二、医患纠纷调解的战术

医患纠纷调解的战术是指调解过程中，调解员应该注重的相关技巧，既包括调解的基本技能，也涵盖调解员于调解时特别需要注意的问题，例如调解中道歉的运用以及对患者同理心的表达。同时，这些技能在第三、四、五章的案例中都有实际运用。

（一）“面对面”与“背靠背”

“面对面”和“背靠背”是调解员主持调解的两种不同方式。“面对面”即联合调解，是当事人双方都在场的调解形式；而“背靠背”即单方调解，即只有调解员与一方当事人在场进行的调解。一般情况下，两种调解方式在调解过程中会交叉使用，使用的时间、频次则取决于案件的具体情况，由调解员自己决定。

1．“面对面”使用的场合

一般情况下，调解刚开始的时候，都是采用“面对面”的联合调解方式。“面对面”的方式有助于调解员了解案件的具体情况，了解双方允许对方所了解的想法，有助于公开、公平、公正地进入调解程序。“面对面”调解的目的是搭建信息交流的平台，如果医患双方可以通过“面对面”的方式公开、坦诚地交换意见，将促进双方有效沟通，有利于双方迅速达成协议。“面对面”的方式强调调解员对于调解局面的控制，要求当事人严格遵守调解程序。在调解过程中，如果医患双方出现激烈的冲突，调解无法持续，调解员应当马上结束“面对面”的调解，转入其他方式。如果经过努力，双方对于达成协议的分歧缩小，调解员可以再次引导双方回到“面对面”的调解上来，让双方开诚布公地达成协议。

2．“背靠背”使用的场合

在调解过程中，如果出现一方当事人（往往是患方）情绪十分激动，甚至不能让对方继续陈述时，此时调解员的正确做法应该是请医方暂停陈述，将患方代表带离现场，恰当地劝解其适当地控制情绪，或者请同行的其他患方代表代为安慰，然后再回到现场继续调解。如果这样做效果仍不理想，调解员也可以先安排单方调解，与患方单独交谈，从中获知患方的需求，帮助患方分析其赔偿请求数额、鉴定费请求、精神损害请求等各种需求的合理性和可行性。在充分了解患方的要求之后，再邀请患方回到主调解桌上来。一般情况下，待患方情绪得以恢复或控制之后，再重新开始联合调解。

如果医方认为患方是无理取闹，无法接受患方所谓的“狮子大开口”，很可能会拂袖而去，宁愿患方起诉也不再接受调解，此时也是调解可能破裂的时刻。调解员也应该由联合调解转入单方调解。通过与医方的单独会谈，了解医方对于纠纷解决的想法，并帮助医方进行利害关系分析。

在“背靠背”的调解方式中，调解员通过分别与一方当事人会谈的方式，了解双方的想法，并帮助双方“挖掘”更深的利益需求，传递双方的和解信息，寻找双方在解决纠纷方面的共同点。通过“背靠背”，缩小医患双方的分歧，进而形成双方均能够接受的调解方案。

（二）控制患方不合理的期待值

医患双方对于纠纷解决的期待均以获得自己认为的公正为目标。但是在很多调解案例中，患方不理解医疗风险、并发症、副作用、后遗症、过敏反应等不应该由医方承担后果的情形，对医患纠纷解决有过高的期待值，导致纠纷从一开始就陷入僵局。因此，在保障患者应享有合法权利的前提下，调解员有必要适当控制患方不合理的期待值。控制患方不合理的期待值有以下几种方式。

1．风险评估和利益比较

调解员帮助患方认清案件事实，根据事实进行纠纷解决方式的风险评估，并进行利益衡量，让当事人的期待值保持在一个合理的范围内。在进行利益衡量时，调解员要防止当事人被锚定效应的心理偏见影响。现代认知心理学认为，人们的决策容易受到锚定效应这一认知偏见的影响，容易被第一印象支配，不自觉地给予初始信息过多的重视，在定量估测时会将某些数值作为起始值，起始值就像锚一样制约着估测值。锚定效应的基点定位就好像一只沉锚，确定了锚位，就确定了评价体系和标准。调解员在帮助当事人进行利益比较的时候，要打破锚定效应给当事人心理带来的不良预期，这种预期可能给调解过程带来难缠的影响。

