第十四章　沙门菌病

沙门菌病（Salmonellosis）分为两类：①为人传染给人，对人致病性强的伤寒沙门菌（Salmonella typhi）；甲、乙、丙型副伤寒沙门菌（S. paratyphi-A. B. C）引起的伤寒沙门菌病（typhoidal Salmonellosis）。②为非伤寒沙门菌（non-typhoid Salmonella）引起的非伤寒沙门菌病（non-typhoidal Salmonellosis），是人兽共患的传染病。本章仅讨论有关非伤寒沙门菌病（下简称沙门菌病）的几个问题。

由沙门菌所致的疾病历史悠久，自1885年首次被发现以来，遍布世界各地。沙门菌血清型有2500个以上，其中许多能在人和动物之间引起交叉感染，因其感染对人类、畜禽饲养业造成的危害，目前被广泛重视。沙门菌是引起食源性疾病的主要病原之一。2000年以来，全球由沙门菌引起的食源性疾病呈不断上升趋势。在许多国家，沙门菌是引发食源性肠道疾病的主要原因。美国每年约120万人感染沙门菌，死亡约450人，沙门菌感染占全部食源性疾病发病人数的9. 7%，死亡人数的30. 6%，占食物中毒病例的15%。2007年美国有15 600人因感染沙门菌住院治疗，550人死亡，其中有4起沙门菌暴发波及美国多个州。2008年4月，美国发生圣保罗沙门菌（Salmonella saintpaul）导致的疾病暴发，从2008年4月至8月25日，43个州报告了1442例实验室确诊病人，是美国10年来最严重的沙门菌病暴发疫情。2008年丹麦暴发15年来最大规模的沙门菌病疫情，全国有3000～4000人受到感染，许多患者因出现严重腹泻、发烧和腹痛等症状而住院治疗，患者中儿童居多。中国CDC报告的2007年全国微生物引起食物中毒数据也显示，由沙门菌引起的发病人数占全部病人比例达13. 8%，居首位。沙门菌还会通过各种媒介在国际各国之间进行传递，不仅造成人类的健康危害，也会影响畜牧业发展而带来严重经济损失，所以世界卫生组织和世界各国都极为重视，相继建立了全球沙门菌监测网和各自的食源性疾病监测系统，控制沙门菌病发生与流行的重要性不言而喻。

第一节　病原学特征

沙门菌属（Salmonella）细菌属于变形菌门（Proteobacteria）、γ变形菌纲（Gammaproteobacteria）、肠杆菌目（Enterobacteriales）、肠杆菌科（Enterobacteriaceae），是栖生在人类、温血及冷血动物肠道、食品及外环境的革兰阴性杆菌，无芽胞，除少数菌（如鸡白痢沙门菌、鸡伤寒沙门菌）外，都具有周身鞭毛，能运动，需氧或兼性厌氧，在10～42℃皆可生长，以37℃最为适宜。在普通培养基上经18～24小时培养后形成无色半透明、表面光滑、湿润、隆起的菌落，光滑型（S）菌在肉汤中呈均匀浑浊生长，而粗糙型（R）菌呈沉淀生长，通常从病人或带菌者分离出的是光滑型。

一、沙门菌属的分类与命名

沙门菌属细菌分类复杂，分类系统和命名尚未完全统一。一般认为，根据生物化学性状，沙门菌可分为猪霍乱沙门菌（Salmonella choleraesuis）和邦戈沙门菌（S. bongori）两个种。其中猪霍乱沙门菌被WHO称为肠道沙门菌（S. enterica）和肠道亚种（subsp. enterica），又根据表型和遗传特性可分为6个亚种，即猪霍乱亚种（subsp. choleraesuis）、萨拉姆亚种（subsp. salamae）、亚利桑那亚种（subsp. arizonae）、双相亚利桑那亚种（subsp. diarizonae）、豪顿亚种（Subap. houtenae）、因迪卡亚种（subsp. indica）。即沙门菌属细菌共分为七个亚种，每个亚种又可按O、H抗原结构分成若干血清型。

目前世界上已经发现的沙门菌属细菌的血清型在2500种以上。其中只对人致病的是少数，例如引起伤寒、副伤寒的沙门菌；还有很多是一些对动物致病，也可传染给人类引起食物中毒或败血症的沙门菌，如鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌、猪霍乱沙门菌等。由于国际贸易交往和旅游事业发展，我国从人分离出的沙门菌属细菌血清型不断增加，目前我国各地报告分离出沙门菌属的血清型有300多个。沙门菌属细菌菌型繁多，抗原复杂，命名规律不一。其中有的以引起人或动物的某种疾病而命名，如鼠伤寒杆菌、肠炎沙门菌等；有的以首先分离出该菌株的地名而命名，如伦敦沙门菌、仙台沙门菌等；有的按首次发现的人名命名，如魏尔笑（Virchow）沙门菌等；其余则以抗原式表示。

