第一节 中国的自杀现状简介
一、中国的自杀率
自杀率指的是自杀人数与总人口之比，通常以十万分之几来计算。在不同的历史时期，每个社会都有特定的自杀倾向，这种倾向的相对烈度就可以通过自杀率来衡量。一般将每年自杀率在9.0以下者归为自杀率较低的国家，将每年自杀率在10.0~19.0之间者归为自杀率居中的国家，将每年自杀率超过20.0者列为高自杀率国家。
由于中国死亡登记制度尚不完善，自杀率目前还缺乏全国性的全面系统的统计资料，已有的相关自杀率的流行病学调查都比较分散。加上自杀死亡原因的特殊性和中国的政治文化背景，自杀死亡报告中存在一定的错报、漏报问题，所以数字波动比较大，这种情况在全球的死因报告中都存在（王黎君、费立鹏、黄正京等，2003）。由于数据来源及所采用的统计方法的不同，关于中国自杀率的报道也有较大的差异。
根据世界卫生组织（WHO）的数据推算，中国的自杀率在20世纪七八十年代为18.4/100000，1979年为14.46/100000，1989年为17.18/100000，1988年为17.1/100000，1994年为13.9/100000（赵梅、季建林，2000）。美国哈佛大学研究人员在一项“全球疾病负担”（GBD）的研究中估算1990年中国的自杀率为30.3/100000（谢立中，2015）；而中国官方报道的自杀率则为22.2/100000（Zhang，Jia，Wieczorek et al.，2002）。上述两个结果均低于世界卫生组织及国外研究机构对中国1998年自杀死亡人数的估计（41万）（WHO，1999）。
自20世纪80年代起，就有中国学者陆续报告国家、省区市及县各级地区自杀率的统计数据。1996年在第三届全国危机干预暨自杀预防学术会议上，学者何兆雄报告中国内地1989年的自杀率为17.07/100000，并指出长江河谷有一个自杀带，上中下游各省自杀率在20/100000以上（何兆雄，2008）。1999年为13.9/100000，世界排名第28位；2006年为7.44/100000，城市自杀率为5.02/100000（男性为5.39/100000，女性为4.61/100000），农村自杀率为9.26/100000（男性为9.56/100000，女性为8.95/100000），世界排名第57位。
1997年，杨功焕等根据全国145个监测点的疾病监测系统数据，统计估计中国1991—1995年的年均自杀率为19.58/100000，其中城市的自杀率为6.56/100000，农村的自杀率为22.89/100000（杨功焕、黄正京、陈爱平，1997）。2004年，杨功焕等再次报告，1991—2000年的年均自杀率为16.81/100000（杨功焕、周灵妮、黄正京等，2004）。1999年，张敬悬等提出山东省1989—1994年的年均自杀率为13.35/100000（张敬悬、唐济生、翁正等，1999）。2001年，季建林认为江西省1997—1998年的年均自杀率为10.45/100000；安徽省1990—1995年的年均自杀率为22.7/100000；武汉市1988—1997年的年均自杀率为6.99/100000（赵梅、季建林，2000）。
迄今为止，中国全国的自杀数据只能依靠两个系统估算，即通过原卫生部主管的死因登记系统或者中国疾病预防控制中心主管的疾病监测系统来推算包括自杀在内的各种原因的死亡率。前者的样本约为中国总人口的十万分之一，后者的样本约占中国总人口的百万分之一。早期中国的死因登记系统中没有把自杀作为死亡的原因，直到1983年之后，才将自杀包含在内，因此只能估算出1983年以后中国人口自杀的死亡率。
1991—2000年，中国疾病监测系统从全国各省区市抽取了样本，对疾病状况进行监控，根据10年监控数据以及更早年代的数据，杨功焕编著了《中国人群死亡及其危险因素流行水平、趋势和分布》一书，勾画了中国人群的“死亡地图”，描述了中国人群行为危险因素的分布图谱。
来自加拿大的学者费立鹏（Michael Phillips）所报道的自杀率是基于中国原卫生部所提供的1995—1999年的中国约1.1亿人口的死因监测数据，2002年，根据上述两个系统的样本数据，费立鹏等将原卫生部死亡登记系统1995—1999年的死亡率数据推算到全人群，进行性别、年龄别、地区别的自杀率标准化，通过对比人口统计局估计的总死亡人数和原卫生部数据推算得出总死亡人数的漏报率，再根据估计的该系统死亡案例的漏报率将死亡率向上调整，得到中国总的自杀率。根据他2002年发表在英国医学杂志《柳叶刀》上的文章《中国的自杀率：1995—1999》（Phillips，2002），中国的自杀死亡率1995—1999年为23/100000，相当于美国的两倍，是全球自杀率最高的国家之一；中国每年有28.7万人死于自杀，约占全球自杀数的1/3，中国每两分钟就有1人自杀死亡，8人自杀未遂。其中男性自杀率为20.7/100000，女性为25.9/100000，男女比率为0.80；农村为27.1/100000，城市为8.3/100000，农村对城市比率为3.27；15~34岁、35~59岁、60~84岁年龄组的自杀率分别为26.0/100000、24.5/100000，68.0/100000（Phillips，Li and Zhang，2002）。这个数据与中国原卫生部死因监测系统资料进行调整后得到的自杀率和死亡人数非常接近，略高于原卫生部报告的25万人。不过，原卫生部也指出，自杀是中国第五位重要的死亡原因，是15～34岁人群首位死亡原因（李晨）。
