进行全方位的经验反思，围绕某一具体教训通过多次事故进行反思，或者是历时分析，通过长时段重大突发事件的综合回顾和响应比较来总结多个问题上持续出现的教训。在我国，从危机中学习的问题已获得了一些研究者的关注（李丹、马丹妮，2012；安志放，2013；陶鹏，2016）。但总的来说，我国各级政府对从突发事件中学习的重视程度不高，过程不够系统，方法不够科学，这使得当前的政府学习行为在很大程度上仍处于自发的状态，最终导致政府学习成效不高（赵晨、高中华、陈国权，2015）。
新时期危机发生已成为一种常态，如何从危机中总结经验教训并加以利用从而更好地应对未来，这对我国各级政府而言都至关重要。另一方面，过去十余年内，我国经济社会高速发展，生产事故类的突发事件频繁涌现。尽管近几年来全国各类安全生产事故总量持续下降，但是重特大事故仍然很多，2015年全国21个省区市共发生38起重特大事故，平均每10天一起，各类事故灾难所带来的经济损失更是难以估计。本章选择2003年以来我国六起重特大事故灾难进行梳理，在应急响应流程分析框架下总结其不同任务失灵的具体表现，并针对这些失灵来分析危机中反复发生的教训及其潜在原因，试图为领导者进行经验学习并进一步提高危机领导力提供方向。
要归纳应急响应过程中不断出现或者反复发生的经验教训，首先需要对应急响应流程进行活动细分和范畴界定。借鉴美国做法李湖生等提出了突发事件应对通用任务框架，在任务框架中，应急响应环节包括抢救与保护生命、满足基本需要、保护财产和环境、消除现场危险因素以及事件管理协调等（李湖生，2013）。张勇进和汪玉凯指出战时应急处置阶段的工作环节有预案启动、物资调运、组织结构建立、抢险救援、人员安置、灾害监控、应急运输以及生命线工程恢复等八项内容（张勇进、汪玉凯，2010）。周友苏认为政府在公共危机应急处置救援阶段的主要行为有启动应急预案、成立领导与指挥系统、抢险救援、社会秩序控制、信息收集与发布、社会动员（周友苏，2013）。孙文波将应急处置与救援过程分为动员与组织、指挥与决策、协调与沟通、应急保障、应急救援、应急控制六个部分（孙文波，2012）。李雪峰等对应急响应环节的分析维度进行界定，提出了形势研判、决策制定、领导指挥、协调协同、公众沟通和危机终止六个方面（李雪峰等，2015）。
已有研究对应急响应流程或者环节的界定划分存在些许差异，各有侧重，也各有缺失，如李湖生、张勇进等并没有纳入风险沟通的内容。总的来说，都是围绕响应目标开展的任务分析，这为本章对应急响应流程的界定提供了借鉴思路。任何事故灾难应急响应的基本流程都是先期处置—快速评估—决策指挥—协调联动—危机沟通。具体的响应任务根据事件类别差异有所不同，针对本章选取案例，我们认为应急响应的主要任务环节可细分为：先期处置（启动现场处置预案、成立指挥机构、现场封闭、疏导交通、人群疏散、伤员救治、排除险情、事态控制、上报信息）、快速评估（事件损失和影响评估、灾民需求评估）、决策指挥（现场指挥、资源和人员调配、交通保障、治安维护、预防次生衍生灾害、信息上报）、协调联动、危机沟通（灾情发布、舆情引导和媒体沟通）等，如图3-1所示。
图3-1 重大事故灾难应急响应流程及具体任务
二 案例选择及分析思路
失灵（Failure）可以视为一种与期望结果的偏离，包括可以避免的错误以及不可避免的负面结果。失灵也有多种表现，如低效、无效、失败、失控等。国外有关灾害科学和应急管理研究的文献中类似表达还有“Malfunction”
“Dysfunction”“Breakdown”“Out of Run”“Out of Control”等。基于应急响应流程的任务失灵分析，其思路是将应急响应过程根据事件发展的时间和任务脉络进行细分，针对具体任务的开展情况和实施结果进行失灵与否的判断。重大事故灾难的发生往往缺乏先兆，演化路径也难以预测，因此具体任务的开展过程中常常出现各种不同程度和表现不一的失灵现象。某一个环节的失灵并不一定导致整个响应活动的失败，但是哪些任务环节常常发生且极易引发响应失灵现象，这一问题亟须回答。
本章选择自2003年以来国内多起重特大事故灾难作为案例分析对象，见表3-1。这些事故具有一些共同特征：都被认定为特大责任事故，都是由忽视安全生产隐患和违规操作等造成的，事发后的应对处置能够整体上反映我国政府、企业、社会组织和公众应对重大事故灾难的现状和问题，具有代表性。
表3-1 六起事故灾难的背景信息
