第一节 组织解剖与眼眶病发生的关系
眼眶是位于颅顶骨和颅面骨之间的骨性空腔，由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨七块骨骼组成，左右各一，两侧对称。骨性眼眶的形状大致呈底向前，尖向后的锥体形，前后最大径线40~50mm。眼眶壁分别由眶上壁、眶内壁、眶下壁和眶外壁组成。眼眶的毗邻有鼻窦、颅脑，相互间有较多沟通，各种疾病可互相蔓延和扩散，全身各部位的恶性肿瘤也可通过血行转移至眼眶。一些特征性的病变如白血病、组织细胞增生症也常发生于眼眶。
（一）眼眶壁
眶上壁呈三角形，前部由额骨眶板、后部小部分由蝶骨小翼构成。除蝶骨小翼部分骨质较厚外，其余均较薄且质脆。故当颅脑外伤时，额骨眶板易骨折，这时血液及脑脊液可进入眶周皮下组织，形成眶周及皮下淤血。眶上壁常被周围病变所侵犯，恶性肿瘤常破坏眶上壁蔓延至颅内，额窦黏液囊肿侵蚀骨壁进入眶内，黄色瘤病骨侵犯、神经纤维瘤骨缺损也常在此发生。脑膜瘤、骨纤维异常增生、骨肿瘤也多发生于眶上壁。
泪腺窝位于眶上壁颞侧，额骨颧突之后、颧额缝的嵴以上的区域内，其内容纳泪腺及部分脂肪。在胚胎发育时，颧额缝是上皮细胞最常见陷入的部位，这些上皮细胞逐渐形成皮样囊肿或表皮样囊肿。主泪腺位于眼眶颞上缘后的泪腺窝内，其组织结构和唾液腺相似，包含有泪腺泡和导管，是泪腺上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤常见的发病部位，也是淋巴组织增生性病变的最多见发生部位。泪腺窝通常很平滑，但当泪腺部发生恶性肿瘤或复发性泪腺多形性腺瘤合并有骨质破坏时，可触及骨面粗糙不平，手术时需尽量刮除或咬除受侵犯的骨质，以免再发。
眶内壁呈长方形，由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板、蝶骨体四块不甚规则的眶骨组成。其中筛骨纸板所占面积最大，其特点是骨质菲薄如纸，半透明，由于筛骨的这种特点，鼻腔的炎症、良、恶性肿瘤都会通过眶内壁侵犯眼眶，常见有眶蜂窝织炎、骨膜下脓肿、眶内真菌感染、继发性眶内恶性肿瘤等，而且当颅骨和眶部受钝性损伤时，很容易致使菲薄的眶内壁形成裂口或骨折。同时，上颌骨额突、泪骨等处骨缝是皮样囊肿或表皮样囊肿的常见发生部位。
眶下壁下方大部分为上颌窦，后部为腭骨眶突。眶下壁骨板厚约0.5mm，故上颌窦的炎症及肿瘤极易突破下壁而入眶，是上颌窦黏液囊肿、鳞状细胞癌的好发部位。外伤也易致下眶壁骨折导致眶内组织疝入上颌窦内，出现眼球内陷或运动障碍等临床表现。
眶外壁呈三角形，由在后的蝶骨大翼及在前的颧骨组成。眶外壁下部稍朝上，后部微突向眶腔，中央部平。底边在前有眶外缘组成，上界边为眶上裂及颧额缝，下界边为眶下裂。眶上裂位于眶外壁与眶上壁之间，为蝶骨大翼和小翼之间的裂隙。眶上裂与颅中窝相通，有较多重要神经、血管经过。由外上至内下依次为：①通过眶上裂宽部而在纤维环外的有泪腺神经、额神经、眼上静脉及滑车神经、泪腺动脉返支；②通过眶上裂宽部而在纤维环内的有动眼神经上支、鼻睫状神经、睫状神经节的交感根、动眼神经下支、展神经及眼下静脉；③眼眶中的绝大部分血液均经由眼上静脉通过眶上裂进入海绵窦。