第十六章　病情观察

答案

一、A₁型题

1.培养护理人员的观察能力，要做到“五勤”，不包括

A.勤观察

B.勤巡视

C.勤询问

D.勤思考

E.勤指导

2.直接观察法中最基本的检查方法是

A.视诊

B.叩诊

C.触诊

D.听诊

E.嗅诊

3.急性面容最常见的疾病是

A.休克

B.腹水

C.肺炎高热

D.结核

E.恶性肿瘤

4.普通呕吐物呈

A.腐臭味

B.酸味

C.碱味

D.苦味

E.粪臭味

5.体温过低是指体温低于

A.32℃

B.33℃

C.34℃

D.35℃

E.36℃

6.针尖样瞳孔是指瞳孔小于

A.5mm

B.4mm

C.3mm

D.2mm

E.1mm

7.瞳孔的形状改变常可因眼科疾病的原因引起，瞳孔呈椭圆形并伴有散大，常见于

A.角膜炎

B.结膜炎

C.青光眼

D.白内障

E.虹膜粘连

二、A₂型题

8.患者女性，35岁，患肺炎球菌肺炎，体温持续在39.0～40.0℃，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，该患者的热型属于

A.弛张热

B.稽留热

C.不规则热

D.回归热

E.间歇热

9.患者男性，35岁，因颅脑外伤收入院。患者意识丧失，无自主活动，呼之不应，压迫眶上缘患者有痛苦表情，瞳孔对光反射存在，大小便失禁，GCS评分量表为6分，该患者处于

A.嗜睡期

B.意识模糊期

C.昏睡期

D.浅昏迷期

E.深昏迷期

10.患者女性，30岁，因田间工作时突发昏迷急来院就诊。患者神志不清，双侧瞳孔缩小，呼吸有大蒜味。该患者最可能的诊断是

A.脑出血

B.阿托品中毒

C.有机磷中毒

D.脑疝

E.脑肿瘤

11.患者女性，60岁，患慢性胃炎2年，近日来呕吐较重，呕吐物为胃内容物，颜色为绿色，根据呕吐的颜色可判断食物中含有

A.血液

B.胰液

C.胃液

D.胆汁

E.细菌

三、A₃型题

（12～13题共用题干）

患者男性，65岁，因腹胀伴呕吐收入院。患者神志清楚，精神差，呕吐物为胃内容物，量约350ml，呕吐后腹胀减轻，呕吐物呈腐臭味。

12.该患者最可能的诊断是

A.胆汁返流

B.幽门梗阻

C.急性大出血

D.急性胃肠炎

E.陈旧性出血

13.该患者的护理措施不包括

A.观察呕吐量、颜色、气味，并做好记录

B.遵医嘱持续胃肠减压

C.做好口腔护理

D.为保证患者营养需求，可遵医嘱进食高热量、高蛋白的食物

E.观察患者腹胀有无减轻

（14～15题共用题干）

患者女性，79岁，因胸闷，心悸收入院。护士在给患者测量脉搏时发现患者脉搏强弱不一，节律不规整，单位时间内脉率少于心率。

14.该患者脉搏异常属于

A.脉搏短绌

B.心动过速

C.洪脉

D.奇脉

E.二联律

15.护士为其测量脉搏的正确方法是

A.先测心率再测脉率

B.测脉率一分钟

C.一人测脉搏，一人报告医生

D.两人同一时间内分别测心率、脉搏一分钟，由听心音者发动停止指令

E.两个人分别测心律、脉率，最后将结果告知医生

（16～17题共用题干）

患者女性，40岁，因车祸伤及右胸部1小时收入院，患者神志清，精神差，呼吸困难，确诊为右胸腔大量积液，即刻行胸腔闭式引流术。今责任护士小赵为该患者进行护理。

16.以下护理措施不正确的是

A.严密观察引流量、性质、颜色

B.保持引流管通畅

C.患者血压平稳时，应取半卧位以利于引流

D.保持引流瓶高于胸膜腔

E.更换引流瓶时用两把止血钳双重夹闭引流管

17.更换引流瓶时应严格

A.无菌操作

B.保持引流管通畅

C.将引流瓶抬高

D.做好记录

E.计算引流量

四、A₄型题

（18～21题共用题干）

患者女性，26岁，因截瘫长期卧床并发骶尾部Ⅲ压疮，发热2天入院。患者体温在39℃以上，24小时温差在1.0℃，最低体温仍高于正常水平。压疮表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿。

