第二节 内科病临证精华
一、顽固性哮喘
（一）中西医病名及诊断要点
中医：泛指各种年龄段1年以上经常发作、诸法乏效、难以断根的各种难治性哮喘，发作时胸闷咳喘、痰声辘辘、张口抬肩、不得平卧、唇舌紫黯、脉滑数或细滑尺弱之喘证或哮证或喘哮同发者，均可归属于此。
西医：指用常规治疗（如吸入大剂量糖皮质激素和短效β2受体激动剂）后症状仍难以控制的哮喘，临床表现类型有激素抵抗或激素依赖性哮喘、脆性哮喘、致死性哮喘，其发病机制较普通哮喘更为复杂，目前尚未完全阐明，也缺乏特效断根疗法。
（二）中医分型论治
1.发作期
（1）寒哮
主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，痰白稀薄，口不渴，天冷或受寒易发，形寒怕冷。舌苔白滑，脉浮或弦紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
处方：射干麻黄汤（张仲景《金匮要略》）加减。
用药：射干12g，麻黄6g，干姜10g，细辛3g，法半夏15g，紫菀12g，五味子6g，款冬花12g，甘草6g，大枣5枚。
（2）热哮
主症：喘促哮鸣，痰黄稠而黏，烦闷，口苦，口渴，喜饮，汗出。舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
处方：定喘汤（张时彻《摄生众妙方》）加减。
用药：麻黄9g，黄芩12g，桑白皮15g，北杏仁12g，法半夏12g，款冬花12g，紫苏子15g，白果10g，瓜蒌仁15g，葶苈子12g，地龙12g，甘草6g。
2.缓解期
（1）肺虚型
主症：自汗、怕风，常易感冒，气短声低，面色白，每因气候变化而诱发。舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：补肺固卫。
处方：玉屏风散（危亦林《世医得效方》）加味。
用药：黄芪18g，白术12g，防风10g，茯苓12g，五味子6g，炙甘草6g。
（2）脾虚型
主症：平时咳嗽痰多，食少脘痞，疲乏，气短，便溏，面色萎黄，可因饮食不当而诱发。舌质淡，苔白滑，脉细软。
治法：健脾化痰。
处方：六君子汤（陈自明《妇人良方》）加减。
用药：党参18g，白术12g，茯苓15g，法半夏12g，陈皮6g，紫菀12g，炙甘草6g。
（3）肾虚型
主症：平素气短息促，动则尤甚，腰酸肢软，畏寒肢冷，面色苍白，劳累后本病易发。舌质淡胖嫩，苔白，脉沉细。
治法：补肾摄纳。
处方：金匮肾气丸（张仲景《金匮要略》）加减。
用药：熟附子12g，肉桂5g，熟地黄15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻10g，淫羊藿12g，补骨脂12g，巴戟天12g，菟丝子15g，炙甘草6g。
（三）常氏用药特色
常老认为，中医历代医家指出，哮喘属顽疾，其主要病机当属脏腑功能羸弱伴痰饮伏肺为宿根，每因外邪侵袭、饮食不当、情志或异常气味刺激、体虚劳倦、脏腑亏损等内外诱因触发，以致痰壅气道，肺失宣降，痰气相搏所致的一种发作性痰鸣气喘疾患。其病因病机错综复杂，又反复发作，患者苦不堪言，属于中医的“顽哮”范畴，常老时常教导吾辈在临床治疗时应辨证施治，区别主次，适当兼顾。
吾辈总结常老经验，认为该病的治疗应从患者整体出发，辨别标本缓急及喘息发作时间的不同来遣方用药。临床当遵循《王旭高医案·痰喘》之论述：“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下。”在临证权变方面，需辨明哮喘病程、病位及临床表现的寒热虚实，使我们在治疗中分清主次先后加以分期治疗，在标本兼顾的原则下，做到“治实不忘其虚，补虚必顾其实”和调补脾肾等整体治疗以扶正祛邪，以期根治。鉴于哮喘之病邪以寒饮为主，临床上哮喘类型以寒哮为多。故在治疗中，常老惯用射干麻黄汤等以秉承古方而灵活化裁，以力求速效。特自创桑龙平喘汤，投之临床，颇为应手。
常老急则治标主方是常氏速效平喘汤，又名桑龙平喘汤。组成：桑白皮30g，地龙18g，全蝎6g，炙麻黄10g，杏仁10g，射干10g，炒苏子15g，葶苈子15g，炙款冬花18g，鱼腥草30g，金荞麦30g，全当归18g，生甘草10g（小儿剂量酌减）。功效：肃肺清热，止咳平喘，活血解痉。主治：喘息性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺炎等，尤其适用于实证哮喘之急性期。用法：每日1剂，水煎3次，取汁各250mL，上下午及晚上分服。方解：本方是由三拗汤合射干麻黄汤合三子养亲汤化裁而来，兼容三者之长于一体而尤增活血解痉抗敏经验用药，如能随证配伍，合理应用则多能得心应手，常获速效之功。方中桑白皮、葶苈子、麻黄、杏仁肃肺平喘，麻黄蜜炙可避其过汗伤正而使平喘之功专；而葶苈子配苏子则能降气消痰，与三拗汤相合，一升一降，相得益彰；鱼腥草、金荞麦、桑白皮清肺化痰平喘力宏，辅以炙款冬花润肺化痰；另有当归配地龙活血畅络、润肠通便而平咳逆之气，其中地龙伍全蝎解痉通络、抗敏平喘。全方共奏肃肺清热、降气化痰、活血抗敏、解痉平喘之功。
常老指出哮喘多因感受外邪，或痰浊蕴肺，或情志失调而致肺气上逆，失于宣涤而成，此为病因之标；而其病因之本，则在脾肾本虚，若久病气虚，脾不化浊，肾失摄纳，华盖壅阻，亦致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼翕动而不能平卧，为临床常见急重症。有人谓“中医只能治些慢性病”，其实非也，本方正是针对“急则治标”而设，凡痰热遏肺所致哮喘重症，症见喘咳气涌、张口抬肩、痰多黏稠色黄、伴见胸中烦热、身热有汗或无汗、溲黄便秘等，而其脉象滑而带数、舌苔黄腻或滑腻者，尤所宜也。临证若能正确运用，随症加减，则多获朝服夕平之速效，且无西药激素等副作用的弊端。
常老认为难治性哮喘治标在肺，治本在肾。因此，补肾法应为哮喘病缓解期的主要治法。“肺主气，肾为气之根”。故凡哮喘多年反复发作者，多有肾虚。所谓“久病必伤肾”，是之谓也。尤其是长期使用糖皮质激素的患者，即激素依赖型哮喘重症患者更当补肾，甚则施以温阳补肾、纳气固本，以争取断根或戒除对激素之依赖。方用常氏河车苏蛤丸（胶囊），临床应用效果甚好。
常老缓则治本主方是常氏河车苏蛤丸（胶囊）。组成：紫河车15g，苏子15g，蛤蚧1对，巴戟天15g，淫羊藿15g，五味子6g，补骨脂15g，丹参15g，全蝎6g，炙甘草10g。功效：补肾纳气，解痉平喘，固本善后。主治：难治性哮喘及喘息性支气管炎缓解期，亦可用于冬病夏治之哮喘固本治疗。用法：制成丸剂或胶囊剂，每日3次，每次2～4粒。方解：方中紫河车、淫羊藿、巴戟天补肾温阳，苏子、五味子降气敛肺，蛤蚧、补骨脂、丹参补肾纳气、活血解痉，炙甘草调和诸药。全方共奏补肾纳气、燮理阴阳之功。
（四）验案
张某，男，35岁，2012年9月底初诊。哮喘频作已有3年，近日受寒咳喘痰多，吐之不利，胸闷气急，入夜张口抬肩，心悸乏力，舌质黯胖，苔白腻，脉濡滑。四诊合参，证属寒痰浊瘀蕴结，脾肾两虚，肺气不降。治拟温肺化痰，降气定喘，清肃华盖。先予桑龙平喘汤。用药：桑白皮30g，地龙18g，全蝎6g，炙麻黄10g，杏仁10g，射干10g，炒苏子15g，葶苈子15g，炙款冬花18g，鱼腥草30g，金荞麦30g，全当归18g，生甘草10g。7剂。
二诊：诉上药服用1周后，自觉症状逐渐减轻，痰涎易咳出，胸闷气急转爽，信心倍增，继来复诊，要求继服中药。常老认为，该患者由于哮病长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，则可从实转虚，表现为一派虚实夹杂之证候。上法既效后加用常氏河车苏蛤丸（每日2次，每次3丸）。
以上汤剂加丸剂服用3个月后，患者自觉已无咳喘之忧，又坚持服常氏河车苏蛤丸3个月，至今2年来没有复发。
二、肺炎
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：发热咳嗽胸痛、痰黄或如铁锈，脉滑数或浮数，舌红苔黄腻或滑腻，可诊断为肺痈、肺疫、风温、春温。
西医：社区获得性肺炎。
2.诊断要点
①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
（二）中医分型论治
1.风热犯肺证
主症：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺化痰。
处方：桑菊饮合银翘散加减。
用药：桑叶10g，菊花10g，薄荷6g，连翘10g，桔梗10g，杏仁10g，芦根30g，甘草6g。
中成药：①乐频清胶囊：2粒，每日3次。②清开灵颗粒：1包，每日3次。
2.外寒内热证
主症：恶寒发热，肢体酸痛，咽干咽痛，无汗咳嗽，痰黄白相兼，质黏而咳痰不爽。舌红苔黄腻，脉浮数。
治法：宣肺泄热。
处方：麻杏石甘汤加减。
用药：麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，黄芩30g，鱼腥草30g，桑白皮30g，浙贝母15g，前胡15g。
3.痰热壅肺证
主症：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。
治法：清热化痰肃肺。
处方：清金化痰汤合桑白皮汤加减。
用药：桑白皮12g，黄芩15g，山栀10g，知母10g，贝母10g，瓜蒌10g，桔梗10g，麦冬10g，橘红10g，茯苓10g，甘草6g。
中成药：①急支糖浆：10mL，每日3次。②鲜竹沥口服液：10mL，每日3次。
4.痰浊蕴肺证
主症：咳嗽痰多，咳痰不利，质黏色白，胸闷脘痞，呕恶纳呆，口淡不渴。舌淡苔厚腻色白，脉滑。
治法：化痰肃肺。
处方：二陈汤合三子养亲汤加减。
用药：半夏10g，陈皮10g，茯苓18g，甘草6g，苏子15g，白芥子10g，莱菔子15g。
中成药：半夏露：10mL，每日3次。
5.肺胃热盛证
主症：身热，午后为甚，心烦懊，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘。舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。
治法：泻肺泄热，清胃通腑。
处方：麻杏石甘汤合银翘白虎汤合凉膈散加减。
用药：生石膏30g，麻黄10g，杏仁10g，桑白皮12g，黄芩15g，瓜蒌10g，甘草6g。
6.阴虚肺热证
主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，日渐消瘦，神疲。舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热，润肺止咳。
处方：沙参麦冬汤加减。
用药：北沙参15g，南沙参15g，麦冬12g，天花粉12g，玉竹10g，百合15g，桑叶10g，羊乳15g，金荞麦15g，鱼腥草15g，生甘草10g。
7.热闭心包证
主症：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢逆冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。
治法：清营解毒，化痰开窍。
处方：清营汤合猴枣散加减。
用药：水牛角30g，丹参15g，玄参12g，麦冬12g，金银花10g，连翘10g，黄连3g，淡竹叶9g，猴枣散10g。
8.气阴两虚证
主症：身热渐退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。
治法：清肺泄热，益气养阴。
处方：银翘白虎汤合生脉饮加减。
用药：金银花10g，连翘10g，石膏30g，知母10g，麦冬12g，人参6g，五味子6g，甘草6g。
中成药：①百合固金口服液：10mL，每日3次。②川贝止咳糖浆：10mL，每日3次。
9.邪陷正脱证
主症：呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，发绀，烦躁不安，身热骤降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。
治法：回阳救逆。
处方：人参四逆汤合生脉散加减。
用药：人参10g，附子6g，干姜6g，甘草6g，麦冬12g，五味子6g。
随症加减：夏令夹暑加六一散10g，痰多可加葶苈子10g、射干9g，痰黄脓臭加鱼腥草15g、野荞麦根15g，肺热、痰热伤津加南沙参15g、天花粉12g，大便秘结加制大黄10g、火麻仁12g，瘀血内结加赤芍18g、三七12g。
其他治法：①双黄连注射液或鱼腥草注射液或穿琥宁注射液或痰热清注射液常规剂量，静脉滴注。②气阴两虚或邪陷正脱证，可用参麦注射液或参附注射液静脉滴注。
（三）常氏用药特色
常老认为，临床上重症肺炎患者，多为西药久用乏效或少数农村急性患者，表现为肺阴损伤，阴虚火旺，痰热胶着之病机。常老自创速效养阴清肺汤治之，往往效如桴鼓。组成：炙麻黄10g，苦杏仁10g，生石膏40g，南沙参30g，天冬30g，鱼腥草60g，金荞麦60g，败酱草30g，百部30g，象贝母10g，桑白皮30g，黄芩30g，生甘草10g。功效：养阴清肺化痰。根据常老50余年临床经验，其中清肺药均宜重用，一般用量多为30~60g，例如鱼腥草、金荞麦、黄芩、败酱草等，具有清肺解毒、消痈排脓之功，且安全而毒副作用很少。
若肺炎患者兼有哮喘重症，症伴气急胸闷，甚至喘促，若用一般清热解毒、化痰止嗽方法，往往疗效欠佳。常老认为此类患者常法乏效，当从急症处理，常老从多年临床经验中总结创制了桑龙平喘汤，常能收到意想不到的良好疗效。其药物组成及用量为：炙麻黄9g，射干9g，紫菀30g，款冬花30g，桑白皮30g，葶苈子15g，地龙15g，全蝎6g，鱼腥草60g，金荞麦60g，黄芩30g，生甘草10g。全方清热化痰、润肺下气、解痉平喘之余，尚有余留外寒之邪者，亦可一并祛除之。
对于痰热仍盛，肺阴已伤的患者，在上述用药的基础上，常老喜用滋阴而不滋腻之南沙参、北沙参、石斛等以补肺阴，并兼顾胃阴，而不致痰热稽留。
（四）验案
张某，男，60岁，退休工人，2012年10月9日初诊。患者1个多月前因外感风寒而出现咳嗽咳痰，当时未予重视，自行去药店购买治感冒咳嗽的药物，症状未减反增，1周前赴当地医院被诊断为急性肺炎，经抗生素静滴5日乏效，转诊中医治疗。刻诊：患者咳嗽咳痰，痰黄质黏，痰量较少，气急胸闷，喘息连连，口干舌燥，潮热阵作，稍恶风寒，舌质干红有裂纹，苔黄腻燥，脉细滑数。诊断：实喘（痰热蕴肺，阴液耗伤）。治法：清热化痰，解痉止嗽，养阴散寒。用药：炙麻黄9g，射干9g，紫菀30g，款冬花30g，桑白皮30g，鱼腥草60g，黄芩30g，浙贝母15g，地龙15g，南沙参30g，天冬30g，地骨皮15g。5剂，1剂/日，分温2次服。
2012年10月15日二诊：患者自诉咳嗽咳痰、气急胸闷、喘息连连诸症明显减轻，口干舌燥、潮热阵作亦减，已无恶风恶寒。察舌红有裂纹，苔黄腻，脉细滑带数。续以上方加减化裁，叠进20剂，诸症已愈，复查胸片示：两肺未见明显异常。
按：该患者从感受风寒之邪至前来求诊中医，时间已1个多月，病情未控未减，反由浅入深，形成急性肺炎。虽予抗生素静滴5日，然病势已深，加之外感未尽，抗生素乃寒凉之剂，可使风寒之邪郁遏难出，病遂难愈。
三、胃癌前病变
（一）中西医病名及诊断要点
中医：胃癌前病变属于中医学“痞证”“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“反酸”“嗳气”等范畴。主要表现为胃脘痞满胀痛，常伴纳钝、泛恶、嘈杂等症。病因多为因饮食劳倦，损伤脾胃；或因肝郁气滞，胃失和降；或因外感湿热，内伤脾胃，浊瘀中阻；或因素体脾胃不足，病后日久伤正，致胃阴亏虚、脾阳不足。气郁、湿阻、瘀滞而致胃络阻滞、气血不畅、胃失濡养，久则可致本病。
西医：胃镜示胃黏膜变薄、苍白，胃壁蠕动减弱，腺体萎缩，黏膜下血管显露，从而发生胃癌前病变。
（二）中医分型论治
1.肝胃不和型
胃属土，肝属木，在生理状况下，木克土，为肝主疏泄，以助胃气和降。在病理情况下，无论肝病或胃病，均可出现肝胃不和，所谓“木不疏土”“土壅木郁”的状况。症见：胃脘痞闷或胀满，脘痛连及胁肋，胸闷太息，嗳气腹胀，泛酸嘈杂，纳钝心烦，苔薄白，脉弦。常老认为肝胃不和证的治疗重点在疏肝，正如《素问·宝命全形论》所云：“土得木而达。”常用药物为：柴胡、八月札、川厚朴花、甘松、代代花、蒲公英、海螵蛸、白花蛇舌草、生甘草、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等。其中柴胡、八月札、川厚朴花、代代花疏肝理气，解郁醒脾，药性平和，忌刚用柔，理气而不辛燥，行气而不耗气。蒲公英、白花蛇舌草、海螵蛸清热解毒，健胃护膜。鸡内金、炒麦芽、炒谷芽开胃助消化。
2.湿浊中阻型
