第三章　基本医疗保险

第二十三条　【职工基本医疗保险覆盖范围和缴费】职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

应用要点

【职工参加职工基本医疗保险的方式及其缴费计算】

对于有用人单位的职工来说，其参加职工基本医疗保险是强制性的，必须参加。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，包括:企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。医疗保险实行属地管理，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

关于缴费。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。

【灵活就业人员参加职工医疗保险的方式】

灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则。原劳动和社会保障部办公厅于2003年出台的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中指出，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。

案例12.符合参加职工基本医疗保险的条件是什么?

1997年10月23日原告被原平利县建材厂招录为合同制工人。2008年10月份，平利县建材厂经过公司改制后，原告一直在被告处连续工作至今，但被告一直未依照法律规定为原告及其他工人办理城镇职工基本医疗保险。2012年7月l日，原告因“1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危) ;3.肺部感染”在安康市中医医院住院治疗38天，共支出医疗费用21974.15元。2012年8月21日平利县社会保险经办中心给原告统筹支付费用16213.08元(其中支付安康市中医医院15453.39元、平利县中医医院759.69元)。2013年2月原告办理病退手续。原告出院后于2013年4月份要求被告报销相关的医疗费用，但是被告却以各种理由予以推脱，并且原告医疗期届满后，被告也没有依照法律规定支付原告相应的病假工资等待遇。而被告新兴公司则辩称，原告参加了城镇居民基本医疗保险，其医疗费用按规定己在医保中心报过为由拒绝为原告办理相关医疗费用的报销。原告住院不是因为工伤，所以个人应承担的部分医疗费用不能向单位主张权利。被告没有统一为职工缴纳城镇职工基本医疗保险，原因一，被告公司职工有参加城镇居民基本医疗保险的，也有参加农村合作医疗保险的。不管是农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险还是职工基本医疗保险，都属于社会医疗保险的组成部分，都是国家为广大人民群众提供的社会福利保障。该社会福利不可重复享受，既然参加了农村和城镇居民医疗保险，就不应当再办理职工医疗保险。其二，职工参加农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险，个人所缴费用要比单位给职工办理基本医疗保险扣缴个人费用少的多，而且农村合作医疗和城镇居民医保的报销比例不低于职工医疗保险的报销比例。[6]

原告提供其国企身份的证据早已过时，而且与本案没有关系。企业应当为职工办理缴纳基本医疗保险，由企业和职工本人共同缴纳。本案中，原告得到的医疗补偿是由其自己缴纳的城镇居民基本医疗保险，被告并未对其缴纳任何医疗费用，因此被告应当支付原告包括病假工资在内的一系列的费用。

第二十四条　【新型农村合作医疗制度】国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

条文注释

【我国现行新型农村合作医疗制度的主要政策】

(1)基本原则。一是自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费;乡(镇)、村集体要给予资金扶持;中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

(2)组织管理。新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

(3)筹资标准。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。目前，新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

(4)政府补贴。政府对所有参加新型合作医疗的农民给予不低于40元的补贴，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补贴20元，地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补贴。许多地方根据当地经济社会发展情况，适时提高补贴标准。

(5)资金管理。农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户。

(6)对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况;要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民的参与、知情和监督的权利。

新型农村合作医疗制度的建立，有效缓解了广大农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫”等问题，减轻了疾病医疗负担，为促进农村经济社会发展发挥了重要的作用。为保证新型农村合作医疗制度的持续健康发展，本条授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法，在总结试点经验的基础上，对新型农村合作医疗的各项具体管理制度进行规范。目前，国务院已经将制定新型农村合作医疗管理条例列入立法计划。

第二十五条　【城镇居民基本医疗保险制度】国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

条文注释

城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2010年6月1日，人力资源和社会保障部又颁布了《关于做好2010年城镇居民基本医院保险工作的通知》，要求今年各地要在全面建立城镇居民医疗保险制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医疗保险参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险。此外，为适应就业形式多样化和人员流动加剧、城镇化速度加快的形势，国家在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上，也鼓励符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员选择参加城镇居民医疗保险。对自愿选择参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员和农民工，不得以户籍等原因设置参保障碍。通过确定简捷规范的工作程序，方便灵活就业人员、农民工等流动就业人员参保和享受待遇。

