第四节　认知行为治疗

一、基本概念

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）是一组以行为主义的学习理论和认知心理学的有关理论为基础，通过目标定向的系统程序，以改变认知、情绪和行为功能障碍为目标的心理治疗方法。

上述定义包含三个要素：基本假设、治疗方法和治疗目标。CBT是学习理论和认知理论为基础的，它有几个基本假设：①人的情绪和行为是受认知调节的，不合理的信念、错误的思维和非真实的评价是心理障碍的根本原因；②不合理的信念、错误的思维和非真实的评价是通过不良学习获得的，而且被病理的情绪和行为不断强化；③不合理的信念、错误的思维和非真实的评价通过再学习、去学习和现实检验是可以改变的。CBT是行为治疗和认知治疗联姻的产物，是一组治疗方法的总称，包括认知治疗、理性情绪行为治疗和多通道治疗等，在具体技术上是综合性的，每种方法都可能涉及认知技术、行为技术和其他技术，这些技术适用于个别治疗、团体治疗和自助。CBT是限时和目标定向的，强调此时此地，目标在于用合理信念代替不合理信念、消除情绪和行为症状，许多研究证实CBT对某些心理障碍是有效的，包括焦虑障碍、心境障碍、人格障碍、进食障碍、物质滥用和某些精神病性障碍。

二、基本理论

1. ABC 理论

ABC理论是REBT的最重要的理论基础（Ellis，1958）。在ABC理论中，A指激发事件（activating event），包括各种事件、行为、情感或态度，发生在情绪反应之前；C指情绪和行为后果（consequence），如生气、愤怒、紧张焦虑、悲伤、谩骂、攻击行为等；B指发生在激发事件与情绪行为后果之间的信念（belief），即对激发事件的认知、评价和解释。通常认为，激发事件A直接引起情绪后果C，事实上并非如此，在A与C之间尚有B这个中介因素。激发事件是否引起情绪或行为反应及产生什么样的反应取决于个体对事件意义的评价和态度。后来Ellis对ABC作了进一步的补充和发展，增加了D和E两个因素，D指对非理性信念的干预和抵制（disputation）；E指用新的、有效的理性信念或适应的情绪行为替代非理性信念和异常的情绪、行为反应。D和E是影响ABC的重要因素，对异常行为的转归有重要的影响。

2.认知图式

认知图式是遗传因素和社会环境因素共同作用的结果。认知治疗认识到认知加工在情绪和行为中的重要性，每个人做出的情绪和行为反应很大程度上是由他们对情境和事件的知觉、解释和所赋的意义所决定的。被称为图式（schemas）的核心信念和基本假设对个体的认知运作有明显的影响，图式影响个体心理活动的各方面，如构建现实，对自我的评价，对过去经验的解释，组织感应式学习，做行为抉择，未来期望的发展等。图式既可以是适应性的，也可以是功能失调性的，取决于个体的认知结构。每个人都可能具有独特性图式，但有些是适应性的，有些是功能失调性的。认知易感性（cognition vulnerability）这一术语是Beck和Weishaar（1995）提出的，用来描述个体的信念和假设使他易患某种心理障碍的倾向性。因此，个体构建、组织和解释等基本认知结构的方式决定他未来的知和行。

三、发展简史

CBT起源于20世纪早期的行为治疗和20世纪60年代的认知治疗，于20世纪80～90年代两种治疗在理论和技术上真正走向融合，形成目前的认知行为治疗。行为治疗始于1924年MC. Jones的工作，他用去学习技术成功地治愈了一名儿童恐惧症，然而它真正的发展还是20世纪50～70年代的事。在这段期间，英、美和南非的一些研究者受I. Pavlov，JB. Watson和CL. Hull等行为主义学习理论的影响，创建了一系列行为治疗技术。在英国，J. Wolpe把动物实验结果用于临床，创建了系统脱敏治疗，H. Eysenck受K. Popper著作的影响转向行为治疗，他们的主要治疗对象是神经症性障碍。在美国，许多心理学家把BF. Skinner的操作条件反射理论应用于临床，设计了一些行为治疗技术，他们的主要治疗对象是慢性精神病性障碍，如慢性精神病的退缩行为和儿童孤独症。

虽然早期的一些行为治疗技术在神经症性障碍的治疗中获得成功，但在抑郁症的治疗中收效甚微，又因“认知革命”的影响，行为主义渐渐失去了市场，而AT. Beck和A. Ellis的认知治疗技术受到行为治疗师的青睐。Ellis的治疗系统始于1955年，当时称为理性治疗，以后相继用过语义治疗、理性行为训练和理性情绪治疗。Beck在Ellis的鼓励下，于20世纪60年代创建了认知治疗，在70年代后，认知治疗很快成为心理治疗的主要流派，在80年代认知治疗和行为治疗联合产生了认知行为治疗，与此同时，AA. Lazarus创建了更广谱的认知行为治疗，1995年Ellis把他的治疗方法改称为理性情绪行为治疗。

四、主要体系和治疗目标

1.治疗体系

认知行为治疗由许多具体治疗方法或治疗体系组成，因为处于不断发展中，很难确定到底有多少种，最常见的治疗体系包括Beck的认知治疗、Ellis的理性情绪行为治疗、Lazarus的多通道治疗、Meichenbaum的认知行为矫正和Cormier的认知重建治疗。这些治疗的理论体系尽管不完全相同，但都坚持一个最基本的理论假说：人的行为受认知调节，认知偏差是心理障碍的根本原因，治疗的焦点是改变认知。

2.治疗目标

CBT治疗认为患者的情绪和行为问题是由不合理信念或适应不良的认知模式造成的，因此治疗的总体目标是改变适应不良的认知模式，以合理信念代替不合理信念，消除各种情绪和行为问题，最终使患者达到无条件的自我接受。