以上述案例为考察对象，搜集事故调查报告，由于部分案例报告中处置环节内容信息不足，为此在知网数据库中就这些事故进行文献搜索，并辅以报刊、年鉴、网络专题报道等。各案例的文献数量及主题特点等见表3-2。围绕事故处置和应急响应环节对搜集的二手数据进行梳理和分析，特别关注事故发生经过、救援情况、组织任务分工及开展结果等方面。
表3-2 知网中六起事故灾难有关文献基本情况
结合图3-1与案例资料中关于失灵环节的描述，将各案例中应急响应具体任务及其出现失灵与否的结果汇总在表3-3中。失灵与否的判断基于灾害调查报告、媒体报道、公众评价等。各案例中响应失灵环节的频次也统计列入表中。
根据表3-3，从应急响应任务来看，各个案例中最易发生任务失灵的环节有：险情排查排除（5次）、事故影响评估（5次）、现场指挥（5次）、政企协调（5次）、应急需求评估（4次）、预防次生灾害（4次）、信息报告与发布（4次）；从应急响应流程来看，各个案例中应急响应流程中出现失灵频次从高到低依次是快速评估（6次）、协调联动（5次）、先期处置（5次）、决策指挥（5次）和危机沟通（4次）。数字表明，这些应急响应流程在绝大多数的重大事故灾难中会出现不同的失灵现象。响应流程中的具体任务在指挥组织结构中由不同的角色来承担和具体实施，既包括不同层级的领导者和指挥者，也包括战术层的执行者，这里我们仅关注领导层（包括战略层和战术层）的响应能力问题。
表3-3 基于应急响应流程的任务失灵及频次
三 基于应急响应流程的危机领导力
聚焦于应急响应过程中的领导力问题是出于其重要性的考虑，现实中失灵现象的反复出现与领导者密切相关。灾害是具有破坏性的，需要有能力的领导，这也被很多实践所证实。就2005年美国卡特尼娜飓风而言，Comfort等认为领导力低下是飓风由天灾演变成人祸的重要原因（Comfort and Okada，2013），Martin也指出卡特尼娜飓风应对最重要的经验教训就是需要有强有力的领导（Martin，2007）。
尽管危机领导力的重要性得到研究者们的一致认可，但是不同研究者对危机领导力核心构成能力的看法有所差异。James和Wooten指出危机领导中六种核心能力的实施有助于推动组织变革，而这六种能力分别是在组织中形成信任氛围的能力、培养和创造合作观念的能力、发现组织脆弱性的能力、快速决策能力、勇于行动的能力及危机学习能力（James and Wooten，2005）。Muffet-Willett和Kruse提出了危机领导的三个关键特征分别是了解响应操作和运行、熟悉高压和时间约束下决策及有能力展示和沟通愿景（Muffet-Willett and Kruse，2009）。
究竟哪些领导力要素对于重大事故灾难的应急响应最为关键尚且没有一致看法。Arjen Boin是著名的应急管理专家，在跨界危机管理方面做了大量研究。他和一些学者提出危机中公共领导力的五个关键任务分别是意义感知、决策制定、意义建构、危机终止和危机学习（Boin et al.，2005）。较于前述学者观点，这一划分涵盖了本章应急响应流程中的若干核心任务（如研判、指挥决策、沟通等等），因此本章借用Arjen Boin的危机领导力理论作为分析框架。对应上述应急响应流程，危机中领导的意义感知主要体现在先期处置和快速评估流程中，决策制定主要表现在决策指挥和协调联动流程中，意义建构则表现为危机沟通方面；危机终止和危机学习则不在应急响应过程的分析范畴内。根据Boin对上述概念的理解及表3-3中各个流程的任务失灵情况，笔者认为：在我国现阶段发生的重大事故灾难中，领导者（或者决策者和指挥者等）在危机意义感知、决策制定和意义建构等关键性任务方面都存在重复失灵。这些失灵在不同的事故中有不同的表现，下文将重点分析这些在多个事故中反复出现的教训。
表3-4 应急响应过程中危机领导力不足
四 应急响应中领导者能力不足
1.危机爆发之初领导者危机研判能力不足
意义感知（Sense Making）就是“认识危机”，指当面临突然来临的危机时领导决策者需要从含糊不清、模棱两可甚至矛盾的信息中发现一些不同寻常的东西，这些东西往往是隐藏着的，决策领导者必须认识到它们正在发展，必须要评估这些东西可能带来的威胁，要确定威胁到谁？接下来会如何演变？简单地说，就是危机领导者需要在危机开始显露或者爆发时迅速明白发生了什么事。Boin认为危机领导力中领导者危机感知的能力最为关键，也就是能否对事故和灾情进行准确认知的能力，而这又取决于领导者的专业水平和经验。上述多个案例表明，重大事故灾难的应急响应过程中，领导者对险情认识不足、敏锐度不高，对灾情险情的初步评估和研判往往有误。主观上缺乏足够重视、缺乏相关的知识储备和经验，客观上缺乏辅助研判的准确信息等都导致领导者对危机的认识能力不足。
