4.麻黄杏仁薏苡甘草汤方证

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）

麻黄（去节）半两（汤泡）　甘草一两（炙）　薏苡仁半两　杏仁十个（去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。

本条论述了风湿在表属于表实的证候和治疗方药。对于其发病原因，张仲景明确指出“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致。”风湿相搏，留滞肌表，则一身尽疼，发热无汗。对于文中提出的“发热，日晡所剧”，多数注家认为是风湿发热的热型特点，如吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·痉湿暍病》所说：“湿家发热，早暮不分微甚；风湿之热，日晡所必剧。”“日晡”，是古代一个常用的时间概念，晡，申时，即下午3～5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午3～5时左右。“发热，日晡所剧”是说发热在下午3～5时左右加重。

风湿之发热为什么会在“日晡所剧”？历代医家认识不一。

如徐彬在《金匮要略论注》说：“日晡所剧，日晡为申酉时，金之气，肺主之，肺之合皮毛，明是风湿从肺之合而侵淫内者，至肺金旺时，助邪为疟而加甚。”曹颖甫在《金匮发微》又说：“日晡所为地中蒸气上腾之时，属太阴湿土”，“两湿相感，风湿之证，当日晡所剧。”

如陶葆荪在《金匮要略易解》认为，风湿为病，湿邪自旺于阴，风邪自盛于阳，风湿相搏可在阴阳交替的傍晚时分，两邪相争，则发热加剧。

以赵以德、程林为代表，认为风为阳邪，湿为阴邪，风湿相合，容易化热化燥，阳明燥土旺于日晡，故风湿在表化热化燥可在阳明运行旺盛的日晡之时，邪正剧争，故身疼、发热等症加重。

以尤怡、吴谦为代表。如尤怡在《金匮要略心典》说：日晡所剧，不必定泥于肺与阳明，但以湿无来去，风有休作。

《胡希恕讲伤寒杂病论》说：“日晡所”即日将暮，与前文所言“天阴雨不止”同义，与阳明病无关，为“风湿”。

以上注家，众说纷纭，究竟何说符合张仲景旨意？我们还是先从张仲景书中寻绎答案，对于日晡发热或发热加剧一症的表述，在《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家，日晡所发热”，是指湿热内蕴之黄疸，邪郁阳明而发热。《伤寒论》太阳病、阳明病篇有多条条文提到“日晡潮热”，如104条谓：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”137条谓：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”212条谓：“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热……”240条谓：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”以上四条的“日晡所发潮热”都与阳明热实有关，为外邪内传阳明之腑，入里化热所致。从这种意义上来理解麻黄加术汤证的“发热，日晡所剧”，其基本病机也在于外感风湿，入里化热。

再结合古今医籍和临床实践来分析，“日晡潮热”，并不是阳明腑实证独有的发热规律，除了张仲景书中所载湿热黄疸、风湿热痹病证，宋·钱乙的《小儿药证直诀》有“肺热咳嗽，甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚”的记载；清·唐容川《血证论》载有“瘀血在腑，则血室主之，症见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语。”民国时期的张锡纯在《医学衷中参西录》中还详细论述了多由阴分慢性虚损而成的真阴亏虚证，表现为长期日晡潮热，但多伴有心中烦热，身体羸瘦，脉细数无力等。临床上如感冒、肺炎、风湿病等诸多疾病都时常出现日晡潮热的症状。

上述疾病为什么在日晡时发热或者加剧？我们都知道，发热是机体正邪斗争的一种表现形式。日晡为申时，为阳明所主。一方面，一日内，人体的正气随着时间的流动而循环流注于全身不同的部位。从伤寒六经看，在申、酉、戊三个时辰，正气会流注于阳明。另一方面，《素问·天元纪大论》说：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”三阳中，阳明阳气最盛。可见，日晡时，阳气旺盛，正气最强。从这种意义上说，日晡时发热加剧，一定程度上反映了机体正邪交争剧烈。综上所述，用“日晡阳气旺盛，邪正交争说”解释本条“发热，日晡所剧”更为合理。

麻黄杏仁薏苡甘草汤是为风湿在表化热之证而设。用麻黄发汗解表，以散肌表之风湿；杏仁宣肺利气以助麻黄之力；薏苡仁甘淡微寒，具淡渗利湿止痛之功，既可治筋脉拘挛、不得屈伸，除湿痹，又可制约麻黄的温性，甘草和中。诸药配合，共奏轻清宣化、散风祛湿之效。

对于本方用药剂量及煎服方法，丹波元简在《金匮玉函要略辑义》认为“此方剂小，而煎法与诸方异，盖后人所改定。”《外台秘要·第十九卷·风湿方九首》载：“疗湿家，始得病时，可与薏苡麻黄汤方。薏苡半升，麻黄四两（去节），甘草二两，杏仁二两。上四味， 咀，以水五升，分温再服，汗出即愈。”并注：“此本仲景方，分量小异。”麻黄杏仁薏苡甘草汤和薏苡麻黄汤，虽药物相同，但前者剂量轻，煮散服；后者剂量重，水煎汤服。临证时可据情选用。

