第二节 眼眶病临床检查与诊断思路
在眼眶病的诊断与治疗过程中，首先应根据疾病的发生特点、发病部位及临床体征进行分析，以便为下一步检查、诊断和治疗提供分析的思路。
（一）眼眶病临床特点分析
眼眶疾病涉及眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、神经外科以及内分泌科等众多学科，属于边缘性学科，其发病有其自身特点。
1.年龄特点
眼眶疾病的发病情况在不同年龄段有其各自特点。以肿瘤为例，就良性病变而讲，2岁以下多见于毛细血管瘤，2岁以上青少年儿童主要为迷芽瘤与错构瘤，以皮样囊肿或表皮样囊肿等解剖结构异常性疾病较多，而这一时期眼眶炎症性病变的发病率也较高，包括感染性或非感染性急、慢性炎症；恶性肿瘤中，儿童以视网膜母细胞瘤与横纹肌肉瘤较为常见。
成人除迷芽瘤与错构瘤外，眶内疾病以炎性假瘤、神经源性、淋巴组织增生性疾病、泪腺肿瘤、甲状腺相关眼病、血管瘤、继发性肿瘤及外伤多见，其他获得性肿瘤如黏液囊肿、植入性囊肿也较多见，眼表肿瘤主要是基底细胞癌、鳞状细胞癌。即使成人发病也有各自特点，如老年人恶性肿瘤的发生率较高，主要是原发性、继发性或转移性恶性肿瘤。
同类型的肿瘤在不同年龄段发病也不同，以血管性肿瘤为例，毛细血管瘤多发生于儿童，静脉性血管瘤多发生于幼年至青年时期，而海绵状血管瘤则常见于成年人。因此，在不同病种的诊治中，应注意其年龄特点。
2.性别特点
眼眶肿瘤的性别倾向性不明显，仅在某些眼眶疾病中，存在性别差异。婴儿时期的毛细血管瘤女性多于男性，儿童和青年时期的横纹肌肉瘤男性多于女性。甲状腺相关眼病患者中，伴有甲状腺功能亢进者以女性多见，甲状腺功能正常者以男性多见；眼眶外伤患者也以男性多见。
3.发病与进展
眼眶疾病的发生与发展有各自特点。感染性疾病、血管性病变和某些恶性肿瘤发病快，眶内血肿、气肿、血管畸形出血、眶蜂窝织炎等发病较急，可在数小时甚至数分钟内发生；表现为急性炎症型的炎性假瘤或儿童恶性肿瘤，如横纹肌肉瘤、眼眶转移性恶性肿瘤发病较急，进展迅速，一至二周内即可出现明显变化；通常原发性、先天性或获得性良性肿瘤及解剖结构性疾病早期缺乏自觉症状和体征，进展缓慢。大部分甲状腺相关眼病患者病程进展缓慢，症状轻微，持续时间较长，有的可达十余年。只有少数甲状腺相关眼病患者转为严重型，进展迅速，短时间可出现明显眼球突出，导致视力受损、暴露性角膜炎等。炎性假瘤有时可表现为急性、亚急性或慢性特征。
4.眼别特点
部分眼眶疾病较常发生于双眼，而大部分以单眼较为常见。眼眶肿瘤多以单眼为主，甲状腺相关眼病却以双眼常见。眼眶淋巴瘤、炎性假瘤、转移癌也可发生于双侧。
5.视力减退
、疼痛和复视 视力减退在视神经肿瘤与眶尖部肿瘤中较为常见，早期可能无明显的复视及运动障碍，主要症状为逐渐的视力减退。炎性假瘤、严重甲状腺相关眼病、眼眶外伤、眼眶出血等疾病复视、眼球突出、运动障碍和疼痛也较为常见，部分恶性肿瘤因进展较快的侵蚀性破坏，导致视神经受压和周围结构受侵也可在短时间内出现视力减退并伴有疼痛，而良性肿瘤因进展缓慢，视力受损迟缓，较少表现疼痛，但常有眼球突出移位、复视。继发性肿瘤主要为疼痛、上睑下垂和眼球突出，血管瘤和淋巴组织增生性病变也可有上述表现。
