第一节 宁波居家养老服务模式创新缘起与发展现状
为妥善解决广大城乡老人尤其是缺乏生活自理能力的高龄、空巢、独居老人的养老服务需求，宁波市自2003年开始探索新型养老服务模式——居家养老服务模式。
一、宁波居家养老服务模式创新的基本内容
居家养老服务模式是依托社区开展居家养老服务的社会化养老服务制度。宁波市通过“走进去、走出来”的“两走”模式，建立了“需求主导、政府推动、依托社区、社会参与”的符合中国国情的居家养老服务模式。
所谓的“两走”模式，是指“走进去”和“走出来”。“走进去”，是指通过政府向社区购买服务，由专门的居家养老服务员和照护员走进高龄、生活不便的老年人家庭，提供每天一个小时的上门服务；对于政府购买服务对象以外的其他困难老人的个性化需求，组建居家养老义工队伍，与老年人结对进行亲情关怀，使广大老年人成为这一政策的受惠者。“走出来”，是指以社区居家养老服务中心为平台，让大部分行动方便的老年人走出小家庭，融入社区大家庭，享受各种服务。街道、社区建立带有日托服务功能的居家养老综合服务中心，向社区老年人提供日托、就餐、康复、休闲娱乐、学习聊天等各种服务，并搭建起老人之间精神、情感方面的互动和交流平台。这一制度创新在2008年获得了第四届中国地方政府创新优胜奖。这一以社区为依托的养老模式与机构养老等模式结合起来，使得宁波逐步构建起“机构养老、日间养老、居家养老、老友助老”等多种模式共存互补的养老体系，并在这个体系中发挥了主干作用，成为符合国情破解“未富先老”问题的有效路径。
这种模式后来在本地有了大规模的发展，走出了一条有宁波特色的新路子，随后这种模式很快在全国各地推广开来。迄今为止，宁波这一非常具有创造性、对全国都有影响的养老模式经过十年左右的发展，已日趋成熟。
二、宁波居家养老服务模式创新的缘起
（一）老龄化问题与传统养老服务模式之间的矛盾
从20世纪80年代末开始，宁波市步入老龄化社会，养老服务需求面临量大面广、十分紧迫的形势，宁波市老龄化问题日趋严峻，这与养老服务相对不足的矛盾日益凸显。
当前宁波养老服务需求的变化大致可以从两个方面来分析：
其一，从客观的人口结构来看，随着老龄化程度的加快，养老服务需求日益增强，养老工作将越来越重要。1987年，宁波市60周岁以上老年人口突破总人口的10%（国际上通常将60岁以上人口比例高于10%，或65岁以上人口比例高于7%作为老龄化的标准），开始步入老年型城市行列，早于全国12年。此后，老龄化进入快速发展期，老年人口每年以2%—3%的速度递增，至2004年底，达到79.31万人，占人口总数的14.26%。其中65周岁以上的中高龄老年人为58.57万人，占人口总数的10.53%；70周岁以上老年人达40.76万人，占老年人口比重为51.27%；80周岁以上老年人达到10.9万人，占60周岁以上老年人口的13.74%。截至2013年年底，全市60岁以上老年人118.7万人，占总人口的20.5%，相当于每五个人中有一个老年人。其中，80周岁以上人口为18.1万人，占老年人总人口的15.3%。从2004年底到2013年底，10年间净增39.39万人，年均增长约4%。与之相对应，老龄化系数从14.26%上升到20.5%，年均升高0.62%，宁波已进入国际认可的20%的中度老龄化社会，具体数据可见表4-1。据报道，2013年底，全国老年人口系数14.8%，浙江省17.9%，宁波高出全国、全省分别为5.7%、2.6%。从老龄化速度上看，近5年宁波老年人口系数平均增长0.84%，而全国、全省分别是0.4%、0.46%。2013年更是出现加速现象，增速首次突破了1.1%[1]。
表4-1 2004—2013年老年人口数及所占比例[2]
近十年来，宁波市老年人口以年均不低于4%的速度递增，近五年的年均增幅更是将近5%。而且，随着老年人口的增多和寿命的延长，高龄老人日益增多，总体呈现基数大、增速快、高龄化、空巢化发展趋势突出等特征。其中2013年，“宁波市在延续老年人口持续增长、老龄化持续加深这一总体态势的同时，也呈现出老龄化加速、高龄化空巢化趋势加深和农村人口老龄化较城市突出三个明显特征”。[3]具体见表4-1和表4-2，两表显示在2013年，60周岁以上户籍老年人绝对数和相对比重都在上升，而其中70周岁绝对数上升，占老年人的比重稍有下降，而与此同时，80周岁老年人口的比重上升了，高龄化趋势增强。预计到2025年，宁波市每4人中就有1名老年人，每5位老年人中至少有1位80岁以上的高龄老人。[4]
