第三节　常用康复评定

一、疼痛的评定

疼痛是复杂的、多维的人体感觉体验。与疾病相关的疼痛评估参数主要有疼痛强度、疼痛阈值、疼痛敏感度、疼痛的持续时间、身体对疼痛的应答、疼痛缓解状况等。目前，疼痛的评估多依赖于患者的主诉。疼痛评估和测量的目的主要包括确定疼痛的强度、性质和持续时间，协助诊断，帮助选择治疗方法，评价不同治疗方法的相对有效性。

目前最常用的疼痛测量方法包括视觉模拟评级、人体面积评分、多因素疼痛调查评分、痛阈的测定、行为疼痛测定法。

（一）视觉模拟评分（visualanaloguescales，VAS）

VAS是一种简单、有效的测量方法。其最早由Huskisson和Sriwatanakul等于1983年设计提出，并被广泛应用于临床和研究工作中，是可快速获得疼痛程度的指标。

1.测量方法　　最普通的VAS采用一条10cm的横线或竖线，两端分别标有“无疼痛”和“最严重疼痛”（或类似的描述词语）。患者需在10cm长的线上标出与他正在感觉的疼痛强度相对应的点。从VAS底端到患者标出点的厘米距离读数即为疼痛严重性的数量指标。另外，也可以使用疼痛测量尺，正面是无刻度的10cm长的滑道，上面有一个可以滑动的标定物，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面标有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。此法要求患者视觉和运动功能正常。

2.VAS的优点

（1）能有效测定疼痛强度。既往研究表明，VAS与其他疼痛强度测量方法之间相关性良好。大多数患者认为，视觉模拟评分法易于理解使用，甚至少儿（大于8岁）亦能使用。

（2）评分分布均匀，评分可随时重复进行。

（3）能对疼痛疾患的昼夜变化、疼痛疾患间的区别，以及治疗作用的时间、过程提供满意的结果。

3.VAS的不足

（1）它假定疼痛是单一方面的经历；只对疼痛的强度进行测量，而忽略了其他方面。

（2）患者在线上做标记时非常随意，从而易导致标记值与脑中对疼痛的评分不一致。

（3）需要测量直线的长度以得出一个疼痛评分值，不仅耗费时间而且有可能发生测量错误。

（4）老年人不宜使用，因为其感知直线和标定坐标位置的能力不足。

（5）图形的复制和印刷有可能造成直线扭曲及比例失误，从而影响测量结果。

（二）数字评定量表（numericalratingscales，NRS）

是在VAS方法的基础上延伸出来的一种疼痛评定方式，应该是目前应用最广的工具。常用的有11点数字评分法（the11-pointnumericscale，NRS-11）、101点数字评分法（the101-pointnumericscale，NRS-101）、11方框评分法（the11-pointboxscale，BRS-11）。

1.测量方法

（1）11点数字评分法　　此方法由0～10共11个点组成，数字从低到高表示从无痛到最痛。0分表示不痛，10分表示剧痛，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度，评分越高则疼痛强度越大。

（2）101点数字评分法　　与11点数字评分法相似。在一根直尺上从0到100共101个点，0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛。由于选择点增多，使疼痛的评分更加数据化，主要用于临床科研和镇痛药研究领域。

（3）11方框评分法　　使用0到10共11个点表示从无痛到最剧烈的疼痛，用方框包绕每个数字，使数字更为直观，方便患者将抽象的数字与疼痛联系起来。方法与11点数字评分法相同，患者更容易接受。

NRS方法可以用口述或以书面的形式使用，此外，在临床上也用于生活质量的评价。NRS方法可以教会患者和家属使用。在评价疼痛治疗效果时，患者在家中能够详细记录每日的动态变化，利于对比治疗前后疼痛强度的变化，为治疗提供参考依据。

2.NRS的优点　　其优点是较VAS方法更为直观，患者被要求用数字（0～10）表达出感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法。

3.NRS的缺点　　不足之处是患者容易受到数字和描述字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。另外，和VAS一样，NRS也难以捕获具有复杂性和特异性的疼痛感受。

（三）45区体表面积评分

45区体表面积评分法（45bodyareasratingscale，BARS-45）是由Ransford等人提出的，主要用于反映疼痛的范围及其变化，也是定量分析的重要内容，既能表示疼痛的范围，又可以反映疼痛的强度。

1.测量方法　　此方法是将身体表面人为地分为45个区域（图2-9），每个区域内标上对应的号码。人体正面分为22个区，人体背面分为23个区，全身共分成45个区。请患者将自己相应的疼痛部位在图中标出。假如患者疼痛只在一个区域内，为一个疼痛记分；无标记的区域为0分，意味着这些区域患者无疼痛或疼痛消失；对不同时段的结果进行前后对比，则更有意义，可以分析出疼痛范围的动态变化。

评分标准：每个区域疼痛覆盖的范围无论大小均为1分，即使疼痛的范围仅占该区域的一小部分也为1分。在疼痛的区域以不同的颜色涂抹用来表示疼痛的不同程度；或使用不同形状的线条或图形来表示疼痛的程度。一般将疼痛分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛四个等级。具体方式可以在使用图表前进行约定。通过这些疼痛区可以计算疼痛所占的体表面积百分比，也可以得出疼痛范围的体表面积，为临床疼痛的评估提供了更为全面的参考（表2-1）。

2.特点　　此方法可以同时确定患者的疼痛程度、部位、评分和面积，比其他方法全面。此法不需要专门人员操作，可由稍加训练的护士和助手进行，数据也适合计算机处理。但对于头痛患者所示参考信息不完善。