二、沙门菌属细菌的血清型及其变迁

沙门菌引起的食物中毒在世界各国的各种细菌性食物中毒中常位列榜首，为此美国于1995年建立包括沙门菌在内的食源性疾病监测网络，WHO也于2000年1月组建了世界卫生组织全球沙门菌监测网络（WHO GSS），中国是最早加入的国家之一，2000年开始进行食品中沙门菌的监测，2005年中国CDC与美国CDC、WHO GSS合作，在中国建立了腹泻病人沙门菌的监测系统，纳入国家肠道传染病监测体系。从近年监测资料看，全球最常见的沙门菌血清型是鼠伤寒和肠炎，而且肠炎血清型有超过鼠伤寒而位居第一血清型的趋势。美国CDC 2009年报告指出，美国人源分离沙门菌属细菌中，位居前四位的血清型分别为肠炎（Enteritidis）、鼠伤寒（Typhimurium）、纽波特（Newport）和爪哇那（Javiana），与1999年和2004年资料显示鼠伤寒（Typhimurium）位居第一的血清型不同。而从美国1970—2009年整体来看，人源分离沙门菌属细菌中，位居前四位的血清型分别为鼠伤寒（Typhimurium）、肠炎（Enteritidis）、海德堡（Heidelberg）和纽波特（Newport）。其中血清型比例增幅最大的是施瓦岑格隆德（Schwarzengrund），增幅125%，主要发生在2004年以后，2009年爪哇那血清型所占比例才超过海德堡，进入前四名。

在我国，部分地区收集的沙门菌属细菌血清型也大多以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主，同时具有一些新的流行菌型。崔恩博、曲芬等人报告北京地区50年来沙门菌属细菌的流行血清型变化发现，前40年血清型以鼠伤寒沙门菌（占28. 46%）、伤寒沙门菌（占24. 86%）、安哥拉沙门菌（占5%）、肠炎沙门菌（占2%）为主；后十年以肠炎沙门菌（占44%）、鼠伤寒沙门菌（占18%）和阿哥纳沙门菌（占6%）为主。上海市对1999—2007年检测的沙门菌分型数据库的构成进行回顾性总结发现，肠炎和鼠伤寒沙门菌是腹泻病例中始终呈优势流行的血清型，在食品中分离构成也相对优势。福建省是中国沙门菌腹泻监测系统最早监测点之一，该省2006—2008年沙门菌监测3年结果表明，鼠伤寒、肠炎、伤寒、甲型副伤寒和猪霍乱是常见血清型，占77. 27%（136/176）。其中鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌是腹泻患者粪便中检出最多的2种血清型。重庆2007—2009年监测资料显示在发现的19种沙门菌血清型中，鼠伤寒（占25. 31%）和肠炎（占24. 69%）沙门菌在感染病例中是优势血清型，与上海沙门菌流行的优势血清型类似。

此外，不同地区也有一些不同类型血清型分布，以及鉴定出一些国内少见和罕见血清型。如湖南省对2007—2010年从食品中分离的150株沙门菌属细菌进行分析，发现34个血清型中，以德比沙门菌（30. 67%）为主，其次为阿贡纳沙门菌（10. 00%）、瓦伊勒沙门菌（6. 67%）、鼠伤寒沙门菌（5. 33%）和汤卜逊沙门菌（4. 67%），这些血清型占沙门菌分离株的57. 34%。上海2007—2009年监测资料显示除肠炎和鼠伤寒两个优势血清型外，其余常见的血清型还包括山夫登堡、阿伯丁汤卜逊和婴儿等。沙门菌属细菌血清型的变化可能与菌株播散和自然环境变化有关，随着全球经济、旅游业、畜牧业的发展，菌株变异可能性增大，这对诸多血清型沙门菌属细菌的检测和监测、对沙门菌病的预防和控制都提出了挑战，应该引起足够重视。

三、沙门菌属的质粒图谱、噬菌体分型和分子分型

（一）质粒图谱

迄今为止，对沙门菌属细菌质粒研究比较多的有耐药性质粒（R质粒）和毒力质粒（VP）等，它们在沙门菌的耐药、产毒素能力等方面起着极其重要的作用。沙门菌在分裂、繁殖时可将其携带的质粒传递给子代细菌，从而使同源性菌株具有相同的质粒类型。因此，对质粒进行DNA指纹图谱分析有助于了解和鉴别不同标本来源的沙门菌同源性或传染病的传染源。研究沙门菌属R质粒的遗传学特点，不仅有助于探明该菌的耐药机制，也可以为传染源的追踪和传播途径分析提供信息。研究表明，S. typhimurium耐药流行株质粒的琼脂糖凝胶电泳谱有很大相似性，每株均有5～6条电泳位置相同或稍不同的质粒带，而耐药非流行株仅有一条质粒带。许多报道认为，在一次流行中分离出的病原菌其所带质粒具有同源性，有学者认为该质粒起源于同一祖先，并高度保守。