18.该患者的热型属于

A.稽留热

B.弛张热

C.不规则热

D.间歇热

E.回归热

19.该患者可能并发了

A.流行性感冒

B.癌性发热

C.伤寒

D.肺炎球菌肺炎

E.败血症

20.在观察患者病情时应测量体温，正确的是

A.每一小时测量一次

B.每天测量四次

C.每四小时一次

D.每天两次

E.每日一次

21.护士指导患者每日饮水量应为

A.1000ml

B.2000ml

C.2500ml

D.3000ml

E.5000ml

五、B型题

（22～24题共用备选答案）

A.弛张热

B.不规则热

C.稽留热

D.间歇热

E.波转热

22.伤寒患者的热型为

23.流行性感冒的热型为

24.疟疾的热型为

（25～26题共用备选答案）

A.呕吐物呈粪臭味

B.呕吐物呈腐臭味

C.呕吐物呈鲜红色

D.呕吐物呈苦味

E.呕吐物呈酸味

25.肠梗阻的患者

26.食物在胃内停留时间较长

六、参考答案

1.E　2.A　3.C　4.B　5.D　6.E　7.C　8.B　9.D　10.C　11.D　12.B　13.D　14.A　15.D　16.D　17.A　18.B　19.E　20.C　21.D　22.C　23.B　24.D　25.A　26.B

七、重点难点习题解析

1.解析：护理人员必须是具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。

2.解析：护理人员运用各种感觉器官，全面准备收集患者资料，视诊是基本的检查方法。

3.解析：疾病可以使人的表情和面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容和表情。如急性病容，表现为面色潮红、鼻翼翕动、口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。

4.解析：胃内容物因为胃酸的作用呈酸味。

5.解析：体温低于35℃以下的称为体温过低，见于休克及极度衰竭的患者。

6.解析：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔。

8.解析：体温持续在39.0～40.0℃，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，符合稽留热热型。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

9.解析：昏迷是最严重的意识障碍，按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷。浅昏迷是指意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应；对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、唾液反射等均可存，可有大小便失禁或潴留。根据格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），对意识障碍及其程度进行观察和测定。GCS量表范围为3～5分，15分为正常，总分低于7分为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。因而该患者为浅昏迷期。

10.解析：该患者因双侧瞳孔缩小，呼吸有大蒜味符合有机磷中毒的表现。

12.解析：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，呕吐物为胃内容物时应考虑幽门梗阻。

13.解析：幽门梗阻的患者应遵医嘱行胃肠减压，应嘱患者禁饮食，胃肠减压期间做好口腔护理及病情观察，为保证患者营养的供给，可给予输液补充水分及营养物质。

14.解析：脉搏短绌是指单位时间内脉率小于心率，其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心脏收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率小于心率。常见于心房纤颤的患者。

16.解析：胸腔闭式引流应保持引流瓶低于胸腔60～100cm以利于引流，同时防止返流引发感染。

17.解析：更换引流瓶时一定要无菌操作，以防感染。

18.解析：体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时体温温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平，该患者热型为弛张热。

19.解析：该患者因压疮并发感染起败血症，败血症常见热型为弛张热。

20.解析：发热患者应定时测量体温，一般每日测四次。高热时应每四小时测量一次，待体温恢复正常后，改为一天一次或两次。

21.解析：发热期间应鼓励患者多饮水，应每日3000 ml为宜，已补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

22.解析：稽留热是指体温在39～40℃，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

23.解析：流行性感冒的热型为不规则热，其特点是发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。

24.解析：疟疾患者高热期和无热期交替出现，为间歇热。