第四节　神经性调节与常规调节测定

一、神经性眼的调节

验光师除了解与屈光因素有关的眼的调节概念之外，还有必要了解与神经精神因素有关的眼的调节问题。只有这样，我们才能在屈光检测中做到排除这些非屈光因素的影响，更准确地把握眼的调节的问题。神经精神因素引起的调节大致有以下四类：

1.疼痛性眼的调节

这种调节又叫做冬德尔氏调节。这种调节的发生与瞳孔的调节有关。因创伤、疾病等原因引起的疼痛，都会通过神经反射导致瞳孔扩大效应的发生。发生这种效应的因素还有：焦虑、恐惧、兴奋等。当瞳孔扩大时，眼的球面像差与色像差就会增大，眼的视域深度就会减小。这也就在一定程度上导致了视像清晰度的降低，不清晰的视像必然会反射性地引起过强的调节。尽管疼痛性调节的发生机制是比较清楚的，但当前对这种调节的量到底是多大则还不是很清楚。

2.互感性调节

这是一种神经性的共济性生理机能。当只有一只眼因刺激而发生调节时，另一只眼尽管并未接受到相应的刺激也会产生同样的调节反应。这种调节效应就叫做互感性调节。这种调节是在大脑神经中枢参与下实现的。

3.闪光性调节

闪光是指高亮度频闪的光，这种光将导致瞳孔缩小。瞳孔缩小，眼的视域深度就会增大。这就会导致被测者会使用较小的调节力就可以获得清晰的视像。但是这种使用较小的调节实现的清晰视觉的主观感觉并不舒适。这是因为光的频闪引发的瞳孔大小的高频率变化使调节适应性变化的张力过大。这种高频率的调节张力波动就会导致眼的不舒适，甚至导致眼的疲劳，有时还会伴有眼痛。

4.癔病性调节

癔病患者也会导致异常调节的发生。这可能与被测者精神、神经异常导致神经调节与反射出现偏差所引起。

上述几种神经性调节是验光过程中可能遇到和发生的调节现象。验光师在屈光检测中，能够识别、避免诱发这些调节现象，则是保证高质量验光不可不解决的问题。

二、调节幅度的测定

眼-视光学中对调节的检测有四项，这四项检测包括：调节幅度、调节状态、调节灵敏度和正、负相对调节的检测。而调节幅度的检测则是最重要的调节机能的检测。

1.检查调节幅度的意义

当被测者具有比较充分的调节能力时，视近的视觉就不会发生困难。随着年龄的逐渐增加，眼的调节力也会随之降低，近点距离也会逐渐增大。当调节力降低到一定的程度时，就会发生视觉疲劳，继而发生视近困难。

调节幅度检测目的就是要了解被测者可以调动的全部调节能力，为进一步评定被测者视近的屈光状态和近用屈光补偿的视觉需求积累必要的生理数据。

2.调节幅度的检测方法

调节幅度的测定有两类方法。一种是检测法，另一种是估算法。检测法又包括推进法与镜片法两种具体的方法。

（1）推进法

①检测条件：

其一，被检者必须使用完全性屈光矫正镜度。

其二，注视要求：被测者应始终注视的近用视力表中的视标所在行的视标，一定是比远用最佳视力值高一行的视标所在行。一般情况下，多习惯使用0.8的视标。

其三，检测初始距离：使用综合验光仪应以0.4m为初始距离，使用徐广第设计的近用视力表应以0.3m为初始检测距离。

其四，检查顺序：眼屈光学界基本约定成俗的检测顺序应为先右、再左、后双眼。即先检查右眼，再检查左眼，最后检测被测者的双眼。

②检测步骤：推进法检测检测步骤，可以分为3步。

第1步：将视标置于被测眼前适当距离，请被测者观察报告视标的视像状况。报告视像清晰者，验光师应采用移近法对其进行检测；报告视像模糊者，应采用移远法对其进行检测。

第2步：第2步可以有两个操作方向。

其一为移近法：将视标卡逐渐向被测眼的方向移近，直至视像模糊，记录距离。

其二为移远法：将视标卡逐渐向远离被测眼的方向移远，直至视像清晰，记录视像模糊状态的最远距离。

第3步：上述距离均以m为计量单位，距离的倒数就是被测眼的调节幅度。

（2）镜片法

①检测条件：与推进法的检测条件大致相同。所不同的方面有两点：镜片法检测距离固定为0.4m；使用近用辅助照明。

②检测步骤：检测方法中包括3步操作。

第1步：将视标置于被测眼前适当距离，请被测者观察报告视标的视像状况。报告视像清晰者，说明被测者的调节幅度≥2.50D（综合验光仪）；报告视像模糊者，被测者的调节幅度<2.50D。

第2步：加入透镜进行测定。

其一，加入正镜度：对报告视像清晰者，验光师应在被测眼前逐渐加入正镜度，直至被测者视像模糊，记录所加入的正镜度值。

其二，加入负镜度：对报告视像模糊者，验光师应在被测眼前逐渐加入负镜度，直至被测者视像清晰，记录被测者保持视像清晰时所加入的最大负镜度值。

第3步，计算：调节幅度=2.50-所加入镜度的代数值。

（3）单眼调节幅度与双眼调节幅度的评价

一般情况下，两眼的调节幅度是相等的。那么有没有两眼调节幅度不相等的情况呢？这种情况是存在的。这种情况一般发生在以下几种眼-视光学异常状态：

①单侧无晶状体眼病使用隐形眼镜矫正者；

②单侧人工晶体眼；

③单侧青光眼并使用缩瞳药者；

④单侧虹膜睫状体炎并使用睫状肌麻痹剂者；

⑤交替视力；

⑥双眼高度屈光参差；

⑦先天性单侧眼球震颤；

⑧单眼弱视及低视力。

除上述原因外，两眼调节幅度出现明显差异，一般是检测中出现了问题或由操作不当所致。

3.调节幅度的估算方法

估算法也包括两种方法，这两种方法分别是：查表法和公式法。

（1）查表法

这种方法是一种最为简单的方法。验光师经常使用的是Donder编制的年龄与调节幅度对照表（表3-7）。

这种方法虽然叫做查表法，但在实际工作中更多人采取的是：记住这个表格，在头脑的记忆中去读取相关年龄的调节幅度值。记忆这个表格的开始阶段，应强调对10岁、50岁、60岁和70岁这几个年龄的调节幅度值进行强化记忆，其他年龄可以类推，这是记住这个表格的诀窍。