利用现代分子生物学技术的细菌质粒指纹图谱方法不仅包括细菌质粒DNA的琼脂糖凝胶电泳，也包括利用限制性核酸内切酶对质粒DNA进行酶切分析的酶切图谱。在质粒的分子质量相同而碱基序列不同时，用限制性核酸内切酶分析能够精确予以区分。质粒指纹图谱分析作为一种研究沙门菌流行病学相关性特征的方法是可行的。

（二）噬菌体分型

用噬菌体分型技术可以把同一血清型S. typhimurium分成不同噬菌体型。50年代Callow用21个噬菌体将S. typhimurium分成34个噬菌体型。1977年Anderson们用34个噬菌体把S. typhimurium分成207个噬菌体型。WHO肠道细菌噬菌体分型中心于1987年建立了S. enteritidis的噬菌体分型系统，对欧美有增加趋势的S. enteritidis进行噬菌体分型，从全世界角度监测该菌扩散广度。1989年英国沙门菌食物中毒76%为S. enteritidis所致，其噬菌体型80%为4型，而美国主要的噬菌体型为8型。同年日本分离到的S. enteritidis的噬菌体型别60. 2%为34型，16. 1%为4型；1990年日本分离到的S. enteritidis的噬菌体型54. 6%为4型，35. 2%为34型。噬菌体分型在调查传染源和传播途径中发挥了一定作用。随着现代分子生物学技术的发展，越来越多的分子分型方法被用于沙门菌病的分子流行病学研究。

（三）分子分型方法

建立快速、敏感的分子分型技术对沙门菌病传染源、传播途径的追踪、暴发疫情的鉴定、疫情的有效控制等具有重大意义。近年发展起来的食源性致病菌的分子分型技术手段很多，有多位点序列分析（multilocus sequence analysis，MLST）、脉冲场凝胶电泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）、多位点串联重复序列分析（multiple-locus variable number tandem repeats，MLVA）、单核苷酸多态性分析（single nucleotide polymorphism，SNP）、病原菌基因组分析及限制性片段长度多态性分析（restriction fragment length polymorphism，RFLP）、扩增片段长度多态性分析分析（amplified fragment length polymorphism，AFLP）等。以上方法各有优缺点。其中AFLP和RFLP简便易行、成本低且敏感性好，缺点是重复性较差，不利于实验室间交流共享数据。MLVA是以PCR为基础的多位点可变数串联重复分析分型方法。所有的细菌基因组序列都不同程度的包含串联重复，这取决于菌种的不同。Torpdahl M等用MLVA方法确认丹麦一次鼠伤寒沙门菌感染暴发的传染源：一株来自同一地区的猪和其所在的屠宰场的鼠伤寒沙门菌与人群暴发的分离株属相同的MLVA型，且病人有接触史；随后来自这一地区的猪肉马上被阻止进入市场，有效地控制了疫情的蔓延。MLVA所需成本低，对鼠伤寒沙门菌、伤寒沙门菌和噬菌体型DT104沙门菌具有极好的分辨力，可对相同的PFGE型进一步的分型，且可在短时间内处理大量样品。但是，MLVA也存在一定的不足，并不总能分辨PFGE型不同的菌株，比较不同实验室间的结果数据需要严格的标准化。

MLST作为一项新技术正逐渐被用于分子分型。它是通过选用多个看家基因位点进行序列分析，根据每个看家基因位点生成的等位基因谱将属于同一属的细菌分为不同的序列型。目前，关于病原菌的MLST数据库已经建立，其中包括肠道沙门菌。两个最主要的MIST数据库分别是爱尔兰库克大学（http：// mlst. ucc. ie）和牛津大学（http：//www. pubmlst. org）的数据库。MLST基于核酸序列测定技术，通过测定基因序列的变化反映菌株之间的进化关系，每种细菌的等位基因信息可通过互联网使其全球标准化，具有快速、实验结果可比性高和分辨水平高等优点，但其缺点是测序成本较高，影响其推广普及。

PFGE技术具有极高的再现性和分辨率，是病原微生物分子分型的金标准。PFGE技术缺点是成本较高，结果是电泳带型，容易受人为等多种因素的影响，尚未制定严格的、统一的国际命名标准等，不利于各实验室间交流、共享数据。但对于沙门菌属细菌而言，已经有大量的沙门菌PFGE图谱收入美国CDC于1996年建立的食源性疾病监测的分子分型网络，即PulseNet（食源性疾病病原菌分子分型国家电子网络），并制定了沙门菌等常见病原菌的PFGE标准方法，该网络通过电子数据库提供的关键数据，可以对DNA图谱快速比较、早期识别和及时调查疫情。我国也于2004年成立了PulseNet China，即中国细菌性传染病分子分型实验室监测网络，正式加入PulseNet，建立了中国疾病控制系统在病原菌监测领域技术进步和科学发展的平台，相信这一平台的建立将加速沙门菌属细菌分子分型技术的应用，为沙门菌病的预防控制提供有利的科学依据。2009年陈春霞等利用PulseNet China平台，应用了标准化的PFGE分子分型方案，对中国1979—2005年六省分离的伤寒沙门菌进行PFGE分型，初步建立中国伤寒沙门菌的数据库。