此前费立鹏也报告过中国自杀的一些数据，1999年报告中国的自杀率为33.5/100000，居世界第四位，该数据基于1995年牛津大学出版的《世界精神卫生》所列的23国数据统计（费立鹏、刘华清、张艳萍，1999）。此后，他陆续报告的中国自杀率为30.3/100000、28.7/100000及33.0/100000。
但是广西社会科学院的何兆雄研究员认为费立鹏教授的估算过高（何兆雄，2008）。他认为费立鹏教授于1999年报告的自杀率中国排名世界第四是基于23国统计量这个小样本，据何兆雄报告，中国内地1994年自杀率为16.78/100000，比台湾略高，也略高于香港。
因为《柳叶刀》杂志的权威性和影响力及数据来源于国家统计局，费立鹏发表的中国自杀率的相关数据十几年来一直被作为权威数据被国内外官方、非官方媒体反复引用，而现实是中国的自杀率在十几年来已发生了非常重大的变化。香港大学的研究表明，从2009年至2011年，中国的年平均自杀率在短短三年间下降了58%，最近的数据是每10万人中有9.8人自杀，接近国际平均数。
最新研究数据表明，中国的自杀率在过去20多年中呈下降趋势，全国总自杀率从1987年的17.65/100000降到了2008年的6.60/100000，前者大约是后者的2.7倍。其中农村的降幅大于城镇，女性的降幅大于男性，农村女性在1987年的自杀率是2008年自杀率的4.1倍（张杰、景军、吴学雅等，2011）。
中国的自杀率在过去的20多年中有明显的下降趋势，而且逐年持续下降。最新的世界卫生组织和中国官方资料表明，中国已经从高自杀率国家变为低自杀率国家。表1—1呈现了全球177个国家和地区最新的自杀率统计数据，可作比较之用。中国内地以平均6.9/100000的自杀率排在世界上所有统计的国家和地区的第102位。中国香港的年自杀率是12.2/100000，排在全球第51位。而中国台湾是15.1/100000，排在第33位。
表1—1 不同国家和地区每年每10万人中的自杀平均人数
二、中国人自杀现象的基本特征
世界上几乎其他所有国家都是城市地区的自杀率高于农村地区的自杀率，男性自杀率高于女性自杀率，自杀人群以高年龄段人群为主。西方社会对自杀的研究开展得较早，大量的资料和数据证实了这些特征。即使跟中国同属东方社会的国家也是如此，比如日本，其男性自杀比例长期高于女性，男性占自杀人数的绝大多数，2003年高达24963人，自1998年男性在自杀人数中所占的比例首次超过70%以来，之后一直保持在70%以上，2009年达到71.5%（王淑沅，2011）。
相反，中国的自杀现象具有完全不同于世界上多数国家自杀现象的特点。一是女性自杀率高于男性。中国是世界上唯一一个报道女性自杀率比男性自杀率高的国家，女性的自杀率是男性的1.25倍，在农村年轻女性中这一比例更高。二是农村地区自杀率高于城市地区。农村地区的自杀率是城市地区的3倍，全国93％以上的自杀发生在农村。三是年龄特征总体呈现双峰型。第一个自杀高峰为15~34岁，第二个高峰为60岁以上（Phillips,Li and Zhang,2002）。近几年中国自杀率呈下降趋势（Wang,Chan and Yip,2013; Yip,Liu,Hu et al.,2005），自杀者在性别构成上趋向于男高女低，自杀率的城乡差距有所减小，但是得到公认的是农村自杀率仍然远远高于城市自杀率，并存在15~34岁的年龄高峰。
此外，还有学者研究发现，在中国内部不同地区自杀现象的差异也很大，北方农村、中部农村与南方农村的自杀现象都有各自不同的特点。北方农村地区老年人的自杀相对其他地区较少，中部江汉平原农村地区因子女不孝而导致的绝望和孤独型自杀相对较多，南方农村地区因代际关系冲突导致的激愤型自杀相对较多（刘燕舞，2010）。
根据世界卫生组织提供的自杀数据，在39个国家和地区中，中国是唯一报告女性自杀率高于男性的国家。中国女性自杀率约高出男性25%，且农村女性自杀率比男性高出66%（费立鹏，2004）。而大部分其他国家男性自杀率约为女性的3倍（Pritchard，1996）。在美国，男性自杀约占所有自杀的78.8%。一项由世界银行、世界卫生组织及哈佛大学主持的疾病负担研究表明，中国女性自杀人数占全球女性自杀总数的56.6%，而中国女性仅占全球女性总数的21%；中国女性自杀率约为全球女性自杀率的5倍（Macleod，1998）。有学者对全球43个国家提供的自杀死亡率资料进行分析发现，中国农村女性自杀死亡率处于世界最高水平（安琳、贾会学，2007）。这再次凸显了世界上所有国家的自杀率均为男性高于女性，而中国却是例外（季建林、赵静波，2007）。