吉林双苯厂爆炸事故（案例2）中，当厂区第一次爆炸发生后不久，企业专供消防队伍和附近的吉林市消防支队迅速赶往现场，但是现场指挥决策者在对事故爆炸情况缺乏充分了解的情况下命令消防队伍进入现场灭火并实施救援行动。由于决策者缺乏对现场情况的准确判断，大量消防人员在随后厂区发生的多次连环爆炸中死亡或受伤。
缺乏经验或相关背景知识也会造成对灾情认识不清，吉林宝源丰火灾事故、青岛油管泄漏爆炸事故和昆山工厂爆炸事故都是如此。宝源丰火灾事故（案例3）在灭火结束后的事故现场清理时出现了难题，长春市政府和有关专家缺乏专业化救援指导和实践经验，一度使得事故现场的液态氮的处置工作进展缓慢，严重影响了其他工作的开展（国家行政学院应急管理案例研究中心，2015）。青岛油管泄漏爆炸事故（案例4）发生后，青岛开发区管委会及企业双方负责人在发现原油泄漏之后都没有及时估计原油泄漏量，更没有对事故泄漏可能造成爆炸或其他的事故有所察觉。企业最初把该事故视为一般突发状况（刘子倩、苏晓明，2013）。国家安监总局新闻发言人指出，原油泄漏到爆炸8个多小时，其间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误，没有及时采取封路警戒措施，也没有及时通知疏散周边群众（陈炜伟，2013）。有关领导对险情的低估和错误判断造成应对不力。这似乎从一个侧面再次印证了以经验为基础的危机学习（Experience Based Crisis Learning）的影响或者效果明显，“直接遭受危机是一个强有力且让人难忘的经历，鲜明的记忆能够让个人和组织去领悟危机的起因及其应对行动的效果”（阿金·伯恩等，2010）。在昆山工厂爆炸事故（案例5）中，媒体围绕“粉尘爆炸”进行了许多报道，从中不难发现，事故有关单位负责人在爆炸发生后甚至都没有及时意识到爆炸源是什么以及为什么会发生爆炸，可见其对于潜在的危险浑然不知。
尽管危机领导者主观上重视，但现实中还可能因缺乏信息或信息碎片化等问题对潜在风险评估不准确，进而影响开展及时有效的危机应对。天津港爆炸事故（案例6）发生后的第二天上午，天津爆炸现场救援指挥部决定暂停现场救援，待现场勘查完毕后再决定下一步行动。但是因为此次事故爆炸地点的危化品数量、种类、存储方式等都不清楚，所以指挥部和领导者风险评估这一环节耗时较长，这也再次印证了当前重大事故灾难中领导者危机研判能力不足。
2.在面对复杂情境和信息获取困难时领导者难以科学决策和高效指挥
决策制定（Decision Making）是领导者在危机情境下的回应表现之一。危机情境往往有多种表现和需求，究竟如何做出决策需要领导者权衡可用资源以及对决策目标进行科学合理的排序。上述多个案例暴露出决策指挥人员在面临事件冲击时容易出现决策失误或者指挥失灵。
重庆井喷事故（案例1）发生后的几小时内，现场指挥部和钻井公司负责人就面临是否采用点火的方式来压井的决策难题。开县政府领导和钻井公司现场负责人面对点火会造成国有企业重大财产损失和不点火却导致有毒的硫化氢气体不断排放并加剧村民伤亡的双重压力，犹豫不定，缺乏判断力和果断性，难以做出及时点火的正确决策。
成功的危机管理并不仅仅取决于关键决策的制定，还取决于整个响应网络对于危机决策执行和响应协作情况。然而，在上述多个案例中，部门协调、政企协调以及社会协调不力也是危机回应失败的重要方面。
重庆井喷事故（案例1）发生后，事故责任单位川东钻探公司和当地政府都各自组建了指挥机构，事发地政府是基层县级人民政府，事故责任单位川东钻探公司隶属重庆市的四川石油管理局，因此两个应急指挥部间缺乏协调，各自为战。除了政企协调困难之外，部门之间也存在类似情况。吉林双苯厂爆炸事故（案例2）发生后，企业第一时间出动了专职消防队伍，其安全总监随后带领工作组和技术人员赶往爆炸厂区并参与救援工作。但是作为事故责任单位，企业在整个抢险过程中究竟有哪些具体救援行动、如何参与并协助政府应急抢险，这些信息在已有文献中都不清楚。由于立场不同和利益冲突，企业方面希望爆炸和伤亡得到快速解决，对于苯类污染物大量流入松花江缺乏足够重视，更没有及时采取有效措施予以控制，导致了事态扩大。在天津港爆炸（案例6）发生后，由于事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆化学品，不确定危险因素众多，加之现场道路阻断，救援难度增加。这些困难造成了爆炸后的初期现场救援准备和能力明显不足，先期处置的应对措施不够有效。而爆炸后社会组织自发地参与救援，也因为缺乏有序的引导而加剧了救援过程中的混乱场面。