脾胃属土，其性畏湿，易为湿邪所伤。饮食劳倦均可使脾胃纳运失司、腐熟和运化水谷功能失调，出现水反为湿，谷反为滞的病理现象。湿浊中阻，日久不但可郁而化热，形成湿热，也可因湿浊留滞，气血不宣，胃络不畅，瘀血停滞，形成浊瘀交结之象。症见：胃脘痞满，胸闷纳呆，泛恶吞酸，大便溏薄，苔黄腻，舌暗红，脉弦滑。常老认为湿浊中阻型的治疗，当以芳香化浊为主，佐以宣畅气机，兼有瘀象时，还需佐以活血化瘀。常用药物为：苏梗、藿香梗或藿香、佩兰，以及茵陈、生薏苡仁、川厚朴花、代代花、甘松、川贝母、象贝母、蒲公英、海螵蛸、白花蛇舌草、黄连、吴茱萸、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等。其中苏梗、藿香梗、佩兰、茵陈、生薏苡仁、甘松芳香化浊，淡渗利湿，又可宣畅三焦气机，且药性平和，为治疗湿郁习用良药，佐以川贝母、象贝母、川厚朴花、代代花以化痰散结，行气和胃，更以黄连、吴茱萸相配，辛开苦降，调和肝胃，并以蒲公英、海螵蛸、白花蛇舌草等健胃防癌护膜。
3.胃阴亏虚型
胃为阳土，喜润恶燥。胃病日久，气郁化火可以灼伤胃阴；湿热久羁也可损伤胃阴；若用药苦燥辛香太过，也可戕伤胃阴。症见：胃脘隐痛，嘈杂，纳钝，便干，口燥，舌红少苔，脉细数。常老认为滋阴润燥以养胃，是治疗此型的重点。常用药物为：生地黄、枫斗、怀山药、北沙参、厚朴花、代代花、甘草、白花蛇舌草、蒲公英、海螵蛸、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽。其中生地黄、枫斗、怀山药、北沙参滋阴养胃，为主要药物，佐以厚朴花、代代花、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等理气和中，蒲公英、海螵蛸、白花蛇舌草清热健胃，保护胃黏膜。
4.脾胃阳虚型
脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃升降和谐，燥湿相济。若脾失健运、清阳不升，则胃之腐熟和降失司，反之，若胃失和降，必然也影响脾气之升发。胃癌前病变病程长，久病必虚，久病多虚，故脾胃阳虚也是较常见的类型。对于该型的论治，常老认为病位虽在胃，而病机重点在脾，治疗当以健脾为主，佐以和胃。常用药物为：制附子、焦白术、茯苓、仙鹤草、制半夏、苏梗、藿香梗、车前草、海螵蛸、藤梨根、炒鸡内金、生薏苡仁等。方中制附子、焦白术、茯苓、车前草、仙鹤草、生薏苡仁温补脾阳，健脾化湿，苏梗、藿香梗、制半夏、炒鸡内金等和胃化浊，海螵蛸、藤梨根防癌护膜。
（三）常氏用药特色
常老在长期临床实践中创制了以养胃和胃、防治癌变为主的经验方，其主要药物有：北沙参30g，枫斗10g，厚朴花15g，代代花10g，刺猬皮10g，海螵蛸30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，藤梨根30g，白及10g，三七花6g，炒鸡内金6g，生甘草15g。
（四）验案
孙某，男，58岁，2007年5月9日初诊。患者于2个月前因上腹部隐痛伴嗳气、食欲减退和乏力消瘦，在当地医院行胃镜检查及病理切片，被诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化，Hp阳性，经西药阿莫西林及法莫替丁等口服治疗，症状仍无改善，检查血肿瘤指标，发现铁蛋白和CA19-9分别超标20U和35U，因畏于手术治疗，乃慕名至常老处求诊。症见：面色暗黄，神情焦虑，脘痞口苦，嗳气吞酸，纳呆乏力，舌质暗红乏津，苔薄腻，脉弦细，锁骨上未触及淋巴结肿大。乃从胃癌前病变之肝胃不和、胃阴亏损、痰瘀凝阻论治，以截断癌变之势，用药：北沙参、海螵蛸、蒲公英、白花蛇舌草各30g，干石斛、刺猬皮各10g，八月札、川厚朴花各15g，川黄连6g，吴茱萸2g，三七花6g，鸡内金、生甘草各10g。7剂。
复诊：患者喜告脘痞嗳气消失，纳谷有味，病情明显好转，乃去川黄连、吴茱萸，加藤梨根、炒白术各30g，续进。并嘱注意饮食宜忌和避免忧郁气恼。
上方连服2个月复查胃镜及病理切片已未见异常，铁蛋白和CA19-9指标亦在正常范围，自觉症状消失，体重增加至58kg，随访年余未见复发而告愈。
四、冠心病
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：冠心病属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等病症的范畴，早在《黄帝内经》中对本病的临床表现和病因即有较为明确的论述，《素问·标本病传论》有“心病先心痛”记载。《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·举痛论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”汉代张仲景称本病为胸痹，且把病因病机归结为“阳微阴弦”。
西医：西医把由冠状动脉粥样硬化（或冠状动脉痉挛）引起冠脉管腔狭窄或闭塞，导致该血管供血区域心肌缺血缺氧而引起的心脏病，称为冠心病。根据临床表现特征的不同，将冠心病分为隐性或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化（包括心律失常、心力衰竭）和猝死五个类型。
2.诊断要点
①典型的缺血性心胸痛：胸骨后，手掌大小，阵发性（1~15分钟/次），钝闷痛，劳累可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。严重时可出现呼吸困难、心悸、怔忡及唇绀、水肿等一系列症状。
②心电图动态改变，尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，但阳性率不高，只有30%~40%在心绞痛发作时有心电图相应的缺血性改变；心绞痛缓解后心电图可以恢复正常；有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以，心绞痛这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。
③若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验等。
④最准确而直观的诊断属冠脉造影，准确性约有99%。
（二）中医论治
1.舌诊
舌色深绛者，称为红绛舌，见于气血上逆。舌色紫黯，或见舌边散在瘀斑瘀点，见于气血瘀滞，脉络瘀塞，此乃血运不畅的体征。冠心病患者紫黯舌与红绛舌多见。舌下脉络是指舌系带两侧，当金津、玉液穴处，正常情况下，络脉不粗，则无瘀滞，也无分支和瘀点，冠心病患者见舌下筋脉粗胀，此乃气滞血瘀之特征性表现之一，与紫黯舌、瘀斑瘀点舌具有相同的诊断价值。若舌下络脉青紫而且肿胀，可见于冠心病瘀血阻络之重症。
2.观耳褶征
中医学认为“耳者宗脉之所聚也”，五脏六腑之精气皆汇聚于耳，耳其实是一个缩小的全息单位，可在耳的相应部位出现各种反应，这完全符合中医望诊“视其外而知其内，则知所病”之机理。常老通过多年的临床，观察到冠心病伴有耳垂皱褶者较多，两者具有相关性。
3.脉诊
冠心病脉象多见弦、细、滑、沉、涩、结、代、微等，且会随着病期不同而有所变化。初期以弦结脉多见，后期以细弱结脉较多见。
（三）常氏用药特色
1.多从气郁痰瘀论治
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，生活紧张，生存压力大，导致脾胃受损，脾虚失运，水湿内停，留滞中焦，升降失司，聚湿生痰。痰成后影响脏腑功能、三焦气化、经脉运行，进一步阻滞气机，形成血瘀，痰湿瘀血壅滞脉络引起心窍失养而致病，早在《黄帝内经》中已有明训，曰“心痹者，脉不通”，强调痰瘀在冠心病发病中的作用，对于现代中医辨治该病有着十分重要的意义。
2.重视患者胃肠功能调理
人是一个整体，上下相通，脾胃主消化，如果脾胃功能受损，饮食不易消化，停留于中，食滞气也滞，气机不畅，胸中气塞，自然胸闷也起。因此，常老指出治疗冠心病要重视“心胃同治”。
3.临床用药，标本同治
胸痹一证有痰、有瘀、有痰瘀交阻，而且有气虚胸阳不足之证，治疗本病，益气通阳是主要的，辅以活血化瘀祛痰，疗效更好。常老指出补气即是活血，气血同源，气行则血行；冠心病常发于中老年人，随着年龄增长，体内各脏器都将发生退行性改变，心阳不振，血脉瘀阻，胸痛诸证由生。基于以上认识，在冠心病治疗中，应益气温阳、活血祛瘀、化痰利水诸药综合运用。
4.常老经验方
常老临床治疗胸痹经验方为自拟“二根双参汤”，组成：老茶树根24g，万年青根12g，党参24g，丹参24g，桂枝15g，瓜蒌皮24g，苦参30g，炒白芍15g，薤白头15g，甘松15g，延胡索15g，泽泻15g，炙甘草15g。方中万年青根，根据现代药理研究显示其富含万年青苷，不但具洋地黄样作用且作用较之大3倍，而且有洋地黄所没有的利尿作用；老茶树根，根据现代药理研究显示也有较强的强心利尿和抗心律不齐之功能。现代药理之“强心”亦即中医之振奋心阳，通畅心脉之谓。“二根”相须为用，通阳之功颇强。另伍党参、苦参之益气，丹参之活血，正可赖以补益心气，化散血瘀。上药配合，相须而相得益彰，可使阳气通达而血得温运。如此则气血和畅，自无心阳遏之虑。再配桂枝以助二根通阳之力；伍白芍以制二根搜刮之过。且桂枝、白芍等量最能调和营卫，贯通脉气。用瓜蒌皮、薤白头、甘松则在于宽胸理气化痰，辅桂枝以增强通阳宽胸之功。泽泻者，乃利水通淋补阴之品，得“二根”及桂枝之温通，可导水湿从小便而去。重用炙甘草则能甘温益气，缓急养心，并调和诸药而兼制二根之毒。如此配伍，则“二根”之力因“双参”、桂枝之助而益强，“二根”之毒因白芍、甘草之制而尽除。综观全方，诸药合力，通其阳，壮其气，化其瘀，利其水，从而从不同环节打破“心衰”之恶性病理循环，着力于建立新的良性循环，以冀正复邪除，气血通畅而起“心衰”之沉疴。
（四）验案
叶某，女，69岁，退休，2001年10月22日初诊。患者年方古稀，素患咳喘及下肢水肿已五六年，西医诊断为“冠心病合并肺心病”“心力衰竭”而历年来多次住院，虽然缓解一时，但生活长期不能自理。遍投中西药物，收效甚微。近1周来，因外感风寒致病情加剧，由家属抬至而就诊本科。症见：形寒心悸，咳嗽气急（端坐呼吸），面色黯灰，身浮肿，胸闷尿少，唇绀，舌淡黯而偏紫，苔白滑，脉浮细滑数而带结。心电图提示：快速型房颤，不全性右束支传导阻滞。此属外感风寒引动伏饮，心肾阳衰而痰湿阻肺之本虚标实证，治当解表温阳肃肺化饮为先，故予二根双参汤加减：老茶树根24g，苦参15g，原三七15g，丹参30g，炙麻黄10g，光杏仁10g，瓜蒌皮15g，葶苈子15g，桑白皮24g，泽泻30g，苏子15g，鱼腥草60g，炙甘草9g。3剂。
按：患者近有外感，故暂不用党参以免气壅恶邪。二诊时，患者步行而至。喜告该药服后甚舒，形寒除而咳喘平，诸恙大瘥，察其唇舌转呈红活之势，脉来细滑而结象显减，唯尚感胸闷、纳钝、少寐而已，故仍予二根双参汤加沉香曲、合欢皮二味，叠进14剂而诸症悉平。日后已能自操家务。
五、中风
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：中风也叫脑卒中，因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角斜、语言不利，出现半身不遂为主要症状的一类疾病。关于中风的记载始见于《黄帝内经》，汉代张仲景在《金匮要略》中专门记述了中风的病名、病因、脉证、分证及鉴别诊断。
西医：本病相当于西医的急性脑血管病，一般是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外。该病常见于中年以上人群的急性发作，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病，也是高血压患者的主要致死原因。
2.诊断要点
①以神志恍惚，迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌斜，舌强语謇或不语，偏身麻木为主症。
②多急性起病，有渐进发展过程。
③发病多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆。
④好发年龄以40岁以上多见。
⑤脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、核磁共振检查等有助于诊断。
（二）中医论治
1.注重中风先兆
中风往往在没有明显先兆的情况下发病，但是如果在中风发生之前仔细观察，还是能够发现一些反常的先兆。警惕并抓住这些蛛丝马迹，及时发现，及时防治，常能阻止中风的发生。中医学主张上医治未病。预防，在任何时候都应该放在首位。中风前的蛛丝马迹称为中风先兆，常老较具体地总结了中风先兆的临床表现，并提出了中风先兆的诊断标准及防治方法。如果患者具备了下述症状的第1条，再具备2~5条中之1~2条，即可诊断为中风先兆。①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无和缓之意。②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食下行；或有气起自下焦，上行作呃逆或经常哈欠不断。④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀，言语不利，或口眼斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不移，时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。
2.治分三期
观察中风的主症所见，归纳起来，大致有三种表现，一是进展期，一是稳定期，一是恢复期。常老针对三种主症所见，分别给予不同的方法对症治疗。
（1）超急性期的治疗（发病72小时内）
本病在治疗上，首重是开闭与固脱，这是转危为安的关键，诚如古人所说的“气复反则生，不反则死”。临床所见，闭证为多。闭证中，阳闭为多，阴闭少见。脱证少见。开闭用药：阳闭，宜清心开窍，安宫牛黄丸之属。阴闭，宜芳香开窍，苏合香丸之属。固脱用药：阳脱，宜回阳固脱，参附汤之属。阴脱，宜滋阴固脱，生脉散之属。
（2）急性期的治疗（发病3～7天内）
3～7天内瘀血痰毒风热在脑，必然引起神气郁而不伸，阳气不能宣发于外，郁积于内，而生瘀血热。治宜清热解毒，活络化瘀，天麻钩藤汤、羚角钩藤汤之属。
（3）稳定期的治疗
经前两阶段的治疗后，若存口眼斜、语言謇塞、半身不遂等症，此时的着重点应转入益气养血，化瘀通络，以复其健。盖中风者，多因气虚血弱而得之，可选用补阳还五汤之属。
（三）常氏用药特色
常老衷中参西，据出血性中风与缺血性中风的不同，治法方药亦紧扣病机，虚实有别。凡出血性中风，宜镇肝降逆，滋补肾阴，清热通络。选镇肝熄风汤、羚角钩藤汤为基础进行加减变化。重用代赭石、牛膝，盖代赭石能降胃平肝镇冲气，其质重坠下行善通腑气而毫无开破之弊；牛膝善引上部之血热下行。如中风后大便燥结不行，多是“胃气不降，失其传导之职”所致，主张“当以通其大便为要务”，方以代赭石为主，阴虚便秘配用火麻仁、柏子仁等，治以缓下；实热便秘，以大黄相配，或大承气汤，泄热峻下，使大便自然通顺，以减轻原发病灶。凡缺血性中风，宜补气养血，通经活络。选补阳还五汤为基础进行加减变化。重用黄芪、当归，取当归补血汤之意。如中风后期肢体痿废偏枯肿胀，主张辨证用方之中加入桃仁、红花、三七等活血化瘀之品，以达“痿废者久瘀之经络自流通”之目的。
常氏中风基本方：水牛角30g，赤芍、白芍各15g，丹参30g，原三七30g，川牛膝、怀牛膝各15g，地龙15g，桃仁10g，胆南星6g，天麻9g，钩藤30g，鬼针草30g。
（四）验案
例1：王某，女，71岁，退休，2010年12月20日初诊。有高血压病病史10年，积年眩晕如堕，昨晨起因与邻人争吵而突然昏倒，肢体强痉，送当地医院救治，因疗效不显而转诊于我医院中医专科。诊查：患者面赤痰鸣，口唇向左斜，右侧肢体不遂，便秘3天，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑而数，血压：200/105mmHg，CT显示：左侧基底节区类圆形高密度影。诊断：①西医：脑出血、高血压病3级（极高危）；②中医：中风中脏腑闭证（兼中经络）之急性期实热型（风阳上亢、痰热夹瘀、腑实络损）。治法：宜息风涤痰、通腑化瘀、清脑宁络、急救夺命为先，乃投中风夺命饮加减挽之。用药：羚羊角6g，明天麻30g，嫩钩藤30g，淡竹沥2支（分兑），天竺黄10g，赤芍30g，原三七30g，川牛膝、怀牛膝各30g，全蝎6g，地龙15g，生大黄20g（后下），生甘草7g，另安宫牛黄丸1粒研化兑入。7剂。先予鼻饲，待日后恢复知觉及吞咽功能后继予口服。
二诊：家属喜告药后已排秽浊宿便多次，患者神志转清，头痛、头晕减轻，言语较含糊，舌质转红而有津，苔转薄黄，且脉象已去弦存滑，前方显效，故予原旨出入追进。用药：羚羊角6g，嫩钩藤15g，淡竹沥2支（分兑），全瓜蒌30g，川牛膝、怀牛膝各30g，广地龙30g，川蜈蚣4条，忍冬藤30g，赤芍30g，桃仁10g，原三七30g，生甘草9g。14剂。
三诊：言语已清，右侧肢体活动亦利，并能下床步行，舌红润，脉细滑，血压：135/85mmHg，病入坦途而基本趋愈。乃续以地黄饮子合大秦艽汤化裁，滋阴息风、宣痹通络以善后。