具体目标有以下几个方面。

（1）消除一些外显症状，如情绪和行为问题，降低患者的焦虑（自我责备）和敌意（责备别人和环境）。

（2）通过理论教育和实践检验，使患者了解思维与情绪行为的关系，认识到适应不良认知是情绪和行为障碍的根源。

（3）教给患者一些自我观察和自我评价的方法，使他们能识别和改变不合理信念，以适应的思维、态度和行为对抗适应不良的、自我挫败思维和行为。

（4）矫正适应不良的概念和功能失调的认知图式，减少患者的自我挫败行为，获得更现实的、高耐受的人生观。

（5）长期目标是帮助患者积极参与各种有意义的活动，治疗者的主要任务不是告诉患者什么能使他们幸福，而是帮助他们发现他们是怎样阻碍自己获得幸福的，以及他们怎样才能排除那些障碍。

五、特别治疗技术

CBT是一种相对灵活的治疗体系，对其他体系的治疗技术有很大包容性，能针对不同心理障碍个体灵活地选用各种有效的治疗技术，这里只介绍CBT体系共有的特别治疗技术。

1.认知性家庭作业

认知性家庭作业是要求患者根据REBT原理确定激发事件A和目前的主要症状C，然后去找A与C之间的不合理信念B，并对不合理信念进行质疑式的辩论D，感受信念改变的情绪和行为效果E。在辩论时，患者需回答如下具体问题：①在事件发生与情绪行为反应产生前，我想到了什么（信念）?②这些信念是否正确?别人在这种情况下会怎样想?③是什么东西使我得出这样的结论?若从别的角度去想又有什么结论?④这种信念产生的结果是什么，换种方式去想又会产生什么结果?

2.不合理信念的识别与抵制

在不合理信念识别中，治疗者详细倾听患者述说病状的发生、发展过程，了解他们生活中发生过一些什么事情，他们对事件的看法是什么，是如何评价的，产生了什么样的情绪和行为反应。通过分析找出患者可能存在的不合理信念，在与患者对质的过程中，进一步确认不合理信念的存在，向患者指出这些不合理信念可能是心理问题产生的原因。在不合理信念抵制中，治疗者与患者先就不合理信念展开辩论，帮助患者认清其信念的不合理性。以后利用患者人格中的合理部分和不合理部分就不合理信念展开自我辩论，并在现实生活体验不合理信念和合理信念对情绪行为的影响，最终以合理信念代替不合理信念。

3.认知重建

认知重建就是教患者用正性的、自我强化的思维和行动代替负性的、自我挫败的认知。这种方法是教训式的和指导式的，治疗者必须积极投入，给患者示范适应应激情境的自我强化思维和行为。Cormier（1991）建议治疗者在重建患者的认知结构时，可采取六个步骤：①言语准备，包括方法的介绍、目的、采用的理由；②确认患者在问题情境中的思想；③应对思维的介绍和练习；④从自我挫败思维转向应对思维；⑤正性或自我强化评价的介绍和练习；⑥布置家庭作业和随访。通常，治疗者和患者协作通过这六个步骤，治疗者充当顾问、帮助者、良师和教练等角色。重要的是患者必须了解整个过程、想改变自己、遵守双方制定的行动计划。在用认知重建时，常同时联用其他技术，如放松训练、想象、示范、再加工、复述、应激预防和思维暂停等。

4.认知示范

认知示范是许多治疗家在实践中总结出来，在具体细节上不完全一致。它的目的是克服患者的自我挫败性思维和行为。具体做法分为以下几个步骤：①治疗者详细了解患者问题发生的情境，在那种情境下患者脑子里出现过的信念、自我评价和态度，有什么样的情绪和行为反应。根据这些资料设计具有情境针对性的有效的思维和行为，并以此作为指导。②用想象再现当时的情境，治疗者示范以有效的方式面对问题情境，完成预定的任务。③患者在治疗者有声指导下，完成治疗者示范的任务。④患者用大声的自我指导完成同样的任务。⑤患者用耳语指导完成同样的任务。⑥最后，患者用无声的内部语言指导完成预定的任务。

5.现实检验

布置一些家庭作业，让患者去面对一些原来不敢从事或回避的活动，通过实践来检验他的不现实看法或歪曲的认知。如作业布置恰当，就可以使患者不需依赖治疗家，自己去修正那些适应不良性行为，自己发现哪些假设是不正确的，以便发展新的、更适当的假设，发展一些新的、更有效的行为。为了使家庭作业达到预期效果，治疗家必须将任务交代清楚，阐明布置这些作业的道理，所有作业必须用书面形式，以便以后检查。由于家庭作业在治疗中如此重要，在作业中遇到困难时要及时讨论，如患者对作业不完全理解，不相信自己能完成这些作业，不相信作业真正对他有帮助，讨厌做家庭作业，担心做不好。

六、适应证和禁忌证

1.适应证

从理论上讲，认知行为治疗可以用于治疗任何病态行为。这种治疗可以治疗许多精神障碍，如情感障碍、人格障碍、社交恐惧症、强迫症、进食障碍、物质滥用、焦虑或惊恐发作障碍、广场恐惧症、创伤后应激障碍及注意力缺陷和多动症。有关研究表明，它还可以用以对肿瘤、风湿性关节炎及其他慢性疼痛的辅助治疗。另外，它还能治疗失眠症。

2.禁忌证

认知行为治疗可能不适合有些来访者。那些没有具体行为问题但希望找人倾诉的来访者，其治疗目标只是想对过去经历过的事有所顿悟，因此最好接受精神动力治疗。在认知行为治疗中，来访者必须积极参与治疗。认知行为治疗不适合于某些认知功能严重受损的来访者，如有脑外伤和器质性脑病变者。