第五节　睫状肌麻痹剂与眼的调节

睫状肌麻痹剂对眼的屈光到底有什么作用呢？诸多药物学家、生理学家、眼-视光学专家都对睫状肌麻痹剂的作用进行了大量的研究，在这里，笔者谨将这些专家阐述的睫状肌麻痹剂对眼屈光的影响，以及睫状肌麻痹剂在验光中的基本应用方法介绍如下。

一、睫状肌麻痹剂对眼屈光的影响

1.睫状肌麻痹剂对屈光的影响

表3-9所列的是中外学者就睫状肌麻痹剂对眼屈光影响的几个相关研究的基本状况。这几个研究反映了这种药物对眼屈光作用规律。

什么情况下，偏移镜度量会增大呢？应当说只有一种情况：常瞳条件下，验光师没有将被测眼的调节力进行有效控制。被测眼在注视中使用了过多的调节力就会使镜度的偏移量增大。这种镜度的偏移量到底应当是多少，并无一个不变的固定数值。因此，用使用睫状肌麻痹剂后检测出的屈光矫正镜度来推断眼的完全屈光矫正镜度是不太可靠的。被测眼完全屈光矫正镜度的确定，必须由主观屈光检测来确定。

应用睫状肌麻痹剂后，瞳孔必然会散大。瞳孔散大到底能产生多大的屈光度变化呢？经屈光学专家们测定：应用睫状肌麻痹剂后，眼的屈光矫正镜度将向正镜度方向偏移+0.50～+1.25D。更多人认为+0.50D左右。

①任何性质的被测眼的屈光在散瞳后均向远视侧偏移。

②屈光性质对散瞳屈光反应程度不同，远视眼的屈光矫正镜度变化幅度较大，近视眼的变化幅度较小。

③年龄越小，药物的作用越明显。反之作用相对较弱。

④表中未能显示出的另一个规律是长效药物的作用强于短效药物。

2.消除睫状肌的调节作用

应用睫状肌麻痹剂后，药物作用于睫状肌使之处于麻痹而失去调节张力状态。这种失张力状态的程度与药物的类型有关。作用较强而又持久的药物几乎可以完全消除睫状肌的调节张力。作用较弱、作用时间较短暂的药物消除睫状肌的调节张力的作用就会相对较弱。因此，不同的药物排除调节干扰的作用是不同的。

这里要说明一点，应用睫状麻痹剂后眼所处的状态，并不是人眼的自然生理状态。人的自然生理状态是在一定生理张力条件下的生命状态。倘若我们能找到一种药物，恰好可以消除过度调节并保持睫状肌的生理张力，这种药物才是最理想的睫状肌麻痹剂。可是，至今不能说哪一种药物具有这样的作用。这就是当前既要通过睫状肌麻痹剂排除调节的干扰，又不能用睫状肌麻痹后检测出来的屈光矫正镜度作为屈光矫正眼镜配制数据的原因所在。

3.增大眼的球面像差和球面色散

应用睫状肌麻痹剂后，睫状肌的收缩作用就被消除，这样就会使眼的状态发生两种变化。

（1）瞳孔极度开大

虹膜中央的瞳孔就会完全开大，这也就丧失了成像的小孔作用。这样的话，眼的球面像差与色像差就会加大，在视觉上的景深也会变小。这显然就降低了被测者对物体形态的精细辨别能力。

（2）调节完全取消

应用睫状肌麻痹剂后眼睛暂时失去调节功能，这时应用者就丧失了清晰分辨距离目标的能力，所能看清晰的只是很小的一个径深范围；在这种状态下，虹膜失去对光反应作用，也就无法抵御强光对视网膜的侵害。这种情况都将会给应用者的生活、学习、工作带来一定的不方便。

当然，睫状肌麻痹剂应用后，不但可以影响被测者的视觉分辨力，也有可能会降低检测者对“影”动的判别能力，这是因为使用睫状肌麻痹剂后，瞳孔的增大会增大观察时的球面像差与色像差，检测出来的屈光矫正镜度往往会向正镜度方向偏移。倘若验光师能准确把握中央区域的“影”动信息，检测出来的屈光矫正镜度就会略向负镜度偏移（相对于边缘区）。假如验光师不能准确把握中央区域“影”动的信息，而是通过扩大的整个瞳孔来判定的话，检测出来的屈光矫正镜度就必然会向正镜度偏移。

二、睫状肌麻痹剂的应用与屈光矫正

当药物作用消失后，通过复检所测定出来的屈光矫正度，就一定没有调节干扰的问题了吗？当前恐怕还没有人敢这样肯定地说。当前对屈光不正的眼镜矫正，说到底是对被测眼在常瞳条件下屈光异常状态的矫正。那么，睫状肌麻痹后的屈光检测的意义何在呢？应当说，这是排除被测眼调节张力过高，是核定已经接受的屈光矫正镜度是否存在过度矫正现象的一种方法。各国对验光中是否使用睫状肌麻痹剂的要求并不完全一致，在发达国家一般并不强调“散瞳”验光，这些国家的眼科工作者对国内验光中普遍应用“散瞳验光”的做法是很不理解的。因为不管散瞳与否，配镜的屈光数据都需要在没有药物的作用的条件下检测中得到。因此，“药物控制调节张力”与取得配镜数据准不准没有关系。应当说是否“散瞳验光”与验光准不准有关的说法，是很值得商榷的。