在医患纠纷调解中，打破锚定效应可以采用的主要方法是诉讼风险比较法，医患双方的心理期待值往往都是与类似案例进行比较。如果不同意调解，将来要面临的诉讼风险和收益会如何？如果同意调解，会有哪些现实的好处？等等。调解员可以通过借助类似诉讼案例进行说明，在相同案例相同处理的情况下，较容易把患方的期待值降到合理水平。选择案例要注重可比性，如果案例没有选好，反而会弄巧成拙，使调解失败。调解员可以通过图示的方法向当事人说明各种风险。

2．消除背后的支撑力量

在某些案件的调解过程中，有某些强势力量（代理律师、亲戚朋友）的支持，是导致患方期待高于合理值的原因。调解成功需要调解员化解这些支撑力量，例如单独与患方律师商谈赔偿数额问题，尝试改变律师的不合理期待及其期待带给患方当事人的不良影响。如此一来，患方才可能会逐步降低期待值，面对现实，提高调解效率。

3．借助患方朋友熟人等第三方的支持

调解员既要化解当事一方不合理的支持力量，也要善于借助对调解有帮助的第三方资源。这些第三方资源，主要是患方的朋友熟人对患方的影响力。例如，调解员在调解前，通过观察发现，患方的身边有一位大学生，好像是学习法律专业的，则可以通过对这位大学生提出合理化建议，使之同意调解员对案件的评判看法，进而通过他去做当事人的工作，争取化解当事人的心结，降低不合理的期待值，早日调解结案。

合适的第三方包括卫生行政部门、公安部门、社会团体组织、媒体以及患方所在单位、社区、村镇的领导，等等。这种第三方与调解员作为中立第三方的性质不同，如果与诉讼比较的话，可以将其视为诉讼过程中的辅助人。第三方加入调解，是因为与其中一方有某种类型的社会联系。^[1]通过这种社会联系，帮助一方当事人改变原有不可变更的想法，缩小双方之间的分歧，尽早达成协议。从实际情况看，在中国的医患纠纷解决实践中，通过第三方介入最终解决纠纷达成协议的不在少数。例如，本书第三章“麻醉意外案”、第五章“钛夹质量案”均通过患方当事人所在单位、住所地政法委等第三方力量介入参与调解而化解纠纷。

（三）应对医患双方的僵局

调解员经常要面对的，就是如何处理僵局。引发僵局的原因有很多，有的是因为医患双方有重大分歧，有的是因为调解员处理不当，有的是因为调解方案选择不恰当，在应对分歧和僵局时，需要处理不同原因引起的僵局。

1．因医患双方分歧引起的僵局

这种类型的僵局如果是因为医患双方在一些细节问题上的分歧所导致的，调解员可以建议他们转而先谈一些大原则的问题。当大原则问题达成共识之后，再接着谈细节问题。同样的，如果僵局是大原则谈判出了问题造成的，那就建议双方先讨论一些细节问题，双方可能在细节的讨论中达成对大原则的建构。如果上述方案均不奏效，还可以暂停当下的会谈，改天再进行；或者再次进行单方会谈，甚至进行多次单方会谈，降低当事人的期待值。这种僵局的化解方法主要有以下几种。

第一，适当强制法。当某些行为已经构成违法，既可以作为民事案件也可以作为治安案件处理，单纯的说服教育很难起到调解的作用时，调解员可以利用案件的交叉性质，以政府或者相关部门可能采取的强制手段协助调解。在本书第三章“违规使用医保案”中调解员就使用了这种方法。当事人在医疗风险分担这个问题上坚持己见，又拒绝进行鉴定，导致调解陷入僵局，调解员可以适当提示当事人如果不调整自己的方案则可能产生更为不利的后果，可能报警采取强制措施，以争取打破僵局，促进调解。