因此，随着老龄化程度的加快，养老工作将越来越重要。
表4-2 2004年和2013年老年人数及所占比例
其二，从主观的需求状况来看，老龄人的养老服务需求日趋复杂化、多元化、个性化。老年人的需求极其广泛，包括安全保障、生活照料、医疗卫生、精神慰藉、文化娱乐、权利维护、自我价值实现等方方面面，同时存在着老年人各自情况差异性较大、养老服务条件不均衡的情况，而且这种情况日益凸显，部分收入较低和失独、失能、半失能、高龄老年人养老服务陷于困境。2004年，宁波市民政局老龄办开展了一次城区老年人居家养老服务需求的调查活动。调查中发现，居家老年人需求比例最高是生活照料，其余依次是医疗护理、精神慰藉、文化娱乐等，其中48%的独居老人将生活照料列为第一需求，而极需生活照料的老年人家庭中，近三分之一为经济困难户。这些家庭中老年人自理能力差，又无力出钱聘请保姆和钟点工，迫切需要政府和社会给予足够的关心和必要的扶助。调查中还发现，由于独自在家的老年人发生意外因没有得到及时发现而导致悲剧的事件时有发生，老年人家庭普遍担心老人独自在家时的安全问题。同时，老年人对自身生活生命质量的要求也越来越高，已不再满足和局限于传统的单一的家庭照料模式，开始追求更高层次的物质和精神享受。
在当前养老需求发生巨大变化的同时，传统的家庭养老和机构养老等模式越来越难以满足急剧增长的养老需求。主要表现在：
（1）家庭结构的转型导致传统家庭养老模式日益式微，很难应对养老服务需求。新传统的大家庭模式下，居家老人的照料主要依赖于家庭成员。社会发展不可避免带来家庭规模日趋缩小，多年来的计划生育政策带来的一个问题就是独生子女普遍化，家庭小型化、核心化趋势加剧，生活节奏和人口流动快速化，核心家庭、空巢老人家庭日益增多，使得家庭对老年人的照料功能日趋弱化，传统的家庭养老服务模式面临着前所未有的挑战。据抽样调查统计，2013年底，宁波市纯老家庭老年人数45.1万人，占老年人口总数的38%，即超过1/3的老年人处于空巢状态[5]，而且比重还在逐年上升，预计到2025年将达到80%以上[6]。
许多缺乏生活自理能力的空巢老人特别是独居老人的物质与精神生活受到严重影响。值得一提的是，上述数据包括农村人口现状。随着社会的发展，人口的快速流动，一些工业化程度比较高的县（市、区），如北仑区，农村青壮年多数进城务工或经商，留下了一个个老人占主流的村庄，农村的空巢、小型化家庭越来越多，空巢老人家庭日益增多与传统家庭对老年人照料功能不断弱化的矛盾日益突出，越来越影响到居家老年人生活质量的改善和提高。
（2）宁波市无论机构养老还是市场化养老服务发展都相对滞后，养老服务和产品供给不足。虽然在2004年之前，宁波市养老机构发展还算是较为快速，但是，养老机构无论在设施配置、医疗保健、服务质量，还是管理水平等层面都有较高要求，这就使得养老机构从成立到运作都需要大量的资金投入，无论是政府投资还是企业兴办，都要承担昂贵的建设成本，由于养老服务的扶持政策不健全，以及养老市场效益不明显的特征，因此养老市场发育极不成熟。同时在“未富先老”的国情下，相当一部分老人实际收入并不很宽裕，加之消费意识不高，高昂的住养费用，往往使得想通过机构实现养老愿望的老年人与其子女望而却步，使得养老机构仍只能解决一小部分老年人的养老问题；同时，存在养老服务从业人员普遍年龄偏大、文化程度偏低、专业化程度不高等问题，以及中华民族传统的家庭伦理观念影响，绝大多数老年人及其子女在思想上还不能完全接受“离开子女入住养老机构”的观念，使得多数老年人不愿意选择机构养老服务模式。
（二）居家养老模式的优势
