茯苓四逆汤证案

贾某，男，62岁。1974年3月14日初诊。

患冠心病多年，近因隆冬寒盛而发。症见心前区剧痛，频繁发作，痛掣肩背及手臂内侧，心悸短气，汗出肢冷，喘息不得平卧，舌淡苔薄白，脉微细。入中医科住院，由吉忱公诊治。

此乃阳虚阴逆，心脉痹阻而致胸痹。治宜温阳救逆，益气通脉之法。师茯苓四逆汤化裁。

处方：茯苓20g，人参10g，制附子10g，干姜12g，丹参20g，炙甘草12g。水煎服。

药用4剂，胸痛大减，息平可平卧。

续服4剂，诸症若失，原方加地龙10g，巴戟天10g，续服。

经治1月，痊愈出院。

解读：清·林佩琴《类证治裁》记云：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。”茯苓四逆汤乃《伤寒论》为汗下后，阴阳两虚证而设方。方由四逆汤（附子、干姜、甘草）加人参、茯苓而成。鉴于茯苓四逆汤，功于扶阳救逆，而本案为阳虚阴逆，心脉痹阻而致之胸痹，故吉忱公加味用之。干姜附子汤以其回阳救逆之功，适用于心肾之阳衰微之证。其理，诚如林佩琴所论“甚者用附子”，“大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳”。其治，若“补天浴日，独出手眼”。方加甘草为四逆汤；四逆汤加人参，名四逆加人参汤；方再加茯苓，名茯苓四逆汤，由此可知诸方加味之妙。公认为四逆汤以补阳，则心阳得交，胸阳得振；加茯苓、人参以益心脾之阴。此即《内经》“从阴引阳，从阳引阴”之大法也。“一味丹参饮，功同四物汤”意谓丹参功同四物汤，能祛瘀以生新。故公谓“丹参一味，具活血、养血之功，为治疗冠心病心绞痛之要药”。因理、法、方、药朗然，故用药4剂，则胸痛大减，续服4剂，诸症若失。二诊时药加巴戟天，乃以其辛甘性温之功，专入肾家而鼓舞阳气；地龙入肝、肾、肺经，而通络疗痹，故佐二药有助阳通脉行痹之用。经治2月，收效于预期，痊愈出院。