四、沙门菌属细菌对抗生素的敏感性

抗生素如氨苄西林、氯霉素、四环素和复方新诺明等是治疗沙门菌病的传统药物。自20世纪80年代末期出现对以上药物耐药的多重耐药性（Multidrug resistance，MDR）沙门菌株后，喹诺酮类药物成为治疗该病的一线药物，但随着该药在临床及畜牧业中的广泛持续应用，耐喹诺酮类药物菌株也随之出现。长期以来以治疗、预防疾病和促进畜禽生长为目的，抗生素在畜牧业的滥用，已经引起人们普遍关注。研究表明耐药菌可直接或通过食物链间接感染人，并可通过食物链将相同抗药性传递给人体病原菌甚至肠道益生菌。因此，不管是从临床治疗角度，还是从控制多重耐药性传播的角度，作为人兽共患病病原体的沙门菌，它的耐药性的出现及呈现的上升趋势已经成为目前人们关注的重要公共安全问题之一。

美国CDC报告指出2009年当年分离的40 828株人源沙门菌属细菌中，1. 8%的非伤寒沙门菌对萘啶酸耐药；3. 4%的非伤寒沙门菌对第三代头孢类抗生素头孢曲松耐药，其中最常见的血清型是鼠伤寒和海德堡，分别占32%和24%；对两种及以上抗生素耐药的非伤寒沙门菌占13%；对三种及以上抗生素耐药的非伤寒沙门菌占9. 5%，其中鼠伤寒血清型占28%，海德堡占26%，纽波特占7. 6%；50%的鼠伤寒沙门菌呈现多重耐药，即对三种及以上的抗生素耐药。

我国沙门菌属细菌耐药情况存在一定地区差异，但总的耐药情况不容忽视。2007—2009年浙江省余姚市感染性腹泻的沙门菌监测结果发现，18株沙门菌中有7株耐药菌，其中单耐药菌1株，多重耐药菌6株，1株鸭沙门菌对9种抗生素耐药。2008年夏季对北京市6家医院的沙门菌腹泻监测结果分析发现，38株沙门菌对萘啶酸的耐药率达到了65. 69%，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等药物尚敏感。江苏省2004—2009年儿童腹泻患者粪便中分离的80株沙门菌虽然均对亚胺培南、美罗培南敏感，但对其他抗生素有不同程度的耐药。其中66株沙门菌为多重耐药菌株，17株为可疑产β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，8株为可疑产头孢菌素水解酶菌株，鼠伤寒沙门菌的多重耐药率明显高于其他血清型的沙门菌。2006—2008年福建省沙门菌监测结果分析表明，176株沙门菌多数菌株对磺胺、萘啶酸、甲氧苄啶、复方新诺明、链霉菌、四环素、氨苄西林耐药，鼠伤寒菌是耐药严重的血清型。60株鼠伤寒菌对15种抗生素均有不同程度的耐药，以磺胺耐药率最高（91. 67%），其次为四环素、链霉素、萘啶酸、甲氧苄啶、复方新诺明、氨苄西林（均＞70%以上），肠炎沙门菌对磺胺耐药率最高（90%），对萘啶酸、四环素、链霉素和氨苄西林也有较高耐药率（50%～83. 33%）。

沙门菌属细菌的耐药机制复杂多样，且多是共同作用发挥导致细菌多重耐药，其中主要机制大致可分为以下几类。①主动流出泵机制：细菌细胞膜上有一种特殊膜转运蛋白，当细胞内药物浓度达到一定浓度时，可激活调节基因促进膜转运蛋白表达增加，使得细菌细胞膜的外排能力增强，将细胞内的药物排出，此机制引起的耐药性无药物特异性。目前已经在沙门菌属细菌中发现AcrAB-TolC、AcrEF等多个外排泵系统，与细菌的多重耐药性相关。②细胞膜的通透性改变：细菌外膜上的某些膜孔蛋白的表达量降低，使得细胞对抗生素的通透性下降，从而为细菌对多种抗生素的耐药性。已证实沙门菌膜孔蛋白和抗生素的耐药存在密切联系。③对抗生素的酶解作用：沙门菌会产生各种水解抗生素的酶，如临床常见的产β-内酰胺酶的沙门菌对β-内酰胺类抗生素耐药。④抗生素作用的靶位改变：如喹诺酮类药物作用的靶位基因突变，即DNA旋转酶（GyrA和GyrB）和拓扑异构酶Ⅳ（ParC和ParE）的编码基因发生突变，与沙门菌对喹诺酮类药物耐药性有关。⑤可移动遗传元件介导的耐药性：含有耐药基因的可移动遗传元件，如质粒、转座子、整合子、插入序列等，在病原体和环境菌中都普遍存在，它们能通过结合、转导等作用在不同的菌株之间传播耐药性，成为沙门菌属细菌产生多重耐药性的重要机制之一。