与机构养老相比，居家养老具有经济性、自由性及不脱离老年人熟悉的生活环境等优势，既符合我国“未富先老”的国情，又符合老年人养老的心理，因此，选择居家养老的老年人在宁波仍超过98.5%，而且，随着人口老龄化，这一群体还将日益庞大。居家养老服务面向全体居家老年人。但显然，提供满足上述需求为主旨的居家养老服务是一项涉及面很广的社会系统工作。所有这些，单靠家庭显然难以应对，因此迫切需要政府出台政策、制定制度来破解养老难题，承担应有职责，强化社会对居家老年人的服务功能，建立居家养老社会服务体系。宁波城区居家养老服务工作正是在这样的现实背景下，从2004年起正式启动。此项服务工作刚一推出，就得到了老年人及其家人的普遍欢迎，也受到了社会的广泛关注。
三、宁波居家养老服务模式创新的发展历程与现状
（一）宁波居家养老模式创新实践的发展历程
我们可以将宁波居家养老模式的创新实践历程大致划分为两个阶段：
第一阶段（2003—2009年）。从整体上看，这时期宁波市的居家养老服务工作处于起步阶段，初步建立起居家养老服务体系。2003年开始，在海曙区开展社会化居家养老的试点。2004年，试点面逐渐扩大至市区江东、镇海等地。2005年，试点面逐渐由市辖区向县（市）拓展。2006年，居家养老服务开始向农村拓展和延伸。宁波各县市区在试点的基础上，逐步建立起以养老助老为宗旨、医疗保健为基础、生活照料为重点、文教体育为特色、司法维权为保障、志愿服务为补充的居家养老服务体系，初步奠定了居家养老在养老服务体系中基础性的地位。宁波市的居家养老服务模式也在全国推广开来，2009年10月民政部宣布，我国居家养老从无到有、从点到面、从弱到强，取得了突破性的进展，“一个以保障散居‘三无’老人、经济困难老人、高龄老人、生活半自理和完全不能自理老人为重点，借助专业化养老服务组织和中介组织，提供生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健等服务在内的居家养老服务体系在我国已经基本建立”。[7]
第二阶段（2009—2014年）。居家养老服务已在全市城乡全面展开，建立起了“政府主导、社区依托、社会参与”的居家养老服务模式。2007—2014年，居家养老服务工作连续8年被市政府列为实事工程项目，2011—2014年还被列入市委、市政府“六个加快”中“加快提升生活品质”的战略部署。截至2014年底，全市共建有各级各类居家养老服务中心（站）2122个，其中，区域性中心20个、社区站点421个、农村站点1681个，分别占社区和行政村总数的76%和66%，初步形成了以街道（乡镇）、社区（村）居家养老服务中心（站）为主体，老年活动室、“星光老年之家”为补充，覆盖广泛、层次分明的城乡居家养老服务网络。这个阶段开始由着重上数量上规模发展转向数量、规模、质量规范发展并重发展，由粗放式管理向精细化管理过渡，致使专业化、社会化、科学化水平得以进一步提升。
（二）对宁波居家养老模式创新实践的总体评价
经过十年左右的发展，宁波市基本上构建起了一套功能性强的居家养老服务体系，在各方面都有快速的发展。
1.工作组织网络基本搭成
全市基本搭建起市、县（市、区）、街道（乡镇）、村（社区）四级联动、分工明确的居家养老服务工作组织网络，已建有市级社会养老服务指导中心、4个县（市、区）级社会养老服务指导中心、40家街道（乡镇）级社会养老服务中心和1164个社区（行政村）居家养老服务中心（站），并积极推进敬老院向区域性社会养老服务中心转型，负责指导、运作和管理辖区养老服务工作。同时，县（市、区）和街道（乡镇）成立了以党委或政府分管领导为组长、各相关部门负责人参加的居家养老服务工作领导小组；社区（行政村）成立了以社区（村）书记或主任为组长、社区（村）分管干部或老年人协会会长为副组长的居家养老服务工作小组，基本形成了党政主导、民政负责、部门协作、基层运作的运作机制。
2.居家养老服务平台（网点）和设施日臻完备
宁波市重视财政资金投入，构筑基层服务平台。各社区（村）根据辖区实际，在老人居住相对集中的村落新（改、扩）建具有日间托管、医疗保健、文化娱乐等功能于一体的居家养老服务中心（站），作为服务工作实施平台。同时，各地充分挖掘整合敬老院、卫生服务站、村文化宫、村民学校、老年活动室、闲置村办公楼与祠堂等公共服务设施的剩余资源用于居家养老服务，并在公共活动场所添置为老服务设施。
3.养老服务能力得以很大提升