6.发病部位分析
根据病变的所在位置来分析肿瘤的来源，颞上方病变多来源于泪腺，眶内鼻侧肿瘤要考虑鼻窦病变，肌锥内肿瘤多源于神经性肿瘤和海绵状血管瘤。
（二）影像学检查的优势与应用分析
1.超声
眼眶超声检查主要包括：A型超声、B型超声，超声生物显微镜、三维超声和多普勒超声。超声检查已是眼和眼眶病诊断中不可缺少的检查方法。超声检查主要包括病变位置、形态轮廓、内部回声情况、边界情况或周围回声、压缩性或柔韧性、后壁或后方回声以及与周邻关系，必要时可进行频谱分析，以观察病变内的血流情况，为临床诊断与鉴别诊断提供初步参考。
2.X线
尽管目前已较少应用，但在某些诊断仍有较高临床应用价值。眼部X线检查适用于眼球突出、眼眶外伤、异物定位和泪道阻塞等症。柯氏位适于观察眶腔，眶壁、眶上裂，以及额窦、前组筛窦和颅骨，是检查眼球突出、眶骨折和异物定位常采用的体位。瑞氏位显示视神经孔和后组筛窦具有优势，也可观察眶内壁、眶顶和额窦；两侧眶分别摄影，便于比较。瓦氏位便于观察眶顶、眶底和上颌窦，也可观察在柯氏位上所显示的结构。眶侧位像观察眶顶、眶底、上颌窦和蝶鞍，但均为两侧重叠像。根据临床需要，还可以采用其他投照体位，如颅底，头颅正、侧位等。
3.计算机断层扫描
眼眶计算机断层扫描（Computer Tomography，CT） 检查包括平片和强化两种方法。CT平片是指未应用任何高密度造影剂情况下摄取的图像。眶内大部分容积被脂肪占据，脂肪密度较低，一般情况低于-90Hu，眼眶内一些重要结构和非含脂占位病变CT值均大于+30Hu，与其相邻脂肪的密度差异甚大，因而对于眶内病变的揭示，摄取平片足以达到目的。强化CT是指静脉内注射高密度造影剂（如泛影葡胺、阿米培克等）以后摄取的CT片。一般病变内含血管较多，血液内含有较多高密度造影剂；病变内血眼屏障遭到破坏，从血管渗出的造影剂也多，所以病变的增强明显大于其周围的正常组织。眶内肿瘤蔓延至颅内或颞窝内，因其与脑和颞肌的CT值接近，不强化不足以显示病变的眶外部分；另外，强化前、后均测CT值，并予以对比，观察强化形态、强化程度和强化是否均匀等，也具有鉴别诊断意义。如环形强化多为囊肿，高度强化多为含血管较多、血眼屏障破坏严重的病变如肉瘤，不均匀渐进性强化是海绵状血管瘤早期的典型表现。摄取平片或强化片，无论哪种方法，都存在断层方向、层厚和层距问题。根据检查目的和部位加以选择，包括水平扫描、冠状扫描和眶矢状重建三个方向。此外，螺旋CT开发了三维重建软件，利用二维像的数据形成三维像，通过界面各部亮度差异，给人以真实的立体感，骨性眼眶和眶内软组织均可形成三维像；三维CT对立体定位及选择眼眶手术进路有很大帮助。利用螺旋CT快速连续扫描，实现在监视屏中实时显示被检组织的体层像，了解病变情况。在病变表面皮肤置一标记物，确定穿刺点，在CT监视下，针体绕过眼球，进至病变内穿刺或穿切，取出标本，进行细胞学或组织学检查；对于小病灶也可利用介入方法进行治疗。
4.磁共振成像