风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者可用此方。类风湿性关节炎风湿束表，周身疼痛抽掣不可屈伸，发热较重，午后重者可用此方。病发以上肢关节为主者，可加桑枝、羌活、姜黄等；病发以下肢关节为主者，可选用木瓜、独活、防己等；病发在腰背颈项部位者，可加用续断、桑寄生等。风胜者加防风、白芷；湿重者加防己、苍白术等；热盛者（关节赤肿焮热剧痛）加石膏、生地、桂枝；皮肤红斑结节加丹皮、赤芍；寒胜者加桂枝、川细辛；病久气血亏虚者合入四物汤；筋脉拘挛者加白芍、甘草、葛根；肌肉痉挛抽掣疼痛者加入蜈蚣、全蝎。

孙玉信 ^［1］用本方治疗外感风寒、风湿、外风内热之咳嗽，组方多用麻黄、杏仁、生薏苡仁、前胡、白前、荆芥、桔梗、蝉蜕、甘草等药。鼻塞流涕者加辛夷、苍耳子等祛风通络之品；痰湿盛可酌加川贝母、冬瓜子等；热者去荆芥加芦根。另以本方加白茅根、茯苓等治疗急性肾小球肾炎，加秦艽、丹皮、赤芍治疗过敏性紫癜等也有报道。

该方临床多用于治疗皮肤病，如治疗扁平疣，气虚加生黄芪，血虚加当归，脾虚加白术、陈皮，疣表面硬结者加僵蚕，病久色黯者加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药物。李智慧等 ^［2］用本方合桂枝汤加金银花、神曲治疗风毒蕴结型扁平疣患者56例，疗效较好。也可用此方加荆芥、防风、当归、土茯苓等治疗银屑病；合桃红四物汤治疗黄褐斑。叶品良老中医 ^［3］以本方为基础方，结合自拟方凉血散瘀汤（紫草、生地黄、牡丹皮、赤芍、土茯苓、蝉蜕、荆芥、薄荷、竹叶等）化裁治疗湿疹，每获奇效。该方用于治疗皮肤病时宜重用薏苡仁。

孙某，女，15岁，学生。1982年9月因运动汗出，卧湿冒风而发病，始则发热恶寒，身体疼痛。医以感冒论治，表证虽解，而身痛不减，半月之后，膝踝关节逐渐肿大，进而步履艰难，以至不能行路。经中西药治疗月余不效。11月6日诊之，除上述症状外，仍时觉恶风，每日午后三时许发热（体温常在38℃上下），两膝踝关节肿痛，畏热拒按，舌苔白腻，脉来一息五至而略有浮象。血沉40mm／h，抗溶血性链球菌素660u。诊断为痹证，属风湿化热型，投以麻黄10g，薏苡仁30g，杏仁10g，甘草10g，防己15g，姜黄10g，海桐皮15g，水煎温服，首取微似汗，避风一日。汗后自觉周身轻快，4剂服后，疼痛减缓，身热略平。继以三仁汤、宣痹汤等调治，服药近20剂，痛肿消退，上下楼梯均可步行。抗溶血性链球菌素、血沉接近正常值。（段富津医案） ^［4］

梁某，男，28岁。2009年3月18日初诊。患者于一个半月前偶然一次饮酒后，汗出当风，次日即出现高热40℃，全身诸多关节疼痛。当地医院查其C-反应蛋白高，怀疑为类风湿关节炎和结缔组织病。于是予以激素退热，但病情反复不愈，特来求诊。刻诊：发热一个半月，每日午后发热甚，全身诸多关节疼痛而烦，颈项强痛，恶风，纳呆，饭后常觉饱胀感，疲倦乏力，口干口淡，口渴欲饮，大便不爽而溏，每日2～3次，小便短赤，舌紫黯，苔白厚，脉细滑。辨为湿痹病，风湿在表夹里湿，湿郁化热化瘀。治宜轻清宣化，解表祛湿，兼清热活血。处方：《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：炙麻黄6g，薏苡仁30g，杏仁15g，甘草6g，白蔻仁10g（后下），防风15g，威灵仙15g，桑枝20g，神曲15g，川萆薢20g，黄芩15g，厚朴15g，救必应20g，葛根30g，丹参20g。服4剂，热渐退，最高37.3℃，关节诸痛症缓解。两周后诸症皆愈。（廖世煌医案） ^［5］

［1］蔡红荣.孙玉信教授运用麻杏苡甘汤治咳探微［J］.中医学报，2011，26（2）：163～164

［2］李智慧，吴景东.麻杏苡甘汤加减治疗扁平疣56例［J］.中国美容医学，2009，18（7）：1013

［3］周晶，叶品良，贾尚美，等.叶品良治疗湿疹的特色经验［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（8）：173～174

［4］段富津.麻杏薏甘汤的方义与临床应用［J］.浙江中医杂志，1984，8（6）：22

［5］许晓虹.廖世煌教授用经方治疑难病1则［J］.光明中医，2010，25（4）：690