2006年的数据表明，自杀率男女性别比例最小的前十个国家分别为圣多美和普林西比民主共和国（0，非洲）、中国（0.88，亚洲）、塔吉克斯坦（1.26，亚洲）、印度（1.34，亚洲）、阿尔巴尼亚（1.42，欧洲）、马耳他（1.43，欧洲）、菲律宾（1.47，亚洲）、新加坡（1.64，亚洲）、科威特（1.79，亚洲）、秘鲁（1.83，南美洲）；其中5个为亚洲国家，占50%。而亚洲国家总数仅占所有参加统计的国家的21%。
这种自杀率的低性别比在亚洲的聚集，可能与这些国家受儒学文化影响较深有关（Zhang，2006）。另外，比较有趣的是，中国香港地区是除上述10个国家之外，自杀率男女性别比例最低的，为2.03。这是否与香港受儒家文化与英国等国殖民文化的双重影响有关，后续将会讨论。
中国自杀率女性高于男性在20世纪80年代表现得最为突出，但自90年代以来，中国自杀率的性别比开始发生变化。资料表明，1991—2000年，中国自杀率男性为15.69/100000，女性为17.94/100000，女性自杀率高出男性14%，10年内基本保持水平趋势，其中，15～34岁年龄组农村女性自杀率还存在下降趋势（杨功焕、周灵妮、黄正京等，2004）。根据《2007年卫生统计年鉴》数据（中华人民共和国卫生部，2007），城市居民自杀率为5.02/100000，其中大城市男性自杀率为5.39/100000，女性为3.20/100000；中小城市男性自杀率为4.03/100000，女性为6.52/100000；农村居民自杀率为9.26/100000，其中男性自杀率为9.56/100000，女性为8.95/100000。自杀率的男女性别比城市为115.9，农村为106.8，表现出男性自杀率高于女性的趋势。2004年，中国香港地区自杀率男性为16.7/100000，女性为9.8/100000，男女性别比为1.7∶1。还有研究表明，中国农村自杀率为城市的3.27倍，中国约70%的农村人口，却在自杀总数中占了93%；而这与西方国家普遍的城市高自杀率不同（Jianlin，Kleinman and Becker，2001; Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
中国的城市与农村间的生活条件差距要比西方大很多，农民的生活较为贫穷，由经济贫穷所造成的压力要比福利制度相对较为完善的西方发达国家大；相对贫困或相对剥夺有可能是这种城乡差别的重要原因之一（Zhang，2005）。另外，中国农村对农药的管理尚缺乏严格的规范制度以及农村卫生急救体系与设施的缺乏也是中国农村自杀死亡率高的原因之一（Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
综合中国过去20年前的自杀率，青年高于壮年，女性高于男性，农村高于城市，最危险的群体便是农村年轻女性。有研究表明，中国农村平均每年自杀死亡人数为303047人，每100000农村人口中有28.72人因自杀而死亡。其中，农村妇女自杀死亡人数为173230人，每10万农村妇女中有38.77人因自杀死亡。而每10万城市妇女中，只有10.65人因自杀死亡。这表明中国农村妇女自杀死亡率远远高于城市妇女，也远远高于城市男性以及农村男性。除匈牙利、斯里兰卡外，中国农村妇女的自杀死亡率比其他国家均高出数倍，中国出现的女性自杀率高于男性的现象，在世界各国中是绝无仅有的。根据测算，中国15～39岁的农村妇女平均每年有99266人自杀死亡（60岁以上农村老年妇女自杀死亡人数为19309人），约占全国自杀死亡总人数的31%（康琼，2002）。
在中国农村，妇女自杀现象相当普遍。在农村生活过的人一般都会了解，只要是听闻自杀的消息，主角基本都是女人，在中国她们是生活在社会底层的一个群体，而她们的自杀则集中反映出其生存的艰难。
由于中国特有的社会文化结构与人格结构上的差异，中国社会的自杀与西方社会有着显著的差异。根据Durkheim的研究，在西方社会中，城市的自杀率要远远高于农村，而男性的自杀率也始终高于女性（尽管女性中企图自杀者比男性多）；而在中国实际的情况却是农村的自杀率高于城市，女性的自杀率高于男性，特别是农村妇女这一群体的自杀率远远高过男性。
目前国内涉及这一主题的主要是医学、心理学与社会学三大学科。其中既有实证方面的研究，也有理论上的分析与探索。实证方面主要是围绕农村妇女自杀问题所进行的一系列较大规模的社会调查，这类调查主要集中在医学领域内，比较有影响和代表性的如第一军医大学南方医院医教部、同济大学公共卫生学院与第一军医大学基础部在湖北麻城所做的“湖北麻城农村妇女自杀情况的流行病学调查分析”，他们选择湖北麻城市属5个乡84个村为调查单位，以1992—1994年之间15岁以上的自杀妇女作为研究对象，进行了较大规模的调查，并最终分析总结出当前农村妇女自杀问题的现状以及妇女的自杀方式、自杀诱因和显现的特征等（杨云滨、刘筱娴、陈辉，1999）；还有李建华等在云南做的“云南晋宁县自杀死亡调查”等。这些调查不仅让我们对当前中国农村社会的妇女自杀现象有了更加全面和直观的了解，也为我们分析这一问题提供了充分的准备资料。与其相比较，心理学与社会学的实证研究较少，而且这两类学科广泛采用个案的研究方法，并不具备代表性。理论方面的研究主要集中于妇女自杀现象背后的原因分析。不同学科由于理论出发点不同，其关注的重点、分析方式以及最终的结果是存在较大的差异的。心理学主要通过研究个体的心理过程，从自杀者的人格气质方面对个体的自杀行为进行解释，将自杀行为归于精神疾病的范畴。但是目前中国的心理学界对于农村妇女自杀现象的关注较少，他们更多关注的是城市社会中的自杀。在社会学家的眼中，自杀更多被看成Durkheim所说的“社会事实”，而较少是个人行为，所以主要从社会背景与环境这个角度对自杀现象进行分析。