到底怎样使用才算合理，目前眼科学界的共识有以下几个方面：

1.被测眼调节力较大的应当使用

影响调节力大小的常见因素有3个：年龄大小、屈光性质和注视距离。

（1）调节力的大小与年龄的大小成反比

年龄越小，调节力越大；反之，调节力就会小。年龄小的被测者，应当是使用睫状肌麻痹剂的适应人群。但是，到底小到什么程度则比较难以界定，基本范围是：14～16岁以下。特别精确的年龄划分则是困难的。例如，16岁平均调节力为12.0D，17岁平均调节力为11.8D。能说12.0D调节力就应当应用睫状肌麻痹剂，而11.8D就没必要应用睫状肌麻痹剂吗？

（2）调节力的大小与调节使用程度呈正比

远视眼只要看就会使用调节，因此远视眼调节力就较大；近视眼只有注视眼前有限远的远点以及近的目标时才会使用调节力，因此近视眼的调节力也就相对较小。调节力越大，对屈光矫正镜度的影响也会越大。因此，具有较大调节力的远视眼，应当是使用睫状肌麻痹剂的最合理对象。

（3）调节力的大小与注视距离成反比

注视距离越小，使用的调节力就越大；反之，就会越小。使用调节力越大，调节对屈光所产生的影响也就会越大。因此，注视距离越近，越需要使用睫状肌麻痹剂。

2.未经矫正的，有调节干扰可能的屈光不正者应慎用

没有接受过屈光矫正，怀疑有调节干扰可能的被测眼，应是睫状肌麻痹剂使用的指征。但是，应当考虑：高度远视眼、老年人、前房中央深度过浅者应列为禁用或慎用范围。

3.非第一次接受屈光矫正者，没有必要使用睫状肌麻痹剂

目前，只要一提到验光，人们就会在散不散瞳这个问题上纠结，通过前面的叙述，应当清楚：①散不散瞳与验光准不准没有必然联系；②散瞳药作用期间检测的数据不能用于配镜；③可以用配镜的度数一定是没有药物作用的情况下检测出来的；④验光准不准只取决于可以算数的验光中对调节的控制和操作的节奏。因此，对于已经接受过屈光矫正者，对其调节状况已经基本界定的情况下，其屈光矫正状况就应当是基本合理的，这种不是第一次验光的配镜者，就没有必要使用睫状肌麻痹剂。当然，被测者有明确的视觉疲劳症状则另当别论。但是，认为所有的被测者都有视觉疲劳现象，只能是说说而已，绝无此种可能性，这恐怕连说者自己都不会相信真有其事。明知既然不能使用瞳孔散大时检测的数据配镜，而又强调一定要散瞳的做法，只能被认为：这不过是一种营销策略而已。

4.睫状肌麻痹剂应用的禁忌

睫状肌麻痹剂不是任何人都可以使用的。验光师应特别注意以下4类被测者应列入禁用范围：

①有屈光不正而且需要矫正的青光眼被测者。这种被测者使用睫状肌麻痹剂极容易导致病情恶化。

②进入临产期或处于授乳期的妇女，不得使用睫状肌麻痹剂。否则，药物将会通过脐带血、母乳进入胎儿、幼儿体内，导致心率、呼吸加快等药物反应。

③前房角狭窄的被测者。在瞳孔杯散大的情况下，容易诱发青光眼。

④对睫状肌麻痹剂有过敏史及过敏体质的被测者。

三、必须使用睫状肌麻痹剂的情况

我国著名眼屈光学家徐宝萃先生对睫状肌麻痹剂在验光中的使用，特别告诫我们，在以下四种情况下务必要使用睫状肌麻痹剂进行验光：

①幼儿和智力发育不全，不能用主观法进行镜片检测，而必须用客观检影方法决定其屈光状态者；

②具有斜视或斜视倾向，特别是具有内斜视的远视或远视散光，无论主观验光法或客观验光法，都必须在充分散瞳麻痹睫状肌的情况下来决定眼镜处方；

③年龄在15岁以下或16～30岁以下，视力或屈光度不稳定，闭目休息片刻视力即好转或屈光度减弱的，可能有异常调节紧张存在者；

④具有明显眼疲劳症状，怀疑有屈光不正或调节异常者。

使用睫状肌麻痹剂进行验光，是不能排除主观验光及行走试戴在验光中的作用的。只有根据睫状肌麻痹剂应用状态下的验光结果，经过主观验光测定、核定，并接受行走试戴实践的检验的镜度，才是科学、合理的屈光矫正镜度。我们必须认识到：行走试戴的实践检验，永远是确认配镜屈光矫正数据的最高的验光行为准则。