按：该患者由于年迈而素体肾精衰耗，水不涵木，木少滋荣而肝阳偏亢，适因怒动肝火，火无所制，风火相扇，痰瘀互阻，气血逆乱而致突然昏仆、面赤肢痉、半身不遂、口唇斜、舌强不语；而痰涎壅盛、面赤口苦、舌质黯红、苔黄腻、脉弦滑数均为痰瘀互阻，肝热怫郁之象。方中以羚羊角为君，天麻、钩藤为臣，合力而清热镇痉、平肝息风；更用地龙、全蝎之息风通络止痉，川牛膝、怀牛膝之补益肝肾、引血下行，淡竹沥之清热涤痰，三七、赤芍之活血化瘀，生大黄之通腑泄热导浊而同担佐使之力。全方如此组合则标本同治、燮理阴阳，共奏清脑宁络、救急夺命之效。
例2：患者，女，83岁，农民，左侧肢体活动障碍10天，于2011年12月25日就诊，伴乏力纳差，大便秘结，无头晕头痛，无恶心呕吐，有“冠心病、房颤”病史10年，否认高血压病史。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力无亢减，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。舌质黯淡，舌体胖，舌边齿痕，苔白腻，脉结代。脑CT示：右侧脑室旁脑梗死。中医辨证：气虚血滞，脉络瘀阻。治宜：益气活血通络，佐以化痰通腑。宜常氏中风基本方合补阳还五汤加减，用药：生黄芪60g，当归15g，赤芍、白芍各15g，丹参12g，红花10g，川牛膝、怀牛膝各15g，地龙10g，茯苓30g，桃仁10g，胆南星6g，石菖蒲10g，川厚朴10g，制大黄6g。连服上方5剂后，大便畅，口角转正，足能行，手能握，仍感左侧肢体无力，舌黯淡，苔薄白，脉结代。原方去石菖蒲、制大黄、川厚朴、胆南星，加桑枝15g，炙桂枝6g，桑寄生15g，川续断15g。继服7剂，肢体功能恢复正常。
按：通过四诊合参，辨证属气虚血瘀型，患者有冠心病病史10余年，素体不强，中气不足，正符合王清任“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”之中风论。如此，本案用药由补气药与活血祛瘀药相伍而成，重用生黄芪大补脾胃之气，使气旺以促血行，血行而痰瘀自消，故获桴鼓之效。
六、糖尿病
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：糖尿病属中医学“消渴”的范畴，是指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之病名首见于《素问·奇病论》，曰：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”根据病机和症状的不同，《黄帝内经》还有消瘅、肺消、消中、鬲消等与消渴相关的病名记载。这些病名所描述的症状大多有与典型糖尿病相类似的临床表现，但仍与现代所论的糖尿病不尽相同。消渴不仅包括糖尿病，还可见于其他相关疾病，如尿崩症、甲亢等。1990年10月在全国首届中医糖尿病学术交流会上提出将西医的糖尿病与中医的消渴病作为同义词使用，如今消渴病已成为糖尿病的中医病名。
西医：糖尿病。
2.诊断要点
中医：根据2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则”的消渴病诊断标准：凡具有口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体渐见消瘦证候者即可诊断。
西医：根据1999年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）正式公布的糖尿病诊断标准：①糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降），并且任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。②空腹（禁热量摄入至少8小时）血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL）。③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。
（二）中医分型论治
中医学认为消渴病以阴虚为本，燥热为标，治以清热润燥、养阴生津。《外台秘要》引《古今录验》论消渴病有三：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”此为后世历代医家辨证分型治疗消渴病的理论基础。
1.上消
肺热津伤证（肺脏燥热，津液失布）
主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。
舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法：清热润肺，生津止渴。
主方：消渴方。以气虚为主者用玉泉丸；以肺热津亏为主者用二冬汤。
2.中消
（1）胃热炽盛证（胃火内炽，消谷耗液）
主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。
兼症：大便干燥。
舌脉：苔黄，脉滑实有力。
治法：清胃泻火，养阴增液。
主方：玉女煎。
（2）气阴两虚证（气阴不足，脾失健运）
主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少。
兼症：精神不振，四肢乏力。
舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。
治法：益气健脾，生津止渴。
主方：七味白术散。
3.下消
（1）肾阴亏虚证（肾阴亏虚，肾失固摄）
主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。
兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。
舌脉：舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴固肾。
主方：六味地黄丸加减。
（2）阴阳两虚证（阴损及阳，肾阳衰微）
主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。
兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。
舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力。
治法：滋阴温阳，补肾固涩。
主方：金匮肾气丸。
（三）常氏用药特色
常氏经验方为“衡糖理胰汤”。组成：生晒参9g，怀山药30g，虎杖30g，翻白草30g，玉米须30g，生绿豆30g，猪脊髓3寸，苦参15g，黄连10g，天花粉30g，知母15g，萆薢15g，生甘草10g。方解：常老经验方“衡糖理胰汤”以偏苦寒之药调糖，甘平之药滋阴。方中黄连、苦参为君药，均味苦而性寒，苦则燥湿，寒则胜热，黄连之气味清而入心经，苦参之气味浊而入小肠，清升浊降，表里同治。臣以翻白草、绿豆、虎杖等清热解毒之品，绿豆通行十二经，入心、胃经为主，虎杖兼有散瘀利湿之力。佐以天花粉，甘寒而退五脏郁热，《本草汇言》言其：“善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也……”佐以怀山药、猪脊髓，两药味甘性平，生养阴精，善除虚羸烦热，前者补肺益脾滋肾；后者填精补髓，善滋肾阴。生甘草为使，调和诸药，泻火解毒。全方兼顾上中下三焦，共奏解毒化浊、滋阴润燥之功。随症加减：兼有蛋白尿者，加玉米须、黄芪、金樱子、芡实等；兼有大便干燥者，加酒大黄、何首乌、麻子仁等；腰膝酸痛者加川续断、桑寄生、狗脊；兼口渴者加北沙参、麦冬、西洋参等；兼血瘀者，加丹参、桃仁、川芎等；失眠者加何首乌藤、合欢皮、交泰丸等。
（四）验案
张某，男，42岁，2015年11月15日初诊。10天前患者体检发现血糖升高，空腹血糖7.2mmol/L。今日前来我医院门诊查空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，期间未曾服用西药，希望中药治疗，故求诊于常老处。刻诊：患者口干偏苦，多饮，多食易饥，伴眼干涩，大便黏滞不爽，小便调，夜寐可，舌红黯苔薄腻，脉弦滑。辨证为消渴，治以解毒化浊，辅以滋阴润燥。用药：怀山药30g，虎杖30g，翻白草30g，绿豆30g，猪脊髓3寸，苦参15g，黄连10g，天花粉30g，北沙参20g，玉米须15g，密蒙花10g，苍术15g，生甘草10g。用法：水煎温服，日1剂。
2015年11月20日二诊：患者诉服药后诸症较前缓解，自测空腹血糖6.5mmol/L，舌红苔黄，脉弦细。效不更方，继进14剂。
七、恶性肿瘤
（一）主要学术思想与临证经验
1.主要学术思想
癌症是当前严重威胁人类健康的一类疾病。除了早期发现，手术根治外，癌症的治愈率和生存期离广大群众的期望还相差甚远。综合治疗是目前常规且最有效的治疗方式。中医药在其中担负着非常重要的作用，在减轻放、化疗毒副作用，促进术后恢复，控制肿瘤生长，预防肿瘤复发、转移，改善癌症相关症状等方面都能发挥很好的疗效。常老在约50年的临床和科研中对中医药运用于癌症的治疗有着深刻的认识，并形成了自己独到的经验。概而言之有四大原则与五大权变。
原则一，标本缓急，注重治本。癌症的正与邪则正气为本，癌毒为标。癌症的致癌因素与临床症状则致癌因素为本，临床症状为标。原发肿瘤与继发肿瘤则原发肿瘤为本，继发肿瘤为标。临证时急则治标、缓则治本，治本为主，治标为辅。
原则二，扶正祛邪，权衡轻重。扶正即是通过以补法为代表的各种方法，补益人体气血阴阳，调整人体脏腑气机功能。祛邪则是以解毒、散结、理气、化痰、祛瘀等方法，抑制和杀灭肿瘤细胞。临证运用时要权衡轻重，认真细致地观察和分析正邪双方力量对比情况，并根据肿瘤大小、病程、病期、体质强弱决定是以祛邪为主，还是以扶正为主，或是攻补兼施。
原则三，病证结合，协同增效。癌症的发生和发展有其独特的规律，是人体正气与癌毒相互斗争的表现。因此，不能只看到肿瘤的一面而忽视了脏腑机能，也不能只强调辨证施治而无视肿瘤的特性。只有有机地相互结合，才能协同增效，取得预想的结果。
原则四，内服外用，表里结合。中药治疗癌症一般采用内服法，而外治法是通过药物的渗透、腐蚀等作用来达到治疗疾病的目的。此法运用于癌症治疗中可大幅减轻药物毒性给机体带来的损害，又可直接杀灭体表的肿瘤。临证时表里结合，或取长补短，或协同增效，更能提高癌症治疗效果。
2.临证经验
常老认为，中医治病应知常达变，掌握原则外还需临机权变。主要经验有：
权变一：难病取中法。此法是常老数十年癌症临床的重要经验之一。对于癌症晚期奄奄一息的患者，常老根据《黄帝内经》“有胃气则生，无胃气则亡”和李东垣《脾胃论》的学术观点，结合自己擅长的运脾和胃、振中扶元的理法方药，自创“难病取中法”，先救其胃气，使之药石可进、正气得振，从而挽危救逆，并为进一步做好抗癌治疗打下坚实基础。
权变二：甚者独行法。此法是中医内科危重症的重要治法之一。常老应用到癌症危重症的治疗，是建立在心细和智圆的基础上，体现了急则治标的胆略。例如在恶性肿瘤肠梗阻影响生机时，则用大剂量大承气汤予以逢山开路，先以急救留人，然后继以其他辨证论治之策。
权变三：针对因机法。临证治病时必须讲求“治病求本”，具体来说，就是必须针对患者所患癌症的病因和病机，加以重点治疗。常老认为这是追本穷源之策，是力争根治肿瘤的必要措施。
权变四：标本兼顾法。在针对因机治本的同时，常老十分重视兼顾影响患者生活质量的有关标症，认为这是减轻痛苦、改善症状、提高生活质量的措施，应当妥善兼顾，恰当应对。
权变五：加减进退法。常老认为，中医治病必须根据体质和病情来辨证论治、加减进退，尤其是对癌症的治疗，更不能一病一方或泥古不化。应当与时俱进，随着病情好转或加重不断调整方药，以求最佳疗效。
（二）恶性肿瘤临证精华
1.胃癌
胃癌是发生于胃黏膜上皮组织的恶性肿瘤。目前认为其发病与饮食习惯、生活环境和幽门螺杆菌（Hp）感染有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：中医依据临床表现及古代医籍记载，病名有“噎膈”“反胃”，是以其特征性症状命名；“积聚”，是对腹腔内肿瘤的统称。
西医：胃癌。按组织病理学分主要为腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，另有腺鳞癌、未分化癌、鳞癌、类癌等较少见。
2）诊断要点
中医：消瘦乏力、恶心呕吐、呕血黑便、纳差、便溏或便秘、面色萎黄，舌淡红或黯红，苔腻或剥或无苔，脉细滑。
西医：①症状体征：上腹痛、食欲减退、恶心呕吐、呕血黑便、消瘦乏力、腹泻或便秘，上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、腹水等。②影像学检查：主要有气钡双重造影，充气或阳性造影剂CT检查，胃癌患者可有阳性发现。③肿瘤标志物检查：常用的胃癌肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA125、CA242、CA724、胚胎硫糖蛋白抗原（FSA）等。④胃镜及超声检查：可直观地了解胃黏膜表面及癌变部位的情况，超声可探查胃壁及邻近器官，是胃癌诊断的重要手段。⑤病理学检查：主要通过淋巴结活检或手术获得组织活检来明确诊断。
（2）中医论治
常老认为胃癌的病机主要为脾胃虚弱、湿浊瘀毒互结、胃失和降三个方面。胃癌患者因长期饮食不节，幽门螺杆菌反复感染，兼病后又因手术切除、化疗影响等导致脾胃功能低下，纳运乏力，常表现为腹胀，纳食不馨，甚者毫无食欲，见食欲呕，形体消瘦，乏力懒言，面色萎黄。脾胃虚弱导致水湿不化，湿浊内蕴，影响血运，又致气血留滞，湿浊瘀血兼夹癌毒施虐，一方面使正气更虚，一方面热毒炽盛，临床可见发热，腹胀痛，呕血，大便秘结或黑便，舌苔黄腻，脉滑数等。而上述正虚邪盛之势，又常导致胃失和降，出现心烦欲呕，食入即吐，或朝食暮吐、暮食朝吐等。针对以上病机常老认为胃癌的治则应以和胃化湿、解毒散瘀、扶正抗癌为主。具体治疗因疾病情况各有侧重：对癌前病变患者，由于此时患者正气尚充，常老主张“截断”治疗，在辨证处方基础上，重用抗癌药物，逆转疾病向癌症发展；手术后无肿瘤负荷患者，治疗目标在于健运脾胃，促进气血生化，提高免疫力，预防复发，治疗当以健脾和胃为主，辅以祛邪及补益；带瘤生存患者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应在贯穿健脾和胃的基础上，扶正祛邪并施，正气强时侧重祛邪，正气弱时侧重扶正；晚期并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫如呕吐不能食、大出血、剧痛时，先予对症治疗，相对缓解期仍可健脾和胃，扶正祛邪并施。同时在治疗胃癌时还需时时遵循胃“喜润恶燥”“以和降为顺”的特性。
（3）常氏用药特色
在上述对胃癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以旋覆花、焦白术、生晒参、鲜石斛、莪术、原三七、猪苓、白花蛇舌草、白毛藤、藤梨根、三叶青、川厚朴花、炒鸡内金、炙甘草为基础方。方中旋覆花、川厚朴花降逆止呕；焦白术、生晒参、鲜石斛补益脾胃之气阴；莪术、原三七活血散结；猪苓、白花蛇舌草、白毛藤、藤梨根、三叶青清热解毒抗癌；焦白术、猪苓兼能健脾祛湿；川厚朴花、炒鸡内金配莪术健消结合，调和脾胃；炙甘草调和诸药。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。在具体治疗中，常老善于随症加减，不呕者去旋覆花，呕重者加苏梗、姜半夏、姜竹茹、刀豆子等；正虚明显者减少清热解毒药，以气虚明显则再加黄芪、太子参、绞股蓝等，以阴虚明显则再加北沙参、麦冬、天冬等；癌毒盛而正气尚强者再加半枝莲、半边莲、蛇六谷、蜈蚣、全蝎、干蟾皮等；伴腹水者加车前子、泽泻、白茅根等，量多者结合西医治疗；呕血者去莪术加茜草根、仙鹤草、陈棕炭、侧柏炭等，量大者结合西医止血治疗；腹胀者加八月札、枳壳、大腹皮、台乌药等；胃痛者加代代花、海螵蛸、瓦楞子、炒延胡索等；消谷善食者加左金丸；便溏者加地锦草、白头翁；湿重者减少养阴药，加苍术、藿香、佩兰、豆蔻等；大便闭给予调胃承气汤通便；截断癌前病变可重用藤梨根、白花蛇舌草等抗癌作用确切而副作用轻微之品。
（4）验案
例1：袁某，女，42岁，绍兴市某校教师，2008年2月28日初诊。患者因胃癌于半年前行胃大部切除术，术后化疗6次，来诊时患者感纳差乏力，口中干腻，善太息，体重减轻5kg，月经偏少，带黄，面色黯黄，形体偏瘦，舌淡黯，苔薄黄腻而干，脉细滑。并有复发加重趋势。用药：苏梗、藿香梗各15g，川厚朴花30g，蒲公英30g，代代花10g，海螵蛸30g，焦白术30g，鲜铁皮石斛10g，白花蛇舌草60g，藤梨根60g，三叶青30g，半枝莲60g，炒鸡内金15g，生甘草15g。
服上方半个月，诸症改善，饮食量增，乏力亦不明显。后以此方加减调理，至今未见复发、转移情况，目前已恢复教学工作。
例2：王某，男，73岁，退休工人，2010年10月25日初诊。胃癌术后，化疗4次，未能抑制肿瘤进展、扩散。刻诊：面色萎黄，倦怠乏力，饮食难进，呕吐频频，吐出胃内容物及酸水，形体消瘦，便少而干，舌黯红，少苔，脉细尺弱。用药：生晒参9g，鲜铁皮石斛10g，藤梨根90g，白花蛇舌草90g，北沙参30g，莪术、白术各30g，刀豆子30g，旋覆花10g（包煎），代赭石30g（杵），刺猬皮15g，川厚朴花30g，炒延胡索15g，大腹皮15g，炒鸡内金20g，炙甘草15g。3剂后有所好转，稍能进食，精神亦转佳。
