9.鳖甲煎丸方证

《金匮要略·疟病脉证并治》：病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。（2）

鳖甲十二分（炙）　乌扇三分（烧）　黄芩三分　柴胡六分　鼠妇三分（熬）　干姜三分　大黄三分　芍药五分　桂枝三分　葶苈一分（熬）　石韦三分（去毛）　厚朴三分　牡丹五分（去心）　瞿麦二分　紫葳三分　半夏一分　人参一分　䗪虫五分（熬）　阿胶三分（炙）　蜂窠四分（炙）　赤硝十二分　蜣螂六分（熬）　桃仁二分

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

本条是论述疟母的证治。各种疟病经久不愈，正气渐虚，痰凝血聚，则疟邪假血依痰，结聚为癥瘕，结于胁下，形成疟母。疟母之证，势已危重，不可怠忽，需宜急治以鳖甲煎丸祛痰破血消癥，并辅以益气补血。

《素问·至真要大论》提出：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”可见，13味药物以上组成的方剂，称为大方。大方用药需考虑周密，并不是把功效相同的药物简单叠加，而是针对病症的复杂性，顾及病机各方，按照一定的配伍规律进行组合，从而达到综合调节的目的。鳖甲煎丸，药用25味，是张仲景制方用药最多的方剂，故后世称为“伤寒金匮中第一大方”。罗裕兴等 ^［1］把鳖甲煎丸用药归为八大类：①血肉有情之品：炙鳖甲、鼠妇、䗪虫、炙蜂窠、蜣螂。②活血之品：大黄、牡丹皮、紫葳、炙赤硝、桃仁、芍药、清酒。③理气之品：厚朴、柴胡。④清热之品：黄芩。⑤祛痰之品：乌扇、葶苈、半夏。⑥利水祛湿之品：石韦、瞿麦。⑦温通之品：干姜、桂枝。⑧扶正之品：人参、阿胶。疟母病机复杂，虚实兼夹，因此，鳖甲煎丸的药物组成集活血、行气、消痰、利水、攻下、扶正等于一体，体现了攻补兼施、寒热并用、气血津液同治的配伍特点。鳖甲煎丸药物虽似庞杂，但组方法度严谨，制法独特，可概括为以下几个方面。

方重用鳖甲，且取煅铁灶下灰，用清酒浸，以软坚散结消癥。《神农本草经》载：“鳖甲味咸平，主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴浊、痔（核）、恶肉。”用清酒浸煅灶下灰煮鳖甲，绞汁纳药末作丸，是本方制作之特点。煅灶下灰一般方书不载，梁代陶弘景将此收入《本草经集注》“别录”之下品，云：“此煅铁灶中灰尔，兼得铁力故也”，主治“癥瘕积聚，去邪恶气。”清·张璐在《张氏医通》指出：“此方妙用，全在鳖甲之用灰淋酒，煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁也善消积。”

本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜，为小柴胡汤去甘草、大枣，以干姜代生姜法，可和解少阳以治疟；用干姜、桂枝，合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法；用桂枝、芍药，合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂，也善治疟。张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》首条就指出：“疟脉自弦”，弦为少阳的主脉，疟病是感受疟邪引起的疾病，病位在少阳半表半里。病疟日久不得治，疟邪久踞少阳，病程长久，以致正气渐衰，疟邪进而深伏经隧，与气、血、痰、湿等邪聚结成块。因此仲景鳖甲煎丸取柴胡剂入少阳，以疏通少阳气机，领邪外达。正基于此，经方大家胡希恕 ^［2］提出鳖甲煎丸“亦为柴胡剂”，值得玩味。

疟母的形成往往是疟邪假血依痰，而结聚为癥瘕。为加强鳖甲软坚散结的作用，方中用了大量活血祛瘀药和化痰下水药来消除体内的病理产物。活血祛瘀药如桃仁、大黄、牡丹皮、芍药、紫葳、乌扇、赤硝、鼠妇、䗪虫、蜣螂等。其药物组成含有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等方，反映了鳖甲煎丸攻逐瘀血的主要功效。化痰下水药如葶苈、瞿麦、石韦、半夏等。葶苈：《神农本草经》谓其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，下膀胱水。”《神农本草经疏》谓其“泻肺利小便，治肿满之要药。”仲景葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、大陷胸丸中用葶苈子正是此意。鳖甲煎丸中用葶苈子，合大黄、芒硝，为大陷胸丸法，以逐饮破结。《备急千金要方》治疗疟母用鳖甲煎丸去赤硝、鼠妇而加海藻、大戟，以加强鳖甲煎丸的逐水消饮之力。张璐《千金方衍义》在分析该方时谓：“瞿、韦、藻、戟、葶苈、大黄利水破结。”徐彬在《金匮要略论注》也说：“《千金方》去鼠妇、赤硝而加海藻、大戟以软坚化水更妙。”与同为治疗癥瘕的大黄䗪虫丸比较组方法度，鳖甲煎丸中攻逐瘀血与化痰下水药的配伍尤为突出，这更加体现了仲景关于“血不利则为水”的学术思想，癥瘕为瘀水同病，需瘀水同治。