养老服务能力是衡量居家养老能否持续进行的基础。宁波市的居家养老事业从一开始就重视养老服务能力建设，目前，已具有使老年人及其子女较为满意的服务体系。
首先，服务内容多样化、精细化。社区的居家养老服务不仅可以向社区老年人提供日托、就餐、洗衣、医疗、保健、休闲、娱乐等各种传统服务项目，而且也不断拓展康复护理、无障碍设施改造、紧急呼叫、安全援助等服务，而且积极创造条件，扩大服务项目，因地制宜地开展心灵慰藉、心理咨询、教育、旅游、法律援助等服务，满足老年人的精神文化、心理健康以及参与社会等需求。
“一键通”的设置是社区居家养老精细化的一个典型表征，主要为居家老人提供安全保障服务。“一键通”是2005年宁波市政府资助建立的，可以辐射全市范围的老年人应急求助信息系统。该系统连接了宁波“81890”求助信息服务平台，实行24小时无偿服务。系统只要接收到居家老人的求助信息，就会实时反馈给相应的各种救助力量，如亲属、社区居委、物业、医院、警方等。到2006年5月，宁波城区有2400多户老年人家庭安装了“一键通”应急求助信息系统，已为老年人提供应急求助服务和一般求助服务8500余次。
其次，市场化和社会化等多种运作机制相结合。各县市区不断开展机制创新，鼓励社区、志愿者和企业等各种社会力量进入居家养老服务中。一是社区（村）、志愿者队伍、非营利组织提供服务。以社区（村）为中心，建立“政府扶持、非营利性机构组织运作”的社区居家养老服务网络模式，不断健全居家养老服务中心（站）工作人员、为老服务志愿者、社工、义工和居家养老服务业非营利组织等组成的服务主体。二是中介机构提供服务和政府补贴相结合。在市场化机制下以“购买服务”“合同外包”“委托”“以奖代补”等多种形式引入家政服务机构，由服务机构为老年人提供专业化的服务，政府采取按实补贴中介机构的方式，为高龄困难老人购买服务以及补贴高龄老人享受的优惠服务。
最后，服务质量越来越标准化、专业化。2013年，宁波市开始推进养老服务标准化建设，通过研究制定社区居家养老服务标准，完善社区居家养老服务等级评定工作，建立起养老服务标准化体系，并推进社区老年人服务社会工作示范岗建设，以求提高养老服务管理规范化水平。在发展过程中，除了严格依照建设标准配套建设相适应的标准化居家养老服务站外，还着重规范场地面积和功能设置，健全制度，构建专业化队伍，同时在居家养老服务中导入专业社会工作理念和方法，积极开展老年人心理调适等专业性强的社会工作服务；并且围绕服务站硬件设施、功能设置、服务管理、运行机制四大方面开展等级评估，提升规范化服务水平。
4.居家养老制度日益完善
宁波市不断健全完善居家养老服务各项制度，以保障居家养老服务工作顺利开展。其中包括城乡养老保障、医疗保障制度，满足老年人的养老和医疗需求，规定基层医疗卫生机构为老年人建立健康档案，为高龄、独居和长期卧床老年人提供上门服务。建立养老服务补贴制度，其中规定城乡最低生活保障家庭中的失能、失智老人，参照重度残疾人托（安）养费用补助标准给予养老服务补贴，并逐步将养老服务补贴范围扩大到中低收入家庭中的失能、失智以及高龄老人。另外，建立民办养老机构和社区居家养老服务设施建设补助制度、非营利性民办养老服务机构运营补贴制度、养老机构建设用地保障制度；建立养老护理员特殊岗位津贴制度；改进公办养老服务机构运营管理机制，从而推动居家养老服务体系健康可持续地发展。
宁波社区居家养老服务从城市向农村不断拓展延伸，服务内容不断丰富、深化，服务方式多样化，服务质量不断专业化、精细化，居家养老服务能力日益提升。正是在此基础上，到2014年，宁波市基本建立了制度完善、组织健全、规模适度、运营规范、服务优良、监管到位，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，从而推动了养老服务业快速发展，老年消费市场初步形成，老龄事业发展取得显著成就，也赢得了民众较高的认可度。2009年和2010年，居家养老绩效评估连续两年在市辖六区试行开展，随机抽查了约1/4的城市社区，调查享受政府购买养老服务的困难老人数占购买服务老人总数的近1/3，调查享受志愿长期结对帮扶的空巢老人数约占结对空巢老人总数的约1/6。两年的测评调查结果显示，全市空巢老人志愿结对服务满意度均在80分以上。