10.桂枝芍药知母汤方证

《金匮要略·中风历节病脉证并治》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8）

桂枝四两　芍药三两　甘草二两　麻黄二两　生姜五两　白术五两　知母四两　防风四两　附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

本条论述风湿历节证治。原文提出的“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”，反映了关节病变特点，表现为肢体关节疼痛，关节肿大突出。“魁羸”，形容关节肿大。而清·沈明宗《金匮要略编注》、尤怡《金匮要略心典》本俱作“尪羸”，是指身体瘦弱。对此，不少注家主张把两种解释结合起来，因为历节病人大多身体瘦弱而又关节肿大。

“头眩短气，温温欲吐”，其证已非单纯的关节病变，涉及整体的功能改变了。对于导致这些症状发作的原因，历代注家认识不一，赵以德《金匮方论衍义》认为本方证是风寒湿痹其营卫、筋骨、三焦之病，说：“头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也。”尤怡《金匮要略心典》谓：“头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣。”无论是赵氏的风寒湿痹说，还是尤怡的湿热说，都是从邪实的角度来认识的。毋庸置疑，这些症状的出现与风寒湿邪侵袭不无关系，但整体功能的改变也不容忽视，正虚是重要的内在因素。痹证日久，出现了身体瘦弱，头眩短气，温温欲吐，从体质而言已显得正气虚弱了。

关于“短气”，仲景在本条文的上一条论述历节形成的病因病机时指出：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”脉涩小、短气、自汗出，为阳气不足，卫表虚弱，血行不畅的见证。再联系治疗风湿病的甘草附子汤证，原文是“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”其“短气”亦为阳虚气不摄纳所致。基于此，丹波元坚在《金匮玉函要略述义》提出桂枝芍药知母汤证的“短气，与甘草附子汤证短气同机”是颇有见地的。桂枝芍药知母汤的药物组成中含有甘草附子汤也印证了这一点。

“头眩”，与风相关。张仲景把中风和历节病合为一篇，就突出了风邪的发病地位。关于历节病形成的原因，仲景指出：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”少阴精血不足，风邪乘虚而入，经脉痹阻则关节筋骨疼痛。唐·甄权《古今录验方·疗历节风方》有“防风汤：主身体四肢节解疼痛如堕脱，肿，按之皮急，头眩短气，温温闷乱如欲吐方。”防风汤即桂枝芍药知母汤原方。《备急千金要方·治诸风方·贼风》中防风汤（药物组成为桂枝芍药知母汤去麻黄、附子，加杏仁、川芎）主治条文与《古今录验方》防风汤大致相同。防风：《神农本草经》载其“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痛痹，烦满。”两医家均把仲景“桂枝芍药知母汤”更名为防风汤，意在突出历节病要重视治风。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“《近效方》术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”药用白术、附子、甘草、生姜、大枣。其“头重眩”的原因在于“风虚”，风虚是阳虚于下，风袭于上，故用附子温肾，术、草补脾，加姜、枣内和脾胃、外调营卫。术附汤既可治虚风头眩，又可治风寒湿痹，这可能是张仲景把该方放在本篇讨论的意义所在。《外台秘要·风头眩方》用术附汤治痹。近有报道 ^［1］用术附汤治疗风寒湿痹证86例取得良效。桂枝芍药知母汤中含有术附汤，其主证有“头眩”、“诸肢节疼痛”，不难理解，两者之“头眩”在病机上具有一致性，都可以用“阳虚于下，风袭于上”来解释。

清·李彣《金匮要略广注》中称赞桂枝芍药知母汤：“此一方而数方俱焉，精义备焉，诚治历节病之圣方。”本方由九味药组成，其中桂枝、芍药、甘草、生姜为桂枝汤去大枣；甘草、桂枝、附子、白术为甘草附子汤；附子、麻黄、甘草为麻黄附子甘草汤。

历节亦痹证范畴。《内经》把痹证的外因归于风寒湿三气伤人，内因归于营卫气不行，腠理不密。如《素问·痹论》所言：“荣卫之气亦令人痹乎……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”张仲景的《金匮要略》继承和发展了《内经》有关痹证的理论，在本篇中阐述历节病的病机时提出“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”说明营卫不和是历节病的内因。由于素体营卫不和，阳气虚弱，又外感风寒湿邪而发为历节。正因如此，桂枝芍药知母汤以桂枝汤去大枣调和营卫，合甘草附子汤以温阳祛寒，加防风以祛风，麻黄以散寒，重用白术祛湿补脾。

“知母”在本方中的配伍意义为历代医家所关注。《神农本草经》谓知母“主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”许多医家认为知母在本方中是“消肿”之用，与原文“脚肿如脱”相合。如赵以德《金匮方论衍义》说：“知母治脚肿，引诸药祛邪益气力。”纵观仲景之书用知母方药有六：白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、百合知母汤、酸枣仁汤和本方。白虎汤系列三方知母用六两，主以清热养阴；百合知母汤中知母三两、酸枣仁汤中知母二两，均以滋阴清热。同理，桂枝芍药知母汤中用知母四两，其配伍意义亦在于养阴清热，一方面与防风、桂枝、麻黄、附子等配伍，可防止这类药物辛热燥烈伤阴；另一方面，历节病在病机转归过程中，有化热之势，可加知母以清热。综上可见，用“消肿下水”来解释桂枝芍药知母汤中知母的作用有失仲景本意。