上方出入调理月余，诸症好转，已能进食半流质，舌起薄苔，脉转有力，续以基础方对症加减调理。用药：刀豆子30g，莪术、白术各30g，生晒参9g，鲜石斛10g，北沙参30g，原三七15g，炒延胡索15g，生薏苡仁60g，白花蛇舌草90g，藤梨根90g，刺猬皮15g，川厚朴花30g，炒鸡内金15g，炙甘草15g。现实现“带瘤生存”。
例3：许某，男，62岁，退休职工，2012年8月12日就诊。在杭州某综合医院确诊为胃癌晚期，已无手术指征，遂行化疗4次，出现粒细胞减少。刻诊：面色无华，消瘦乏力，胃痛纳钝，口干，便调，舌黯红苔薄黄腻，脉沉细弦带数。用药：鲜铁皮石斛10g，生晒参9g，黄连10g，吴茱萸5g，川厚朴花30g，海螵蛸30g，八月札30g，蒲公英30g，生薏苡仁60g，茯苓30g，藤梨根90g，白花蛇舌草60g，三叶青30g，半枝莲60g，原三七30g，炒鸡内金30g，炙甘草15g。月余粒细胞已正常，面色好转，纳食改善，仍予前方加减调治中。
2.大肠癌
大肠癌是发生于大肠黏膜上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌。目前认为其发病与进食高脂肪、低纤维饮食及霉变食物有关，或由大肠慢性疾病恶变而成。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：中医依据临床表现及古代医籍记载，病名有“肠覃”，见于《灵枢·水胀》；“锁肛痔”指发生于肛门内外的恶性肿瘤；“肠风”，见于《素问》；“脏毒”，见于《圣济总录》，主要指便血；“下痢”，指大便性状的改变，里急后重的症状；“癥瘕”“积聚”则为对腹腔内肿瘤的总称。
西医：结肠癌、直肠癌。组织病理学上以腺癌为主，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，另有腺鳞癌、未分化癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、类癌等较少见。
2）诊断要点
中医：消瘦乏力，腹痛，便秘或便溏，或大便黏滞带恶臭，或黏液血便，或见黑便，或里急后重，纳差，面色萎黄，腹部肿块，舌淡红或黯红，苔腻或剥或无苔，脉细滑。
西医：①症状体征：早期无明显症状，病情发展后会出现发热、消瘦乏力、贫血、排便习惯改变、里急后重、便血、肠梗阻、腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大、低位直肠癌直肠指检可触及肿块等，晚期转移后出现转移部位症状：局部转移出现骶部疼痛；穿孔引起急性腹膜炎、腹部脓肿；肝转移出现肝大、肝区不适、黄疸、腹水；肺转移出现咳嗽咳痰、痰中带血或咯血、胸闷气促、胸水；脑转移出现头晕头痛、偏瘫、昏迷；骨转移出现骨痛等。②影像学检查：主要有钡灌肠X线检查、B超、CT、MRI、PET-CT、经直肠腔内超声检查，可发现肿块及转移灶。③肿瘤标志物检查：常用的大肠癌肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA242、CA724等。④纤维结肠镜：可观察到全部结直肠黏膜表面及癌变部位的情况，是大肠癌诊断的重要手段。⑤病理学检查：主要通过直肠冲洗或擦刷找脱落细胞，浅表转移部位活检，纤维结肠镜或手术获得组织活检来明确诊断。
（2）中医论治
常老认为大肠癌的病机主要为胃肠失于通降、湿浊瘀毒互结两个方面。中医学认为六腑“以通为用”“以降为顺”，大肠为传导之官，更应保持通降，使糟粕顺利排泄。大肠癌患者正是因长期过食油腻，缺乏粗纤维，使糟粕滞留于肠道，久而久之，阻碍气机、水湿、血液的运行，再兼癌毒，则成湿浊瘀毒互结之势而成为癌。肠腑不得通降故有大便性状之改变；热毒迫血，或气虚失摄则有血便或黑便；肿块阻滞气血，不通则痛，故有腹痛；癌毒消耗精血，所以有消瘦乏力、面色萎黄等气血津液不足之表现。针对以上病机常老认为大肠癌的治则应以和胃整肠、利湿行瘀、解毒抗癌为主。在具体治疗上因疾病情况各有侧重：对癌前病变患者，由于此时患者往往正气充盈，常老主张“截断”治疗，在辨证处方基础上，重用抗癌药物，逆转疾病向癌症发展；手术后无肿瘤负荷患者，治疗目标在于调整胃肠功能，增强正气，预防复发，治疗当以和胃整肠为主，辅以祛邪；带瘤生存患者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应在和胃整肠的基础上，积极祛邪治疗，正气明显亏虚时可适当扶正以耐攻伐；晚期并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫如昏迷、便血、剧痛、大量胸腹水时，先予对症治疗，相对缓解期仍可以和胃整肠、扶正祛邪治疗。
（3）常氏用药特色
在上述对大肠癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以焦白术、川厚朴花、苏梗、八月札、白头翁、红藤、赤芍、白芍、莪术、原三七、生薏苡仁、猪苓、茯苓、白花蛇舌草、白毛藤、半枝莲、藤梨根、炒鸡内金、炙甘草为基础方。方中焦白术、川厚朴花、苏梗、八月札、炒鸡内金健脾和胃；白头翁、红藤、赤芍、白芍清热活血以整肠；莪术、原三七活血散结；生薏苡仁、猪苓、茯苓、白花蛇舌草、白毛藤、藤梨根、半枝莲清热解毒抗癌；炙甘草调和诸药。诸药相合，正对治则。临证时，常老常因患者的不同情况随症加减，癌毒盛者再加三叶青、猫人参、蛇六谷、蜈蚣等；伴腹水者加车前子、泽泻、白茅根等，量多者结合西医治疗；便血者去莪术、红藤，加茜草根、仙鹤草、白及片等，量大者结合西医止血治疗；肝转移者加柴胡、荷包草、垂盆草等；肺转移者加炙麻黄、射干、杏仁、川贝母、象贝母等；脑转移者加天麻、菊花、钩藤、川芎等；骨转移者加骨碎补、补骨脂、炒延胡索等；腹胀者加广木香、枳壳、大腹皮、台乌药等；胃痛者加代代花、海螵蛸、蒲公英等；便溏者加地锦草、葛根；明显正虚者气虚加生晒参、绞股蓝等，阴虚加鲜石斛、北沙参等。
（4）验案
例1：莫某，男，58岁，上虞市梁湖镇农民，2012年8月26日就诊。结肠癌、胰腺癌手术后，自觉口苦纳钝，脘腹胀满，大便里急后重感，寐尚安，小便清，舌黯红，苔厚腻，脉濡滑。用药：苏梗、藿香梗各15g，广木香10g，大腹皮15g，生薏苡仁60g，炒白术15g，白花蛇舌草60g，藤梨根60g，虎杖根30g，赤芍、白芍各30g，半枝莲60g，白头翁30g，炒鸡内金30g，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各15g，生甘草15g。上药服后，患者诸症霍然。3个月后常规复查，未见肿瘤进展。
例2：宋某，男，45岁，绍兴市区某厂工人，2012年8月12日初诊。直肠癌术后转移，曾化疗6次，因不能耐受而转中医诊治。刻诊：患者精神尚强健，自觉口干欲饮，纳少腹胀，便干不畅，寐劣，舌质干红，脉沉细尺弱。用药：川厚朴花30g，八月札30g，藤梨根90g，白花蛇舌草60g，三叶青30g，川楝子15g，炒延胡索30g，鲜铁皮石斛10g，生晒参9g，夜交藤30g，柏子仁30g，炒鸡内金24g，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各15g，炙甘草15g。患者服后口干减轻，便畅，腹胀消失，夜寐有所改善，后坚持上方加减治疗，生活已如正常人。
3.原发性肝癌
原发性肝癌（简称肝癌）是肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。目前认为其发病与感染肝炎病毒、饮食习惯、生活环境和黄曲霉毒素B1摄入有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：中医依据临床表现及古代医籍记载，病名有“肝积”“痞气”，见于《难经·五十六难》，为古病名，五积之一，主要表现为胁下肿块；“鼓胀”（指腹部胀大如鼓的一类病证）、“黄疸”（指以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证）是以肝癌的主要症状命名；“癥瘕”“积聚”是对腹腔内肿瘤的统称。
西医：原发性肝癌。按组织病理学分主要为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合性癌。
2）诊断要点
中医：发热，消瘦乏力，恶心纳差，腹胀便溏，或抑郁善太息，或暴躁易发怒，右上腹部不适，黄疸，舌黯红，常见瘀斑，舌下静脉曲张，苔黄腻或无苔，脉细弦。
西医：①症状体征：肝癌早期可无症状，中晚期出现肝区疼痛、纳呆、恶心、上腹部胀闷、腹泻、消瘦、乏力和低热，同时伴有进行性肝大、肝脏质硬有结节、黄疸、腹水、脾大、下肢浮肿等。②影像学检查：主要有超声、CT和MRI检查，肝癌患者可见结节。③肿瘤标志物检查：常用的肝癌肿瘤标志物有甲胎蛋白（AFP）、岩藻糖苷酶（AFU）等。④病理学检查：主要通过腹水脱落细胞、肝穿刺、转移灶穿刺或手术获得组织活检以明确诊断。
（2）中医论治
常老认为肝癌的病机主要为肝失疏泄、瘀毒炽盛、阴血亏虚三个方面。肝脏最主要的功能是疏泄，最大的致病之机便在疏泄失常，无论疏泄不足导致气郁、郁而化火，还是疏泄太过，导致肝阳上亢、肝火上炎，都会耗伤肝之阴、血，又因肝为藏血之脏，气机的紊乱必然引起血运的异常，形成瘀血，同时肝火的煎灼，也会加重血瘀形成，如此渐成气滞血瘀之势，外加致癌之热毒，日久天长，渐积渐重，形成癌肿。肝气郁滞故抑郁善太息，郁而化火则暴躁易发怒，疏泄不及则胆汁不能正常排泄而为黄疸，气滞于肝则右上腹部不适，肝旺克脾则恶心纳差、腹胀便溏，血瘀则有疼痛、舌下静脉曲张，发热或为湿热熏蒸或为阴虚生热，阴血不足则显消瘦乏力。针对以上病机常老认为肝癌的治则应以疏肝健脾、解毒散瘀、扶正抗癌为主。在具体治疗上因疾病情况各有侧重：根治性手术后无肿瘤负荷患者，治疗重点在于调整阴阳，提高免疫力，预防复发，治疗当以疏肝健脾为主，辅以祛邪及补益；带瘤生存患者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应在贯穿疏肝健脾的基础上，扶正祛邪并施，阴血亏虚不甚时侧重祛邪，阴血亏虚明显时侧重滋阴养血；晚期并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫如大量腹水、大出血、剧痛时，先予对症治疗，相对缓解期仍可疏肝健脾、扶正祛邪并施。
（3）常氏用药特色
在上述对肝癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以柴胡、八月札、焦白术、鲜石斛、茵陈、垂盆草、莪术、原三七、丹参、猪苓、茯苓、白花蛇舌草、猫人参、半枝莲、虎杖根、川厚朴花、炒鸡内金、炙甘草为基础方。方中柴胡、八月札、川厚朴花疏肝和胃；焦白术、鲜石斛健脾益阴；茵陈、垂盆草保肝利胆，祛湿退黄；莪术、原三七、丹参活血散结；猪苓、茯苓、白花蛇舌草、猫人参、半枝莲、虎杖根清热解毒抗癌；焦白术、茯苓兼能健脾祛湿益气；炒鸡内金配焦白术、茯苓健消结合，调和脾胃；炙甘草调和诸药。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。临证时根据患者不同情况，常老又常据症加减，正虚明显者减少清热解毒药，以血虚明显则加当归、白芍、熟地黄等，以阴虚明显则再加生地黄、麦冬、枸杞子、女贞子等；癌毒盛而正气尚强者再加三叶青、半边莲等；伴腹水者加车前子、泽泻、龙葵、白茅根等，量多者结合西医治疗；呕恶者加苏梗、姜半夏、姜竹茹、旋覆花等；胃痛者加代代花、海螵蛸、瓦楞子、炒延胡索等；腹胀者加川楝子、枳壳、大腹皮、台乌药等；呕血者去莪术、丹参，加茜草根、仙鹤草、白及片、血余炭等，量大者结合西医止血治疗；便溏者加地锦草、白头翁；大便闭结者结合调胃承气汤通便。
（4）验案
例1：王某，男，62岁，诸暨枫桥镇农民，2009年9月12日来诊。患者在上海住院时被诊断为肝癌晚期，因不耐手术等治疗，求治于常老。刻诊：患者面色苍黄，乏力纳差，口干口苦，小便量少，大便溏薄，形体偏瘦而肚腹胀大，肝脏肋下三指，压痛（+），舌黯红，苔黄腻而干，舌下静脉曲张，脉滑数。B超示肝内肿块8cm×11cm，中等量腹水。用药：焦白术30g，生晒参15g，垂盆草30g，大腹皮30g，平地木30g，车前子30g，白花蛇舌草60g，猫人参90g，茜草根30g，半边莲30g，原三七30g，白头翁30g，炒鸡内金18g，生甘草15g。患者服上方后，日趋好转，尤其是纳食转旺，乏力减轻，面色转润，大便爽畅而半个月后腹水消失，生活自理，复查各项肿瘤指标均在正常范围，之后巩固善后法3年余，取得带瘤生存近5年的良好效果。
例2：陈某，男，70岁，绍兴灵芝镇农民，2012年7月18日就诊。患者经上海长征医院住院检查，确诊为肝癌，且已无手术指征，劝其回绍兴支持治疗。刻诊：患者肝区胀闷隐痛，纳食不馨，常默默垂头不语，夜寐不佳，腹膨隆，全身轻度黄染，舌下静脉曲张，舌黯红苔薄腻，脉弦。用药：柴胡10g，八月札30g，茵陈30g，荷包草30g，白花蛇舌草60g，猫人参90g，半枝莲60g，莪术、白术各30g，龙葵30g，虎杖根30g，原三七15g，炒延胡索30g，生晒参15g，垂盆草30g，夜交藤30g，炒鸡内金15g，生甘草18g。服药半个月后，诸症有所好转，予原方加川厚朴花30g，绞股蓝30g，天冬、麦冬各30g，加强和胃扶正。患者“带瘤生存”，至今病情稳定。
4.鼻咽癌
鼻咽癌是由被覆鼻咽腔表面的上皮或鼻咽隐窝上皮发生的上皮性恶性肿瘤。其发病与遗传、EB病毒感染、环境等因素有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：中医依据临床表现及古代医籍记载，病名有“鼻渊”，见于《素问·气厥论》《素问·至真要大论》，指鼻腔时流浊涕的病症；“控脑砂”，见于《医宗金鉴》《外科大成》，指鼻渊或鼻渊兼头痛病症；“耳鸣证”，见于多部医籍，指自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象；“上石疽”，见于《医宗金鉴》，指生于颈项部之石疽；“失荣”见于《外科正宗》，指发生于颈部、耳后的岩肿。归纳起来主要是对鼻咽癌本身症状及淋巴结转移表现的描述。
西医：鼻咽癌，2002年WHO按病理分类分为Ⅰ型鳞状细胞癌（角化性鳞癌）、Ⅱ型非角化性癌、Ⅲ型未分化癌。
2）诊断要点
中医：鼻衄，鼻塞流脓血涕，耳聋耳鸣，眩晕头痛，瘰疬累累，发热口渴，面色潮红，舌红或黯红，少苔，脉细数，重按乏力或尺脉无力。
西医：①症状体征：鼻出血、鼻塞流涕、耳聋耳鸣、头晕头痛、面麻、复视，可兼见颈部淋巴结肿大、口眼斜、口干、发热等，晚期可出现颅神经损害、淋巴结转移及骨、肺、肝等转移的相应症状。②影像学检查：主要有CT、MRI及PET-CT，可发现肿瘤并明确肿瘤向鼻咽腔内和腔外生长的范围，观察与邻近组织的解剖关系及转移情况。③鼻咽镜及鼻咽纤维镜检查：可直观观察鼻咽各壁的结构，明确肿瘤形态及浸润范围。④实验室检查：鼻咽癌无特异性肿瘤标志物，目前EB病毒壳抗原抗体IgA（VCA-IgA）、EB病毒早期抗原抗体IgA（EB-IgA）、EB病毒DNA酶中和率（EDAb）等可作为诊断的辅助指标。⑤病理学检查：主要通过转移淋巴结活检、肿瘤组织活检来明确诊断。
（2）中医论治
鼻咽癌病位在鼻咽部，在中医五脏系统的划分上鼻属肺系统，咽属脾胃系统，故常老认为鼻咽癌当从肺、胃二脏论治，再结合鼻咽癌主要表现来看，其病机主要为肺胃气阴亏虚，癌毒邪热炽盛。鼻咽癌患者肺胃亏虚，卫外不固，火热外邪内侵，积于鼻咽部，煎血成瘀、炼液为痰，痰瘀热毒互结而形成肿瘤，同时鼻咽癌的现代医学治疗除手术外即是放疗，放射线对人体的影响类似于热毒，重耗阴液，常致气阴更亏，火毒越盛。肺胃气阴亏虚，阴虚火旺，故发热口渴，面色潮红；金水同源，肺母病及子，肺损及肾，肾阴不足故耳聋耳鸣；精髓不足，脑髓失养，故有眩晕；火热上炎致头痛、舌红；热毒迫血妄行故有鼻衄；痰瘀热互结故鼻塞流脓血涕；阴虚火旺故少苔，脉细数而乏力。针对以上病机常老在鼻咽癌的治疗上提出重在扶正，扶正首要养阴，适时祛邪，祛邪不离解毒的原则。在此原则指导下再依据患者不同的情况平衡扶正与祛邪药物的运用。现代医学治疗后无肿瘤负荷患者专主扶正，稍佐抗癌以防复发。带瘤患者，早期正气尚充，能耐攻伐之时，则在扶正基础上，大剂、多药联合抗癌；中期正邪胶着，则需扶正与抗癌并重或交替进行；晚期邪盛正衰则重在扶正，待正气渐复方能攻邪。又因鼻咽癌病位在上，常老认为用药需轻灵升散，才能使药力持久作用于鼻咽部，故在选用抗癌药物时多选草木类轻清之品，并在处方中加入甘草以减缓药力下行，必要时还加入桔梗、鹅不食草、辛夷等上行作用于鼻咽部的药物，起到引经报使的作用。
（3）常氏用药特色