因此，颅内或眶内肿瘤可通过眶上裂相互蔓延，影像学常表现有眶上裂的扩大、骨质吸收或破坏，颜面部和眶内的炎症或脓毒栓子也可通过眼上静脉进入海绵窦形成海绵窦栓塞或脓毒血症，危及生命。颅内或眶内病变侵犯眶上裂及外伤的损伤，会导致脑神经功能障碍，表现有眼球固定不动、上睑下垂、瞳孔散大、角膜知觉减退、眼上静脉回流障碍和眼球突出等临床表现，称之为眶上裂综合征，如若同时波及视神经，出现视力下降或丧失，则称之为眶尖综合征。眶外壁后部的外后面为颅中窝，蝶骨大翼缺失，大脑颞叶前部可膨入眶内。
眶外壁是眶腔四壁中最坚固的，尤其是眶缘部。眶外壁前缘较短，双眼平视时可达眼球赤道部。这种结构不仅使我们有了更宽阔的颞侧视野，同时也为行眶肿瘤摘除术经外路入眶创造了条件，但是，这样眼球较易受到来自颞侧的损伤。眶内恶性肿瘤还可通过破坏的眶外壁向颞窝及颅内侵犯。
眶下裂位于眶外壁和眶下壁之间，起始于视神经孔外下方，近眶上裂内端。①通过眶下裂的血管、神经有：三叉神经上颌支、眶下动脉、颧神经、蝶颧神经节分支及翼腭丛的眼下静脉分支；②其中来源于上颌神经的眶下神经，经过眶下沟及眶下管支配下眼睑、面颊部、上唇及上半牙齿的感觉，当眼眶底部发生病变时，可致上颌部疼痛或有三叉神经的上颌支麻痹及眼球突出、复视等临床表现。
（二）眼睑
眼睑主要是由皮肤、睑板及结膜等组织构成。其主要功能是保护眼球不受伤害并协助瞳孔调节进入眼内的光线。
眼睑分为上睑和下睑，覆盖在眼球的表面。上下睑的游离缘称为睑缘，上下睑缘之间扁圆形区域称为睑裂。上下睑内外两侧连接部分被称为内、外眦。睑缘厚约2mm，可分为前缘和后缘，或称为睑缘前唇和后唇。前唇圆钝，生有睫毛，睫毛功能可阻挡灰尘异物，减弱过强光线进入眼内，并有美观作用。睑缘后唇呈直角，与眼球紧贴，有利于泪液在眼球前表面分布与流动。后唇之前是排列整齐的睑板腺导管开口，睑板腺内分泌物排出不畅，管内脂肪酸分解，如无细菌感染可形成肉芽组织，继则形成睑板腺囊肿，如有急性化脓性炎症，则形成睑板腺炎。另外由于腺管呈垂直走向，故行睑板肿物手术时，手术切口应垂直于睑缘，尽量避免损伤大量睑板腺。
眼睑皮肤是全身皮肤最薄的部位。眼睑皮肤常暴露于日光，是眼睑皮肤肿瘤和肿瘤样病变的好发部位，皮肤附件的肿瘤也是眼科常见病。根据眼睑解剖特征，前部和眶周的特异性或非特异性炎症可表现红肿、疼痛、眼睑功能障碍、上睑下垂、结膜水肿等特征，同时可反映眼眶疾病的急性、亚急性或慢性的严重程度和表现类型。眶前部炎症和眼球密切相关，眼睑恶性肿瘤眶内侵犯时影像学检查可明确病变的侵犯程度。
（三）眼外肌
六条眼外肌分为四条直肌和两条斜肌。直肌中一对为水平直肌（内直肌和外直肌），另一对为垂直肌（上直肌和下直肌）。除下斜肌起源于上颌骨鼻泪管开口外侧浅窝处外，其余均起自于眶尖部的总腱环。直肌的止端是薄而宽的肌腱，附着于眼球赤道前部的巩膜上。斜肌的止端附着于眼球赤道后部的巩膜上，一般斜肌的附着点比直肌的附着点更加容易变异。这些肌肉的正常功能，是使眼球在脑神经的支配下，各个方向保持协调的自主性运动和保持双眼的单视功能，但也是免疫性疾病，如甲状腺相关眼病、肥大性肌炎的好发部位，一些原发于肌肉的良性肿瘤、眶内肿瘤对肌肉的压迫移位和发生于肌肉的原发性、继发性及转移性恶性肿瘤均可导致肌肉的功能破坏、运动失常，而出现眼球突出、眼球运动障碍、复视等。支配眼外肌的脑神经功能障碍常表现肌肉的麻痹和运动障碍，炎症可使肌肉肿胀增粗及运动性疼痛。
