第二章 　神经外科疾病

腰椎穿刺术(简称腰穿)是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。

1.诊断性穿刺，可测定脑脊液的压力，检查脑脊液的成分变化。

2.可以注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况。

3.治疗性穿刺，主要注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液。

1.出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断。

2.蛛网膜下腔出血的诊断及引流治疗。

3.了解病变性质以及脊髓腔是否梗阻及梗阻程度。

4.特殊检查及某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

1.体位　患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

2.术后应去枕平卧4～6小时，以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔，引起颅内低压所致的腰穿后头痛。

3.术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。

4.对颅内压增高者，术后12～24小时应注意观察意识、瞳孔和肢体运动等变化，若发现异常，及时通知医生，及时处理。

1.穿刺术后患者，应按压穿刺局部2～5分钟，防止穿刺部位渗出。

2.腰穿后患者平卧4～6小时，如坐起头晕，仍需卧床数小时，严重颅内压增高者卧床1～2天。

3.保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落;若发现有渗出，应通知医护人员。

4.卧床期间在床上大小便，家属要正确使用大小便器，防止拖、拉、擦伤皮肤。

5.脑脊液若为血性，多为蛛网膜下腔出血，应注意绝对卧床休息，保持大小便通畅，饮食清淡，情绪稳定。

昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态，表现为意识丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应或减缓(减弱)，伴有运动、感觉、自主神经功能障碍。

1.体位　平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道。谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。

2.安全防护　躁动者用护栏及约束带，防止坠床及其他意外。

3.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。

4.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物被误吸。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息并做好气管切开和使用呼吸机的准备。

5.实施监护　监测体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血气分析、中心静脉压等。

6.备齐抢救用物　呼吸机、电除颤仪、抢救车等。

7.建立静脉通道　准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗感染、镇静、解毒、促醒。

8.营养　尽早给予鼻饲流质饮食，保证营养供给，防止营养不良。

9.导管护理　保持各种导管通畅，防止扭曲、折叠、受压等。

10.预防感染　口腔护理、会阴消毒每日2次。

11.预防压疮　按时翻身、叩背，按摩受压部位，并垫海绵垫、水垫、气垫等。

12.功能康复训练　防止废用综合征，尽早进行呼唤促醒、肢体运动语言康复等;训练膀胱功能，做好大小便护理。

1.观察患者的意识情况，定时呼唤患者，如发现患者对语言及疼痛刺激反应迟钝或无反应，请及时通知护士。

2.如患者呼吸困难或无力咳痰，请及时通知医护人员。

3.对尿失禁患者勤换床单，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系统感染及压疮发生。

4.昏迷患者如有不安表情及轻微躁动，应考虑有便意，可提供便器。大便失禁时，随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。

5.预防口腔感染。去除义齿，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂溃疡膏或锡类散。

6.对张口呼吸的患者，应将沾有温水的2层纱布盖在其口上，口唇干裂者给予涂润唇膏或甘油保护。

7.长期卧床的患者容易发生坠积性肺炎，可在翻身同时拍背体疗。随时观察患者呼吸及痰液的性质、量、颜色的变化，发现异常及时与医生联系或采取相应措施。

8.保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。

9.应注意防止患者营养不良，做好鼻饲护理。家属应在医生护士指导下为患者准备营养丰富、高蛋白、高热量的流质饮食。温度以不烫手为宜，每次200ml，每隔2～3小时鼻饲一次。鼻饲前应先回抽胃内容物，如仍有食物残留，应减少鼻饲量或延长鼻饲间隔时间。患者吞咽功能恢复后，应经口给予温水，锻炼患者的吞咽功能，少量多次，避免引起呛咳。

10.家属应对昏迷患者进行被动肢体功能锻炼，比如按摩四肢，以防止关节僵直和肌肉萎缩。

11.家属应对长期昏迷的患者实施呼唤护理，促进患者意识的恢复。

气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

1.减少呼吸道阻力。

2.便于呼吸道的管理。

3.减少死腔，有利于二氧化碳的呼出。

4.便于长期连接呼吸机。

1.各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难。

2.各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞。

3.各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工机械呼吸。

4.某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18～22℃，湿度保持50%～60%。

2.保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。

3.妥善固定，固定带在颈部的松紧以能容纳1指为宜，防止套管脱出。

4.充分湿化，按需吸痰，严格无菌操作，预防肺部感染。

1.气管切开的患者缺乏对空气加温加湿等功能，容易造成气道阻塞、肺不张或继发性感染等并发症，应对吸入气体做湿化处理，每日早晚各一次雾化吸入，每次吸入15～20分钟，根据需要增加雾化次数。

2.严密观察气管置管处的渗血情况，及时更换洁净的纱布，确保创口无菌干燥;创口处出血量较大或有皮下气肿时，应及时查找原因并进行相应处理。

3.定时检查置管松紧度，若有松动应及时固定。

4.尽量减少患者头部活动，如改变头部位置需确保气管、胸、头在同一平面上，体位变换时避免置管活动，以免刺激气道黏膜。

5.护士定时测量气囊压力并控制在25mmHg以下，等压和低压性气囊无需定时放气，以免气囊放气后大量分泌物误入气道，造成误吸、窒息，进而病情加重，甚至突然死亡。

瘫痪是指主动随意运动的无力或不能。偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。大多数偏瘫患者常伴语言障碍，智力下降等。