应用要点

【城镇居民基本医疗保险的人员范围】

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008年，国务院办公厅发布了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，决定将各类全日制普通高等学校(包括民办学校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，按照属地原则参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。

【城镇居民基本医疗保险的缴费方式】

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴。为了引导和帮助广大城镇居民积极参保，借鉴新型农村合作医疗的成功经验，城镇居民基本医疗保险实行了政府补贴的政策，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补贴，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补贴。从2008年起，政府对参保居民的人均补贴标准将由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补贴标准由20元提高到40元，对东部地区的补贴标准也参照新型农村合作医疗的补贴办法相应提高。2010年，政府对参保居民的人均补贴标准又进一步提高到120元，其中中央财政对中西部地区按人均60元给予补贴，对东部地区的补贴标准同比例提高。地方财政负担确有困难的，提高补贴标准可以分两年到位。需要说明的是，现行有关城镇居民基本医疗保险的文件均规定的是实行“家庭缴费”，本条之所以修改为“个人缴费”，主要是立法过程中有的意见提出，不是所有的家庭成员都参加居民基本医疗保险，已经就业的参加职工基本医疗保险，没有就业的才参加居民基本医疗保险，所以改为“个人缴费”更为准确。经过研究吸收了这一意见，将“家庭缴费”改为“个人缴费”。

一些试点城市在国家统一规定的补贴标准的基础上，根据当地财政的情况，提高了对部分参保居民的补贴标准。如广州市政府2008年颁布了《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，规定老年人参保的，每人每年政府补贴500元，从而提高了老年居民参保的积极性。

【困难人群参保的特别保障】

在一般补助的基础上，对享受最低生活保障的或重度残疾的未成年人参保所需的个人缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等困难居民参保所需个人缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补贴，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补贴。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补贴办法给予适当补贴。

第二十六条　【医疗保险待遇标准】职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

条文注释

本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准，国家已经出台了相应的规定。一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，本着以收定支、收支平衡的原则，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。

【职工基本医疗保险的待遇标准】

根据国家现行的规定，职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，其支付比例目前全国平均为80%左右。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，对本地区的职工基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。如北京市规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:(1)在三级医院发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%;超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。(2)在二级医院发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%;超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%;超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%;超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。(3)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%;超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

【新型农村合作医疗的待遇标准】

根据国务院办公厅于2003年、2004年分别转发的卫生部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等文件的规定，新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平均为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，安排进行一次常规性体检。农村合作医疗报销基本药物目录由各省、自治区、直辖市制订。各县(市)根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。同时，鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。

【城镇居民基本医疗保险的待遇标准】

根据2007年7月国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗，一般可以达到50%至60%左右。有条件的地方可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法，划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。2010年，为进一步减轻大病重病患者的医药费用负担，按照人力资源和社会保障部颁布的《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》的要求，基金最高支付限额要提高到居民可支配收入的6倍以上。同时要逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%，二级(含)以下医疗机构要达到70%。要求开展门诊统筹工作，2010年要在60%的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。医疗保险基金结余较多的地方，可采取多种方式，加大对医疗负担过重的大病重病患者的保障力度。对儿童重大疾病患者，可以通过探索到指定医疗机构诊治、医疗保险基金对医疗机构按病种限额或定额结算、适当降低个人自付比例等方式，进一步减轻个人负担。同时，将城镇居民医保参保人员住院分娩和产前检查发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。

第二十七条　【退休时享受基本医疗保险待遇】参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

条文注释

本条是关于参加职工基本医疗保险的个人退休时享受基本医疗保险待遇的规定。

对于参加职工基本医疗保险的个人，在其达到法定退休年龄时，如果累计缴费达到国家规定年限的，退休后可以不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。确立这一制度既体现了职工基本医疗保险互助共济的特点，也体现了权利与义务相一致的原则。职工在年轻、健康时参加医疗保险，由其个人和所在单位共同缴纳医疗保险费，一方面是承担了社会责任，为医疗保险基金能够发挥统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险的功能做出了贡献，另一方面也为自己在年老、多病时积累了医疗保险基金，其退休后有权享受相应的医疗保险待遇，不需要再尽缴费的义务。此外，职工由于各种原因，可能在达到法定退休年龄时，其缴纳基本医疗保险的年限未达到国家规定的最低缴费年限。对这样的职工，为了更好地保障他们在退休后的医疗待遇，有必要从法律制度的层面规定一个能够使其进入“制度内”的补救渠道，允许其缴费至国家规定年限。