第二，多方联动法。在处理某些案件的过程中，患方当事人本人及家庭成员坚持己见，调解反复多次无法推进，则可以考虑联络其所在单位同事、领导，或者其住所地村委会、居委会负责人，或者是医疗器械生产厂家，原侵权方当事人，等等。通过多主体联动，打破僵局。本书第三章“麻醉意外案”中调解员即采用了这种方法。该案患者因交通事故入院，又出现麻醉意外，手术后还出现并发症，牵涉多方面利益，当事人众多，调解员最后通过多方联动，打破僵局。

第三，寻求关键人物法。当患方来自某些传统社区，该社区还有“权威人物”之时，当调解陷入僵局时，寻求关键人物的帮助可能是打破僵局的突破口。例如，本书第四章“脑外科术后死亡案”的调解员通过与患者住所地村委会的支书接触，说服患者丈夫及亲属，打破僵局，最后达成协议。

第四，冷处理法。在医患双方当事人发生对峙，情绪都较为激动的时候，调解员最好暂停调解。暂停的方式可以是拖延几天，等当事人情绪缓和后再开始调解；也可以是由“面对面”的联合调解转为“背靠背”的单方调解。例如，本书第六章“无人看护摔倒案”，患者入院一天后因无人看护在病房摔倒去世，当时患方家属情绪激动，调解几乎无法进行，调解员及时调整策略进行冷处理。

2．因调解员自身处理不当引起的僵局

在这种情况下，应该考虑更换调解员来打破僵局。每位调解员都有自己的语言风格，如果当事人不喜欢调解员的风格，可能因为不喜欢调解员而对继续参加调解极为反感。因此，为了调解的顺利进行，及时更换调解员是一种方案。例如，本书第三章“重症胆管炎案”，调解时，有一位调解员不恰当地表态，引起了患方的反感，导致这位调解员被患方当事人滞留在调解室长达20个小时。之后，通过更换调解员打破了僵局。

3．因为调解方案选择不恰当引起的僵局

在无法完全了解患方需求的情况下，提出的调解方案可能会让调解陷入僵局，此时通过换用其他备选方案的方式来打破僵局，或者调解员想办法为调解注入新的元素，促使医患双方关注之前未关注的领域，“把馅饼做大”来帮助双方达成协议。例如，很多情况下，医患双方在调解时只着重于“赔偿金额”的问题，调解员可以想办法让他们关注金额之外的其他问题：赔偿的付款时间，赔偿的方法（一次付清、分期付款还是减免已经发生的医药费），继续治疗的可能性，等等。虽然这些事项不是调解的核心问题，但可能调整调解方案，让在赔偿金额上让步的一方当事人，因为对方在这种事项上的让步而不觉得太丢面子，从而打破僵局。

（四）恰当的过程控制技巧

1．积极聆听

调解员的调解工作主要是聆听医患双方对事件的陈述以及他们的立场和要求，通过耐心聆听双方发言，调解员显示出对事件的了解和把握，以及对双方公平发言的尊重。但调解员的聆听不是被动的，而应该有效运用积极聆听的技巧。积极聆听不仅仅是用心聆听当事人的陈述，而且应该从身体和语言反应中表现出对陈述者的尊重和鼓励，对陈述内容的关注、兴趣和正确的理解。

积极聆听的目的包括：澄清当事人表达中含混、不明确的内容，避免产生误解；使调解员能够更全面地了解争议的事实及当事人的感受；使调解员有机会检验自己某些判断的正确程度；让陈述的当事人知道调解员正在用心聆听和关注他的感受，建立当事人与调解员之间的信任；让当事人更清晰地理解自己的感受和情绪。

总之，积极聆听的技巧不仅包括最重要的“对当事人陈述的关注”，还包括适时就听到的内容发问，对当事人的说话进行复述陈述以及重构陈述，最后总结等，调解员通过这些行动向当事人表明对其表达的重视。

2．整理说话的技巧

调解过程中，为充分理解当事人的真实意思，调解员不可避免地要复述调解对象的陈述重点，以减少误会并获得有效的信息。语言既可以传递信息也可以表达情绪，同样一句话不同的表达方式可能传递出完全不同的效果。显然，不恰当的表达方式将加剧医患双方的对立，引起更大的误解。因此，调解员的整理技巧可能为弱化双方过激的情绪表达提供很大的润滑作用。