比较有代表性的研究是上官子木的《中国人自杀现象的本土特点》和康琼的《农村妇女自杀问题探析》，在上官的文章里，她根据目前国内所能搜集到的几套自杀调查的统计数据对当前中国的自杀现象进行了分析，总结出其总体特征为：第一，农村地区自杀率高于城市；第二，青年人的自杀率高于老年人；第三，女性自杀率高于男性自杀率；第四，自杀诱因包括躯体疾病和精神疾病、家庭矛盾和人际纠纷；第五，自杀方式以服毒、自缢为主（上官子木，1995）。并将中国特有的社会文化结构与人格结构视为中国的自杀现象有别于西方的根本原因。文章中重点分析了中国农村社会妇女的自杀现象，分别从传统、文化和社会因素的角度进行分析。康琼认为当前农村妇女自杀问题是多种因素造成的，主要包括经济变革、文化道德、社会责任与个性心理等，并在此基础上提出了相应的建议与对策。两人都从中国农村目前的社会环境出发，探讨了目前农村妇女自杀问题的深层原因。
周沁、任忠臣等调查发现，一是农村女性的自杀人数明显多于男性。其中女性自杀总人数是男性自杀总人数的2.9倍，女性自杀未遂人数是男性自杀未遂人数的3.8倍。二是自杀妇女的文化素质较低，受教育程度集中在初中以下文化水平。三是农村妇女自杀人群以青壮年居多，年龄集中在30~50岁。四是抢救不及时、抢救不成功以及无法抢救的人数是抢救成功人数的2.2倍（周沁、任忠臣，2008）。但也有不同的研究发现，2002—2007年宁波市自杀死亡率男性（7.68/100000）是女性（5.04/100000）的1.52倍（应焱燕、谢亚莉，2009），男性高于女性，与国内的大多数研究不符。参考杨云滨等学者的“湖北麻城农村妇女自杀情况的流行病学调查分析”，调查结果显示，在199例自杀死亡妇女中，年龄分布为20~29岁组人数最多，其次是30~39岁组和60~69岁组，自杀人数分别为59人、41人和27人，构成比是29.60%、20.60%和13.57%（杨云滨、刘筱娴、陈辉等，1999）。
为了更清楚地说明中国过去自杀率的特点，用以下两个图表加以比较。由图1—1和图1—2可以看出，一个是全球男性和女性分年龄组的自杀率，另一个是中国男性和女性分年龄组以及分城市和农村的自杀率。自杀率随着年龄增长而上升是全球趋势，而15～34岁的小高峰却是中国特色。全球的自杀率男性高于女性，中国却曾是例外。
图1—1 2000年全球男性和女性各年龄组自杀率
图1—2 中国1987—1994年年均自杀率（按年龄、性别和地区划分）
三、中国人的自杀方式
中国人的自杀手段与西方有着很大差别。在美国，约60%以上的自杀者使用的是枪支（Klieve，Sveticic and De Leo，2009），而在中国多数自杀者使用的是化学农药。何兆雄研究发现，中国自杀者使用最多的自杀手段为服毒和自缢，占总数的80%～90%（何兆雄，1997）。除此之外，还有高空坠落（跳楼、跳桥）、卧轨（火车、地铁）、爆炸、自焚和剖腹等，近年来甚至还出现了“春运”自杀和“网络自杀”现象。青少年自杀的手段主要有服毒、自缢、自溺、高空坠落、切刺、煤气、撞车、割腕等。近年来，中国大学生较常见的自杀方式为跳楼，其次为服毒、自缢、自溺和切刺（李建军，2008）。农村自杀者以服农药为主，喝农药甚至成为农村自杀的代名词，主要为有机磷农药和老鼠药等。目前农村妇女一般都倾向于选择服用毒性农药自杀，参考李建华等的“云南晋宁县自杀死亡调查”，其中关于农村妇女自杀方式的统计数据如下：服毒自杀人数占自杀妇女总数的75.6%（所服毒药以毒性农药为主，如敌敌畏、乐果等，占服毒者的91.3%）（李建华、万文鹏，1987）。目前妇女用于自杀的农药主要包括：敌敌畏、甲氨灵、六六六、灭害灵等。也有服用安眠药的，但并不常见。对于中国农村来说，大部分地区农药管理较为混乱，有轻生意识者很容易取得。城市服毒自杀者主要以镇静安眠类药物为主，如巴比妥类、安定类、抗精神病药类、抗抑郁药类及化学试剂等。费立鹏等也研究发现农药中毒是自杀最主要的方法，其中女性占71.6%，男性占61.5%（Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