第二节　流行过程

一、传染源

被感染的动物或人都可能成为沙门菌病的传染源。除了畜牧业中感染沙门菌的病畜、带菌禽畜等动物，宠物也可能成为沙门菌病的传染源。由于沙门菌感染猫、狗、家禽、爬行动物比较常见，由宠物引起的人类沙门菌传染已成为一个较受关注的问题，特别是对于儿童健康尤为重要。美国曾调查报道因接触粪便中含大量沙门菌的爬行动物，如宠物小鼠、大鼠和仓鼠等，增加了沙门菌病的患病危险。沙门菌属感染结果与细菌的毒力和宿主的健康状态有关，如果摄入的菌量较少，健康人可能成为无症状的健康携带者，从而成为沙门菌的传染源，其排出的细菌可随粪便进入环境中污染水体和食品，或通过日常生活接触而造成疾病传播。从事饮食、服务行业的病人和带菌者因有机会造成食物和环境的污染更是重要的传染源。

二、传播途径

人类感染沙门菌病的途径，多通过被沙门菌污染的食品（肉类、蛋类及其制品）、接触染菌动物或人传染给人等形式，主要见于以下几种传播途径。

（一）食物传播

作为最常见的食源性疾病的病原体，沙门菌感染暴发大多数与食品有关，最常见的是家禽、鸡蛋等动物性食品和生吃的水果蔬菜，可具体分为肉类及其制品的污染、蛋及其制品污染、饲料的污染和蔬菜的污染等。沙门菌常见污染食品在美国主要为鸡蛋类，而在日本常见鱼类，与各国饮食习惯等因素不同有关。

福建省2000—2002年食品中沙门菌的监测与分析发现共检测978份食品，沙门菌的总检出率为6. 44%，5类食品沙门菌阳性率最高为生肉、其次为水产品、蛋，而熟肉和生牛奶中未检出沙门菌。2005年河北省6个市的生肉、水产品和奶粉共387份食品中分离到81株沙门菌，分离率为20. 9%，其中255份生肉样品中检出率达23. 9%；96份水产品中检出沙门菌20株，检出率达20. 8%；奶粉中未检出沙门菌。樊永祥、刘秀梅利用国家食源性疾病监测网2004年数据，对常见餐饮食品原料中沙门菌的定量风险评估结果表明，夏秋季节熟肉制品导致沙门菌中毒的致病概率约为0. 20，远远高于生肉制品；尽管禽肉的污染水平高于畜肉，但是由于消费量和阳性率的影响，其致病概率为9. 11×10-6，低于畜肉（3. 14×10-5），均非常低。因此沙门菌污染食品导致的食源性疾病的发生概率最终取决于食品的膳食消费量和入口前致病菌的繁殖水平。

（二）水源传播

沙门菌通过动物和人的粪便污染水源，饮用被污染的水可发生感染。

（三）直接接触或通过污染用具传播

沙门菌可因与病人直接接触或通过污染用具传播。

此外，某些特定环境中可普遍存在沙门菌属细菌污染，如畜场、肉店的排水沟和拖把、厕所的下水和鳝鱼养殖池的水和泥土中都曾经检出沙门菌属细菌。另外，当医院内发生沙门菌病时，由于隔离消毒不严，可导致院内沙门菌病持续流行。可见，沙门菌在人、动物和环境间循环生息，借畜禽肉及其制品、蛋类及其制品、饲料以及蔬菜等传染给人、动物，从而导致沙门菌病在人、畜发生或流行，乃至引起暴发性流行。

三、人群易感性

人群对沙门菌属细菌普遍易感，且可重复感染。沙门菌侵入机体是否发病与下列因素有关：①细菌侵入机体的途径和数量。一般侵入机体的菌量越多越易发病；②机体的抵抗力。包括遗传因素、年龄、健康状况和后天免疫等；③入侵沙门菌的菌型与毒力。毒力强的菌株更易致病。

第三节　流行特征

我国非伤寒沙门菌感染占急性胃肠炎的比例与发达国家类似，但病死率可能低于美国和新西兰。毛雪丹等用文献综述法估计我国食源性非伤寒沙门菌病疾病负担，结果发现2000—2009年每年因非伤寒沙门菌导致急性腹泻823. 5万人次，导致急性胃肠炎病例估计为987. 4万人次。估计我国食源性非伤寒沙门菌病每年发病约903. 5万人次，每年死亡估计792人。提示在我国非伤寒沙门菌是重要的食源性致病菌，造成较重的疾病负担。