在上述对鼻咽癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以地骨皮、鲜石斛、生地黄、玄参、生晒参、天花粉、葛根、赤芍、白芍、川芎、白僵蚕、生薏苡仁、白花蛇舌草、白英、藤梨根、辛夷、生甘草为基础方。方中地骨皮、鲜石斛、生地黄、玄参、天花粉、葛根、生晒参养阴益气兼清虚热；赤芍、白芍、川芎凉血散瘀；白花蛇舌草、白英、藤梨根清热解毒抗癌；生薏苡仁健脾利湿，兼有抗癌作用；辛夷、白僵蚕宣通鼻窍兼可引经报使；生甘草调和诸药并减缓药力下行。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。然临证时患者情况各有不同，常老善于经权达变，随症加减。对于鼻衄者去赤芍、白芍，加原三七、茜草根、仙鹤草、陈棕炭、侧柏炭等，量大者结合西医止血治疗；鼻塞流脓涕者加苍耳子、白芷、鹅不食草等；耳聋耳鸣者加灵磁石、熟地黄、山茱萸、蝉蜕等；眩晕者加川芎、天麻、钩藤等；疼痛者加炒延胡索、蜈蚣、全蝎、鸡矢藤等；正虚明显者减少清热解毒药，以气虚明显则再加黄芪、绞股蓝等，以阴虚重则再加北沙参、山海螺、天冬、知母等；癌毒盛而正气尚强者再加半枝莲、半边莲、猫人参、粉重楼等；大便闭结者配合调胃承气汤通便。
（4）验案
李某，女，38岁，绍兴市区职工，2012年5月20日就诊。患者被确诊为鼻咽癌半年，术后不能耐受现代医学放射治疗，遂放弃西医治疗，转投中医。刻诊：时时潮热，口干咽燥，口腔溃疡，夜寐不佳，纳食可，大便偏干，小便黄，面色潮红，形体消瘦，舌黯红微裂，脉细弦。用药：生地黄30g，鲜铁皮石斛10g，地骨皮30g，生晒参9g，藤梨根60g，白毛藤60g，炒白僵蚕15g，半枝莲60g，白花蛇舌草60g，粉葛根30g，生甘草15g，淡竹叶15g。上方服用1周即觉口渴咽燥、口腔溃疡好转，加减续服月余，诸恙悉除。为巩固疗效，预防癌症复发，仍维持治疗，至今仍康健，并参加轻便工作。
5.恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤原发于淋巴结和/或结外淋巴组织的恶性肿瘤。目前认为其发生与感染、理化因素、免疫抑制等有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：依据临床表现及古代医籍记载，病名有“石疽”，见于《诸病源候论》，指疽之发于肌肤而坚硬如石者；“痰核”，见于《医学入门》，泛指体表的局限性包块；“恶核”，见于《外科全生集》，指痰核之形大者；“瘰疬”，指成串肿大的颈部淋巴结。
西医：恶性淋巴瘤。按组织病理学及临床特点分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
2）诊断要点
中医：颈腋及腹股沟等处作核累累，皮下硬结，脘腹结瘤，胸闷不舒，两胁作胀，舌质淡红苔白，或舌有瘀点，脉沉弦或弦滑；或发热不解，时有盗汗，肿物不断增大，皮肤瘙痒，硬结或红斑，口干舌燥，烦躁不安，大便干或燥结，舌黯红干间裂纹，苔腻燥，脉细弦带数。
西医：①症状体征：恶性淋巴瘤多以淋巴结肿大为首发症状，多发于颈部、锁骨上，也可发于腋下、腹股沟、纵隔、腹膜后、肠系膜等部位，肿大的淋巴结多为无痛性，表面光滑，中等硬度，质地坚韧，均匀丰满，逐渐增大并融合，晚期可破溃。肿大的淋巴结因部位不同可出现不同部位的症状，在扁桃体、鼻咽部可出现吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结肿大；在胃肠道可出现腹部包块、呕血、黑便、贫血、腹痛、腹泻等；在肝脾可出现肝脾肿大、黄疸、腹水等；在呼吸道可出现咳嗽、咯血、胸闷、胸水等；在神经系统可见头痛、截瘫、癫痫样发作；在皮肤可见肿块、结节、皮疹瘙痒等；深部淋巴结肿大可引起局部浸润和压迫症状。全身表现可有发热、消瘦、盗汗、食欲减退、乏力等。②化验检查：外周血象：HL多见轻中度贫血，白细胞计数正常或轻度升高；NHL白细胞计数正常，淋巴细胞相对或绝对增多。疾病进展，可见淋巴细胞减少。骨髓象：大多为非特异性，对诊断意义不大。但如发现R-S细胞，对诊断有帮助。90%的患者有染色体异常，血沉加快，血清乳酸脱氢酶活性增加。③影像学检查：通过B超、X线、CT、MRI、胃肠造影及PET等可了解浅表淋巴结、纵隔与肺门淋巴结、腹腔与盆腔淋巴结肿大情况及肝脾结节等。④病理学检查：肿大淋巴结或手术切除组织活检。需在多种正常细胞背景上见到R-S细胞或其变异型，但要排除传染性单核细胞增多症、EB病毒感染、淋巴结反应性增生性疾病及服用苯妥英钠等，也可进行免疫病理学检查。
（2）中医论治
常老认为恶性淋巴瘤的病机主要为浊瘀互结、癌毒凝聚，另据肿大淋巴结所在部位特性确定相应病机：如鼻咽部多气阴亏虚，胃肠道多胃失和降或热结肠腑，肝脾则为湿热困阻，在肺则阴虚饮伏。因湿浊、瘀血、癌毒互结故成肿块累累，热毒盛或阴虚火旺故有发热，阴虚故盗汗、口干舌燥、便干等，肝气不舒故胸闷不舒，两胁作胀，脉弦。针对以上病机常老认为恶性淋巴瘤的治则应以化浊行瘀、解毒抗癌为基础，配以各部位相应对症治疗。在具体治疗上因疾病情况各有侧重：化疗放疗后肿大淋巴结消失患者，治疗目标在于扶助正气，提高免疫力，预防复发，治疗当以扶正为主，辅以祛邪；带瘤生存患者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应标本兼治，扶正祛邪并施以治本，正气强时侧重祛邪，正气弱时侧重扶正，对症治疗以祛标；晚期并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫，如出血、大量胸腹水等先予对症治疗，相对缓解期仍可扶正祛邪并施。
（3）常氏用药特色
在上述对恶性淋巴瘤的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以生薏苡仁、猪苓、原三七、赤芍、莪术、白花蛇舌草、三叶青、藤梨根、半枝莲、土圞儿、粉重楼、石斛、地骨皮、炒鸡内金、炙甘草为基础方。方中以薏苡仁、猪苓渗湿化浊；原三七、赤芍、莪术活血化瘀、消癥散积；白花蛇舌草、三叶青、藤梨根、半枝莲、土圞儿、粉重楼清热解毒、抗癌消肿；石斛、地骨皮养阴清热；炒鸡内金消食化积；炙甘草调和诸药、补益正气。全方标本同治、扶正祛邪、燮理阴阳、消瘤解毒。临证时常老又常根据见症灵活加减，肝郁者，酌投香附、佛手、八月札等疏肝解郁；湿浊较重者，酌加茵陈、苍术等化浊利湿；腹水者加泽泻、车前子、黄芪、防己等；瘀血为甚者，酌投丹参、茜草根等加强活血散瘀；癌毒巨盛者，酌加半边莲、白英、蛇六谷、干蟾皮等强力抗癌药物；癌痛明显者，酌投蜈蚣、全蝎、守宫、鸡矢藤、延胡索等通络散结止痛之品；阴虚更甚者，酌加北沙参、麦冬、天冬、生地黄等滋补阴液之品；伴有胃病者，酌投川厚朴花、代代花、海螵蛸等。
（4）验案
徐某，女，53岁，绍兴漓渚农民，2012年8月12日初诊。患者恶性淋巴瘤化疗后，自感乏力，纳钝寐劣，皮肤瘙痒，面色萎黄，舌淡黯苔薄黄腻，脉濡细。用药：生薏苡仁60g，绵茵陈60g，猪苓、茯苓各30g，白花蛇舌草60g，半边莲60g，藤梨根90g，干蟾皮10g，原三七30g，白鲜皮30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，夜交藤30g，川厚朴花30g，炙甘草18g。服药7剂后，脉舌好转，精神转佳，瘙痒感减轻，仍拟原旨续进。
6.骨癌
骨癌是发生于骨细胞、骨骼的造血成分、软骨及纤维性或滑膜成分的肿瘤。目前认为其发病与骨骼过度生长、慢性炎症刺激、遗传因素、特殊病毒感染、骨内血液回流不顺畅及放射线照射等因素有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：依据临床表现及古代医籍记载，定名为“骨痹”，反映了骨癌的主要临床表现，即疼痛。
西医：原发性骨癌，主要有恶性骨肉瘤、依汶氏肉瘤、软骨肉瘤等。
2）诊断要点
中医：消瘦乏力，发热，骨骼疼痛，肢体远端麻木，局部可触及肿块，便干，尿黄，舌红或黯红，苔黄腻或无苔，脉沉细或滑数。
西医：①症状体征：骨痛，多表现为持续性钝痛，或触碰时疼痛，夜间加剧，晚期疼痛转剧；癌症所在骨表面可触及硬质肿块，或有压痛，或无。易发骨折（病理性或不明原因多处骨折）；肢体远端麻木及发热、消瘦、易疲劳等。晚期可发生肺、肝转移，出现相应症状。②影像学检查：骨X片、CT、MRI及骨扫描，可发现肿块及骨结构变化情况。③实验室检查：缺乏明显特异性指标。④病理学检查：针刺取样活检，成功率在80%～90%；患部切开取样活检；切除或刮除组织病理检查可获得明确诊断。
（2）中医论治
常老认为骨癌的病机主要为骨髓空虚、瘀毒内聚两个方面。中医学认为骨为髓之府，骨髓充盈，则骨骼得养，骨的功能活动正常。各种原因引起精髓耗损，骨髓失充，便会引起癌毒之邪乘虚内舍于骨，阻滞气血运行，渐渐形成肿块。癌毒煎熬，精髓干枯，骨骼失于濡养故而骨痛，且夜间加剧，并且因骨骼失于濡养，脆性加重，而易于骨折，热毒熏蒸于外，精髓亏损于内故有发热，正气虚损故消瘦乏力。针对以上病机常老认为骨癌的治则应以益肾填髓、祛瘀解毒为主。具体治疗则需根据病情有所侧重：根治性手术后无肿瘤负荷患者，治疗目标在于促进正气恢复，预防复发，治疗当以益肾填精为主，辅以祛邪；带瘤生存患者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应在益肾填精的基础上，积极祛邪治疗，正气明显亏虚时可适当扶正以耐攻伐；晚期并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫如肝转移大量腹水、骨骼剧痛时，先予对症治疗，相对缓解期仍可以益肾填精、扶正祛邪治疗。
（3）常氏用药特色
在上述对骨癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以生地黄、熟地黄、玄参、骨碎补、莪术、原三七、白花蛇舌草、猫人参、白毛藤、三叶青、虎杖、蜈蚣、全蝎、炙鳖甲、炒鸡内金、生甘草为基础方。方中生地黄、熟地黄、玄参、骨碎补益肾填精，补髓壮骨；莪术、原三七活血散结；白花蛇舌草、猫人参、白毛藤、三叶青、虎杖清热解毒抗癌；蜈蚣、全蝎、炙鳖甲除能以毒攻毒之外，还能深入骨髓，搜络剔邪以祛毒止痛；炒鸡内金、生甘草健脾助运，克制补精药物滋腻之弊，生甘草还有调和诸药之功。诸药相合，正对治则。临证之时，常老还会根据患者具体证候，灵活加减。癌毒盛者再加藤梨根、半枝莲、炮穿山甲等；骨痛明显者加炒延胡索、川芎、鸡矢藤等；肢体麻木者加地龙、路路通、桑枝、姜黄等；肝转移者加柴胡、矮地茶、香茶菜、荷包草、垂盆草、茜草等；肺转移者加炙麻黄、射干、杏仁、川贝母、象贝母、白及等。
（4）验案
沈某，男，41岁，绍兴陶堰油漆工人，1998年8月16日初诊。因左腿痿癖，常易跌仆，在沪上某三甲医院住院治疗，确诊为骨癌，并已有远处转移，经化疗仍为控制病情，遂放弃治疗，在家卧床半年，后得悉常老擅治恶性肿瘤，遂力邀出诊。刻诊：患者精神萎靡，骨瘦如柴，粒米不进，便少而溏，尿黄，舌红少苔而干，脉细弱带数，已是奄奄一息。常老认为此时当以挽救胃气为先，或可力挽狂澜，恢复生机。用药：焦白术30g，生晒参30g，鲜石斛15g，天花粉15g，川厚朴花30g，八月札30g，陈皮10g，白花蛇舌草60g，藤梨根60g，生薏苡仁60g，猪苓30g，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各15g，炒鸡内金15g，生甘草18g。先予3剂，重用扶正救胃留命，服后纳食稍增，精神略强，患者家属大喜。二诊效不更方，继予此方7剂，服后每餐能进食米粥半碗，精神明显好转，面部复现血色，大便亦正常，再以此方加减调理2个多月，已能每餐进食软饭1碗，据家属反映已与病前相仿。遂上方去天花粉，减生晒参至9g，鲜石斛至10g，加生地黄、熟地黄各15g，玄参12g，骨碎补30g，补骨脂30g，莪术30g，原三七30g，三叶青30g，虎杖30g，改以益肾填髓、祛瘀解毒治疗。如此治疗5年余，病情一直稳定，定期复查，未见复发、转移。后改间歇性服药，或以中成药巩固，至今已近20载，生活正常，并能参加轻便工作。
7.甲状腺癌
甲状腺癌是发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤。其病因未明，目前认为可能与性别、遗传因素、射线照射、碘、TSH及其他甲状腺疾病等有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：依据临床表现及古代医籍记载，定名为“石瘿”，此名最早出于《备急千金要方》，指瘿之坚硬如石者。
西医：甲状腺癌。组织病理学上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌。
2）诊断要点
中医：颈部胀闷不适感，重者可触及肿块，坚硬如石，瘰疬累累，口干发热，面色潮红，心悸胸闷，舌红或黯红，少苔，脉细弦，重按乏力或尺脉无力。
西医：①症状体征：颈部胀闷，可有无痛性肿块进行性增大，常伴颈部淋巴结肿大，或有面部潮红、心悸。累及喉返神经可出现声嘶，压迫气管可有呼吸困难，压迫食管可有吞咽困难，远处转移可见消瘦、乏力。②影像学检查：主要有B超、X线、CT，MRI及放射性核素检查，可发现肿瘤，鉴别肿瘤的良恶性，观察与邻近组织的解剖关系及转移情况。③实验室检查：甲状腺癌缺乏特异性肿瘤标志物，甲状腺球蛋白可作为甲状腺切除后的监测指标，升高表明复发或转移。降钙素对诊断甲状腺髓样癌、观察术后变化及确定复发转移有重要参考价值。④病理学检查：主要通过细针穿刺细胞学检查、转移淋巴结活检、肿瘤组织活检来明确诊断。
（2）中医论治
常老认为甲状腺癌的主要病机为肝脏阴虚气滞，痰瘀癌毒互结。甲状腺癌患者多因长期情志不舒，多虑忧思以致肝气郁结，气结则津液、血液疏布、运行皆受影响以致气滞痰凝血瘀互结，郁于颈部而成结节，郁久化热，热耗津液造成肝阴亏虚，阴虚火旺，久之则进一步酿生癌毒。初时以气滞痰凝为主故感胀闷不适，进一步发展后血瘀毒生，故可见肿块坚硬如石，并伴发热口干。阴虚火旺，则有面色潮红，舌红少苔，脉细。伴气虚或血瘀明显时舌偏黯，正气亏虚则脉重按乏力或尺脉无力。母病及子，肝阴亏虚，木不生火，心失所养，故心悸。针对以上病机常老在甲状腺癌的治疗上提出疏肝解郁、化痰散结贯穿始终，养阴活血、抗癌解毒据证而施的原则。甲状腺癌是现代医学治疗效果比较好的癌症，多数行根治性手术治疗，此类患者可专主疏肝解郁、化痰散结治疗，稍佐抗癌以防复发。对不能手术或手术未能根治性切除或淋巴结等处转移患者，正气尚充之时，在疏肝解郁、化痰散结基础上，联合破血行气、解毒抗癌治疗；正气渐虚，正邪胶着，则在上述基础上添加扶正之品；邪盛正衰的晚期患者，则重在扶正的基础上继续疏肝行气、化痰解郁治疗，如正气渐复，则可适当佐以解毒抗癌治疗。
（3）常氏用药特色
在上述对甲状腺癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以柴胡、八月札、赤芍、白芍、象贝母、玄参、夏枯草、生牡蛎、猫爪草、土圞儿、莪术、黄药子、白花蛇舌草、藤梨根、生甘草为基础方。方中柴胡、八月札、赤芍、白芍柔肝疏肝解郁；象贝母、玄参、夏枯草、生牡蛎、猫爪草、土圞儿、黄药子化痰散结；莪术破血散瘀；黄药子、土圞儿、猫爪草、莪术又有抗癌作用；白花蛇舌草、藤梨根清热解毒抗癌；生甘草调和诸药。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。临证之时又当根据患者情况不同，随症加减。肝郁气滞明显者加用紫苏梗、枳壳、枳实、郁金、香附等；痰凝重者加海藻、昆布、山慈菇、生薏苡仁等；血瘀明显者加桃仁、川芎、三棱、土鳖虫等；阴虚火旺者加生地黄、麦冬、北沙参、石斛、五味子等；气虚者加黄芪、党参等；癌毒盛而正气尚强者再加山慈菇、粉重楼、天龙等；疼痛者加炒延胡索、蜈蚣、全蝎、鸡矢藤等。
（4）验案
例1：范某，女，50岁，家住绍兴市城南沁雨园，2015年9月2日就诊。患者甲状腺癌术后2个多月，口服优甲乐1片，每日1次替代治疗，目前喉中多痰，手术局部尚感疼痛，四肢麻木，大便不畅，纳一般，小便可，寐安，舌黯红苔偏少，脉细弦。用药：柴胡6g，赤芍15g，八月札15g，象贝母18g，枳壳15g，黄药子30g，乌玄参30g，紫丹参30g，莪术18g，藤梨根60g，知母15g，炒鸡内金10g，生甘草10g。上方服用2周即觉喉中痰涎明显减少，四肢麻木略有减轻，手术部位疼痛已不明显，便通。原方加减续服3个月而诸症悉除。后以基础方巩固疗效，预防复发，至今康健。
例2：刘某，男，68岁，家住绍兴市越城区辕门小区，2014年12月7日就诊。甲状腺癌术后2年余，发现颈部淋巴结肿大，咽痒口干，舌黯红苔薄黄，脉细弦。有高血压病多年。用药：玄参30g，天冬30g，生牡蛎30g，八月札18g，浙贝母8g，白花蛇舌草60g，藤梨根90g，山慈菇10g，金荞麦60g，胖大海4g，夏枯草30g，生甘草10g。上方服后，咽痒好转，再守原方继服月余自觉诸症好转，肿大淋巴结未见增大。现仍坚持治疗，病情稳定，生活自理。
8.乳腺癌
乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。目前认为其发病与家族遗传、月经初潮早、高龄初产、未经产、闭经晚、电离辐射、乳腺囊性增生、避孕药使用和营养状态等有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：依据临床表现及古代医籍记载，将乳腺癌命名为“乳岩”，此名首见于南宋·陈自明的《妇人良方》，曰：“若初起，内结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛。积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”较为全面地阐述了乳岩的症状与病机。
