二、《平价医保法案》

迄今为止，奥巴马执政期间最显著的成就当属2010年签署的《平价医保法案》（简称“ACA”）。《平价医保法案》对医疗保险领域进行了重大改革，增加了实质性的联邦层面的要求，扩大了享受医疗保险的范围，使得原本5500万不享受保险的人中有3200万人可以享受保险。[8]该法案的主要内容有：（1）禁止保险公司基于先在条件歧视个人或者限制其福利；[9]（2）强制个人购买保险并且为低收入人群提供额外补贴；[10]（3）增加保险费，要求保险公司增加非医疗相关费用；[11]（4）扩展医疗救助计划，规定各州要使所有收入在贫困线133％以内的居民享受医保；（5）孩子可以使用父母的医保至26周岁；（6）以州为单位建立医疗保险交易所（health exchanges）。其中，强制要求个人获得最低医疗保险——通常被称作“个人强制令”（individual mandate）的改革措施最为引人注目，并且遭到最多批评。以2006年马萨诸塞州通过的医疗保险改革为基础的个人强制保险，已经引起了大量的诉讼，包括弗吉尼亚州在内的26个州在医改法案通过后提起了诉讼，称该法案超出了国会的宪法权限。

尽管受到了各界广泛关注，“个人强制保险”却不是《平价医保法案》中对各州而言最有意义的条款。尽管州立法此前有规定个人不必须有医疗保险，“强制保险”针对的应当是个人而非各州。[12]相反，《平价医保法案》对各州最重大且直接的影响是医疗救助计划的实质性扩张[13]和医疗保险交易所的建立。

（一）医疗救助计划

医疗救助计划将会多纳入1600万符合条件的人为其救助对象。通常，各州是医疗救助计划费用的主要承担者，联邦政府对各州的援助因州而异。但是，医改法案通过之后，联邦政府将会为新增人群提供相应的经费援助。“经费支持的标准：2014年～2016年，100％的医疗保险费用将由联邦政府提供；到2017年，95％的医疗保险费用将由联邦政府提供；到2018年，94％的医疗保险费用将由联邦政府提供；到2019年，93％的医疗保险费用将由联邦政府提供；自2020年开始，90％的医疗保险费用将由联邦政府提供。”[14]“联邦政府和州政府在各自范围内行使最高权力，联邦政府和州政府之间各有各的决策范围，互不干预。长期以来，医保政策的制定和实施，一直被认为是各州的事务。各州根据自身情况而采取了不同的医疗保险体制，即使是联邦政府的公共医保项目，也赋予了各州相应的裁量权。”[15]联邦政府对医疗保险费用的支付代表着一次重大的立法胜利。但是，各州依然面临着更大的管理成本，并且要承担10％新增人员的医疗保险费用。此外，联邦要求各州必须保持现有的医疗救助计划和儿童医疗保险计划（CHIP）的福利水平，否则联邦将不再对其提供医疗保险费用的支持。一些州的立法机关考虑到本州额外的保险费用支出并不接受医疗救助计划，甚至有州提起诉讼，认为医疗救助计划违反了宪法的强制性。[16]

（二）医疗保险交易所

医疗保险交易所，官方称之“美国健康福利交易所”（American Health Benefit Exchanges），是《平价医保法案》扩张医疗保险的核心举措。医疗保险交易所旨在保护小公司的员工及自己购买医疗保险的个人，通过将各类小团体团结起来的方式促进商业保险公司提供更易被接受的医疗保险。[17]值得注意的是，医疗保险交易所仅作为管理部门存在，其本身并不销售任何医疗保险。《平价医保法案》的计划是，各州作为医疗保险交易所的运营主体，但是当州疏于运营时，联邦政府可以介入；或者，某几个州可以联合起来，建立州际医疗保险交易所。美国卫生和公共服务部规定，各州有权选择同联邦政府一起运营医疗保险交易所。这种依赖于州运营的医疗保险交易所是《平价医保法案》与早期众议院版本的医改法案的重要区别之处。后者将交易所的运营主体设定为联邦政府，各州可以在符合联邦政府要求的前提下建立自行运营的交易所。为了保留广泛的保险监管权，各州政府官员强烈要求建立各州自行运营的医疗保险交易所。

《平价医保法案》规定了医疗保险交易所如何运转：医疗保险交易所提供四个不同等级的医疗保险和一个重大疾病医疗保险；根据联邦准则为参与人制定保险计划；[18]设立电话呼叫中心并维护相关网站，提供数据对比型的保险计划，使消费者可以计算其实际成本；[19]决定享受医疗救助计划和保费补贴的人员资格；[20]确定保险范围之外的个人是否享受保险。[21]但是，《平价医保法案》将医疗保险交易所运营的具体细节的处理交给了卫生和公共服务部及各州。各州也就可以利用认证机制与保险公司协商保险价格及福利，比如马萨诸塞州。此外，在犹他州，任何提供最小福利的保险计划都是可以被认证的，并且将保险价格和福利的决定权交给市场。[22]各州可以决定医疗保险交易所的管理结构，尤其是可以决定医疗保险交易所是作为政府机关还是作为非营利组织存在。为使医疗保险交易所运转起来，各州政府也可以申请卫生和公共服务部的资金支持，但是该种资金支持仅提供至2015年，2015年之后，各州都要靠自身来运营医疗保险交易所。

通过控制医疗保险交易所的运转，各州对《平价医保法案》在本州领域内的实施情况可以产生实质性的影响。各州及其官员在其他方面也发挥了重要作用。卫生和公共服务部、州保险委员会和保险交易所负责《平价医保法案》和卫生和公共服务部规定的实质性保护的实施，当保险公司因先在条件对投保人进行歧视或者增加不合理的保费时，卫生和公共服务部、州保险委员会、保险交易所都可以对保险公司提出控告。[23]在某些州，需要先通过州立法使州保险委员会得到授权，然后才能执行联邦立法。在《平价医保法案》下，国家保险监理专员协会（NAIC）这一州行政机构也被赋予了重大的责任。特别是，国家保险监理专员协会对与医学相关的费用进行计算，确定保险公司是否为投保人提供了充分的医疗保障，若未达充分，则要减免投保人的相关费用。[24]在涉及《平价医保法案》的实施问题上，卫生和公共服务部要与国家保险监理专员协会及其他利益相关者协商，要每周开放电话给各州并与各州官员会面。[25]

《平价医保法案》也赋予各州较大的灵活性和自由度。从2017年开始，各州可以申请豁免《平价医保法案》的某些条款。只有在州法律妨碍《平价医保法案》条款的实施时，《平价医保法案》条款才会优先于州法律，其他时候州可以自由增加对消费者的额外保护。[26]实际上，州有多少自主权取决于卫生和公共服务部，其有权颁布对州而言尤为重要的相关条例，比如医疗保险交易所必须保证基本医疗福利。[27]这也就意味着各州要支付除本州规定之外的医疗补贴。

《平价医保法案》通过之后，各州对其反应有很大的不同。一些州加入了质疑该法案合宪性的诉讼，一些州准备至少实现《平价医保法案》内的某些规定。各州必须做好准备来应对医疗救助计划的扩张。某些州已经先行一步设立了医疗保险交易所，设立高风险保险池来满足《平价医保法案》的要求。此外，另外一些州则明显不活跃，有23个州拒绝建立高风险池，并将这一任务留给卫生和公共服务部。此外，一些州已经表明不会施行《平价医保法案》，到2011年中期，只有12个州开始授权建立医疗保险交易所。[28]相较之下，佛蒙特州接受了单一付费的医疗保险体系。[29]