享受职工基本医疗保险的个人达到以下条件，才能在退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇:

(1)达到缴费年限，是指职工实现退休后继续享受医疗保险待遇，不需要再缴纳基本医疗保险费所应达到的最低缴纳医疗保险费的年限。目前对最低缴费年限没有全国的统一规定，由各统筹地区根据本地情况来确定。从目前各地方规定的情况看，一般为男职工30年，女职工25年，但也有一些经济条件比较好的地方规定的年限门槛比较低。如北京市规定，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

(2)达到退休年龄。国务院于1978年6月颁布了《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》，对退休年龄的问题作出了规定。党政机关、群众团体、企业、事业单位的干部，男年满60周岁，女年满55周岁，参加革命工作年限满10年的，可以退休。男年满50周岁，女年满45周岁，参加工作年限满10年的，经过医院证明完全丧失工作能力的，可以退休。企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人，男年满60周岁，女年满50周岁，连续工龄满10年，或者从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男年满55周岁、女年满45周岁，连续工龄满10年的，应该退休。男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应该退休。

案例13.补缴视同连续缴费至规定期限吗?

王某之姐姐王某某于2007年8月9日申请参保，并于8月13日补交了7月份的医疗保险费，后于2008年1月10日病故。因医疗保险费问题诉至法院。王某认为自2007年7月份缴费至2008年1月，其姐姐缴纳医疗保险费前后已超过7个月，按规定应享受60%的医疗保险待遇。厦门市社会保险管理中心辩称，根据相关文件规定，职工连续参保不满6个月的医保支付最高限额为30%;连续参保满6个月不满2年的为60%。死者系2007年8月13日缴纳保险费，2008年1月10日死亡，故按照规定只能自8月1日起计算保险期间，而且至其死亡之日截止，整个保险期间仅5个月10天，未届满6个月，按规定只能支付30%的医疗保险金。

一审法院认为，该文件规定的是“连续参保满6个月”，而非届满6个月，故应视为王某某连续参保时间只要达到6个月即可。王某某从2007年7月起至2008年1月止，即使2007年7月份和2008年1月份王某某的基本保险费用缴纳情况存在瑕疵，其连续参保时间也已达6个月。被告(本案上诉人)认为王某某连续参保时间不足6个月，应按照“连续参保不满6个月的为30%”的规定享受相关医疗保险待遇(15900元)的辩解理由，缺乏事实依据，法院不予采纳。判决如下:一、厦门市社会保险管理中心应于本判决生效之日起一个月内按连续参保满6个月不满2年的支付比例为60%的标准，支付王某某的住院医疗费用人民币15900元(已扣除已支付的人民币15900元)。二、驳回王某的其他诉讼请求。

一审判决后，被告厦门市社会保险管理中心不服，向厦门市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理查明的事实与一审查明的事实相一致。

二审法院审理认为，无论申报的时间是2007年7月底还是8月初，投保费用已由地方税务局负责收取，再交由厦门市社会保险管理中心保管和发放，这种作法虽然存在一个费用入库的时间差，但属于行政机关之间内部操作程序问题，地方税务局的行为可以视为接受上诉人的委托。无论投保费用何时入库，应以费用收取时间以及当时确定的费用指向的月份为准。法院注意到，投保人王某某于2008年1月10日死亡，但之后的1月14日仍然有“王某某”的申报，并且1月16日仍然有相关的投保费用入账入库，在无证据表明投保人存在欺诈情况下，上诉人应当对自己可能的“失职”或“失误”承担相应的责任。厦门市社会保险管理中心的理由明显牵强，相关主张法院不予采纳。判决如下:驳回上诉，维持原判。

案例14.职工提前退休的情况下医疗保险费用应当如何缴纳?