一、地区分布

非伤寒沙门菌导致的沙门菌病在全球各地都有发生。对我国食源性疾病监测网中2003—2007年覆盖我国9～16个省的细菌性食源性疾病报告资料进行分析发现，监测报告的1060起细菌性食源性疾病事件中，沙门菌是细菌性食源性疾病的第二主要病原体，涉及中毒事件109起，发病人数379人，住院1867人。其中东部地区的报告发病率显著高于中、西部地区，北京、上海、广西的发病率最高。这种现象可能与东部地区的经济水平较高，食源性疾病的报告率较高有关，也可能与东部地区人群生食水产品的概率较高，因此感染食源性病原菌（如副溶血性弧菌）的风险较高有关。

二、时间分布

沙门菌病一年四季均可发生。美国沙门菌病发病时间以7～10月为最多，约占全年半数以上。日本沙门菌食物中毒发生也以8月为高峰。我国沙门菌食物中毒也以夏秋季发生为最多。2007—2009年重庆市沙门菌监测结果表明，162例沙门菌病例中，5～8月发病126例，占总发病数的77. 78%。2003—2007年全国细菌性食源性疾病报告资料分析表明，5～9月份发病人数明显高于其他月份，这与夏秋季节温度、湿度偏高，细菌易繁殖，食物容易腐败变质有关。

三、人群分布

从出生后2天到65岁以上老人均可发生沙门菌病。2007—2009年重庆市沙门菌病发病年龄在4月龄至82岁，各年龄组均有病例，发病最多的为30～40岁年龄组，占总发病数的22. 84%（37/162）。美国1981—1984年沙门菌病发病年龄以0～4岁为最多，其次为65岁以上老人，再次为30～39岁和20～24岁年龄组。婴幼儿和老人发病率高，可能是由于免疫功能不佳所致。

从事各种不同职业、男女两性均可发生沙门菌病。2007—2009年重庆市162例沙门菌病病例中，发病数最多的是农民（占17. 28%），其次为工人（占12. 35%）、学生（占10. 49%）、干部职员（占10. 49%）、退休人员（占10. 49%）。沙门菌病发病男女比为0. 82∶1。旅行者感染沙门菌病的危险较高，在卫生条件不良的地区旅行的旅行者，如不注意饮食卫生容易患病。

第四节　预防控制

世界各国采取多种方法防止沙门菌污染和预防沙门菌病，如建立全球沙门菌监测网络（WHO GSS）和食源性疾病病原菌分子分型电子网络（PulseNet）等。美国采取的从农场到餐桌的一系列预防措施已经明显降低了包括沙门菌病在内的食源性疾病的发病率和病死率。中国分别从2000年和2005年开始进行食品和腹泻病人沙门菌的监测，并于2004年成立了PulseNet China，完善和坚持以上监测系统的工作将为沙门菌的预防和控制提供有力保障，另一方面，对动物的感染、动物类食品和外环境污染的预防也应引起足够的重视。

（一）加强卫生知识宣传教育

加强针对广大群众的卫生知识宣传教育，不吃不洁、腐败、变质食物；禁止食用病畜、病禽；食用必须煮熟，不吃未经合理烹饪的食物；不喝生水、生熟分开；养成良好的卫生习惯，如饭前便后洗手等；还要注意食品的贮藏卫生，防止尘土、昆虫及其他不洁物污染食品；提高广大群众自我防病意识和卫生防病能力。

（二）控制传染源，加强传染源管理

对急性期患者应予隔离；妥善处理患者和动物的排泄物，保护好水源；加强带菌者管理，定期对食品加工、出售人员、饮食行业和托幼人员体检和便检，发现带菌者予以治疗和管理；预防医院内感染，加强医院消毒、隔离制度，特别是产房、儿科病房和传染病病房，防止病房内流行，一旦发现，要彻底消毒。