3.危机情境下领导者意义建构能力有限
意义建构（Meaning Making）是指领导者在形成自身对危机的认识和判断后，需要将危机认识对外公布，使公众特别是受灾地公众接受这一认识。其目的是影响人们对危机的认识，从而加强公众对其决策的支持。换言之，意义建构可理解为危机政治下的风险沟通问题，包括“危机框架策略”、危机信息报告和发布、媒体沟通以及舆情引导等等，而这些也是我国大量重大事故灾难中反复出现的教训。
在开县井喷事故（案例1）发生后，开县政府组织人力告知村民转移，却还是未能让村民及时有效地离开家园，人员疏散和转移的过程中还是出现了不少村民返回家中的情况。有文献指出这是因为事故发生时间较为久远，地处西部农村，当地缺乏广播。尽管随着社会的发展，这些情况已经有了很大的改善，但是政府领导的危机沟通仍然暴露出许多问题，比如危机信息的报告方面。松花江水污染发生后，有关部门并没有及时向上级部门报告这一情况，也没有及时将信息对外发布，而是采取了瞒报、谎报，从而导致了哈尔滨市民抢水和恐慌的现象。
在自媒体发展迅速的今天，信息传播渠道多种多样，许多与灾害有关的人也能够在极短的时间内将事故的信息传播出去，因此政府如何在这个过程中快速提供可信的、真实的、权威性的与危机有关的信息和解释，妥善有效地开展媒体沟通并且准确把握舆情的发展方向，对于最终战胜危机非常重要。宝源丰火灾事故（案例3）前期，当地政府在媒体沟通和应急舆论引导环节上出现了应对不力的情况。事发次日（6月4日）下午，宝源丰火灾爆炸事故现场救援指挥部召开第三次新闻发布会，却仅仅4分钟就结束了，对事故原因和遇难者名单等公众关注的问题均未做出回答。两天后（6月6日）德惠市委召开新闻发布会，遗憾的是仍然没有做出有效的信息发布（国家行政学院应急管理案例研究中心，2015）。天津港事故（案例6）中也曾出现舆情应对不力的情况，在爆炸发生后，由于不清楚事故爆炸的原因以及爆炸地区危化品的有关信息，一时间各种流言满天飞。而此次事故中政府部门的新闻发布也让人失望，在事故发生后的前8次新闻发布会中，对于爆炸事件的伤亡通报、救援进展、危险化学品品类及处置措施等关键性信息，新闻发布人表述模糊，搪塞推诿，严重影响到新闻发布会的权威性与政府的公信力。
五 本章小结
危机中领导力的提升对于有效应对和处置事故灾难具有积极作用，这一点毋庸置疑。识别危机情境下领导者反复出现的失误是从危机中学习的第一步，即总结经验教训。本章通过梳理指出，危机响应中领导和指挥人员容易在快速评估、协调联动、先期处置、决策指挥和危机沟通等环节中出现失灵，而这些失灵意味着危机领导者在意义感知、决策制定和意义建构等方面存在较大不足。
未来需要通过借鉴经验教训，不断提高领导者和指挥人员的意义感知能力、决策制定能力以及意义建构能力，从而避免再出现类似错误，重复各种响应失灵。首先，提高领导者认识危机的能力需要领导者从思想上牢固树立风险和危机意识，时刻保持清醒头脑，从那些初露端倪的现象中察觉出潜在的威胁，需要通过各种手段不断地学习与事故灾难有关的知识，提高知识储备，此外还要不断完善应急信息指挥系统来辅助决策。其次，提高领导者决策指挥能力需要领导者善于先期处置并控制事态恶化发展，要明确处置需求并快速做出正确决断，以免错失处置的最佳时机，要整合各方力量通力合作进而有条不紊地控制危机发展，而这需要建立反应灵敏的信息支持机制、形式多样的决策咨询机制、高效统一的指挥协调机制来加以保障。最后，提高领导者风险沟通和媒体应对的能力，需要完善当前的新闻发布机制以及危机新闻报道的快速反应机制，要重视信息的密集收集，树立网络舆情的风向标，及时回应公众关心的问题。
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[1] 原刊于《社会治理》2017年第2期，作者张美莲，略有改动，原题为《危机处置领导力不足的关键环节——基于六起特大事故灾难应急响应失灵的分析》，北京市社科基金一般项目（15JDJGB049）阶段性成果。