西医：乳腺癌。组织病理学上分为非浸润性癌与浸润性癌，前者包括导管内癌和小叶原位癌，后者包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌，其他少见的还有髓质癌、小管癌、胶质癌、乳头状癌、腺样囊腺癌。
2）诊断要点
中医：乳房肿块，甚者红肿、溃烂，情绪抑郁善太息或暴躁易发怒，月经不调或经前乳房胀痛，舌淡红，苔少或薄腻，脉细弦。
西医：①症状体征：乳腺癌早期为无痛性肿块，以外上象限居多，质较硬，边界不清，表面不光滑，移动性差，继而可出现酒窝征，橘皮样改变，皮肤卫星结节，皮肤溃烂、炎症样改变，乳头回缩、溢液和湿疹样变，局部淋巴结肿大并浸润胸肌乃至胸壁，晚期可转移至肺、肝、脑、骨、胸膜和肾上腺等。②影像学检查：主要有超声、钼靶和MRI检查，可观察乳腺癌肿块形状、边缘特征、密度、大小、钙化点、导管改变及淋巴结情况。③肿瘤标志物检查：乳腺癌缺乏特异性肿瘤标志物，常用的相关肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、CA15-3、CA242等。④病理学检查：主要通过乳腺结节穿刺、转移灶穿刺或手术获得组织活检来明确诊断。
（2）中医论治
常老认为乳腺因经络相连，与肝胃关系密切，而对于乳腺癌而言，又与肝之疏泄功能异常息息相关，故其病机主要为肝失疏泄、浊瘀内阻。肝脏最主要的功能是疏泄，最大的致病之机便在疏泄失常，肝之疏泄不及，就会导致乳腺气血运行不畅，乳汁不归正化，使气、血、痰、乳郁于乳腺而成病理产物，郁久酿生癌毒，形成肿瘤。癌毒炽盛则有红肿、溃烂之变，肝气郁滞故情绪抑郁善太息，物极必反，郁之太过必引起肝气上逆，而见暴躁易发怒，肝气的疏泄又会影响月经的正常来潮，肝气不舒，故常有月经不调或经前乳房胀痛。针对以上病机常老认为乳腺癌的治则主要为疏肝健脾、行瘀散结、解毒抗癌三个方面。在具体治疗上因疾病情况各有侧重：术后无肿瘤负荷之人，治疗目标在于平调阴阳，提高免疫力，预防复发，治疗常以疏肝健脾为主，辅以行瘀散结抗癌；带瘤生存患者，正气尚强者，治疗目标在于抑制肿瘤生长，改善临床证候，治疗应将疏肝健脾与行瘀散结抗癌并行，标本兼顾；晚期正气衰微，并发症丛生患者，治疗目标在于减轻痛苦，延长生命，治疗上强调急则治标，缓则治本，病情急迫如大量胸腹水、剧痛时，先予对症治疗，相对缓解期仍可疏肝健脾、行瘀散结抗癌并施。同时乳腺癌又极易转移至肺、骨、肝，治疗时需留意“先安未受邪之地”。
（3）常氏用药特色
在上述对乳腺癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以柴胡、八月札、焦白术、象贝母、莪术、原三七、生薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、猫爪草、山慈菇、川厚朴花、炒鸡内金、炙甘草为基础方。方中柴胡、八月札、焦白术、川厚朴花疏肝健脾；莪术、原三七、象贝母活血散结；生薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、猫爪草、山慈菇清热解毒抗癌；焦白术、生薏苡仁、茯苓兼能健脾祛湿益气；炒鸡内金配焦白术、茯苓健消结合，调和脾胃；炙甘草调和诸药。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。面对具体患者，常老又常灵活加减，气虚明显者加生晒参、绞股蓝、黄芪等；血虚明显者加当归、白芍、熟地黄等；阴虚明显者则加生地黄、麦冬、鲜石斛等；癌毒盛而正气尚强者再加三叶青、藤梨根、半枝莲等；伴胸、腹水者加白芥子、车前子、泽泻、白茅根等，量多者结合西医治疗；呕恶者加苏梗、姜半夏、姜竹茹、旋覆花等；胃痛者加代代花、海螵蛸、瓦楞子、炒延胡索等；出现黄疸者加金钱草、垂盆草、茵陈、荷包草等；疼痛明显者加炒延胡索、蜈蚣、全蝎、鸡矢藤等，重者结合西医三阶梯止痛治疗；便溏者加地锦草、白头翁；大便闭结者结合调胃承气汤通便；护肺予生晒参、黄芪、百合等，护骨从补肾入手，予骨碎补、补骨脂、杜仲等。
（4）验案
冯某，女，51岁，中兴路个体经营户，2012年6月3日就诊。乳腺癌术后，化疗多次，经中药辨证治疗，已稳定4年余，但因近日忙于家事，过度劳累，气阴两虚，更兼湿热外感，导致热郁湿滞，喉痹，干咳，肢楚，目红，纳食尚可，便溏而黏，舌黯红，苔薄黄腻，脉滑数。拟标本同治。用药：炙麻黄10g，射干10g，金荞麦60g，胖大海4g，土牛膝30g，板蓝根30g，象贝母18g，藤梨根60g，虎杖根30g，三叶青30g，白毛藤60g，忍冬藤30g，绵茵陈30g，乌玄参30g，生晒参9g，生甘草15g。并嘱注意休息，勿过度劳累，饮食清淡。上药服后外感瘥，正气复，疾病重入坦途。
9.原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌（简称肺癌）是原发于支气管黏膜和肺泡壁的恶性肿瘤。目前认为其发病与吸烟、空气污染、电离辐射、砷和其他有毒环境下工作有关。
（1）中西医病名及诊断要点
1）中西医病名
中医：依据临床表现及古代医籍记载，病名有“肺积”“息贲”，见于《黄帝内经》《难经》《脉经》，为古病名，五积之一，主要表现为胁下有积块而气逆上奔；“咳嗽”，以其主要症状表现命名。
西医：原发性支气管肺癌。按组织病理学分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者又包括腺癌、鳞癌和大细胞癌。
2）诊断要点
中医：发热乏力，咳嗽咳痰或干咳，或痰中带血，胸痛，胸闷气促，面色白或萎黄，舌淡红或黯红，苔腻或少苔，脉濡滑，重按乏力或尺脉无力。
西医：①症状体征：刺激性干咳，咳痰或痰中带血，胸痛，胸闷，气促，锁骨上下、颈部及腋下淋巴结肿大，单个或多个融合，边界欠清，质硬，有或无压痛。肿瘤部位呼吸音粗糙或减弱，伴发肺炎时可闻及啰音。②影像学检查：主要有胸部正侧位片、胸部CT、胸部MRI及PET-CT，可发现大小不等的实质性或伴空洞或有液平的结节。③肿瘤标志物检查：常用的肺癌肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-I）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）等。④病理学检查：有找痰中脱落细胞检查，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，纤维支气管镜检查，包括直视下刷检、活检、针吸及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断，CT或超声引导下胸内肿块或淋巴结穿刺活检，应用纵隔镜、胸腔镜对淋巴结、胸膜、心包进行活检，转移淋巴结活检、手术获得组织活检等。
（2）中医论治
肺癌病位在肺，常老认为肺癌的病机主要为气阴亏虚、痰瘀毒结、宣降失常三个方面。肺癌患者因病前失于养护，兼病后叠经手术、放化疗导致肺之气阴亏虚，常表现为面色黯淡，乏力，口渴，干咳，舌上少津，或舌淡而无苔，脉显无力等症。而与此同时又有癌毒夹痰瘀阻结于肺，一方面消耗正气，一方面蔓延全身，临床可见发热，胸痛，咳痰，痰中带血甚者咯血，面露潮红，舌苔黄腻，脉数等症渐可延及全身出现骨痛、肝区隐痛不适、头晕头痛。又由于正气虚于内，邪毒积于肺，从而导致肺之宣降失常，出现咳嗽、胸闷、喘促等表现。针对以上病机常老认为肺癌的治则应以益气养阴、肃肺化痰、清热解毒、行瘀散结为主。在具体治疗上因患者情况各有侧重：无肿瘤负荷的患者，治疗重在扶助正气，提高免疫力，预防复发，当以扶正为主，辅以祛邪；带瘤生存患者，治疗需扶正祛邪并施，视病情而有所侧重，正气强时侧重祛邪，正气弱时侧重扶正；晚期并发症丛生患者，治疗又需以减轻痛苦，延长生命为首要，强调急则治标，缓则治本，病情急迫如剧痛、大出血、大量胸腹水喘促时，先予对症治疗，相对缓解期仍可扶正祛邪并施。常老还认为肺的整个生理、病理都离不开“宣降”二字，宣降正常则肺不病，肺病则必有宣降异常，故治肺不离宣降，肺癌治疗中也时刻不能忘记调肺之宣发与肃降功能。
（3）常氏用药特色
在上述对肺癌的认识基础上，针对治疗原则常老拟定以炙麻黄、杏仁、黛蛤散、象贝母、生晒参、鲜石斛、莪术、原三七、生薏苡仁、白花蛇舌草、三叶青、土圞儿、炒鸡内金、生甘草为基础方。方中炙麻黄、杏仁调肺气之宣降；黛蛤散、象贝母止咳化痰；生晒参补肺气；鲜石斛补肺阴；莪术、原三七活血散结；生薏苡仁、白花蛇舌草、三叶青、土圞儿清热解毒抗癌；炒鸡内金配生薏苡仁，体现常老“难病取中”之思想，以健消相结合，起到顾护中焦，留存生机的作用；同时象贝母、炒鸡内金兼有散结之用；生薏苡仁兼能健脾祛湿；生甘草调和诸药。诸药相合，正对治则，且兼顾一药多用。然临证时患者情况各有不同，常老善于经权达变，随症加减。对于不咳者去黛蛤散；正虚明显者减少清热解毒药，以气虚明显则再加黄芪、绞股蓝等，以阴虚明显则再加南沙参、北沙参、麦冬、天冬等；癌毒盛而正气尚强者再加半枝莲、半边莲、蛇六谷、蜈蚣、全蝎、干蟾皮等；伴发肺部感染者加桑白皮、黄芩、鱼腥草、瓜蒌；伴胸水者加车前子、泽泻、白茅根等，量多者结合西医治疗；咯血者去莪术加茜草根、仙鹤草、陈棕炭、侧柏炭等，量大者结合西医止血治疗；伴有胃病者加苏梗、川厚朴花、代代花、海螵蛸、瓦楞子等；咳嗽重者加光杏仁、百部、紫菀、款冬花等；痰多者加白前、前胡、白芥子等；胸闷喘促者加葶苈子、苏子等；咽部不适者加射干、土牛膝、金荞麦；疼痛者加炒延胡索、鸡矢藤等；脾虚湿重者减少养阴药，加苍术、藿香、佩兰、豆蔻等；大便闭结者配合调胃承气汤通便。
（4）验案
刘某，男，76岁，退休，某医院职工家属，2009年6月10日初诊。患者因肺癌晚期，并多处转移，在外埠辗转就医乏效而求治于常老。刻诊：患者神疲乏力，面色黯黄，剧烈咳嗽，呼吸偏促，偶有痰中带血，腹胀满，纳差，大便偏干，寐欠佳，形体消瘦，舌黯红，苔厚腻，脉细滑。用药：黛蛤散15g，杏仁10g，川贝母、象贝母各9g，炙百部30g，生晒参9g，鲜铁皮石斛10g，原三七30g，生薏苡仁60g，半枝莲60g，白花蛇舌草60g，粉重楼30g，全瓜蒌30g，藿香梗15g，川厚朴花30g，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各15g，生甘草15g。上方加减服用半个月，患者血止，诸恙明显减轻，2个月后生活自理，继而巩固治疗数月，复查各项肿瘤指标恢复正常，病情稳定，自觉良好，几如常人。
八、阑尾炎
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：肠痈。
西医：阑尾炎。
2.诊断要点
该病开始多在中上腹或肚脐周围腹痛，患者不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部，疼痛呈持续性。后期一般在右下腹部有一个明显的压痛点。伴有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻或便秘等症状。全身症状多伴有头晕、头痛、无力等。如果病情严重还会出现发热、心慌等症状。麦氏征阳性，结肠充气试验阳性。B超检查排除泌尿系结石和盆腔炎症。
（二）中医分型论治
1.病因
①饮食失节，食滞于肠。②情志损伤，卫外不足。③外力过度，肠络破损。
2.辨证论治
（1）湿热
①湿重证
主症：右下腹疼痛，腹胀脘痞，便溏不爽，尿短色赤，并有恶寒发热。身重身困，呕恶，口淡无味，欲饮不多。脉滑数，舌质红，苔白腻，或黄腻。
证析：此为湿热内蕴，湿重于热所引起。湿盛，蕴结于中，壅滞不通，则见腹胀痛等症。湿阻经脉，则身重身困。口淡无味，欲饮不多等也是湿邪内阻，脾为湿困的缘故。脉舌征象也是湿邪内盛，湿重于热。
治法：清热除湿，兼以通络。
处方：平胃散（《太平惠民和剂局方》）加薏苡仁、黄连、枳壳、木通、赤芍；薏苡仁汤（《医宗金鉴》）。
②热重证
主症：右下腹疼痛较剧，按之则更甚。发热重，恶寒轻，恶心呕吐，不欲饮食，口干，口渴喜冷饮，心烦口臭。脉数有力，舌质红，苔黄腻。
证析：此为湿热内蕴，热重于湿所引起。热盛蒸淫肠络，则症见高热，剧烈腹痛。湿热内阻，腑气不通，则症见呕逆恶心，腹痛拒按。口干，口渴喜冷饮，便秘尿赤等均是热邪为患，灼伤津液所致。脉舌征象也是热重之表现。
治法：清热除湿，解毒清肠。
处方：大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）、肠痈秘方（《景岳全书》）。
（2）气滞血瘀
主症：右下腹疼痛较剧，有包块形成，拒按，腹皮微急，发热自汗，大便秘结，小便短赤，呕吐恶心，腹胀脘痞。脉数有力，舌红绛，苔黄燥。
证析：此为气滞血瘀，气滞则腹胀，血瘀则形成肿块，气滞血瘀热结，灼腐为脓则疼痛较剧而拒按。发热、尿短等症为血瘀郁而化热所引起。脉舌征象也是血瘀郁久化热之表现。
治法：活血祛瘀，消肿排脓。
处方：金铃子散（《素问病机气宜保命集》）、仙方活命饮（《妇人良方》）。
（3）成痈溃破
主症：右下腹疼痛，胀满拒按，腹皮绷紧，高热寒战，面红目赤，唇干舌燥，烦渴思饮，频频呕吐，便结尿赤。脉弦数，或急数，舌红绛，苔黄厚而干，或黄燥中黑。
证析：热毒久郁，肠络损伤，肉腐血败，则症见疼痛拒按、腹皮绷紧等。热毒内盛，则症见高热、面红、目赤等。口干、便秘等也是热毒内聚，损伤津液所引起。呕吐、便结等为热盛，损伤肠络，腑气不通的缘故。脉舌征象也是热毒炽盛之表现。
治法：清热解毒，消痈排脓。
处方：牡丹皮散（《外科正宗》），大便不通者去人参、黄芪，加大黄、芒硝，腹胀脘痞者加檀香、台乌药，或香附；仙方活命饮（《妇人良方》）。
（4）迁延复发
主症：右下腹痛，反复发作，面色苍白，四肢厥冷，口干不渴，或喜饮热，尿清便溏。脉细弱，舌淡，苔白。
证析：久病伤阳，气虚不足，正气无力抗邪，则症见肠痈反复发作。面色苍白、四肢厥冷等为阳虚不能温煦所致。脉舌征象也是气虚阳弱之表现。
治法：补气益阳。
处方：薏苡附子败酱散加减。
（三）常氏用药特色
常老认为本病多因饮食不节、寒温失调、情志不遂、劳累过度，致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。瘀热互结是病理基础，因此清热解毒、活血化瘀贯穿疾病治疗始终。初期，症见转移性右下腹疼痛，呈跳痛或刺痛性质，或可触及包块，压痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心，大便秘结，舌红紫黯或有斑点，脉弦滑或弦紧。以热毒蕴结、气滞血瘀为主要病机，治以清热解毒、行气活血为主，重用大黄牡丹皮汤，酌加金银花、蒲公英、连翘、红藤、败酱草、木香、枳壳、延胡索等以加强清热解毒、理气止痛之功。脓毒盛期，症见腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或有界限不清之包块，舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。以热毒壅盛、肉腐血败为主要病机，治以清热解毒，祛瘀排脓，方用大黄牡丹皮汤，热毒盛者合透脓散，湿邪盛者合红藤煎。脓局限期，症见右下腹疼痛，可触及包块，压痛，低热或不发热，舌质红，苔薄黄，脉数。以余毒未尽、瘀热内阻为主要病机，治以解毒散结，消肿排脓，方用薏苡附子败酱散加减，酌加红藤、冬瓜子、牡丹皮、玄参、大贝母、牡蛎、三棱、莪术、皂角刺等，以清热破瘀，软坚散结，促进包块吸收消散。
常老强调在疾病发展的各个阶段均需严密观察病情变化，脓成初期，病情较轻，早期积极治疗，有望炎症消退、脓液局限而直接进入脓局限期。脓毒盛期，全身中毒症状明显，宜配合全身支持及对症治疗，若出现脓肿破裂致弥漫性腹膜炎或机械性肠梗阻征兆，应及时采取手术治疗。脓局限期，中毒症状缓解，脓液局限，但病情迁延和复发成为此期治疗的难点。常老通过多年的临床经验体会到疾病早期，因大量应用抗生素及清热解毒、凉血、泄热中药等寒凉之品，耗伤阳气，可致机体阳气受损，热邪郁遏于里，肿块不易消散，导致久治不愈或反复发作。“肿坚之处，必有伏阳”，常老在此期重用附子，意在振奋阳气，温通经络，辛热散结以消肿散瘀，配伍薏苡仁、败酱草清热解毒，消痈排脓，并佐以破血消瘀、软坚散结之品，促进包块吸收消散，每每获得良效。
（四）验案
张某，女，37岁，主诉因右下腹疼痛、肿块3天于2012年5月16日就诊。半年前出现右下腹疼痛、发热，在社区卫生室诊断为急性阑尾炎，给予抗感染及对症治疗半个月，症状消失。3天前突然右下腹阵发性疼痛，恶心，不欲饮食，发热38.8℃，便秘，并发现右下腹肿块。本医院B超提示：阑尾区低回声包块，大小5.6cm×3.4cm，考虑阑尾周围脓肿。舌红苔薄黄，脉弦滑数。患者坚决要求中药治疗。经常老辨证分析当属肠痈（脓成初期），治以清热解毒，行气活血。用药：生大黄12g，牡丹皮10g，桃仁10g，冬瓜子30g，蒲公英30g，木香10g，枳壳10g，红藤90g，败酱草30g，薏苡仁60g，赤芍15g，生甘草15g。