（三）切断传播途径

1.防止沙门菌污染食品

首先从食品生产开始，要加强对食品生产企业的卫生监督，包括以下几个方面：①屠宰场的卫生管理：对牲畜的屠宰要定期进行卫生检查，屠宰过程要遵守卫生操作规程，以避免肠道细菌污染肉类。②畜禽舍环境卫生与科学饲养管理：防止畜禽沙门菌的感染发病与流行。③畜禽舍、食品工厂、食品仓库、副食商店、厨房、食堂等地的防鼠灭鼠是预防沙门菌病的重要措施。④病死畜禽肉无害处理：严禁病死的畜、禽肉类制成食物。⑤加强畜禽、饲料进出口检疫，是预防国际间沙门菌病的传播与流行的重要对策。⑥强化禽蛋加工作业的卫生指导，做好蛋的洗消，是减少蛋类污染的重要措施。⑦检查管理带菌者，定期对食品加工制作、出售人员进行体检，发现带菌者及时治疗与管理。⑧加强食品卫生检疫，防止被沙门菌感染或污染的畜、禽肉进入市场，加强肉类、牛奶等食品在储藏、运输、加工、烹调或销售等环节卫生管理。其次，要控制食品中沙门菌的生长繁殖。要求集体食堂、食品销售网点对食品低温储存，生食品及时加工，加工后的熟食品应尽快降温，低温储藏并尽可能缩短储存时间。最后，食用前要彻底杀灭沙门菌。加热杀死病原菌是防止食物中毒的关键措施。各种生食品食用前要蒸熟煮透；生吃食品食用前要洗净、消毒；剩饭菜要冷藏，冷藏时间过久不宜再吃，剩余饭菜和存放大于4小时的熟食或肉制品食用前应充分加热消毒等。

2.防止沙门菌污染水源和环境

城市污水无害化处理、保护水源、消灭苍蝇、蟑螂和老鼠等环境卫生措施，以及搞好食堂卫生，健全和执行饮食卫生管理制度等都是切断沙门菌污染食品的必要措施。

（四）保护易感人群，加强特异性预防

预防接种是控制人和动物沙门菌病的有效措施，预防沙门菌病疫苗的研究与实践一直从未间断，近年来国内外均有较大进展。做好动物免疫接种工作可降低畜禽感染及畜禽产品的污染，从而降低人群中沙门菌病的概率。动物疫苗方面，有针对鸡沙门菌病的减毒活菌苗、灭活菌苗，有针对牛沙门菌病的牛副伤寒疫苗等。人用减毒沙门菌疫苗经过近20多年的发展证明，活疫苗比灭活苗更安全、有效，目前将减毒沙门菌的菌株作为其他疫苗的载体研究令人瞩目，具有广阔的应用前景。

（五）避免耐药沙门菌株增多

禁止将与人有关的抗生素用于畜牧业，避免沙门菌属细菌耐药性的增加。耐药沙门菌的增多不仅将给人类沙门菌病的治疗和控制带来困难，也会增加其他肠道致病菌获得耐药性的机会，目前越来越多的国家已经认识到抗生素滥用于动物养殖等对人类健康的威胁，如欧盟、美国等均已采取措施限制或者禁止某些抗生素用于动物，以保证抗生素的有效性，保护人类和动物的健康。

第五节　临床特征与治疗要点

一、临床特征及鉴别诊断

（一）临床特征

沙门菌病是一种重要的人兽共患病，主要包括人和动物胃肠炎（食物中毒）、败血症和局部感染化脓等多种形式，其临床表现复杂多样。

1.胃肠炎型（食物中毒）

沙门菌侵入机体后，主要在回肠末端、盲肠及结肠内繁殖，再侵入肠黏膜上皮细胞引起炎症反应。该型是最常见的临床类型，约占75%，多由鼠伤寒、猪霍乱及肠炎沙门菌引起。表现为潜伏期短，起病急，感染后通常8～48小时发病，起病初多为恶心，面色苍白，头痛，乏力等，继之出现腹痛、腹泻、呕吐症状，腹痛部位一般在右下腹部或限于脐周围，腹泻每日3～5次至数十次不等，大便呈黄绿色水样便，量多，很少或没有粪质，有恶臭，可带脓血和黏液，体温升高至38～39℃，重者可出现寒战、惊厥、甚至昏迷和痉挛。该型病情轻重差异可以很大，轻者无发热，仅有轻度腹泻，重者也可表现为高度脱水霍乱样重病例，或类似中毒性菌痢的病例。一般情况下该病病程短，持续2～4天，一周以上者少见。此型是成年人多见的病型，死亡率低，死者多为年老体弱者。

2.类伤寒型

多由猪霍乱及鼠伤寒沙门菌引起。潜伏期平均3～10天，临床症状与伤寒相似，但病情和经过均较伤寒为轻。热型呈弛张热或稽留热，亦可有相对缓脉，但皮疹少见，腹泻较多，由于肠道病变较轻，形成溃疡较少，故很少发生肠出血和肠穿孔。偶然可由胃肠炎型表现开始，继而出现伤寒的临床症状。病程一般1～3周。

3.败血症型

此型感染较严重，多由猪霍乱沙门菌、鼠伤寒沙门菌等引起。多见于婴幼儿、儿童及兼有慢性疾病的成人。病菌进入肠道后迅速侵入血液，在机体不同部位引起化脓性病灶，起病多急骤，有畏寒、发热、出汗及轻重不等的胃肠道症状。发热可持续1～3周，如并发局部化脓病灶，则发热可迁延数月，或有反复急性发作，热型不规则。病原学检查血培养阳性率高而大便培养常阴性。有报道医院发生新生儿（生后1～12天）败血症型沙门菌病，起病急，症状迅速加重，表现循环不良和全身中毒症状，高热，双下肢大腿内侧至脐间皮肤发红，似丹毒样红斑，伴有黄疸、休克、肺炎与脑膜炎。