仲景善用虫类药，鳖甲煎丸组方中虫类药占4味，为䗪虫、鼠妇、蜣螂虫和蜂窠。对于鳖甲煎丸用虫类药的大意，《临证指南医案·疟》李案载：“取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”其中鼠妇破血散瘀，除痞消肿；䗪虫逐瘀破坚，散结消癥；蜣螂虫“善破癥瘕，能开燥结”（《长沙药解》）；蜂房甘平微咸，破瘀消肿。四药合用，共助鳖甲搜剔络中留伏之邪，破瘀以攻坚。鳖甲煎丸，开创了络病治用虫类药的先河，为后世治疗络病奠定了组方用药基础。

鳖甲煎丸临床上除用于治疗因疟疾引起的肝脾大外，还被广泛地应用于治疗肝炎及抗肝纤维化中，并取得了较好的疗效。如赵治友等 ^［3］将肝纤维化血清学指标明显异常的慢性肝炎患者80例，随机分为2组，各40例。试验组用鳖甲煎丸治疗，对照组用丹参注射液、强力宁注射液治疗。疗程均为3个月，观察2组治疗前后肝纤维化血清学指标透明质酸酶（HA）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）及层黏蛋白（LN）及试验组肝脏组织病理学变化。结果：治疗后试验组HA、PCⅢ、LN水平较治疗前显著下降，治疗前后比较，差异有非常显著性意义，试验组疗效优于对照组。试验组治疗后肝脏组织病理学显示肝纤维化组织增生程度显著减轻。

基于肝肾纤维化具有同源性及鳖甲煎丸在肝纤维化中的治疗作用，陈志强等 ^［4］将鳖甲煎丸用于治疗肾纤维化，研究证实鳖甲煎丸能够改善阿霉素肾病大鼠不良的全身状态，降低血肌酐和尿素氮含量，改善阿霉素对肾小球和肾小管的病理损害。

原发性肝癌属“癥瘕”范畴，其基本病机为正气亏虚，痰瘀互结。临床和基础研究资料表明，鳖甲煎丸通过其活血化瘀、软坚散结的功效能够显著抑制肝癌肿瘤的生长，还能提高机体的免疫功能。姚世勇 ^［5］以鳖甲煎丸为基础方加减治疗原发性肝癌54例，取得显著效果。临床上，根据肝癌发生发展过程中所出现的症状及舌脉，进行加减和化裁，肝区胀痛，嗳气纳呆，加香附、郁金、旋覆花、焦三仙，以疏肝理气，降逆消导；肝区肿块坚硬如石，推之不移，疼痛剧烈，舌质紫黯有瘀斑，脉弦，加夏枯草、三棱、莪术、玄胡索，以软坚活血止痛；出现黄疸时，加用茵陈蒿、栀子清热退黄；腹水浮肿，可合己椒苈黄丸；脾虚泄泻，消瘦乏力，舌淡而胖，脉沉滑者，加党参、山药、薏苡仁、补骨脂，以补中健脾止泻。

此外，由于鳖甲煎丸痰瘀同治的功效，有临床资料报道本方可用于治疗糖尿病高脂血症、动脉粥样硬化、心绞痛、血管性痴呆、黄褐斑等症，疗效确切。

疟母　郭某，女，52岁。5年前曾患定期发寒热往来，经县医院诊断为“疟疾”，运用各种抗疟疗法治疗，症状缓解，但遗留经常发低热。半年后，经医生检查，发现脾脏大于正常2～3cm，予各种疗疟法，效果不佳，脾脏继续肿大。近1年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛绵绵，午后更甚。食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至肋下10cm，肝未触及，下肢浮肿，舌胖有齿痕，脉数而弱。据此脉证，属《金匮要略》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之：鳖甲120g，黄芩30g，柴胡60g，鼠妇（即地虱）30g，干姜30g，大黄30g，芍药45g，桂枝30g，葶苈15g，厚朴30g，丹皮45g，瞿麦15g，凌霄花30g，半夏15g，人参15g，䗪虫60g，阿胶30g，蜂房45g（炙），芒硝90g，桃仁15g，射干20g，蜣螂60g。以上诸药，蜜制为丸，每丸重10g，日服2丸。服完1剂后，各种症状有不同程度的好转，下肢水肿消失。此后又服1剂，诸症悉平，脾脏继续缩小，至肋下约6cm，各种自觉症状消失，故不足为患。遂停药，自己调养。（赵明锐医案） ^［6］

［1］罗裕兴，毛淑敏.从鳖甲煎丸论仲景制方法度［J］.山东中医药大学学报，2006，30（6）：441～443

［2］冯世伦.胡希恕讲伤寒杂病论［M］.北京：人民军医出版社，2007：230

［3］赵治友，姚真敏，钟庆平，等.鳖甲煎丸对慢性肝病肝纤维化治疗作用的临床研究［J］.新中医，2005，37（4）：29

［4］范焕芳，陈志强.陈志强对鳖甲煎丸古方今用的探讨［J］.中华中医药杂志，2009，24（10）1361～1362

［5］姚世勇.鳖甲煎丸加减治疗原发性肝癌54例［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：161～162

［6］赵明锐.经方发挥［M］.太原：山西人民出版社，1982：153～154