某市2008年1月至2010年10月间180例自杀死亡事件中，排在前五位的自杀方式依次为高空坠落、自缢、自溺、服毒和煤气，分别占27.23%、25.57%、18.33%、15.00%和6.11%。男性选择的自杀方式依次为高空坠落、自缢、自溺、服毒、煤气、割腕、割颈、服药和吸毒，女性为自缢、自溺、高空坠落、服毒、煤气、割腕和割颈（陈军、王润、杨汝鹏等，2012）。另有学者对某医院172例自杀出院患者进行问卷调查发现，农村主要以喝农药为主，包括敌敌畏、除草剂、有机磷等，占80%；而城市主要以服用安眠药、自缢、煤气和自溺为主（王文志、董丽、崔玉兰，2008）。某医院急诊科2006—2009年三年间救治的167例自杀患者中，服毒和服药共有130例，占77.84%，其中服安眠药99例（59.28%），服毒31例（18.56%）。女性多采取服安眠药（66.19%）、服毒（农药和鼠药，17.27%）、割腕等；男性多采取吞安眠药（25%）、吞异物、服毒和坠楼等（王苏、方爱清，2010）。李中杰等选取全国6省市25家综合性医院急诊科进行调查，发现98.4%的自杀方式为服毒，以农药和药物为主，省级医院首位中毒物质是药物，县级医院首位中毒物质是农药（李中杰、陈曙旸、周静等，2004）。近年来，官员自杀事件时常见诸报道。有学者调查的114例自杀官员当中，108例（94.7%）采取暴烈自杀方式，其中69名（60.5%）官员采取跳楼、跳桥的高空坠落方式，16人自缢，11人刀戕，7人投河，4人枪杀，1人卧轨。只有5人（4.4%）采取服毒或汽车废气两种较不暴烈的自杀方式（方亮、肖水源，2015）。
调查发现，在国外中低收入国家，自杀未遂者主要为服毒自杀（Eddleston，Gunnell，Karunaratne et al.，2005; Fleischmann，Bertolote，De Leo et al.，2005）。有学者调查四川116例自杀住院病例发现，自杀死亡组中85.19%（46/54）的患者采取自缢、撞车、跳楼、自溺等暴烈自杀方式，14.81%（8/54）采取服毒、服药、皮肤伤害、吞食异物等较温和的方式；自杀未遂组中90.32%（56/62）采取暴烈自杀方式，只有9.68%（6/62）采取温和的自杀方式（谢巧明，1997）。肖春玲等研究的617例留院观察6小时以上的自杀未遂者中，75.8%（468/617）是服用农药，主要是有机磷农药，与上述结果相似。其他自杀方式有服用镇静催眠药（占16.04%，99/617）、其他精神药物（占3.2%，20/617）、割腕及上吊（占2.6%，16/617）等（肖春玲、李献云、张艳萍等，2011）。城市和农村自杀未遂者自杀方式有所不同，如山东省的研究发现农村自杀未遂者自杀方式为服用农药（贾存显、赵仲堂、潘永峰等，2005；廉颖、贾存显、邱惠敏等，2012），城市自杀未遂者的方式以服毒为主（刘连忠、肖水源，2002）；也有涵盖农村和城市框架样本的研究表明，服毒及服药为自杀未遂的主要方式（孙秀丽、栗克清、崔利军等，2010）。
我们的研究团队对辽宁、山东和湖南三省农村自杀者的调查发现，最常用的自杀方式是服农药或其他毒药（73.5%，288/392），其中服农药者占66.6%（261/392），服用其他毒药者占6.9%（27/392）。其次是自缢（10.5%，41/392）。其他方法有自溺（4.8%，19/392）、高坠（1.8%，7/392）、窒息（0.5%，2/392）、割腕（0.3%，1/392）、煤气（0.3%，1/392）、电击（0.3%，1/392）、卧轨（0.3%，1/392）以及其他（4.8%，19/392）。本研究根据前人的分类方法，将服农药、其他毒药和过量用药，煤气，窒息归为非暴力方法，自缢、自溺、高坠、割腕、电击和卧轨归为暴力方法。除未知的自杀方法外（4.8%，19/392），18.8%（70/373）的自杀者选择暴力方法，81.2%（303/373）的自杀者选择非暴力方法（Zhang and Xu，2007a）。研究还发现自杀方法有城乡之别，城市更倾向于自缢和高坠，农村中的人更倾向于服毒（Jia and Zhang，2011）。精神状态会影响自杀者自杀方式的选择，没有精神疾病的自杀者更有可能采取服农药方式自杀，更有可能采取暴力方式自杀（31.4% vs. 16.2%），有精神障碍的比没有精神障碍的更有可能选择自缢自杀方式（Zhang and Li，2011）。不同性别自杀者选择的自杀方式不同，男性的自杀方式主要为服农药（66.8%）、自缢（11.7%）和自溺（5.1%），女性的自杀方式主要为服农药（65.7%）、服其他毒药（指老鼠药）（10.7%）和自缢（9.0%）（孔媛媛、张杰，2011），这再次提示我们服农药是农村青年男女自杀的主要方式，可能与农药的高易得性有关。
另外，我们对某医院急诊科74例自杀未遂的患者的调查发现，最常用的自杀方式为安眠药（64.9%，48/74），其次是割腕、服农药和煤气，分别占10.8%（8/74）、9.5%（7/74）、6.8%（5/74），还有跳楼、切腹、药物加割腕，割耳或生殖器等方式。男性最常用的自杀方式排在前三位的是服安眠药、服农药和割腕，女性为服安眠药、割腕、服农药和煤气（Zhang，Jia，Jiang et al.，2006）。
我们的团队还发现，中国农村地区采用暴力方式发生的自杀常见于冬春季和户外（Jia and Zhang，2011）。不同性别、年龄、地点和时间，自杀者的自杀方式也不同（Jia and Zhang，2011）（见表1—2）。
表1—2 392例中国农村自杀者自杀方式分布特点