具体来说，整理说话的技巧有以下几个层次。

逐字重复：指准确地重复当事人的话，主要用于简单的事实确认。例如：

●患方：我希望医院要进行第二次会诊，而且胸外科和脑外科专家应该同时参加。

●调解员：哦，你的意思是希望再次会诊，并邀请胸外科和脑外科专家参加。

同义转述：指用自己的理解来表述对方的意思，其重点是确认理解而不是确认事实。例如：

●患方：我的主治医生在手术后就没有搭理过我。

●调解员：嗯，我可不可以理解，手术后医生查房一般不是在你醒着的时候？

●患方：是的，每次查房我都睡着了，医生就和家属交流了一下，我没有当面和医生交流过。

语言整理：指在调解过程中，有时候话题会跑偏，有时候焦点会模糊，进度会延宕，调解员进行语言整理的目的就是重新聚焦问题，消除语言中令人不快的情感因素，提炼谈话重点，把控调解进程。例如：

●患方：医生查房经常迟到。

●调解员：他一般在什么情况下迟到？……他迟到有什么影响？

●患方：我不喜欢这名护士。

●调解员：你不喜欢护士的什么状态？

在这些例子中，调解员通过语言整理的技巧，不动声色地避开当事人发言中的情绪和不正确认知，并提出正确的问题，这些正确的问题可以帮助当事人打开思路，找到真正解决问题的钥匙。

意义重塑：指在反馈过程中，将发言人的话语调整到某一个意义方向。这是调解员的主观操作，其目的不是客观地反馈对方的意思，而是用自己的方向意识重塑对话的基本结构，试图将对话带往调解员期待的方向。例如：

●患方：护士是一个懒惰而不负责任的人。

●调解员：那么你希望护士怎么做？

●医方：患者从不合作。

●调解员：患者在什么情况下不合作？需要合作做什么的时候，他持否定态度？

●患方：这家医院简直糟透了。

●调解员：嗯，看来您确实是遭受到了某些不公正的待遇。

意义重塑不是追求对当事人话语的准确理解，或者说客观准确不是意义重塑的主要目标，意义重塑是调解员主动介入对谈话的控制，通过重构、修复、提炼使得对话始终朝着积极和未来的方向（包括但不限于纠纷解决的方向）发展。

3．控制调解的节奏

医患纠纷调解进行中，调解员应该是调解会议的程序控制者，不能让其中任何一方主导了调解过程，否则调解难以成功。当下的医患纠纷，有不少的情形是患方聚集了很多亲朋好友到医院讨说法，带有群体性纠纷的色彩，如果调解员不能很好地控制节奏，可能导致场面失控，不但调解不能成功，还会带来更多的负面影响。因此，调解员在选择调解场所时，应该有所考虑，应该选择自己能够有主动权的地方。同时，把握节奏的方式与整个调解的推进有密切关系。一旦发现节奏不由自己控制，应该想办法马上结束当次调解，换时间换地方再重新开始。

为预防调解失控的局面，调解员可以做以下准备工作。

●事先告诉医患双方调解程序对于调解成功的重要性。

●事先告诉医患双方调解员对调解程序有控制权。

●正面强调当事人对调解员指示遵从的重要性，例如：陈医生，谢谢您的合作，在对方发言时耐心等待，现在请您对事实的具体情况进行陈述。

●担任调解员的工作不是说服，而是促进、推动当事人达成调解协议。

●双方会谈时，把重点放在聆听问题上，把背后的利益和解决问题的可能性放在单方会谈时再提及。

●通过单方会谈，再次强调调解员对调解程序的控制权，并提醒当事人如果不遵守调解程序的后果，例如：王女士，我发现你没有认真聆听刘医生刚才所说的话，而且还打断他的发言。这样的情况如果继续下去，医方可能会要求终止调解。终止调解对你们双方都没有好处，你是否可以减少出现这种情况？