服药7剂，患者腹痛症状基本消失，右下腹肿块缩小，局部压痛，体温37.1℃，纳食二便尚可，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。考虑余毒未尽，瘀热内阻，治以解毒散结，消肿排脓。用药：制附子10g，薏苡仁30g，败酱草30g，桃仁10g，牡丹皮10g，木香10g，红藤90g，冬瓜子30g，三棱10g，皂角刺10g，生甘草15g。上方加减服用l5剂，复查B超肿块消失，继服3剂巩固疗效，并嘱其高营养易消化饮食，饱餐后忌剧烈活动，保持大便通畅。随访1年未复发。
九、胆囊炎
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：胁痛、胆胀、黄疸。中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名，但早在《黄帝内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本脏》谓:“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”故根据临床表现，急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴。慢性胆囊炎日久迁延难愈，可致胆囊萎缩。
西医：急性胆囊炎、慢性胆囊炎。
2.诊断要点
急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变。临床症见发热，右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部，伴恶心呕吐，或轻度黄疸，墨菲征阳性，外周白细胞计数增高等。可归属于中医胁痛、黄疸、胆胀等范畴。
慢性胆囊炎因胆囊结石、高脂饮食等诱发，呈慢性起病，也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致。临床表现为反复右上腹疼痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻、右上腹部有轻度压痛及叩击痛等。
（二）中医分型论治
1.病因病机
（1）病因
胆囊炎好发于20～50岁之间，女性较男性多见，具有反复发作的特点。常因饮食不当、感受外邪、情志不遂、劳累过度等因素诱发。
①情志不遂：若因情志所伤，暴怒伤肝，抑郁不舒，致肝气郁结，胆失通降，胆液郁滞，不通则痛，发为本病。
②饮食失节：嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃，致中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通，发为本病。
③感受外邪：外感湿热毒邪，湿热由表入里，内蕴中焦，肝胆疏泄失职，腑气不通；或热毒炽盛，蕴结胆腑，使血败肉腐，蕴而成脓；或外感寒邪，邪入少阳，寒邪凝滞，肝胆疏泄失职，胆腑郁滞，发为本病。
④虫石阻滞：蛔虫上扰，枢机不利，胆腑通降受阻；或因湿热内蕴，肝胆疏泄失职，胆汁郁积，排泄受阻，煎熬成石，胆腑气机不通，不通则痛，发为本病。
⑤劳伤过度：久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，胆失通降，不荣则痛，发为本病。
（2）病机
本病的基本病机是胆失通降，不通则痛。情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致胆腑不通，发病多为实证。若久病体虚，劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，胆络失养，则不荣则痛。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。急性胆囊炎以实证为主，慢性胆囊炎以虚实夹杂证多见。急性胆囊炎因病情反复发作可以转化为慢性胆囊炎。
2.辨证分型
（1）急性胆囊炎
1）胆腑郁热证
主症：①右胁部持续剧烈灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背。
次症：①口苦口黏；②恶心呕吐；③发热恶寒；④身目明显黄染；⑤小便短赤，大便秘结；⑥舌质红，苔黄或厚腻；⑦脉滑数。
主症2项加次症2项即可诊断。
2）热毒炽盛证
主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈；③胁痛拒按。
次症：①身目发黄，黄色鲜明；②大便秘结，小便短赤；③烦躁不安；④舌质红绛，舌苔黄燥；⑤脉弦数。
主症2项加次症2项即可诊断。
（2）慢性胆囊炎
1）肝胆气滞证
主症：①右胁胀痛或隐痛；②疼痛因情志变化而加重或减轻。
次症：①厌油腻；②恶心呕吐；③脘腹满闷；④嗳气频作；⑤舌质淡红，舌苔薄白或腻；⑥脉弦。
主症2项加次症2项即可诊断。
2）肝胆湿热证
主症：①胁肋疼痛，胀痛或钝痛；②口苦咽干。
次症：①身目发黄；②身重困倦；③脘腹胀满；④小便短黄；⑤大便不爽或秘结；⑥舌质红，苔黄或厚腻；⑦脉弦滑数。
主症2项加次症2项即可诊断。
3）胆热脾寒证
主症：①胁肋疼痛，胀痛或紧痛；②恶寒发热。
次症：①口干口苦，恶心欲呕；②腹部胀满，大便溏泻；③肢体疼痛，遇寒加重；④舌质淡红，苔薄白腻；⑤脉弦滑。
主症2项加次症2项即可诊断。
4）气滞血瘀证
主症：①右胁疼痛，胀痛或刺痛；②口苦咽干。
次症：①胸闷，善太息；②右胁疼痛夜间加重；③大便不爽或秘结；④舌质紫黯，苔厚腻；⑤脉弦或弦涩。
主症2项加次症2项即可诊断。
5）肝郁脾虚证
主症：①右胁胀痛，情志不舒；②腹胀便溏。
次症：①倦怠乏力；②腹痛欲泻；③善太息；④纳食减少；⑤舌质淡胖，苔白；⑥脉弦或弦细。
主症2项加次症2项即可诊断。
6）肝阴不足证
主症：①右胁部隐痛不适；②两目干涩。
次症：①头晕目眩；②心烦易怒；③肢体困倦；④纳食减少；⑤失眠多梦；⑥舌质红，苔少；⑦脉弦细。
主症2项加次症2项即可诊断。
3.分型治疗
胆囊炎的治疗按照“急则治标，缓则治本”的原则。治疗大法是疏肝利胆。急性胆囊炎常用清热化湿、通腑利胆法，清热解毒、通腑泻火法治疗；慢性胆囊炎常用疏肝利胆、理气解郁法，清热利湿、利胆通腑法，疏利肝胆、温寒通阳法，理气活血、利胆止痛法，疏肝健脾、柔肝利胆法，养阴柔肝、清热利胆法治疗。中医治疗目标：①控制症状，消除炎症；②缩短病程，减少复发；③降低并发症发生率。
（1）急性胆囊炎
1）胆腑郁热证
治法：清热利湿，行气利胆。
主方：大柴胡汤（《伤寒论》）加味。
药物：柴胡，黄芩，生大黄（后下），枳实，赤芍，半夏，生姜，厚朴，茵陈，栀子，金钱草。
2）热毒炽盛证
治法：清热解毒，通腑泻火。
主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）加减。
药物：茵陈，栀子，大黄，黄连，黄芩，延胡索，金银花，蒲公英，金钱草，牡丹皮，赤芍。
（2）慢性胆囊炎
1）肝胆气滞证
治法：疏肝利胆，理气解郁。
主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
药物：柴胡，香附，川芎，枳壳，白芍，黄芩，金钱草，郁金，青皮，生甘草。
2）肝胆湿热证
治法：清热利湿，利胆通腑。
主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。
药物：龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，柴胡，车前子，生大黄（后下），金钱草，生甘草。
3）气滞血瘀证
治法：理气活血，利胆止痛。
主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
药物：当归，生地黄，桃仁，红花，枳壳，柴胡，川芎，川楝子，郁金，鸡骨草，延胡索，五灵脂，生甘草。
4）肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾，柔肝利胆。
主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
药物：当归，白芍，柴胡，茯苓，白术，陈皮，郁金，金钱草，炙甘草。
（三）常氏用药特色
1.湿热内盛——重剂清热通腑，中病即止
湿热内盛型多见于慢性胆囊炎急性发作期，在缓解期的基础上感受寒凉入里化热，热壅湿滞，或复为情志所伤，肝郁湿滞化热，或伤于辛辣，湿热内蕴肝胆。症见胁肋胀痛，连及肩背部疼痛，胃脘饱胀，口中黏腻乏味，食欲不振，食量减少，小便黄染甚至巩膜黄染，大便秘结或黏滞不爽，舌红苔黄，脉数。治以清利肝胆湿热，通腑泻浊法，大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、白芍、半夏、枳实、栀子、生大黄、藿香梗、金钱草、延胡索。腹胀盛加大腹皮，巩膜黄加茵陈，湿热既衰以四君子汤合藿香汤加减收功。
2.肝郁痰瘀——疏肝活血化痰，不忘情志疏导
湿热久羁或伤于情志则肝郁酿湿成痰致瘀，可见胁痛隐隐走窜不定，连及肩背部亦痛，入夜则胁痛固定不移，喜叹息，性格多疑，女子月经不调，口干苦，舌紫，脉弦细，以上症状随情志好坏而增减。治以疏肝活血，燥湿化痰法，柴胡疏肝散加减：柴胡、枳壳、炒川楝子、川芎、赤芍、白芍、陈皮、香附、郁金、法半夏、延胡索。胁痛显加乳香、没药，口苦著伍栀子，痰湿盛佐大贝母。
3.肝肾阴虚——养阴不助湿，化湿不伤阴
由于肝郁、湿热、痰浊、瘀血日久不去，耗伤肝肾之阴，病机由实转虚，易形成肝肾阴虚证，表现为胁肋隐痛、五心烦热、饥不欲食、渴不欲饮，舌质干红无苔，脉细数，兼肝郁则叹息，夹湿热有腻苔，并瘀血见紫舌。治以滋补肝肾，清热养阴，一贯煎加减：生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、南沙参、北沙参、赤芍、白芍、枸杞子、全当归、鲜石斛。有肝郁佐柴胡，兼湿热助藿香，夹瘀血伍土鳖虫。数服后出现纳呆苔腻者，改投藿香汤加减：藿香、白芷、法半夏、炒苍术、炒白术、茯苓、白芍、枳壳、黄芩、焦山楂、焦神曲、石菖蒲、桂枝，或与一贯煎交替应用，以防化湿伤阴，养阴助湿。
4.脾肾阳虚——易夹湿、伤阴、致瘀
本型可由前三型发展而来，表现为胁肋隐痛、胃脘嘈杂、纳呆乏力、面色白、畏寒怕冷、胃脘及腰膝冷痛、大便稀溏、舌苔薄白、脉沉迟细。治以温补脾肾，附子理中汤加味：党参、炒白术、制附子、肉桂、肉苁蓉、茯苓、山药、藿香、苏梗。夹湿邪有腻苔加桂枝、煨草果，伴肾阴亏损有盗汗遗泄佐熟地黄、枸杞子，夹瘀滞胁刺痛伍红花、制乳香、制没药。
（四）验案
沈某，男，39岁，2011年5月21日就诊。患者原有慢性胆囊炎病史，近伤于酒食，胁肋胃脘胀痛，连及肩背部亦疼痛，口中黏腻乏味，口干口苦口臭，心胸烦热，渴饮冷水，尿黄便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦数。B超示：胆囊壁水肿，白细胞计数13.2×109/L。证属“胁痛”，湿热内蕴肝胆，治以清肝利胆、通腑泻浊。以大柴胡汤加减，用药：柴胡、半夏各10g，枳椇子、黄芩、虎杖、金钱草、茵陈各30g，延胡索、枳壳各15g，生大黄15g（后下）、红藤60g。常法煎服。
上方服10剂主症消失，去生大黄再服10剂，唯余肠鸣纳钝口腻，改投健脾益气、温中燥湿法，以四君子汤合藿香汤加减，用药：藿香、佩兰、焦山楂、焦神曲、炒苍术、炒白术、茯苓、炒白芍各15g，泽泻、金钱草各30g，法半夏、煨草果各10g。服5剂肠鸣止，纳谷有味，复查肝胆脾B超及血常规正常。
十、肝硬化腹水
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：肝硬化腹水多属中医“鼓胀”的范畴，鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊等。
西医：肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。
2.诊断要点
①初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝掌。四肢消瘦，面色青黄。
②起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，以及酒食不节、虫毒感染等病因。
③腹部B超、CT检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查，有助于诊断。
④本病以脉弦或弦细滑，舌干黯瘀或舌下静脉青紫，苔白腻或滑腻或少苔居多。
（二）中医论治
1.辨缓急
鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半个月至1个月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。
2.辨虚实
鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主；鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝、脾、肾亏虚者，多以虚证为主。
3.辨气滞、血瘀、水停
以腹部胀满，按压腹部时按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷紧，叩之呈浊音者，多以水停为主。
（三）常氏用药特色
常老指出本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，则预后不良；若见吐血、便血、神昏、痉厥，则为危象，预后不良。
本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨守病机，以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，分别施以健脾温肾、滋养肝肾等法，扶正重点在脾，同时兼以软肝化瘀，清化导滞。还应注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，切实做到补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。
常老经验方是疏肝化瘀软坚汤。组成：八月札30g，茜草根30g，大腹皮18g，虎杖30g，垂盆草30g，车前子30g，半枝莲60g，原三七18g，炒鸡内金15g，昆布30g，莪术30g，炒白术30g，生甘草10g。方中莪术、昆布、鸡内金软坚散结；原三七、茜草根、虎杖活血化瘀；八月札、大腹皮疏肝理气消胀；白术健脾利水；车前子利水；垂盆草、半枝莲清热解毒；生甘草调和诸药。全方共奏疏肝健脾、利水消胀、软坚活血之功。
（四）验案
陆某，男，46岁，反复腹胀2年，加剧2周。症见腹大坚满，脉络怒张，胁腹胀痛，面色黯滞，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便稀烂，每日2~3次，舌质黯红，苔黄腻，脉弦数。既往有乙肝病史10余年。B超示肝硬化大量腹水。经护肝利尿抽腹水治疗，病情反复。中医诊断：鼓胀（湿热夹瘀，肝脾郁结）。治法：清化湿热，疏肝运脾，软肝化瘀。用药：八月札30g，茜草根30g，大腹皮18g，虎杖30g，垂盆草30g，车前子30g，半枝莲60g，原三七18g，炒鸡内金15g，昆布30g，莪术30g，炒白术30g，生甘草10g。5剂。
二诊：服药后，每日畅泻稀水大便数次，泻后腹水减，精神稍欠，服上方5剂后，腹围减少，体重减轻2.5kg。舌质转红润，黄腻苔已退去其半，予上方再进5剂。
三诊：服药后腹水消去大半，舌苔退，舌质亦转红活，小便清长，饮食转佳，唯感乏力、腰酸。系利水之后，脾肾亏虚之证显露，予上方减车前子，加菟丝子30g。
四诊：服药后腹水已消，胃纳佳，予鳖甲煎丸巩固治疗。
按：此系肝气郁结、脾虚失运，不能行通调水道、化气利水之职能，湿、热、瘀内停，日积月累而成腹水。鼓胀水湿内停为病之标，肝郁脾虚为病之本。标实本虚治以攻补相兼之法，皆相得宜。
十一、痹证
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：“痹证”一词的由来要追溯到《黄帝内经》，在《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”之说。经历代医家归纳总结，凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属痹证范畴。
西医：痹证包括现代医学中的类风湿性关节炎、坐骨神经痛和肩周炎等，难治愈，易复发，给患者造成极大痛苦。本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节疾病等相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，其他如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时均可参考本节内容辨证论治。
2.诊断要点
