降血汤证案

乔某，男，43岁。1974年4月3日就诊。

往有咳嗽史，近因支气管感染而咳嗽加剧1月。患者每于晨起及临睡时咳嗽及咳痰较多，常反复咯血，甚恐之，急就医。X线胸片及支气管镜检查诊为“支气管扩张”。行西药控制感染治疗罔效，而转中医科诊治。证见咳嗽喘息反复发作，咳声重浊，痰多黏稠中带有血丝，时见咯血，伴胸闷胁胀，脘痞呕恶，烦躁易怒，口苦咽燥，舌质红少苔，脉弦数而细。

证属肺为虚火所遏，是以血从痰出而致咳血。予《儒医指掌》降血汤合乌龙散。

处方：生地黄20g，当归尾12g，丹皮10g，制白芍10g，元参10g，白茅根10g，犀角6g（研冲），怀牛膝30g，侧柏炭10g，藕节炭10g，紫菀10g，百部10g，款冬花10g，甘草6g。水煎冲服乌龙散10g。

乌龙散：川军酒炒成炭，细末30g，人参、三七各10g，同研冲汤，每次内服10g。

4月11日，服药1周，咳嗽咯血诸症悉减。予以原方加白及10g，阿胶10g（烊化）续服。

4月26日，续治2周，咳息血止，诸症悉除。变通《儒医指掌》续调之法，每日阿胶10g（烊化），白及10g，茯苓10g，黄芪10g，甘草10g，水煎2遍，取汁500mL，糯米30g，作粥服之，日2次，早、晚服，以固疗效。

解读：《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……肝咳之状，咳则两胁下痛。”又云：“五脏之久咳，乃移于六腑……胃咳之状，咳而呕。”故本案之临床见证，属《内经》“肺咳”“肝咳”“唾血”“胃咳”之候。《丹溪心法·咳血》篇云：“咳血者，嗽出痰内有血者。”故从咳血病论治。盖因患者烦躁易怒，伴胁胀，口苦，脉弦数，示肝火偏旺，肺失清肃，肺络受损，故有咳嗽、咳血之候；木火刑金犯肺，肝肺阴虚而致火旺，火热灼肺，此即孙侗在《儒医指掌》中所论：“肺为虚火所逼，血从痰出故也……盖肺脏以气为主，本多气而少血……又火逼而出之，则肺以枯，而无以领一身之气矣。”而见咳嗽息急，胸闷脘痞，脉细诸症。因肝肺阴虚，而见舌红少苔之候。故吉忱公有清肝润肺，凉血止血之治。孙氏降血汤，方由生地黄、归尾、牡丹皮、白芍、元参、白茅根、犀角、怀牛膝、侧柏、藕节组成。“凡见血从上失，如吐血、呕血、鼻衄、咳血、咯血”证者，孙氏均用此方，并有详细的临证用药之法。考降血汤乃取《千金方》之犀角地黄汤（犀角、生地黄、乌药、牡丹皮）意，主以清热凉血之用。其用诚如《血证论》所云：“犀角土属而秉水精，地黄土色而含水质，皆得水土之气，能滋胃阴而清胃火，乃治胃经血热之证。然君火之主在心，故用丹皮以清心，相火所寄在肝，故用白芍以平肝，使君相二火，不凑集于胃，而胃自清而血安。”由此可见，犀角地黄汤乃为血热吐衄之良方。师其法，孙侗取其清热凉血之功，辅之当归，引诸血各归其经，选用归尾下行力强之谓；佐以白茅根、侧柏、藕节凉血止血之用。诸药共施，成为孙氏降诸出血之基础方。因“肺虚为火所逼，是以血从痰出”，致“肺枯无以领一身之气”，故吉忱公于此案中，合入紫菀百花汤（紫菀、百部、款冬花）以润肺下气，止咳平喘。

汤剂冲服乌龙散，取大黄苦寒沉降，气味俱厚，力猛善走。而酒制大黄，取其先升后降，引肝肺之火下降，以泻血分之热；因“肺枯无以领一身之气，故辅以人参味甘微苦，微温，不燥，性秉中和，善补脾肺之气，以益生化之源；三七甘微苦，以其新血能安，瘀血能除之功，而为止血化瘀之良药”。故本方又为降血汤之协同方，而临证多同用之。故孙侗歌诀合一曰：“降血汤用生地尾，丹皮白芍怀牛膝，犀角元参柏茅根，藕节乌龙同三七。”

本案吉忱公以降血汤合紫菀百花汤，冲服乌龙散，经治3周，病臻痊愈，此乃理具、法准、方符、药对之谓也。盖因支气管扩张是一病因复杂之顽疾。支气管感染与阻塞是引起本病的基本因素，故吉忱公师儒医孙侗先生之法而续治：“嗽血、咯血加白及三钱，阿胶三钱，血止用白及、阿胶、茯苓、黄芪、甘草、糯米，作粥煎服调理。”