19.胃脘痛

柴胡桂枝汤证案

例1：臧某，男，54岁。1974年8月11日就诊。

十余年前，因极度饥饿后，始感胃痛，后每当饥饿时即发，遂去医院就诊，X线钡餐诊为：十二指肠球部溃疡。曾服西药，病情好转数年。近因情志不畅而病复作，且较前为重，空腹时胃脘隐痛，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，口苦咽干，不思饮食，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。

证属枢机不利，胃失和降。治宜调达气机，和胃降逆，安和五脏。予柴胡桂枝汤加味。

处方：柴胡12g，桂枝12g，黄芩12g，党参12g，姜半夏10g，白芍12g，陈皮12g，枳实10g，竹茹15g，甘草10g，姜枣各10g。水煎服。

用药5剂后，脘腹、胀闷及恶心、呕吐消失。再进5剂，身体恢复如常。为防复发以求彻底治愈，续服六十余剂，其间或加山药、炒白术健脾和胃，或加青皮、木香理气导滞，或加蒲公英、紫花地丁清泄胃中郁火。后经钡餐透视十二指肠球部溃疡已愈。但因病久，十二指肠球部因瘢痕牵拉而变形，每因急食、饱食而胃脘时有隐痛，故予黄芪建中汤续服1月。半年后随访，未复发。

解读：胃脘痛，《内经》定义为“胃脘当心而痛”。其状《素问·六元正纪大论》有“木郁之发”“民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下”之记；《灵枢·经脉》篇有“足太阴之脉”“是动则舌本强，食则呕，胃脘痛”之验。本案“近因情志不畅”而病作，证属少阳被郁，枢机不利，故有“口苦、咽干”之症；“脏腑相连，其痛必下，故使呕也。”故以小柴胡汤调达枢机，健脾和胃之功而调之；桂枝汤有调和营卫，安和五脏之功，故为安内攘外之良方。二方合之，名柴胡桂枝汤，《金匮要略》有“柴胡桂枝汤，治心腹卒中痛”之记。“心腹”，即胃脘、腹部。药加陈皮、枳实、竹茹乃寓温胆汤之意，以其清胆和胃之功，以除胆虚痰热之证。吉忱公谓“柴胡桂枝汤，以其调达气机，安和五脏之功，大凡现代医学之消化道炎症，溃疡，急、慢性阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎及产后发热，而见心下支结，呕，肢节烦痛，或有寒热，或无寒热，或苦无可名状之证，脉弦者，皆可化裁用之。”

病愈后，予以黄芪建中汤佐红参续服。此乃宗《金匮要略》“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之”之用。“里急”是腹中拘急；“诸不足”是阴阳气血俱不足。故有小建中汤加黄芪补中以缓急，则脘腹诸疾可解；入红参增其补气之力；辅黄芪名“参芪汤”，为元气不足之用药。

例2：杨某，女，37岁。1992年8月3日就诊。

往有胃脘痛史，近期脘痛伴右胁不适，厌油腻之食。经X线钡餐检查示：十二指肠球部溃疡。B超检查示：胆囊壁毛糙，诊为“慢性胆囊炎”。近因心情欠佳而病作，每当饥饿时疼痛加重，伴恶心呕吐，口苦，咽干，纳呆。舌暗淡，苔白腻，脉沉弦。

证属枢机不利，营卫失和，气机壅滞。治宜调达枢机，和胃降逆之法。予柴胡桂枝汤加味。

处方：柴胡12g，桂枝12g，黄芩10g，红参10g，姜半夏10g，白芍12g，旋覆花15g，代赭石15g，陈皮10g，竹茹15g，甘草10g，姜枣各10g。水煎服，每日1剂。

5剂后，恶心呕吐及脘腹胀满消失，复进5剂，诸症豁然。为固疗效，上方去黄芩，加枳壳10g，白术12g，续服。后经X线钡餐检查示：十二指肠球部溃疡已愈，但因病久，球部因瘢痕牵拉而变形。予参芪四白饮（红参、黄芪、白术、白及、白薇、白英各10g），续服1月。半年后随访，未再发。

解读：柴胡桂枝汤首见于《伤寒杂病论》，乃小柴胡汤合桂枝汤而成。小柴胡汤乃调达枢机，透理三焦，调和胃肠之要剂。桂枝汤《伤寒论》列之为调和营卫之剂，外证得之而解肌腠经络之邪，内证得之而补五脏之虚羸。营卫不和，则百病生焉，故《内经》云：“营卫不行，五脏不通”。而桂枝汤安内攘外，功于调和营卫，仲景列为“群方之冠”。柴桂汤兼小柴胡汤、桂枝汤双方之效，内可入至阴，外可达皮毛，其要旨在于启枢机之运转，俾开阖之职守，升降之序存，气血之运畅。然柴桂汤中无止痛之药，而《金匮要略》谓其“治心腹卒中痛”者，乃芍药甘草汤，酸甘化阴，缓急止痛之义也。且柴桂汤通经络，和气血，此乃“痛则不通，通则不痛”之谓也。枢机不利，气化功能失常，气血运行受阻，或凝滞不通，或筋脉失荣，或肌腠失濡，而发疼痛，乃柴桂汤治“心腹卒中痛”的由来。

此案患胃脘痛二十余年，而主以此方，功主启关转枢，调和营卫，俾三焦通透，津液运行，疼痛遂止。患者时恶心、呕吐，苔白腻，乃脾胃失运，痰饮内生之证，故合入旋覆代赭汤加陈皮、竹茹，以和胃降逆，化痰下气，乃除痰气痞阻之法也。二诊时，柴胡证悉减，故去苦寒伐胃之黄芩，加枳术汤（枳壳、白术）以理气健脾。当脘痛腹满解后，予以参芪四白饮善后。方中取红参、白术、黄芪，乃“人以胃气为本”，取其益气健脾和胃之谓也；白及苦甘性凉，质黏而涩，以为消肿生肌之用；白薇苦咸性寒，苦以泄降，咸能入血，寒能清热，可清泄肝胃之郁热而消肿疡；白英微苦性寒，有清热解毒之功。于是脾胃之功得建，胆胃郁热得清，故十二指肠球部溃疡，胆囊炎得愈。