第七节　不良事件上报制度

1. 按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习经验和吸取教训。

2. 实行非惩罚性的护理不良事件上报制度，对于主动上报好的科室，医院给予奖励；但如发现瞒报、延迟上报或由于护理不到位，给患者造成后果的事件，根据情节轻重给予惩罚。

3. 一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告，特殊事件上报见各个报告制度的具体要求。

4. 发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，另一份科室存档。

5. 科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹（A4），保存科室存档材料，要求整齐规范。

6. 每月登记本科室“护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。

7. 需要科室存档的报告表格

① 护理差错（事故）报告表。

② 护理投诉记录表。

③ 医疗护理风险防范（堵漏）报告表。

④ 患者皮肤压疮报告表。

⑤ 患者跌倒（坠床）报告表。

⑥ 患者管路脱落报告表。

⑦ 患者意外伤害报告表。

⑧ 输血/输液反应登记表。

8. 护理差错（事故）预防及报告制度

（1）发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低程度。

（2）当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并填写“护理给药缺陷报告单”，在24小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告。严重护理差错或事故应在事件发生后及时电话上报护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

（3）发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（4）差错或事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，制订改进措施，提高认识，吸取教训，改进护理工作。

（5）科室护士长、大科总护士长和护理部逐级填写《护理给药缺陷追踪评价表》，要求内容真实、措施具体、评价及时。

（6）根据差错或事故的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。

（7）发生差错、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（8）护理部定期组织差错分析会，提出安全预警和防范措施，不断改进护理工作。

（9）对医疗护理安全隐患，科室可随时上报，填写“医疗护理风险防范（堵漏）报告表”。

9. 患者皮肤压疮预防及报告制度

（1）发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告，填写“皮肤压疮护理报告单”。周末及节假日报告时间顺延。

（2）密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。

（3）经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“防范患者压疮记录表”。患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除填写“皮肤压疮护理报告单”外，仍需填写“防范患者压疮记录表”。

（4）患者转科时“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续记录。

（5）科室护士长、大科总护士长和护理部逐级填写《皮肤压疮追踪评价表》，要求内容真实、措施具体、评价及时。

（6）发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（7）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

10. 患者跌倒（坠床）预防及报告制度

（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）评估记录表”。

（2）对存在上述危险因素的患者，要及时制订防范计划与措施，并告知科室保洁人员、后勤负责转运患者的人员、配膳员，做好交接班。

（3）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

（5）如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行。

① 本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

② 值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“跌倒（坠床）事件报告单”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

③ 护士长要组织科室人员（医生、护士）认真讨论，分析原因，制订改进措施，并落实整改。

（6）科室护士长、大科总护士长和护理部逐级填写《跌倒（坠床）事件追踪评价表》，要求内容真实、措施具体、评价及时。

（7）患者转科时“防范患者跌倒（坠床）评估记录表”交接到新科室继续记录。

（8）发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（9）护理部定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。

11. 患者管路滑脱预防及报告制度

（1）管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和PICC导管等管路的脱落。

（2）护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

（3）对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

（4）护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

（5）加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

（6）如果患者发生管路滑脱，应按如下内容处理。

① 立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

② 值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“管路滑脱报告单”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

③ 护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

（7）科室护士长、大科总护士长和护理部逐级填写《管路滑脱追踪评价表》，要求内容真实、措施具体、评价及时。

（8）发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（9）护理部定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。

12. 患者意外伤害预防及报告制度

（1）患者意外伤害主要包括药物外渗、自杀、走失、误吸、烫伤及其他意外受伤等。

（2）护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险。

（3）对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。

（4）对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制订防范措施，做好护理记录。

（5）加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。

（6）如果患者发生意外伤害，应按如下内容进行。

① 立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。

② 值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或总值班报告。护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果，填写“意外伤害事件报告单”，24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。发生严重意外事件要及时电话报告护理部，周末及节假日报告护理部值班人员。

③ 护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

（7）科室护士长、大科总护士长和护理部逐级填写《意外伤害事件追踪评价表》，要求内容真实、措施具体、评价及时。

（8）发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（9）护理部定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。

13. 护理投诉管理制度

（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，同时填写“护理投诉记录表”。

（3）护理部接到护理投诉后，及时与相关科室反馈，并调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

（4）投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。

① 给予当事人批评教育。

② 当事人作出书面检查，并在护理部备案。

③ 向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。　　

④ 按照护理投诉扣分标准扣科室月质控成绩。

（5）护理部定期组织投诉分析会，分析、总结和预警，不断改进护理工作。

14. 医疗护理纠纷或事故处理程序

（1）当发生医疗护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救与护理的同时，及时向科主任、护士长汇报。

（2）科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医患关系办公室或医务处、护理部汇报（如情节严重应及时向院领导汇报）。

（3）如发生医疗护理事故，应立即向医务处和护理部汇报。

15. 纠纷病历的管理

发生纠纷的病历，医院应按国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定及病历保存办法，以免增加纠纷的解决难度。

（1）《医疗事故处理条例》中有关医疗机构病历管理规定

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料。

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料。

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明。死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（2）紧急封存病历程序

① 患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、医患关系办公室汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知院总值班。

② 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③ 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交予患者或家属。

（3）封存病历前护士应完善的工作

① 完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录相关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。

② 检查体温单、护理病历首页（评估单）、护理记录单、医嘱单是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③ 病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

（4）可复印病历资料

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

16. 护理安全教育、管理制度

（1）各类护理人员每年必须接受护理安全相关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。

① 新护士及进修护士入院教育内容必须包含护理安全教育。

② 其他人员每年接受1～2次院内或科内组织的相关内容的教育或培训。

（2）护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方可实施。

（3）各级护理管理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除护理工作中的安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重者从重处理。

（4）护理管理部门要及时将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。

（5）各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具，深入考查及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗休养环境。