●创造时间间隙，缓和双方情绪，例如：张女士，对方可能需要暂停一下，去一下洗手间。

4．尽量中立

中立是调解员应该遵守的基本伦理价值，调解员在调解过程中应该运用恰当的语言技巧告知当事人自己是以中立的姿态进行调解，避免给任何一方以偏袒的印象。例如：

●患方：医院对所有的风险都应该有预判，所以出现麻醉意外当然应该由医院承担全部责任。

●调解员：你觉得法官会采纳你的这种说法吗？

●患方：如果我同意这个协议，医院会马上付款吗？医院会不会再找麻烦？

●调解员：你觉得需要什么样的信息，才能让你确信是在知情的情况下达成协议？

●医方：患者家属在病房支起电炉，天天熬中药，谁能说患者的死亡不是家属给他胡乱喝药造成的呢？

●调解员：在没有专家作出判断之前，我们对因果关系不能随便下结论。

●医方：在选择进行移植手术前，我们已经提醒患者家属移植手术即使成功，也不能保证不发生排斥反应。现在发生了排斥反应，后果应由患方自负。

●调解员：法律规定，医务人员应该保障患者的知情权，但不是说，保障了知情权就可以免除一切责任，仍然应该根据实际情况来分清责任才对。

5．运用幽默感

适当运用幽默感是一项重要的调解技巧，会心的微笑能够有效缓和紧张局面，拉近双方距离，让当事人放松。在适合的情境下，调解员可以用幽默的方法带出一些重要观点。

●患方：这家医院管理太差了。

●调解员：感谢你对医院管理水平的监督。

●患方：我明明来看肚子疼的，医生却要我去检查头部，这不是南辕北辙吗？

●调解员：是啊，中国人还有一句古话，牵一发而动全身。所以肚子疼要去看头啊。

6．学会适时对责任划分进行模糊处理

虽然了解案件真相是调解成功的因素之一，但并不是成功的前提条件。有些医患纠纷的起因是对治疗结果的不同认识，医方认为是医疗意外，而患方认为是医方诊断有误、治疗有误、护理不当造成的，这样的纠纷往往都是“多因一果”，责任划分十分困难，不但当事人、调解员无法判断，鉴定意见也未必能够给出肯定的答复。

应对责任不明，本身就是一个复杂问题，所有人都看到了患者死亡的结果，但导致患者死亡的原因如何，专业人员的鉴定也许只能列举一二，何况有些案件无法提交鉴定意见。当调解遇到这样的难题时，也可以考虑采用转移焦点的方式推进调解的进行。医患双方可能在调解员的引导下慢慢从责任划分转移到赔偿金的协商上。例如，在药品器械纠纷中，患方因植入固定物的钢板断裂要求医院承担责任，但固定物断裂的原因不明，在调解中如果医患双方一味争执到底是谁的责任导致固定物断裂，在没有权威检测结果出来之前可能是无谓之争。此时，患方必须做第二次手术重新植入固定物，时间不能耽误。此时，对责任划分进行模糊处理，把争议焦点转移到第二次手术费用的适当减免上，是更有利于双方的选择。

（五）重视道歉

医患纠纷调解进行中，患方遭遇了难以接受的医疗后果，先不论该后果是否应该由医方承担责任，对患方进行心理安慰和致歉是一种有效的缓和关系的手段。1982年日本航空公司在东京湾发生空难之后，该公司总裁迅速拜访了这场空难中受害的所有家庭，向他们致以歉意并提供赔偿，结果没有一个受害家庭向法院起诉，纠纷得以顺利解决。这种性质的道歉在日本很普遍，并且常常促成纠纷的解决而无须诉诸诉讼。^[2]医患矛盾正是非常适宜运用道歉来解决纠纷的领域。根据某些医疗领域的调查发现，遭受医疗损害的患者有很多着眼于“理”而并非“钱”。一项针对医疗诉讼中患者诉求的调查表明，41%的患者完全没有提及金钱赔偿，35%的患者将金钱赔偿列为次要目标；只有18%的患者将金钱赔偿视为主要目标，6%的患者视之为唯一目标。^[3]在这种需求下，道歉虽然不足以解决纠纷，但能够缓解紧张气氛并缓和当事人之间的关系，从而使与人身相分离的问题得以尽快解决。并且，在以持续性关系为背景而发生的纠纷中，道歉对于修复因纠纷而受损的关系具有重要价值。从这个方面可以说，道歉有助于服务于调解的目标之一：修复当事人受损的关系。在美国，有的医疗机构就合理地利用了道歉这种方式来帮助解决医患纠纷。例如，莱克星敦退伍军人医疗中心（Lexington Veterans Affairs Medical Center，Lexington VAMC）的医疗过失沟通方案在解决医患双方调解合意时，主动邀请患方来院协商，大大降低了患方的愤怒和不快程度，降低了不必要的诉讼成本，并让患者及时获得了补偿。该院的道歉和协商方案出台之后，受到很多医院和保险公司的效仿。^[4]从医院角度看，为患者提供良好的服务，减少医患纠纷，维护医患关系，是医院的主要目标。又如，芝加哥市Rush医院医患纠纷调解项目中一个关于道歉功能的典型案例。一个患有唐氏综合征的幼儿，因为被注射了十倍于他能够承受剂量的药物而死亡。而这张注射的药方是由孩子的父亲提供给医院的，护士拿到药方之后没发现这个问题，医生也没有检查出来，孩子在接受这张药方上剂量的注射后死亡。在调解这个案子的过程中，调解员意识到孩子家人的悲伤情绪，他们认为调解的目的除了解决这起纠纷，还应该对孩子的家人表示点什么。所以在调解结束的时候，他们对孩子的家人道歉了。这个道歉也是一种治疗，带走了深深的犯罪感，让这家人感到安慰。^[5]