（四）泪道
泪液排出系统由泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管4部分组成。泪点位于上下睑缘内侧端一个圆形隆起上，为泪道的起始部位，泪小管是介于泪点与泪囊之间的膜性管道，泪囊位于内眦韧带后面，泪骨的泪囊窝内。泪囊大致呈梨形，长约12mm，上方为盲端，下方与鼻泪管相连续。鼻泪管长约5~6mm，鼻道部鼻泪管开口于下鼻道。泪囊壁衬以两层上皮，内层为柱状上皮，外层为扁平上皮。泪囊是肿瘤的好发部位，恶性多见，大多数为原发性上皮性肿瘤（约75%），非上皮肿瘤占25%，少数为邻近组织侵犯。主要表现为血性分泌物、泪囊肿块和溢泪。炎症因素最为常见。无论何种泪道病变，如炎症性肿胀或组织增生，肿瘤压迫或阻塞，瘢痕性粘连，都可以引起泪道阻塞，使泪液不能流入鼻腔而导致溢泪。
（五）泪腺
泪腺位于眶外上方泪腺窝内。是一种外分泌腺，呈扁平淡黄色杏仁状，借结缔组织固定于眶骨膜上。泪腺是炎症、上皮性和非上皮性肿瘤好发部位，泪腺炎症表现为眼睑肿胀、疼痛和眼睑下垂，泪腺肿瘤常导致眼球向鼻下方突出移位并触及泪腺部肿物。
（六）肌锥
位于视神经和直肌之间，由眼外肌鞘膜围成之圆锥状空隙，又称为肌圆锥内间隙。前被眼球筋膜及其与肌鞘膜相连处所限，后达视神经孔周围的Zinn纤维环。间隙内有血管、神经和大量脂肪并有视神经通过，如此间隙内发生出血或渗出一般不会达到眼睑中及球结膜下。在肌圆锥内的良性肿瘤可由外、下直肌或外、上直肌之间直接进入摘除。肌圆锥内间隙的肿瘤常表现眼球轴性突出，眶尖部炎症常引起眼球轻度突出、疼痛、肌肉肿胀、眼球运动障碍。
（七）眼眶间隙
眼眶间隙是由骨膜、眶隔膜、眼球筋膜等膜状结构组成的四个界限清楚的特别间隙：
1.骨膜下（骨膜外）间隙
它是眶骨与骨膜间的潜在间隙，前达眶缘，后至眶尖视神经孔。除眶缘、眶尖、视神经孔、骨缝、眶上、下裂等处骨膜与骨质紧密相连外，容易被肿瘤、渗出物或血肿分离，也是皮样囊肿、鼻窦黏液囊肿的好发部位。切除骨膜下间隙病变手术时，虽然已入眶内，但有骨膜所隔，故不易伤及眶内组织。此间隙病变常使眼球向一侧移位。
2.周边间隙
它是骨膜与肌鞘膜之间的间隙，前为眶隔，后达眶尖，由大量脂肪充填，有神经、血管和肌肉（上睑提肌、各直肌及斜肌）。若间隙中有异常液体如血液或脓液，可向前达球结膜下。此间隙是大多数肿瘤发生的位置，包括泪腺的各种肿瘤及肿瘤样病变、海绵状血管瘤、血管畸形等，作开眶手术经皮肤切口进入眶内时，要切开骨膜才能暴露在此间隙的肿瘤。
3.中央间隙
即肌圆锥内间隙，前以眼球筋膜和眶隔，周围以四条直肌及肌间膜为界。海绵状血管瘤、视神经肿瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、静脉性血管瘤等多发生于此间隙，主要表现为眼球的正前方突出和视力减退，此间隙神经、血管的重要结构很多，手术分离时需特别注意。
4.巩膜上间隙