4.局部化脓感染型

多见于C组沙门菌感染。患者在发热阶段或退热后，出现一处或几处局部化脓病灶，以支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心内膜炎、肋软骨局部脓肿及肋骨骨髓炎等较为多见，亦可发生脑膜炎、脾脓肿及胆囊炎等化脓性病灶。发病前可无败血症症状，无胃肠炎或全身症状。

以上几种临床类型不易明确划分，常互相重叠，如胃肠炎可伴发或继发败血症，败血症并发局部化脓灶，局部化脓灶亦可继发败血症。

近年我国非伤寒沙门菌引起的医院婴幼儿腹泻患者增多，应引起足够重视。医院内婴儿室、儿科、妇产科、妇幼保健所（院）、疗养院等医疗保健机构与一般社会不同，是容易发生沙门菌病流行的特殊环境。这些环境的患者多有基础疾病，加上年龄、免疫功能不全等原因，对沙门菌的易感性高，暴露频度和感染危险度也高。医院内发生沙门菌病感染或流行，第一可通过共同饮食，短期内引起食源性暴发。第二可通过产妇和新生儿，产妇为腹泻病人或带菌者，分娩时新生儿在产道感染了沙门菌而发病，之后通过医护人员或陪住人手传给同病房其他新生儿，如患者排泄物污染了外环境，消毒隔离又不彻底，可持续流行。如某县医院儿科病房在住院689名患儿中发生婴儿沙门菌病210例，发病率为30. 48%，死亡25例，病死率为11. 9%，流行6个月（1987年11月至1988年4月）之久，后经封闭病房彻底消毒后疫情得以控制。第三可通过其他途径发生院内感染。如江西省儿童医院于2004年4月至2009年12月收治儿童沙门菌肠炎病人80例，其中7例为院内感染，1例因尿道下裂术后沙门菌感染死亡。

（二）鉴别诊断

胃肠炎型沙门菌感染应与急性细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、葡萄球菌性食物中毒、变形杆菌食物中毒、嗜盐杆菌食物中毒等相鉴别；类伤寒型、败血症型应与伤寒、副伤寒和其他细菌引起的败血症相鉴别；沙门菌引起的局部化脓感染型与其他细菌所致者，临床上很难区别，须通过局部病灶脓液培养来鉴别。

（三）实验室检查

非伤寒沙门菌病的确诊有赖于流行病学特征、临床表现和实验室诊断。实验室检查可包括以下几项：

1.血常规白细胞数多在正常范围内，但败血症型及局部化脓感染型，白细胞总数升高，中性粒细胞也增多。

2.病原学检查具有确诊价值　取患者呕吐物、粪便、血液或局部病灶的脓液进行培养，可发现病原菌。在应用抗生素前或病程早期培养，其阳性率高。

3.血清学检查　患者血清对病原菌或密切相关菌种的菌体抗原（“O”抗原）的凝集效价增高，如大于或等于1∶160，或双份血清效价增高达4倍以上者有诊断意义。由于临床实验室沙门菌抗原种类有限，故实用价值不高。

二、治疗要点

（一）一般治疗和对症支持治疗

患者宜卧床休息，床边隔离。进食易消化的流质或半流质食物，等病情好转后才逐渐恢复正常饮食。积极进行对症处理。呕吐、腹痛明显者可给予阿托品0. 5mg皮下注射或口服普鲁辛15～30mg。剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，应静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水。有酸中毒和休克表现者，应给予补碱及抗休克治疗。对重症患者、婴幼儿、营养不良及年老体弱者要加强支持疗法，必要时输血、血浆或氨基酸。

（二）病原治疗

单纯胃肠炎型一般不需应用抗生素治疗。因为应用抗生素不能改变病程，反而易促使肠道耐药菌株产生，使排菌时间延长。重症患者、老人、婴幼儿、营养不良患者或类伤寒型、败血症型、局部化脓感染型或伴有并发症者，则必须应用抗生素治疗。由于沙门菌特别是鼠伤寒沙门菌多重耐药者较多，故最好参考药敏结果来选择有效的抗菌药物。一般可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星等）、氯霉素、氨苄西林、复方磺胺甲唑等，对婴儿、免疫缺陷者及院内感染者，可用第三代头孢菌素（如头孢曲松钠、头孢噻肟）或环丙沙星治疗，疗程2周。对骨髓炎、脓胸、关节炎等局部感染，除应用抗生素外，应同时行外科引流治疗。

（朱静媛　编　段广才　审)

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