在医患纠纷处理过程中，对于患者所遭受的不良后果，医方表达同情与歉意，并及时提出有效的治疗方案，是缓解患者情绪，缓和医患关系紧张的重要方法，也是尊重患者权利，保障医疗服务质量的体现。

但是，医方往往担心同情或者歉意的表达，有时可能会成为患方证明医方过错的证据，从而使医方对此望而却步。道歉作为人类心理的正常需要，将道歉制度纳入医患纠纷调解体系完全必要。制度化的道歉与日常道歉的差别在于，制度化道歉会设置一些法律义务。制度化的道歉条款应该包括以下内容：医务人员愿意道歉的，不作为证据用于证明其行为具有损害后果并承担过错。患方及其家属愿意道歉的，也不作为证据用于证明患方的责任。在这项制度化的道歉正式立法之前，可以通过调解员在调解过程中代表自己同时也代表院方向患方表示道歉，以促进该制度的推广。例如：

●调解员：上午好，感谢您选择调解来解决您与医院之间的医疗损害纠纷。首先，我代表自己对患者的去世表示深深的哀悼，请您节哀。

●患方：来医院之前，我母亲尚能生活自理，没想到是站着进来躺着出去。

●调解员：院方对这样的结果也表示非常遗憾，这也不是他们愿意看到的局面，他们对此表示十分歉意，请你们节哀顺变。

●患方：如果不是医院抢救不及时，就不会出现这样的结果，他们的服务质量和服务态度都太糟糕了。

●调解员：不理想的结果肯定不是医院的初衷，关于本案的责任划分与认定，还需要进一步讨论。如果经过确认，该由医院承担的责任，医院自然不会推卸。而且，即使不是他们的责任，他们也愿意表示道歉，为如此让人难过的结果而道歉。也许主动道歉会引起误解，误以为他们是心虚理亏了。但即使这样，他们仍然想表达对于母亲去世给你们带来的伤痛的慰问。

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注释

[1]这种社会联系是社会学意义上的社会资本，可以作为一种社会性交换资源对当事人起到某种程度的帮助作用。双方都可能利用这种嵌入性网络来打破僵局。

[2]斯蒂芬·戈尔德堡等．纠纷解决：谈判、调解和其他机制．蔡彦敏等译．北京：中国政法大学出版社，2004：150．

[3]Tamara Relis，“It's Not About the Money”：A Theory On Misconceptions of Plaintiffs'Litigation Aims，Pittsburgh Law Review，Vol．68，No．2，2007．

[4]Gabriel H．Teninbaum，How Medical Apology Programs Harm Patients，15 Chapman Law Review．307，2011．

[5]Max Douglas Brown，Medical Malpractice：Innovative Practice Applications：Transcript：Panel 1：Alternative Dispute Resolution Strategies in Medical Malpractice，6 DePaul J．Health Care L．249，2003．