是眼球和眼球筋膜之间的潜在间隙。两者之间由疏松结缔组织连接。眼内肿瘤向外扩展时，可破坏并穿破巩膜到达此间隙。此间隙的炎症性病变，包括眼球内和眶内的炎症可使间隙增宽，如眼球筋膜炎和筋膜水肿可表现眼环增厚。
（八）视神经
视神经管为前起于视神经孔，后通到颅中窝，长约8~10mm的骨性管道。管的方向朝向前、向外，并稍向下。此管前口即视神经孔，呈垂直的椭圆形，而后口呈水平椭圆形，管中段呈正圆形。两侧视神经管在颅内开口的距离14.7mm，眶尖开口的距离约为28~30mm。视神经管的内侧与蝶窦外侧壁接壤，其后与后组筛窦相邻。视神经管长者，其内侧较薄，故当筛窦有炎症时很易通过较薄的骨壁影响视神经。视神经管中通过的组织有：视神经，眼动脉及交感神经。视神经是发生肿瘤、炎症、损伤的常见部位，尤其是视神经胶质瘤、脑膜瘤的起源。不论是视神经本身还是视神经鞘膜的肿瘤，它们的临床特征、进展和表现可有不同。眶内或颅内良性或恶性肿瘤常因造成视神经管扩大、破坏而相互蔓延，少数可见视神经孔缩小，如蝶骨嵴脑膜瘤。
（九）眼眶血管
1.颈内动脉分支
眶内组织主要从眼动脉得到血液供应，眼动脉是颈内动脉的分支，是在颅腔内，颈内动脉刚刚离开海绵窦时分出的。眼动脉在眼眶内重要的分支有视网膜中央动脉、睫状动脉、泪腺动脉、肌动脉、眶上动脉、筛后动脉、筛前动脉、上下睑内侧动脉、额动脉、鼻梁动脉、脑膜前动脉及颈外动脉分支。眼动脉与颈内动脉呈钝角，视网膜中央动脉是眼动脉第一根分支，眶内其他动脉分支如泪腺动脉、肌动脉、眶上动脉、额动脉等也起自于眼动脉且多分布在眶内的上方，由于这些特殊的解剖关系，故转移癌多发生于球内，眶内转移癌多位于眶上方，眼外肌也是转移癌的常见部位。
2.眼眶静脉分支
眼眶的静脉大致有三个回流方向。首先由眼上、下静脉组成向后回流进入海绵窦及颅静脉系统；其次为眼静脉与内眦静脉组成的向前回流进入面静脉系统；最后是眼下静脉向下回流进入翼丛系统。主要静脉有眼上静脉、眼下静脉、内眦静脉。
眼眶血管性疾病约占眼眶病的第四位，病理上疾病类型很多，主要是先天性发育异常的血管瘤和血管畸形，它们可表现为无血流的血管畸形、静脉血流的静脉畸形和动脉血流的血管畸形，病生理学上具有血流动力学异常的少见。海绵状血管瘤属于低动脉血流的血管病变，动静脉血管瘤的动脉血流较少进入眼眶静脉系统，后天获得的血管性病变多见于动静脉瘘。
由于眼眶内血流丰富，眼眶是转移性肿瘤常见的部位之一，许多全身性的恶性肿瘤均有通过血行转移至眼眶的可能，以消化道／肝、乳腺、甲状腺癌多见，也是全身造血系统疾病常累及的器官。眶内静脉缺乏静脉瓣，眼眶及颜面部的炎症及脓毒栓子极易造成海绵窦栓塞。
（十）神经
眶内除视神经之外，有运动神经、感觉神经、自主神经和睫状神经节。主要包括动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的第一支眼神经、面神经，这些神经均来自于颅内，通过眶上裂进入眼眶，支配眼球及眼眶部的运动、感觉、调节等功能。由于眼眶内包含丰富的神经组织，既有中枢神经，又有周围神经末梢及神经节，因此可发生中枢神经肿瘤、末梢神经肿瘤和神经节细胞肿瘤。眼眶外伤的损伤、炎症及肿瘤的侵犯和压迫常导致神经功能障碍而出现一系列的症状和体征，如眶尖综合征、眶上裂综合征、动眼神经麻痹、展神经麻痹等。