吴某于2008年10月4日进入金鑫公司工作，双方签订了劳动合同。2011年1月吴某退休。淮安市社会保险征管中心以7%的费率向金鑫公司征缴吴某退休后一次性缴纳的基本医疗保险费28560元(折合:距平均生存年限272个月)。2011年3月7日，金鑫公司为吴某办理了退休手续。2011年4月12日，金鑫公司以吴某不享有退休后医疗保险待遇为由，强行向吴某收取了28560元。金鑫公司当时承诺:吴某交钱后，可以继续留在金鑫公司工作至50周岁，但是2011年10月金鑫公司辞退吴某。金鑫公司为吴某办妥退休手续后，吴某向金鑫公司提出退还已经为其缴纳的医疗保险费用。金鑫公司于2011年4月12日向吴某收取28560元，并出具记账联发票。该发票上载明的收取28560元的事由为:“办理退休一次性结算医保等款项(代扣)”。吴某在金鑫公司工作期间，金鑫公司为吴某缴纳了相应的基本医疗保险费用。金鑫公司称，吴某于2008年10月4日与金鑫公司建立劳动关系。2011年4月12日，吴某提出其符合提前退休，要求金鑫公司为其办理提前退休手续。在办理退休手续过程中，根据法律规定，吴某可以选择一次性缴纳退休后的医疗保险费用，也可以选择在退休后继续缴纳。吴某提出一次性缴纳，并向金鑫公司交付了28560元用于支付退休后的医疗保险费用。金鑫公司称将该笔款项交至社保机构，已无义务返还已经为吴某代缴的其退休后一次性缴纳的医疗保险费用28560元。[7]

本案中，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费用。医疗保险费用的缴纳未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限，并享受医疗保险待遇。医疗保险由单位和职工个人共同缴纳，因此金鑫公司和吴宝兰应当承担28560元的医疗保险费。

第二十八条　【基本医疗保险基金支付制度】符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

条文注释

基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能由统筹基金予以支付。国家确定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，一方面有利于保障参保人员在生病时能够切实享受到必要的医疗待遇;另一方面也有利于加强对基本医疗保险基金的支出管理，保证基金的安全。

基本医疗保险药品目录由国家相关部门发布，目前是原劳动和社会保障部2009年印发的《国家基本医疗保险药品目录》，期间经过局部调整。本条是关于基本医疗保险基金的支付问题，依据本法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。用人单位未在一个月内缴纳社会保险费，造成劳动者损失的，应当为劳动者支付医保范围内的医疗费。

案例15.职工可以要求从基本医疗保险基金中支付哪些医疗费用?

2012年2月1日，李某某进孙林公司工作，被委派至“加州花园”小区从事绿化养护工作，李某某与孙林公司未签订劳动合同，李某某工作至该月下旬，孙林公司已支付李某某2012年2月份工资。2012年2月20日，孙林公司与秋景公司签订期限自2012年3月1日至2013年2月28日的《绿化养护合同》，约定孙林公司将“加州花园”小区绿化委托秋景公司养护，对养护项目实施养护管理所用的一切劳动力、材料设备和服务均由秋景公司自行组织，由此产生的一切费用由该公司承担。2012年3月1日，李某某经孙林公司介绍，进入秋景公司继续从事绿化养护工作，双方口头约定李某某月工资人民币1，800元(以下币种均为人民币)。2012年4月1日，李某某因突发心肌梗死疾病住院治疗，同日，李某某电话告知秋景公司法定代表人刘某某其已生病住院，同年4月19日李某某出院，共支付医疗费45888.8元。2012年6月6日，李某某要求孙林公司支付2012年4月1日至同年4月19日间医疗费45887.8元、2012年3月份工资1700元。

依据《社会保险法》的规定，国家建立基本医疗保险等社会保险制度，保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。符合基本医疗报销药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时规定，用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。李某某在秋景公司工作期间患病住院治疗，秋景公司未在一个月内为李某某缴纳社会保险费，致使李某某无法通过基本医疗保险基金支付相关医疗费用，造成李某某损失，秋景公司应支付李某某医保范围内的医疗费，故李某某要求秋景公司支付医保范围内的医疗费的请求，合法有据，予以支持。李某某要求秋景公司支付医保范围外的医疗费及要求孙林公司支付医疗费的请求，没有事实及法律依据，不予支持。[8]