四、中国人的自杀原因
自杀原因就是指什么样的事情会导致当事人选择自杀。自杀的原因非常复杂。自杀原因有性别差异、城乡差异、年龄差异、职业差异、地区差异，自杀行为可以说是生物、心理、社会三方面因素共同作用的结果。经过多年研究，心理学家认为，自杀行为会受到多种因素的影响，主要包括以下几种：一是抑郁、焦虑、精神分裂症、妄想症等精神障碍性疾病。二是与生活方式、民族传统、宗教信仰、教育水平等不同的社会文化背景有关。三是与一定的社会、政治、经济因素有关。四是与精神刺激因素相关，如人际关系紧张、社会竞争激烈、经济压力较大等都可能促使当事人自杀。五是与个人对挫折的容忍力有关。在国外，自杀者有50%以上被认为与精神疾病或不正常的精神状况有关，而在中国，自杀的危险因素有许多，包括曾有自杀未遂史，不良生活事件造成的严重急性或慢性应激反应，人际关系的紧张、矛盾激烈，人格缺陷，近期内严重的抑郁症状，生活处境困难，婚姻状况，长期承受失业等巨大社会生活压力等。
国外的研究大都表明，在自杀者中精神疾病患者高达90%。精神疾病患者总的自杀率为51/100000，较一般人口高6~12倍（翟书涛，1997）。据国外精神病学家的研究，约有47%的自杀者有抑郁症或处于严重的抑郁状态。精神分裂症和人格障碍也和自杀企图有联系；在自杀死亡者中有大约25%的人是慢性酒精中毒患者。然而，在中国自杀死亡者中，精神障碍患者占64%，自未遂者中精神障碍患者占42%（北京回龙观医院临床流行病学研究室，2000），明显低于西方国家。河北省170例自杀未遂者的调查表明精神疾病是最主要的危险因素，这一群体精神疾病患病率高达52.9%（孙秀丽、栗克清、崔利军等，2010）。也有学者认为，在中国，有50%~70%的自杀者可能患有抑郁症或者其他精神疾病（Conner，Duberstein，Conwell et al.，2001; Phillips，Yang，Zhang et al.，2002; Zhang，Conwell，Zhou et al.，2004）。该研究还认为，自杀死亡案例最主要的自杀原因依次为抑郁症和其他精神障碍、家庭矛盾、经济困难、躯体疾病和其他原因，自杀未遂的自杀原因依次为家庭矛盾、抑郁症和其他精神障碍及其他原因。但是，这并不能说明中国自杀者中精神疾病患者较少，因为中国精神卫生专业机构缺乏且分布不均（在自杀率较高的广大农村地区更为突出），而且传统上对精神疾病仍有歧视，许多患者没有去医疗机构就诊，延误了病情，导致自杀。
对大连市66例自杀者的调查发现，自杀者中72.72%符合DSM-III-R精神疾病诊断标准，抑郁症最多，占36.92%，其次为心境恶劣、焦虑症、酒精依赖症、脑器质性精神病、创伤后应激、精神分裂症。抑郁和焦虑情绪、低收入和社会支持差是高危因素（p<0.05）；躯体功能活动受限制是自杀的诱因（28.75%）。另外，自杀组中的离婚、丧偶、寡居和单身率高于对照组，说明婚姻状况也是自杀潜在的危险因素（孙月吉、刘启贵、姜潮等，2003）。精神疾病患者的自杀诱因通常有精神疾病、躯体疾病导致久病厌世和家庭纠纷等，分别占30.0%、26.7%和13.3%（赵宝龙、杨栋元、施永斌等，2002）。对全国20个疾病监测点农村15~34岁青年男女的调查发现，与女性自杀者相比，男性自杀死亡者的主要特点是经济困难（54.0%）、与父母不和（33.3%）、大量欠债（31.0%）、患躯体疾病（24.6%）、酒精滥用（18.3%）；夫妻矛盾可能是农村青年女性比男性更为重要的自杀危险因素。统计结果还表明夫妻吵架或不和是农村青年女性最主要的负性生活事件，提示夫妻矛盾可能是女性比男性更为重要的自杀危险因素（高士元、费立鹏、张艳萍等，2004）。夫妻矛盾或不和也是农村男女自杀未遂者负性生活事件最主要的诱因（李献云、费立鹏、及惠郁等，2005；李献云、许永臣、王玉萍等，2002）。但另一项针对4所市县级综合医院收治的318例自杀未遂者的调查发现，多数自杀未遂行为属于激烈的人际矛盾冲突诱发的冲动行为，这种人际矛盾不仅包括夫妻矛盾，还包括与父母、子女、同胞、亲戚及其他人的矛盾，其次才是精神心理问题和经济问题（李献云、费立鹏，2008）。杨曦等对2010年1—5月期间富士康集团深圳工厂发生的12例自杀进行回顾性分析发现，自杀原因与精神障碍，应激性事件，因工作、家庭关系、经济困难以及感情问题导致的心理压力过大，理想破灭进而绝望和自卑等有关。其中6例可确诊为精神疾病或有异常（李献云、费立鹏，2008）。有关学者还对该“连跳”事件背后的深层次根源从管理、权利等方面进行了反思（邓静，2010）。
中国目前正处在一个社会转型时期，经济飞速发展，竞争日趋激烈，生活方式多样，多种价值观并存，自杀物品易得，社会保障不能及时跟进，这些都与自杀显著相关，并使自杀的可能性大大增加。人的精神是理性和非理性的统一，除了动机、意志、欲望、情绪、幻想和信仰等非理性自杀精神诱因外，有学者还提出了以下可能造成自杀行为的非理性因素：自杀动机（一种是自杀意念强烈，真正想死的；一种是做出自杀姿态，以期惩罚或影响他人的）、绝对肯定自我的意志、求不得之欲望、被感染的情绪和幻想及非理性的信仰（吴宁、李海平，2005）。这些非理性因素作为一种消极因素，容易诱发自杀行为。Karen Springerr曾总结认为，除了常见的自杀危险因素外，无所畏惧、悲伤信号如家族史、致命的经历如静脉药物注射、非自杀性的自我伤害以及不成功的自杀尝试、能够忍受疼痛等也与自杀密切相关（Karen Springerr，2012）。