本方广泛应用于以“关节疼痛”为主要临床表现的病症，如类风湿关节炎、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘脱出症、痛风、膝关节积液等，这些病症，都可归属于中医的“历节”、“痹证”范畴。如胡卫东 ^［2］以桂枝芍药知母汤加味治疗活动性类风湿关节炎35例，药用桂枝12g，白芍9g，炙甘草6g，麻黄12g，白术15g，知母12g，炮附子10g，生姜10g，川乌10g，草乌10g，秦艽10g。水煎服。仲跻高 ^［3］用本方治疗膝关节积液38例取得了比较满意的效果。基本方：桂枝8g，芍药、知母、防风各10g，附子、生麻黄、甘草各3g，白术12g，生姜3片。热象明显可加用石膏15～20g，生地10～15g，木通5～10g；寒象明显或疼痛较重可加制川乌10g。张慧英 ^［4］用本方加减治疗梨状肌综合征96例，基本方：桂枝10g，麻黄8g，附片10g，白芍12g，白术12g，知母10g，甘草3g，防风6g，桑寄生15g，续断15g，牛膝12g，威灵仙15g。加减法：有外伤史者，加三七粉10g；气虚者，加黄芪15g；血虚者，加当归15g，阴虚者，加熟地20g；阳虚者，加鹿角胶15g；患肢伸屈不利者，加柴胡10g。高永祥 ^［5］以桂枝芍药知母汤加味治疗结节性红斑11例，药用桂枝、赤芍、知母、白术、防风各15g，丹参、地龙、乌梢蛇各20g，甘草、生姜、土鳖虫各10g，麻黄、附片各5g。

临床应用桂枝芍药知母汤，多随证加减，其主要规律是：病在上肢者加桑枝、姜黄、葛根等；病在下肢者加牛膝、木瓜、独活等；关节疼痛较剧者加乳香、没药；肿胀明显者加防己、苍术；关节屈伸不利者，加伸筋草、络石藤；热盛者加生石膏、黄柏；寒盛者重用麻黄、桂枝，加川乌、草乌等；湿盛者加苍术、薏苡仁、秦艽等；伴腰膝酸痛者加杜仲、续断、桑寄生等；气虚者加黄芪、党参；血虚者加当归、鸡血藤；顽痹证加白花蛇、全蝎、土鳖虫等。

裴正学老中医 ^［6］临床体会到，此方除治疗前述之关节炎有效外，鉴于《金匮要略》在其主证中有“头眩短气，温温欲吐，脚肿如脱……”等论述，用此方治疗红斑性狼疮获效，尤其对长期服用激素之此病患者，对激素具有强大之依赖性，一时无法撤除，经用桂枝芍药知母汤后则可逐渐撤除激素，使患者之病痛得以进一步缓解。将此方之应用扩大到硬皮病、干燥综合征、雷诺病、变应性亚败血症、肾病综合征、皮肌炎等，结果大部分患者产生一定疗效，提示此方具有明显之免疫调节作用。

此外，彭培初 ^［7］用桂枝芍药知母汤加减治疗湿疹，加垂盆草、青风藤、金银花清热通痹以调节机体抗病能力，更加凉血祛风、镇肝息风之品，每每获得良效。

周某，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其症始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦羸瘦，疗治3年罔效，几成废人，诊脉左沉弱，右浮濡，脉症合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之为也。设非祛风去湿，其病终无已时。择用桂枝芍药知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风祛风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。

处方：桂枝12g，生白芍9g，知母12g，白术12g，附子12g（先煎），麻黄6g，防风12g，炙甘草6g，生姜15g。

次方：生白芍18g，炙甘草9g。

外用方：麻黄、松节、白芥子各30g，研匀，用酒和调，布包患处。

服前方半日许，间服次方1剂，其脚即伸，仍照前方再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。（易华堂医案） ^［8］

汪某，女，65岁。1994年12月19日初诊。患类风湿关节炎已6年余，每逢阴雨天便外感寒湿而发，两手指关节红肿灼痛，头昏短气，心悸怔忡，口干口黏，诊视两手指关节明显变形，舌质红，苔薄白、中央发黄，脉濡数，此乃风湿历节化热之候，治用桂枝芍药知母汤出入：蜜炙川草乌各4g（先煎），川桂枝、威灵仙、生白术、茯神、忍冬藤、知母各10g，炙麻黄、防风、三七粉（分吞）各5g，炒白芍、葛根、桑枝各15g，水煎服，取汗，1日2服。5剂药后，关节灼热肿痛著减，余症趋缓，守方连治月余，除指关节变形外诸症几除。其后曾间断诊治3年余，病情基本控制，发作次数甚少。（张笑平医案） ^［9］

［1］王炳坤.术附汤加味治疗风寒湿痹86例［J］.陕西中医学院学报，2004，27（5）：55

［2］胡卫东.桂枝芍药知母汤加味治疗活动性类风湿关节炎观察［J］.中国基层医药，2005，12（12）：1699

［3］仲跻高.桂枝芍药知母汤治疗膝关节积液38例［J］.四川中医，2000，18（12）：40

［4］张慧英.桂枝芍药知母汤加减治梨状肌综合征96例［J］.江西中医药，2001，32（2）：14

［5］高永祥，王以琳.桂枝芍药知母汤加味治疗结节性红斑11例［J］.湖北中医杂志，1986，（6）：35

［6］裴正学.桂枝芍药知母汤考辨［J］.中医药学刊，2005，23（2）：239

［7］张明，王怡.彭培初应用桂枝芍药知母汤治疗湿疹经验简介［J］.山西中医，2005，21（3）：14

［8］陈明.金匮名医验案精选［M］.北京：学苑出版社，2001：91

［9］张笑平.金匮要略临床新解［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2001：378