第二十九条　【基本医疗保险费用结算制度】参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

条文注释

本条第1款的规定，改变了过去参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去社会保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，同时也省去了再去社会保险经办机构报销的麻烦。

【异地就医】

所谓异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，基本医疗保险异地就医结算主要包括以下几种情况:(1)参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。(2)参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。(3)异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。(4)对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

第三十条　【不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用】下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

条文注释

【第三人负担】这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗，由此产生的医疗费用，按照我国《民法通则》、《侵权责任法》等的规定，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果此种情况下，侵权人(第三人)不支付该参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本条规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人即侵权人，就其应当支付的医疗费用进行追偿。注意:一是这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织。二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

【境外就医】这里所说的“境外”包括我国内地以外的其他国家或地区，以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。

应用要点

【裁判规范】

社会保险经办机构依照《社会保险法》第三十条的规定，对依法应当由第三人负担的医疗费用从基本医疗保险基金先行支付后，有权通过民事诉讼程序向第三人追偿。

【诉讼时效】

社会保险关系是平等主体之间依法产生的财产关系，应当适用《中华人民共和国民法通则》一百三十五条的规定:“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外”。如果是身体受到伤害者直接要求第三人赔偿，诉讼时效期间则为一年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。

第三十一条　【服务协议】社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

条文注释

与社保经办机构签订了服务协议的医疗机构、药品经营单位，称为定点医疗机构和定点药店。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十二条　【基本医疗保险关系转移接续制度】个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

条文注释

本条是关于个人基本医疗保险关系转移接续制度的规定。随着我国社会经济的快速发展，劳动者在不同地区之间的流动日益普遍。为了保证这部分人的基本医疗保险权益，有必要从法律制度上确立个人基本医疗保险关系转移接续制度，这样一方面有利于维护跨统筹地区就业人员的医疗保险权益，使他们不会因为跨统筹地区就业而使自己已经参加的医疗保险关系中断，从而影响享受相应的医疗保险待遇;另一方面通过这一制度的建立，也有助于加快建立完善的医疗保险体系，扩大医疗保险覆盖面，促进人才和劳动力的合理流动，优化人力资源配置，体现社会公平，保证医疗保险制度的可持续发展。

案例16.劳动者离职，其基本医疗保险关系应该如何处理?

被告杨某于2010年进入原告公司工作。2010年11月10日被告在工作中受伤，2010年12月7日经昆山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2011年4月16日经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级符合九级，原告于2010年11月20日起为被告缴纳了社会保险，2012 年9月20日被告个人申请离职，原告没有为被告办理离职手续及社会保险转移手续。因双方为工伤赔偿事宜未能协商一致，被告遂向昆山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告支付:1.一次性伤残补助金17992.8元;2.一次性工伤医疗补助金92988元;3.一次性伤残就业补助金43050元;4.被申请人向申请人交付离职证明，并为申请人办理社会保险转移手续。2012年11月9日昆山市劳动人事争议仲裁委员会以昆劳人仲案［2012］第1649号仲裁裁决书裁决:一、原告在该裁决书生效之日起三日内一次性支付被告一次性伤残补助金15993.6元、一次性工伤医疗补助金92988元、一次性伤残就业补助金43050元、以上款项合计人民币152031.6元。二、原告于本裁决书生效之日起七日内向被告出具离职证明，并为被告办理社会保险转移手续。该仲裁裁决为非终局裁决，原告不服仲裁裁决，向本院提起诉讼。法院经审理认为，2012年9月20日双方解除劳动合同关系，解除劳动合同关系时本地上一年度企业职工平均工资为4305元/月;被告认可一次性伤残补助金按照受伤时当时本地上年度职工月平均工资的60%计算。被告进入原告公司工作，在事故中受伤，被认定为工伤，经鉴定为伤残九级，理应依法享受工伤保险待遇。2012年9月20日被告个人申请离职，被告要求原告一次性支付工伤待遇的请求符合法律规定，法院予以支持。

原告认为工伤鉴定等级标准与人身损害伤残鉴定标准存在冲突，被告作为员工，其受伤是否达到伤残等级劳动能力鉴定委员会做出鉴定，而本案中劳动能力鉴定委员会也作出了劳动伤残等级的鉴定，因此被告应该得到相应的赔偿。[9]