①本病发病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员及体育爱好者易于罹患。同时，发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气等有关。
②突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。
③舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。
④实验室和X线等检查常有助于痹证的诊断。
（二）中医论治
1.治疗痹证常用虫类药物
痹证病因病机复杂，病程往往迁延日久，久病入络。清代叶天士明确指出“初为气结在经，久则血伤入络”“百日久恙，血络必伤”“邪留经络，须以搜剔动药”“藉虫蚁血中搜剔以攻通邪结”。据此，常老常选土鳖虫、水蛭活血祛瘀，全蝎、蜈蚣搜风剔络，乌梢蛇、白花蛇祛风除湿，地龙活血清络热，蜂房祛风毒，僵蚕祛风痰通结，安神定惊。
2.辨病位用药
辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。如痹痛以上肢为主者，选加桂枝、桑枝、羌活、威灵仙、姜黄、川芎；痹痛以腰以下为主者，选加牛膝、木瓜、狗脊；筋骨疼痛日久，腰膝酸软者，选加续断、千年健、骨碎补、桑寄生等；痹痛日久，四肢掣痛、筋骨拘挛、手足麻木明显者，选加海风藤、青风藤、秦艽、鸡血藤等。
3.标本兼治
痹证不外乎正虚邪侵。正气虚主要是肝肾不足，中医学认为，肝主筋而肾主骨，肝肾亏虚则筋骨痿弱，因此，治疗该病首先要补肝肾；邪气盛主要是风、寒、湿邪入侵，停滞于关节筋脉之间，阻滞气血，导致气滞血瘀，不通则痛，出现身体各个部位的疼痛、麻木。如果是以风邪为主，那就表现为以游走疼痛和肢体麻木为主要症状，可以重用防风、麻黄等祛风通络；如果是以湿邪为主，则表现为重着疼痛。
（三）常氏用药特色
常氏经验方用药：独活15g，桑寄生30g，川牛膝、怀牛膝各30g，蜈蚣2条，威灵仙30g，红藤90g，络石藤30g，千年健15g，原三七30g，赤芍、白芍各30g，生甘草15g。
方中独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以驱下焦与筋骨间的风寒湿邪；红藤、络石藤、千年健祛风湿，通经络；蜈蚣、威灵仙通络止痛；桑寄生、牛膝补益肝肾，强化筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；原三七、赤芍、白芍活血养血，所谓“治风先治血，血行风自灭”之意；生甘草调和诸药。诸药合用达温经蠲痹、益肾活血之功。
（四）验案
桑某，男，37岁，2014年4月8日初诊。主诉右侧腰背部及下肢反复酸楚3年，伴麻木不仁。患者3年前在无明显诱因下出现右侧腰背部及下肢酸楚不适伴抽筋，大便偏溏，脉沉细滑带弦，舌黯红，苔白腻。中医诊断：痹证（着痹）。辨证：肾虚血瘀，风湿入络。西医诊断：腰椎间盘突出症。治法：温经蠲痹，益肾活血。用药：独活15g，桑寄生30g，川牛膝30g，怀牛膝30g，蜈蚣2条，威灵仙30g，红藤60g，络石藤30g，千年健15g，原三七30g，赤芍30g，白芍30g，生甘草15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服用。
二诊：服药1周后大便成形，日解1次，夜寐较前好转，上方再进7剂。
三诊：上方调治2周后，面部褐斑较前转淡，夜寐安，效不更方，原旨再进7剂巩固而收功。
按：本案因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血，证属正虚邪实，治以扶正与祛邪兼顾，既可驱散风寒湿邪，又可补益肝肾气血。
附：常氏对绍派伤寒特色的运用与发挥
1.绍派伤寒论治特色
常老认为江南地处卑湿，外感湿邪为患，多有夹杂证。“绍派伤寒”以六经融三焦，寒温一统，辨证重湿。湿邪停滞，皆因气之不运，运气的方法，临床以辛苦淡并用，上中下同治。即为“宣、运、导”三法，上焦宜宣，开肺气、疏腠理，甚则开窍，均属宣之范畴；中焦宜运，燥湿、化湿、开膈、快脾，归纳于运字之中；下焦宜导，渗湿、导湿，旨在分利小便，有“治湿不利小便，非其治也”之义。临证需辨湿邪夹证，方能中的。
湿喜归脾，脾属太阴，与胃同居中央，为运化之枢纽。脾胃有病，每见胸膈痞闷，纳少肢倦。湿去则脾运，脾运则胃苏，水谷的道路畅通。得谷者昌，为培后天之本。湿犯中焦，实则阳明，虚则太阴，此为医所共知；但中宫为运化之枢机，枢机不利则全身之气化皆不行，上下焦之湿亦因此而凝滞不化，故治湿有宣上、运中、导下并用，尤其以运中为先，立化湿透热之法，取透湿达邪之效。
湿热为患，本已缠绵难愈，再有夹证，则治之更难。“绍派伤寒”临床实践家胡宝书先生认为：“湿热夹食者，务消其食；夹痰者，务化其痰，否则邪有所恃，热不易退，湿不易去，病多反复。”①湿热夹食证，设有消食化滞方，常用山楂炭、建曲、莱菔子、藿香梗、川厚朴、陈皮、焦栀子、滑石等。方为保和丸的变法，所不同的是，加川厚朴、焦栀子、滑石促使中焦之湿食得化而下泻，既利小便以泻湿浊，又通大便以导食积，方中不用峻药攻下，无伤正之虞，且能祛除因湿去不尽而遗留复发之祸根。常以建曲、鸡内金、广郁金、山楂炭、莱菔子、川厚朴、陈皮、姜半夏、广木香消食开胃导滞。②湿温夹表证，如药后无汗或汗而不畅，则解表利湿，希冀汗出而解。常用薄荷、荆芥疏表透邪，再以川厚朴、半夏、滑石、大豆黄卷、焦栀子、连翘壳、荷叶等清热利湿。③下利兼有阴亏者，清利则阴易伤，养阴则邪愈闭，较为棘手。“绍派伤寒”方宗仲景猪肤汤化裁。方中猪肤甘而微寒，润燥入肾，白蜜清虚热、润燥以止咽痛，知母、生地黄、黄连并用，清化利湿而不燥，养阴扶正而不腻。全方祛湿热而不耗阴，利止而病自安。④湿热过甚不能纳食的噤口痢者，以冬瓜仁、石菖蒲、紫丹参、川黄连、砂仁壳、荷叶化湿开膈醒脾，以祛内蕴之湿，祛邪扶正相互协调。
2.对绍派伤寒主要大家的研究
对俞根初《通俗伤寒论》温病证治特点的研究如下：
（1）特色诊法（观目、按胸腹）
俞氏非常重视诊断方法的运用，《通俗伤寒论》中所载诊法的内容十分丰富，在“伤寒诊法”一章中分别有：观两目法、看口齿法、看舌苔法、按胸腹、问口渴否、询二便、查旧方、察新久等项目，同时还专有一章论“伤寒脉舌”。值得注意的是俞氏脉诊内容甚为丰富，此在温病学著作中少见，同时舌诊内容也堪称大全，除增补吴坤安据叶天士《温热论》中有关舌诊论述而撰的《察舌辨证歌》外，尚分项详论舌质、舌苔、舌形等，而“观目”和“按胸腹”更是其诊法的独到之处，为俞氏之特色诊法。
①观目
俞根初说“凡诊伤寒时病，须先观病人两目”“凡病至危，必察两目，视其目色以知病之存亡也。故观目为诊法之首要。目系通于脑，目的活动直接受心神的支配，故目是心神的外在反应”。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精皆上注于目而为之精。”目是脏腑精气汇聚之处，目之视觉功能可反映脏腑精气的盛衰，一般而言，得神、少神、失神、假神皆能从“目”表现出来，这正与俞氏所云“开目欲见人者阳证，闭目不欲见人者阴证”相符合。从“观目”可辅助判断温病“卫、气、营、血”之所处阶段，如俞氏曰“目瞑者鼻将衄，目暗者肾将枯，目白发赤者血热”；同时俞氏还言“目白发黄者湿热”，现代医学称之为“眼底发黄”，是湿热黄疸的诊断标准之一。诸如此类，认真归纳其“观目”的内容，多能用于温病的诊断。
②按胸腹
俞氏在引述《黄帝内经》关于胸腹与脏腑关系的论述后指出“若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”，并详述其诊察手法及病候要点。现节取俞氏“按胸腹”与“温病”最直接的有关论述以述之。
俞氏曰：“按之胸痞者，湿阻气机，或肝气上逆；按之胸痛者，水结气分，或肺气上壅；按其膈中气塞者，非胆火横窜包络，即伏邪盘踞膜原。”“水湿邪气”与“伏邪盘踞膜原”是引发温病的重要因素，俞氏通过按胸、膈进行诊断和鉴别诊断。霍乱、痧胀之疫，每多夹水、夹食、夹血，与邪互并，结于胸胁。为辨夹证，俞氏曰：“水结胸者，按之疼痛，推之辘辘；食结胸者，按之满痛，摩之嗳腐；血结胸者，痛不可按，时或昏厥，因虽不同，而其结痛拒按则同。”在按腹方面，俞氏认为：“按腹之要，以脐为先，脐间动气，即冲任脉，在脐之上下左右。”“寒热真假”的辨别对于温病的诊断具有重要意义，俞氏曰：“且可辨其假寒假热，按冲任脉动而热，热能灼手者，症虽寒战切牙，肢厥下利，是为真热而假寒；若按腹两旁虽热，于冲任脉久按之，无热而冷，症虽面红口渴，脉数舌赤，是为真寒而假热。”对于“病温热夹食”之症，俞氏曰：“若素禀母体气郁，一病温热夹食，肠中必有积热，热盛则冲任脉动，动而低者热尚轻，动而高者热甚重，兼虚里脉亦动跃者必死。如能积热渐下，冲任脉动渐微，及下净而冲任脉不动者多生；若冲任脉动跃震手，见于久泻久痢者，乃下多亡阴之候，病终不治。”
（2）治温之法寒温并用
何秀山乃绍派伤寒大家之一，何氏曰：“其（俞根初）学识折衷仲景，参用朱氏南阳、方氏中行、陶氏节庵、吴氏又可、张氏景岳。”俞氏集各家之所长，将诸家思想融入仲景经典理论之中，同时验证于临床，首次提出了“寒温并用”的观点。《通俗伤寒论》对于温病证治的特点集中体现在其对“伤寒兼证”的论述，正如邓铁涛在《三订通俗伤寒论》序中所说：“《通俗伤寒论》，其通俗之处在于发展了仲景的《伤寒论》，书中的‘伤寒兼证’，很多内容今天看来已属于温病的范围了。”
（3）治温方药以轻见长
何廉臣亦是绍派伤寒大家之一，何氏称俞根初先生用药“方方切用，法法通灵”。《通俗伤寒论》载方101首（自创者68首），列汗、和、下、温、清、补六法，分六经而治，然纵观此101方，不少为治温病所用，如葱豉桔梗汤、犀地清络饮、蒿芩清胆汤、七鲜育阴汤、五仁橘皮汤、导赤清心汤、阿胶鸡子黄汤、枳实导滞汤、羚角钩藤汤等。俞氏受温病学派“用药轻灵”的影响，治感证时多选用质轻的草木花类药，少用质重之介类药及血肉有情之品。其药之剂量也较轻，常用鲜品及汁，药虽轻，但经俞氏精心配伍，每能屡起沉疴，故所谓以轻取胜。如俞氏蒿芩清胆汤，方中青蒿脑半钱至二钱，淡竹茹三钱，仙半夏钱半，赤茯苓三钱，青子芩钱半至三钱，生枳壳钱半，陈广皮钱半，碧玉散（包）三钱。从俞氏一般经验来说，药量多在三钱之内。俞氏常用之鲜品有鲜生姜、鲜竹茹、鲜葱白、鲜石斛、鲜枇杷叶、鲜茉莉花、鲜荷叶、鲜冬瓜皮、鲜金银花、鲜薄荷、鲜茅根等，取其药鲜力专、透发力强之故。俞氏常用取汁的药有菖蒲汁、生姜汁、生藕汁、竹沥、沉香汁等。俞氏认为治病贵在对症下药，只要药证相符，轻剂可愈重病，若药证不投，药愈重而病愈深。
（4）温病瘥后调理诸法
徐荣斋先生有云：温病瘥后调理诸法十分重要，如以“瘥后不便”为例，一般认为这是由于温病过程中，热邪炽盛，耗伤人体津液，加上患病后机体脏腑功能失调，脾胃功能减弱，致使气血津液生成减少，故见大便秘结不通，治以滋养胃阴，用益胃汤或增液汤，但俞氏论述更为丰富，他认为：“大便不行者，热闭、虚闭俱多，风闭、气闭者少。”对于热闭，俞氏用大黄饮子、三黄枳术丸、枳实导滞丸、陆氏润字丸等；下焦阳虚者，用苁蓉润肠丸；老年者，用黄芪汤送服半硫丸；下焦阴虚者，用六味地黄汤加淡苁蓉、白蜜、益血润肠丸、五仁丸等；风闭者，用东垣润肠丸、加味皂角丸；气闭者，用苏子降气汤加枳壳、杏仁，重则用六磨汤。俞氏认为：“吾绍之病家，一病之安危，多有责之于医，不知侍疾者对于病人，往往居处不合理，身体不清洁，寒温不适宜，卧起不定时，不但无助医家治疗之能力，实则助长病菌之孳生。”故其强调食物调理法、气候调理法、情欲调理法及起居调理法，这是关于预防、养生及康复的阐发，对预防温病和温病病后调服具有重要指导意义。
3.常老用药特色
对绍派伤寒湿温病用药特色的研究与发挥可概括为“疏调气机助湿运化，汗利两解辟邪出路”十六字。如湿温病，亦称之为湿温伤寒或湿温兼寒，为感受湿热病邪而引起，初起以恶寒少汗，身热不扬，体重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉缓等湿热阻遏卫气为主要症状的急性外感热病，多发于夏秋雨湿炎热季节。由于江南时令气候的特异性，何氏认为，吴、越之地温热卑湿，外界湿热之邪易侵袭人体，而导致湿温病的发生。湿温病发病具有一定的季节性，常多发于首夏及初秋两时。发于首夏梅雨蒸时者，为春温伏热；发于仲秋桂花蒸时者，为夏暑内伏。湿温病的病因病机多由梅雨季节外界湿邪熏蒸，湿邪侵犯人体，潜伏于体内，积久而化温，又因新感暴寒而引发；或夏季暑湿之邪感人，伏于体内，因外感寒邪而诱发。其中湿邪、温邪、暑邪为伏邪，而外感寒邪为新邪，伏邪与新邪兼夹而发，寒、湿、温（暑）三气杂合而致病。其因虽有温、暑之不同，然而潜伏即久，伏邪酝酿蒸变，无一不同归火化而变为热证。又加之外感寒邪搏束，临证往往郁之越久，则病发之愈暴。
现将常老对湿温病的治疗经验加以简要介绍：
（1）首辨湿热之孰多，以使湿去热孤
常老认为湿温病治疗应分别湿多、热多、兼寒、兼温之界限。以辛淡清化法治湿热，以辛淡温通法治寒湿，湿热治肺，寒湿治脾。湿温病初起邪在气分，当首辨湿热孰多孰少。临证应根据湿热之多少，适当调整祛湿、清热的用药比重，以使湿热之邪分解，而成为孤邪，湿与热不相搏，湿走热自止，以利速解。若湿多热少，湿重于热者，则其人中气偏虚，其病多发自太阴肺脾，且多兼风寒，治宜苦辛淡温法，运脾化湿，可用藿朴夏苓汤，以体轻味辛淡者治之。热多湿少，热重于湿者，其人中气偏实，其病多发于阳明胃肠，虽或外兼风邪，总属热结在里，表里俱热，气分邪热郁遏灼津，但尚未凝结血分，治宜苦辛淡凉法，清泄胃热，可用枳实栀豉汤合刘氏桔梗汤加茵陈、贯众清热解毒之品，或枳实栀豉汤合小陷胸汤加连翘、茵陈之清热，姜汁、炒子芩、木通之苦辛，内通外达，表里两澈，使伏邪从汗利而双解。湿热俱多者，则太阴阳明并治，当开泄清热两法兼用，宜苦辛通降佐以淡渗，可用加味小陷胸汤、加味半夏泻心汤等以通利清化湿热。若邪气渐欲化燥，病者渴甚，脉大，气粗而逆者，重加石膏、知母清肺气而滋化源，惟芦根、灯心草轻清甘淡尤宜，其次用清芬辟疫汤，辛凉芳烈，泄热化湿，使病邪下行从膀胱而解，外达从白痦而解，或从斑疹齐发而解。
（2）启上闸开支河，以得汗利两解
肺气宣展，三焦气机通畅，则一身之气通达，营卫调和，体内津液之敷布运化正常，气化得行，则湿邪得化。“肺主一身之气，肺气化则脾湿自化。即有兼邪，亦与之俱化”。故治湿必先化气，化气必当宣肺，治疗以启上闸、开支河为原则，以达导湿下行、湿去气通、津布于外、邪从汗解之目的。临证治疗，一方面疏中解表，用藿香、厚朴、葱白、豆豉等，使津液布于外，风寒之邪从肌腠排出，湿邪亦从汗解；另一方面芳淡渗利，用豆蔻、茯苓、滑石、木通等使湿邪从肾、膀胱而排泄，湿去而气通。“汗利兼行，自然湿开热透，表里双解”。治疗湿温病若湿盛湿阻气滞，或夹痰涎阻碍气机，而致大便不利者，宜用藿朴夏苓汤去藿香、厚朴、豆豉，加蔻仁拌捣瓜蒌仁，苏子拌捣郁李仁等品，或重用瓜蒌仁、薤白、枳实等味，味辛质滑，流利气机，气机一开，大便自解，即汗亦自出。气机条畅，内外通达，伏邪亦可从表里两解。
（3）审证之兼夹，以取三焦分消
由于浙绍气候温热潮湿，外界湿热之邪容易袭人，加之时人饮食偏嗜，喜食甘甜厚味，喜饮稠羹酒水，更易内生湿热、痰浊，内外病邪相引故病发多有夹痰、夹水、夹食、夹气、夹瘀等兼夹之证。对于夹痰者方中加星香导痰丸，食滞者加沉香百消曲，或加生萝卜汁、生姜汁少许，既可开浊秽之郁闭，亦可消痰食之停留。湿温证“湿滞热郁，久蕴酿痰，痰、湿、热阻滞三焦。治宜开上、疏中、导下分消法为正治，方亦宗此立法”。治以苦辛开泄兼清化痰浊，方如加味小陷胸汤、加减半夏泻心汤、黄连温胆汤等。若黏腻湿热与肠腑中有形糟粕相搏，出现中脘按之微痛而不硬，大便不解或便出败酱色溏粪，舌苔黄厚而滑，脉沉数，宜用小陷胸汤合朴黄丸，或枳实导滞丸等，缓化而行。但不宜大剂攻下，有走而不守之弊，往往使宿垢不行，反行稀水，徒伤正气，变成坏症。若湿热积久化燥化火，深逼营血，瘀热互结，胃肠蓄血，累及膀胱，而致湿温下焦蓄血之证，症见其人喜笑如狂，少腹按痛，大便色黑如漆，反觉易行，小便色黑自利，舌色黑润，宜桃核承气汤急下之，或合犀角地黄汤以凉血逐瘀。若湿热内蕴肝胆，肝胆疏泄功能失常，湿热泛溢肌肤而身目发黄，症见其人肌肤黄如鲜明之橘子色，腹满，小便不利，宜用茵陈蒿汤缓下之，以清热利湿退黄。
4.验案
陈某，女，50岁，退休工人，2012年5月20日就诊。主诉发热半月余。患者为某医院住院患者。住院期间，白天体温基本正常，每于20：00左右开始发热，持续2～3小时，最高体温38.2℃，先后诊断为“风湿病待查”“结核病待查”“血液病待查”等，静滴盐酸左氧氟沙星注射液等，效果不佳。因患者惧怕骨髓穿刺特来就诊。症见：面色萎黄，神疲乏力，气短，头痛如裹，两胁胀满，舌质黯淡苔黄，脉数。诊断为发热。辨证为湿热郁阻于足少阳胆，少阳枢机不利。治法：清热化湿，和解少阳。方选蒿芩清胆汤加减，用药：青蒿20g，黄芩20g，竹茹12g，枳壳9g，滑石15g，蚕砂15g，茵陈30g，鱼腥草30g，石菖蒲6g，郁金10g，苏梗15g，生甘草5g。3剂，水煎分温2次服。服药当晚，电话告知，晚约18：00喝药，30分钟后遍身汗出，发热时间推后至21：00左右，持续约1小时。嘱坚持服药。3剂后，病情基本稳定。念湿热夹杂，缠绵不愈，效不更方，嘱再进5剂。药尽病退，后以健脾益气方善后。