（2）公式法

这是通过简单的公式进行计算来确定调节幅度的方法。这也是验光师比较乐于选用的一种方法。最常用的就是Hofstetter提出的经验公式。经验公式共有以下3个：

上述3个公式中，A mini为最小调节幅度；A mean为平均调节幅度；A big为最大调节幅度；n为年龄。

在上述3个公式中，因误差的原因，一般不主张使用最大调节幅度公式。应用最为广泛的应当是最小调节幅度计算公式。

三、调节状态的测定

1.调节状态的检测意义

调节状态是指调节反应对调节刺激的应答状况。调节反应量高于调节刺激量就被称为调节超前。调节反应量低于调节刺激量就叫做调节滞后。这种方法当前最常用于老视眼的近用附加正镜度（add）的确定。

2.调节状态的检测方法

进行这项检测一般以使用综合验光仪更为方便。

（1）检测条件

进行这项检测必须满足以下几个条件。

①双眼使用完全性屈光矫正镜度。

②将十字栅格视图置于综合验光仪前近用悬吊杆0.4m处。

③双眼均使用负圆柱镜轴位在90°方向、镜度为±0.50D的交叉圆柱面镜。这样的设置使十字栅格视图的横线在前，竖线在后。倘若负圆柱镜轴位在180°方向，则将使十字栅格视图的横线在后，竖线在前。此处，我们将以负圆柱镜轴位在90°方向为准进行介绍。

④保证良好的照明条件。

（2）检测步骤

第1步，在前述条件下，请被测者观察十字栅格视图的线条，并报告是横线条清晰，还是竖线条清晰，或是清晰度一致。三种情况的判断如下：

——横线条和竖线条清晰度一致：调节反应与调节刺激相等。

——横线条清晰：调节反应小于调节刺激，说明被测得调节状态为调节滞后。

——竖线条清晰：调节反应大于调节刺激，说明被测得调节状态为调节超前。

两组线条均清楚，说明横线条的焦线位置在视网膜之前，而竖线条的焦线位置位于视网膜之后，最小弥散圈恰好位于视网膜上。横线条清楚，说明横线条的焦线位置在视网膜上，最小弥散圈和竖线条的焦线均位于视网膜之后。竖线条清楚，说明竖线条的焦线位置在视网膜上，最小弥散圈和横线条的焦线均位于视网膜之前。

第2步，根据被测者报告的情况选择下述检测：

第一种，翻转交叉圆柱镜：这种方法适合于竖线条清晰者。翻转交叉圆柱面镜后，报告竖线条清晰，结束检测；如果仍报告竖线条清晰者，为纵向视觉优先选择者，此方法检测无效。

第二种，逐渐加入正镜度。这种方法适合于横线条清晰者。在双眼同时逐渐加入+0.25D正镜度，直至横线条与竖线条清晰度一致，所加入的正镜度就是被测者调节滞后的量。这个量就是老视眼试验性近用附加正镜度（即add）。

四、调节灵敏度的检测

1.调节灵敏度的检测意义

这项检测的目的是要了解调节反应对调节刺激的反应速度。调节功能与集合功能的状况都会对调节反应的速度产生影响。双眼测试灵敏度不正常，单眼灵敏度也不正常者，说明调节异常。如双眼测试灵敏度不正常，单眼灵敏度正常，说明双眼视功能异常。

2.调节灵敏度的检测方法

（1）检测条件

这项检测需在下列条件下进行：

①双眼均应用完全性屈光矫正镜度。

②双眼前均加用偏振镜片。

③将近用视力表放置在被测眼前0.4m处。

④被测者在检测中注视视标的视力值应在0.6～1.0之间。

（2）检测工具

这项检测需使用翻转镜（图3-6），更多的人习惯于将这种辅助镜称为反转镜，翻转镜的英文为flipper，这个单词的原意为鳍状肢（如鲸的尾鳍，游泳者使用的双足脚蹼）。这里之所以要介绍英文单词的原意，就是要使读者更形象地了解这种辅助用镜的使用方法。这里需说明一点，检测中，必须根据被测者的近用光学中心距（NCD）设定翻转镜的光学中心距。

（3）检测步骤

第一步，请被测者在前述条件下，注视0.4m处的近用视标。

第二步，验光师将翻转镜+2.00D透镜组置于被测者的双眼前，请被测者对近用视标进行观察，并报告视标变清晰的时刻。

第三步，被测者报告视标清晰之时，验光师即刻将翻转镜垂直翻转，令-2.00D透镜组置于被测者的双眼之前，请被测者继续对近用视标进行观察，并再次报告视标变清晰的时刻。

待被测者报告视标再次清晰之时，再以第二步、第三步的顺序检测下去。

这项检测的时间是1min。检测完毕，记录1min内+2.00D/-2.00D的循环次数。

这项检测的检测顺序也是：先右、再左、后双眼。即先检查右眼，再检查左眼，最后检测被测者的双眼。

（4）正常值

请参见表3-8。