中国自杀者的自杀原因林林总总，不一而足。但是研究中发现有比较集中的原因，如表1—3所示。
表1—3 中国自杀事件的可能原因及举例
以上众多的自杀原因均是自杀的相关因素，而本书认为真正的原因是心理扭力。扭力，即不协调的压力，至少包含两种压力源或两种相对立的社会体验。与压力是单向的不同，扭力至少包含两种压力或两个变量，类似于认知协调的形成，但压力的不协调要比认知不协调更严重，威胁性更强。解决不协调的极端方法就是发展成为精神疾病或者自杀。
我们的研究团队在借鉴前人经验的基础上，提出了一种全新的自杀理论，即扭力理论。这一理论认为，在自杀前个体经受了特殊的心理压力，这种心理压力是由矛盾和相互竞争的压力形成的。这种不协调的压力源为：（1）相互冲突的价值观；（2）愿望和现实的不一致；（3）相对剥夺；（4）危机和应对危机技能的缺乏。该理论可以解释很多自杀者所经历的生活事件（张杰，2005）。对辽宁、湖南和山东三省自杀者的大型心理解剖调查发现，患有精神障碍者占42.9%（45/105），所有的自杀者均经历过至少一种扭力（经历一种的占24.9%，两种的占36.2%，三种的占32.4%，全部的占6.7%）。男性比女性自杀者经历了更多的愿望扭力和相对剥夺扭力（Zhang，Dong，Delprino et al.，2009）。对于自杀与精神疾病，大量的研究结果证实了精神疾病是自杀非常重要的危险因素，如绝望。除此之外，自杀危险因素还有负性生活事件、从未结婚但约会、家族自杀史、缺乏积极应对技能、缺少社会支持、非功能性冲动和非党员/团员（Zhang，Li，Tu et al.，2011；Zhang，Wieczorek，Conwell et al.，2011）。
我们分别就四种扭力与自杀的关系进行了深入研究。即使在控制了精神障碍诊断、年龄、受教育水平和宗教等因素后，愿望扭力、相对剥夺扭力、应对扭力仍是自杀强烈的指标（Zhang，Wieczorek，Conwell et al.，2011）。主要包括：（1）有价值观冲突的个体容易导致精神病理表现即扭力，并且扭力水平越高，越容易患抑郁症（Zhang and Zhao，2013）；（2）愿望扭力（理想和现实之间的差距）容易导致精神障碍，包括抑郁症和自杀行为（Zhang，Kong，Gao et al.，2013）；（3）对北京某高校2007—2011年学生的研究发现，相对剥夺与抑郁症呈正相关，与社会支持呈负相关，相对剥夺感越强，越容易感到抑郁，自杀意念的程度也就越高（Zhang and Tao，2013）；（4）缺乏应对某种扭力的技能不仅可能导致精神疾病，还有可能导致自杀行为（Li and Zhang，2012b）。应对技能包括积极应对和消极应对。有研究认为，消极应对技能而不是积极应对技能，可以缓和负性生活事件与自杀之间的关系（Sun and Zhang，2015c），个体遭遇的负性生活事件较多而消极应对技能水平较低时，自杀风险最高。
对于自杀者生前经历的生活事件，有统计结果表明，92.3%的自杀者至少经历过一种负性生活事件，自杀前一年最常见的负性生活事件涉及家庭（60.7%）、健康（53.8%）和婚姻/恋爱（51.3%）（Zhang and Ma，2012），对女性而言尤其如此。还有研究证实邻里因素如社会结构性压力也会增加自杀风险，某些社区行为问题如健康保健、酒精滥用、工作保障、家庭纠纷和交通都会在一定程度上增加自杀风险（Zhang and Wang，2012）。
自杀行为（包括自杀意念、自杀计划和自杀未遂）是自杀的重要指标，自杀行为的危险因素包括自杀者的父母或配偶、女性、低教育水平及从未结婚（Zhang and Zhou，2011）。家中放有农药和冲动性与低自杀企图密切相关，也就是说，农药和冲动性导致了那些并非真正想自杀的农村男女青年的死亡。另外，自杀企图较高的人群与年龄较大、受教育程度较高、独居和患有精神疾病密切相关（Sun and Zhang，2015）。
不同年龄组别的自杀危险因素不同。有研究表明，在中国农村，25~34岁的青年人比15~24岁的年轻人自杀风险高，即使在控制了相关社会因素后仍是如此。受教育程度、婚姻状况、是否有子女、家庭地位、身体健康状况、个人收入、年龄等相关因素对青年男女自杀风险均有不同程度影响。受教育水平较高、家庭地位高、身体状况较好、经济收入高、抑郁水平低、已婚和有子女，这类人群的自杀风险比较低（Zhao and Zhang，2015）。
总体来看，中国的自杀诱因以家庭矛盾、婚恋纠纷、人际关系不和以及精神障碍、躯体疾患为主。在性别方面，中国女性自杀诱因以家庭矛盾、婚恋纠纷为主，且所占比例超过50%，甚至高达80%。农村女性自杀者中，婚姻恋爱方面的负性生活事件是值得重视的诱因（张杰、李宁，2007）。而就男性来说，婚姻、家庭纠纷虽然是主要诱因，但所占比例较女性少，而疾病因素以及畏罪较女性多见。在农村，家庭矛盾、婚恋纠纷是引起女性自杀的主要诱因。而在城市，人际关系矛盾亦显得较为重要（赵梅、季建林，2002）。
