“三医联动”与深化医改
郑伟
2016-11-24
“没有全民健康，就没有全面小康”，随着2020年“全面建成小康社会”倒计时的临近，深化医改再度重磅发力。近日，经中央全面深化改革领导小组第二十七次会议审议通过，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《若干意见》），为已经进入深水区和攻坚期的“深化医改”加油添力。
这一轮新医改，酝酿启动于2006年，正式实施于2009年。2006年6月，国务院常务会议决定成立“深化医改”部际协调工作小组，研究提出深化医改的总体思路和政策措施。2007年年初，深化医改协调小组委托北京大学等六家国内外知名机构（后来增至八家）研究医改方案。2008年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》出台。2009年4月，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，“新医改”正式实施。
八年来，医改阶段性成果有目共睹：一是职工医保、城镇居民医保和“新农合”参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上，在较短的时间内织起了全世界最大的全民基本医保网；二是基本医疗卫生服务可及性明显提升，80%的居民15分钟能够到达医疗机构；三是个人卫生支出占卫生总费用的比重持续下降，由2008年的40.4%下降到2015年的30%以下；四是人民健康水平显著提升——人均预期寿命从2010年的74.83岁提高至2015年的76.34岁，孕产妇死亡率由2008年的34.2/10万下降至2015年的20.1/10万，婴儿死亡率由2008年的14.9‰下降至2015年的8.1‰，总体上优于中高收入国家平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效。
与此同时，深化医改正处于爬坡过坎的关键时期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾更加凸显。为解决一些历史遗留的深层“硬骨头”问题，此次《若干意见》再次强调医疗、医保、医药的“三医联动”，并将其置于医改典型经验的突出位置，希冀藉此推动医改向纵深发展。
为何“三医联动”如此重要？因为根据国家卫计委提供的资料，“从前期改革实践看，‘三医’联动得好，改革就有实效，‘三医’联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力”。在这样的背景下，本文集中讨论“三医联动”中的两组核心关系：一是医药与医疗的关系；二是医保与医疗、医药的关系。
首先，看医药与医疗的关系。
医药通常是医疗的“必要”组成部分，“药到病除”从一个侧面说明了医药在医疗治病过程中的重要角色，但是，在我国过去较长一段时期，医药与医疗的关系发生了变异，医药变成了医疗的“必须”组成部分，即不管是否必要，反正在医疗服务过程中必须开药，而且时常必须开“大处方”、做“大检查”，这就是常被诟病的“以药补医”。
“以药补医”是一个很可怕的现象，其可怕之处不是在于多花几个冤枉钱，而是在于长期的“大处方、大检查”将大面积损害人民群众的身体健康，进而可能对整个国家和民族的未来发展产生系统性的潜在伤害。而且，对于“以药补医”，患者个人通常是无力改变的，因为在医疗领域，“供给决定需求”是常态，需方通常没有能力与供方讨价还价。因此，“以药补医”问题亟须通过改革来解决。
解决“以药补医”问题，看似简单，其实不然，因为在我国，“以药补医”有其历史深层背景，即医疗服务价格被长期压低，严重扭曲。在这种背景下，如果只是简单粗暴地破除“以药补医”、强推“医药分离”，而没有同时推进医疗服务价格改革、落实政府对公立医院的投入责任，则将严重挫伤医务人员的积极性，甚至产生极其严重的后果（比如2000年韩国的医生大罢工）。
《若干意见》在要求“破除以药补医”的同时，明确提出“建立健全公立医院运行新机制”。兼顾这二者，是一条重要的改革经验：一方面，“所有公立医院取消药品加成”，对“以药补医”釜底抽薪；另一方面，“同步调整医疗服务价格”，体现医务人员技术劳务价值，并且落实政府投入责任。在这一改革中，基本前提是“确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加”，基本要求是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，基本路径是“腾空间、调结构、保衔接”。
怎么“腾空间”？一是通过规范诊疗行为；二是通过降低药品和耗材费用。怎么“调结构”？一是降低药品、耗材、大型医用设备检查治疗和检验价格；二是提高诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，从而逐步增加医疗服务收入在医院总收入中的比例。怎么“保衔接”？一是做好与医保支付的衔接；二是做好与分级诊疗的衔接；三是做好与费用控制的衔接。
其次，看医保与医疗、医药的关系。
医保在“三医联动”中具有基础性作用，它一头连着需方，为参保人提供医疗保障；另一头连着供方，对医疗和医药实施监督制约。这种监督制约既可以从外部入手，又可以从内部着力，还可以通过创新提高效率和质量。
一是从外部入手。医保可以通过“规范诊疗行为”实施外部监督，利用信息化等手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到“事前提醒、事中控制、事后审核”。
二是从内部着力。医保可以通过“全面推进支付方式改革”（包括按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等），同时通过建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的“内生动力”，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。
三是通过创新提高效率和质量。医保可以创新经办服务模式，“在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务”，在提供医疗保障的同时，以更高的效率和质量，实施对医疗和医药的监督制约。