保持床铺整洁干燥，避免摩擦及排泄物的刺激，预防压疮发生。

卧床患者定时床上翻身、叩背、遵医嘱雾化吸入，鼓励患者咳嗽，如患者咳痰无力或吐不出来，需用吸痰管吸痰。病情允许，早期下床活动。

防止跌倒坠床。

保持功能位，尽早进行功能锻炼。

给予高蛋白、高维生素膳食，适量补充微量元素。

瘫痪肢体的手指关节应伸展，稍屈曲;肘关节微屈;上肢肩关节稍外展，避免关节内收;伸髋，伸膝关节;防止足下垂，使踝关节稍背屈;下肢不要外旋;要定时检查，随时更正为功能位置。

病情稍微稳定后，除了注意肢体功能位的摆放，还要进行被动运动，防止肢体挛缩、畸形。

当患者神志清楚、生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复。常见的主动训练方法为:握拳、手拉手、拨算珠、捡豆子等自理活动，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。病情许可时患者应尽早下床站立，行走，训练由简单到复杂，以促进早日回归家庭和社会。

定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能。患者恢复意识后要养成定时排尿的习惯，没有尿意也应该做一下排尿动作，诱导培养条件反射功能和随意排大小便的能力。

患者应该多练习撅嘴、鼓眼、龇牙、伸舌等动作，每次重复练习5～10次。失语症康复训练可在病后的第二星期练习发音，发音练习可先从发唇音开始，训练患者咳嗽，或用嘴吹气的方法诱导其发音，然后用喉部发“啊”声。在练习时，患者可先练习发单音、单声，逐渐练习数数、单词、短语、生活用语等;最后，反复训练并逐渐扩大语言范围。

患者应进食清淡，少渣，软食为主，进食时抬高床头35°～40°，以免呛入气管。将食物尽量放在健侧，患者应不要着急，慢慢吞咽。

瘫痪有好转时，应逐步锻炼日常生活技能，鼓励患者自己完成力所能及的生活料理。

对于长期卧床、生活不能自理的患者来说，通常每2小时翻身一次，对被压红的部位轻轻按摩，也可用红花油按摩，以改善受压部位的血液循环。床铺要干燥平整，并保持好个人卫生。

在翻身时做由下而上、由内而外的背部叩击，鼓励患者咳痰，根据医嘱口服或雾化吸入化痰药物，促进痰液排出，以防坠积性肺炎的发生。

选择富含纤维素、维生素的蔬菜和水果，养成定期排便的习惯，防止大便秘结。

失语症是大脑负责言语的区域受到损伤后所致的言语功能障碍。根据失语症的不同类型，可分为感觉性失语、运动性失语及混合性失语。

1.细心观察患者的情绪、神态、手势及特殊语言(哼、哈、嗯)所表达的内容含义，及时满足患者的要求。

2.针对患者失语的特点制订语言训练计划，每日反复多次训练。

3.加强心理护理，使患者主动配合康复护理、治疗。

通常都能很好地理解语言，但不能用口语表达，应以语言训练为主。

先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其发“啊”音。舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高其运动速度，舌尖舔上下唇、左右唇角，再做顺向及逆向舔全舌动作。唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。

采用示教模仿方法，先练习元音发音，逐渐增加喉音、唇音、舌齿音等训练。

从简单的单词开始，如“西瓜”、“吃饭”等。适当提示，如说“吃”，患者多会接着说“饭”，最后说出完整单词“吃饭”;如模仿吃水果动作，诱导患者主动说出“吃苹果”。

掌握一般词组、短句后开始接受跟读或阅读短文的训练。

从简单字开始如“火”、“水”，逐步到单词、句子。

感觉性失语的口语及书面语理解困难，应以提高理解能力训练为主。

采用声音刺激。让患者听广播、听音乐、听他人读报，每天2次，每次20分钟，刺激思维，提高对语言的理解力。

通过对患者较熟悉的手势激发其理解能力，如家属做喝水动作，让患者模仿、重复。

让患者说出所看见实物的名称，家属可适当提醒，反复训练。

让患者回忆印象深刻的往事。

从患者兴趣爱好着手，如打麻将、唱歌、下象棋等。

完全性失语患者，语言功能几乎完全丧失，其理解能力和口语表达能力严重障碍，一般仅会发出单音。训练应以听、理解为主，辅以语音训练。此类患者对眼神、语调、表情、手势较为敏感，应以非语言交流训练为主，如以张开嘴表示喝水、吃饭、吃水果，闭眼表示睡觉，手指便器表示大小便，同时发出“吃”、“喝”、“尿”的音。

对待失语患者，主要是根据失语的种类及程度，耐心帮助患者进行语言训练，训练开始时间越早越好。一般运动性失语的患者通过训练，语言会话可有明显改变。感觉性失语、命名性失语患者训练效果较差。在训练中，患者只有充分认识到训练的重要性，才能积极配合。在训练时要观察患者的心理活动，感觉性失语患者因不能正确理解别人的话，易产生急躁、悲观等情绪，不可急于求成，更不可采取嘲笑、不理睬的态度，要耐心细致帮助患者训练，从易到难，先练习日常会话，引发患者训练的兴趣，再循序渐进，逐步过渡到语言的掌握。