总之，自杀的原因有很多。人们一般看到的只是外因，即诱发因素，而真正决定自杀的，往往是内因。任何情况下，外因是通过内因起作用。人在本质上是一切社会关系的总和。人生在世，总会遇到这样或那样的生活事件，正所谓不如意事十之八九。如果遇到的是那些引起感情危机和情绪障碍的事情，就容易产生应激性反应。例如，失恋、背叛（离婚也属于一种背叛）、父母责骂、朋友的不理解、分离（比如恋人分手、配偶或亲人的意外死亡）等。有些人一时想不开，会觉得活着了无生趣。浅层的外因是由生活事件引起的感情危机和情绪障碍，深层内因是心理和社会因素或者是生理、心理和社会因素共同作用的结果。主要包括八个方面：第一，不同国家和民族不同的生活方式、民族传统、宗教信仰、教育方式、伦理规范对自杀有不同的影响。第二，丧失人生目标。一个人遭受持续的挫折时，就会受到其负面的影响，总觉得自己生活在苦难之中，从而对人生失去信心或者悲观厌世，而这种消极态度往往又会导致遇到更多更大的困难。如果任由这种不良情绪和认知累积，它就会变成一种潜在的危险因素，一旦达到不能承受的地步，就会导致悲剧的发生。第三，安全感和社会归属感的缺乏。法国的涂尔干认为，自杀并不是一种简单的个人行为，而是社会的动乱和衰退造成了社会文化的不稳定状态，破坏了对个体来说非常重要的社会支持与交往，因而也就削弱了人们生存的能力、信心和意志。也有研究表明，在大城市里低收入人群和经济状况走下坡路的人群具有相当高的自杀意念和企图。一般认为，在经济和政治剧变以及社会动乱时，并不是所有因素都会造成自杀，只有社会性的耻辱、失败、遗弃和绝望等情绪体验时才会导致自杀。第四，环境参照。如果一个人与周围人群处境差别较大，他所体验到的耻辱、忧伤和绝望的情绪就会特别强烈，甚至难以忍受，因而容易出现自杀现象；相反，如果大家境遇相似，即使是处在十分艰难的甚至非人的境况之中，人们也能忍受下来。这就是我们提出的自杀的扭力理论中的扭力之一——相对剥夺。第五，特定的人格。自杀一般是由于主观上或客观上无法克服的动机冲突或挫折情境造成。不过对于每个人来说，动机冲突和挫折情境都是很难避免的。但由此而产生自杀行为的人毕竟只是极少数，这里，显然还有一个对动机冲突及挫折情境的耐受力问题，不同的个体差别很大。那些心理承受力过低，心灵脆弱，人格及情绪处理之方式较不成熟，环境适应能力及问题解决能力较弱的人在面临挫折和困难的时候更容易自杀。有的人在极严重的挫折面前坚忍不拔、百折不挠；有的人则在挫折面前束手无策，颓废沮丧，一蹶不振。当较大的挫折落到一个耐受力差的弱者身上，就有可能发生自杀的悲剧。那些情绪状态偏于低落和抑郁的人，对紧张刺激的耐受力特别差。一个微不足道的刺激，对于情绪状态偏于抑郁的人可能是一个无法忍受的打击，足以使其走向自杀，所以情绪状态偏抑郁、低沉而又内向的人，尤其是女孩子，自杀的可能性最大。第六，特定动机。自杀有不同的动机和目的。有人用自杀作为一种献身的、进攻性的和追求某种心理满足的手段。例如，有的人为了所追求的理想与正义事业而献身，以死来唤起当权者或民众的觉醒，如屈原投身汨罗江；虔诚的宗教信徒以死来超脱凡俗，进入“极乐世界”，如佛教徒的“坐化”。还有的人是为了对抗他所反对的势力，以死来“示威”。也有人将其作为一种报复的手段，以自己的死来迫使对方承受法律的责任或道义和良心上的谴责。此外，自杀也可能是因外界或自身的心理、生理压力而感到绝望，想由此解脱的一种手段；无法摆脱的生活问题、身体问题、事业失败问题和前途问题等都可能成为自杀的诱因。第七，精神疾病。抑郁症、精神分裂症患者及酒精成瘾者是自杀的高危人群，先前有过心理疾患的病人往往有较高的自杀率。第八，长期的疲劳和压力过大所引发的异常焦虑和抑郁。长期的压力会造成脑功能的变化，导致心境障碍。当外加压力超过个人所能承受极限，尤其当患者神经系统或精神活动处于崩溃状态时（神经症性抑郁、精神病性抑郁），若得不到及时有效的治疗和帮助，有可能会导致自杀发生。需要指出的是，抑郁造成的自杀并不是像人们想象的那样抑郁到极点才会自杀，实际上极度抑郁者已缺乏足够的精力来实施自杀，正处于抑郁加重状态或力求摆脱又未能摆脱时自杀的危险性和可能性才最大。另外，还有一种自杀是假性自杀。有的人并非真的要自杀，但由于种种原因，摆出自杀的架势，以达到别的目的。但是他们在作秀的过程中也可能发生意外，造成伤亡。如把自杀作为一种胁迫手段来讨债、申冤等。近年来，这种类型的危险行为在青少年中有蔓延趋势。另外，在现实中，还存在一些类似自杀的行为。这些本质上属于事故，因为其动机不是死亡，而是追求快感或满足其他心理需求。如“高处兴奋体验”、“速度冲动”和“窒息性快感”导致的意外死亡。这些行为从目的、动机或者行动上虽然都不是真正的自杀，但也有相当的数量，不可不防。
综上所述，从国内的流行病学调查及一些研究资料可以发现自杀的原因非常复杂。总体来看，中国的自杀诱因以家庭矛盾、婚恋纠纷、人际关系不和、精神障碍以及躯体疾患为主。从对自杀诱因的分析可知，自杀人群中精神障碍者占有较大的比重。