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在揭示眶内肿瘤等方面有很大的优势，它具有优良的软组织分辨率，图像清晰，对病变的显示全面而直观，可显示病变形态、大小、位置，也可以显示周围结构的继发改变，进行准确的空间定位，MRI的横轴位、矢状位、冠状位三维立体扫描，可准确、清楚地显示出病变与眼外肌、视神经、眶壁的关系，对眶内血管性肿瘤、神经源性肿瘤、眶颅沟通性肿瘤及甲状腺相关性眼病等的诊断具有重要价值，并对眼眶肿瘤的手术入路的选择起很好的提示作用；MRI的成像参数多，根据不同的信号强度，即可提示病变的组织结构，以明确肿瘤的定性诊断。一般T1WI显示解剖结构较为清楚，T2WI显示病变的特征较好，具有鉴别意义。应用MRI增强和脂肪抑制技术，较未使用此技术的扫描序列上更能清楚地显示病变的范围、大小，而且可显示在未使用此技术扫描序列上不能显示的病变和一些特征。
（三）全身检查对眼眶疾病的诊断和思考
眼眶内组织与全身性疾病的关系极其密切，许多眼眶疾病又可以反映全身疾病的严重程度和状况。体格检查可收集患者病生理变化的各种信息，利用信息建立合理的诊疗计划。检查应包括①视功能检查；②眼球检查；③眼压检查；④眼球运动检查；⑤眼眶检查：a.眶缘与眶周检查，b.眼球突出度检查，c.眶压测量；⑥眼眶病影像检查；⑦视野及电生理；⑧血管造影；⑨实验室检查；⑩全身相关检查。
通过上述检查，能够系统全面地了解疾病的发展状况、严重程度、侵犯范围、疾病的性质和病变部位以及和全身的关系，有利于诊断和鉴别诊断，为下一步治疗提供依据。
眼眶外伤时应首先观察生命体征的情况，排除休克、颅脑损伤、急腹症、身体其他部位的骨折等情况，不可一味关注眼眶损伤而忽视全身情况的检查，以免造成无可估量的损失；但对于颅脑等损伤，患者处于昏迷状况时，也应常规观察眼部情况，以便在全身情况稳定后，眼部损伤可以得到及时治疗，特别是视神经病变，如错过最佳治疗时期，往往无挽救措施。
眼眶肿瘤相对于全身肿瘤较为少见，并且多为良性肿瘤，即使是恶性肿瘤，预后也较好；但由于部分肿瘤为全身病变的一部分，故在进行检查时不可忽视全身情况的检查；同样眼眶疾病可蔓延或转移至全身其他部位，如脉络膜黑色素瘤等，即使在病变初期，瘤细胞可能随血液扩散至全身其他部位，甚至以转移灶为首诊原因。故不可只顾“局部”而忽视“整体”，因为全身情况不但影响着疾病的诊断，而且与治疗措施的选择以及预后息息相关。
眼眶炎症，特别是眶蜂窝织炎，可蔓延至颅内甚至全身，而危及生命，故应高度警惕。眼眶先天性疾病可能合并有身体其他部位的畸形或改变，应详细检查，以免遗漏。
内分泌性疾病（如甲状腺相关眼病）、造血系统有关的疾病（淋巴瘤、白血病）需要全身检查和实验室检查，以便了解全身情况制定诊断和治疗方案。
（四）病理检查
细胞是组成人体的基本单位，通过对病变组织变异细胞的技术分析，了解病变的损伤、坏死、萎缩、修复及异常增殖的细胞学改变特征，这些检查方法包括细胞学、细胞化学、免疫组织化学、电子显微镜学和分子技术，通过分析细胞的图像变化来诊断。但临床中有许多不典型的图像为临床诊断带来困难，需要进行特殊的技术处理和结合临床资料进行鉴别。