（四）多因素疼痛调查评分

1.McGill疼痛问卷（McGill pain questionaire，MPQ）　　是1971年由Melzack和Torgerson首先建立的一种说明疼痛性质强度的评价方法。此方法将疼痛分为感觉、情绪和评价等因素，并将这三种因素分开使其数量化。它将描述疼痛的102个词分为3类16组：①感觉类：包括疼痛的时间、空间、压力、温度等特点。②情感类：包括描述与疼痛相关的紧张、自主感受和恐惧等。③评价类：包括一组评价疼痛强度的词。检测者根据患者的感觉程度，对每一个词的强度按照1～5级给予评定。

1975年，Melzack又在此基础上提出了较完整的、系统的MPQ。从感觉、情感、评价和其他相关4个方面因素及现时疼痛强度进行较全面的评价。共含有4类20组疼痛描述词，每组词以疼痛程度递增为列。其中，1～10组为感觉类，11～15组为情感类，16组为评价类，17～20组为其他相关类。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。

（1）测量方法　　①疼痛评定指数（PRI）：根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数值，所有这些选出词的数值之和即疼痛评定指数（表2-2）。MPQ可以求出4类之和，也可以分类计算。②选出词的总和。③现时疼痛强度（PPI）：用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度，并将疼痛分为6级，即0——无痛、1——轻微疼痛、2——不适疼痛、3——窘迫疼痛、4——严重疼痛、5——剧烈疼痛。

MPQ需要受过培训的医护人员协助患者完成。要求患者在每一组词中选择出最适合描述自己痛觉的词，没有合适的词可以不选。

（2）MPQ的优点　　在主观疼痛测定中的敏感性强，结果可靠，不仅能顾及疼痛体验的多个方面，而且对疼痛治疗效果和不同诊断亦十分灵敏。

（3）MPQ的局限性　　①包含一些较难理解的疼痛描绘词汇，要求患者具有相当高的文化教育水平以理解文字的抽象性和复杂性。另外，常需要观察者和医生为一些患者做详细的解释工作，以确保测量的准确性。②此调查表的观察项目较多，应用较费时，每次为12～20分钟。随着应用熟练程度的提高，时间可缩短至5～10分钟。③MPQ评分的三部分之间密切相关，但不同部分的得分可能仅取决于某一方面。因此，人们对各亚组得分的稳定性和内部统一性仍存疑问。

2.简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）　　SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来的（表2-3）。由于MPQ包括内容多，检测花费时间长且较繁琐，故Melzack又提出了内容简洁、费时较少的SF-MPQ。SF-MPQ由MPQ的15个代表词组成，11个为感觉类，4个为情感类，每个描述语都使患者进行强度等级的排序：0——无，l——轻度，2——中度，3——严重。使用PPI和VAS提供总强度的指数。SF-MPQ适用于检测时间有限，需要得到的比VAS或PPI更多信息的情况。SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ对各种疼痛治疗产生的临床变化敏感，对癌痛引起的慢性疼痛也同样有效。SF-MPQ应与VAS和PPI同时使用，以便于进行总的疼痛强度评分。

3.疼痛行为测定法

（1）测量范围和内容　　行为测定主要用于：①婴儿。②缺乏语言表达能力的儿童。③言语表达能力差的成年人，意识不清、不能进行有目的交流的患者。④需要与患者主观自我评价一同使用时。行为测定主要观察内容：①躯体行为：患者求医用药行为。②功能损害：疼痛使患者的运动和活动减少、保护性体位、睡眠状况、人际关系的破坏等。③疼痛的表情：表现出疼痛患者面部表情扭曲、惊恐和呻吟。

（2）测量方法

1）疼痛行为量表（pain behavior scale，UBS）　　是对疼痛引起的行为变化做定量的测定方法（表2-4）。此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间作三级评分（0、1/2、1），患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为的得分。UBS是一种使用简便、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法，为提高评价结果的准确性，检测人员需要接受必要的训练，以统一检测标准。

2）六点行为评分法（the6-pointbehavioralratingscale，BRS-6）　　此法由Budzynski等人提出，目前临床多用于测定头痛和其他类型的疼痛，也用于疼痛患者的对比性研究。该方法将疼痛分为6级：无疼痛；有疼痛但易被忽视；有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活；有疼痛，无法忽视，干扰注意力；有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。

3）疼痛日记评分法（paindiaryscale，PDS）　　由患者、患者亲属或护士记录每天每时间段内（0.5小时、1小时、2小时、4小时）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0～10的数字量级来表示。睡眠过程按无疼痛记分（0分）。常用的疼痛日记评分见表2-5。

二、关节活动度的评定

关节活动度的测量是评定肌肉、骨骼、神经病损患者的基本步骤，是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。关节活动度测量的主要目的是确定是否有关节活动受限及关节活动受限的程度，寻找和确定关节活动受限的原因或因素，为选择适当的治疗方式方法提供依据，客观测量关节活动范围的进展情况以评价康复治疗及训练的效果。

（一）适应证

骨关节伤病及手术后患者，肌肉伤病及手术后患者，神经系统疾患或其他原因导致关节活动障碍的患者。

另外，此法还有助于评定治疗效果。

（二）注意事项

关节急性炎症期不做被动关节活动范围测量；关节内骨折未做处理时，不进行主动和被动关节活动范围测量。

（三）设备与用具

1.关节活动范围用通用量角器测量。通用量角器由一个圆形或半圆形的刻度盘和固定臂、移动臂构成，固定臂与刻度盘相连接，不可移动，移动臂的一端与刻度盘的中心相连接，可以移动。

2.电子量角器与通用量角器相似，但固定臂和移动臂为2个电子压力传感器，刻度盘为液晶显示器。显示器可以与固定臂和移动臂固定在一起，也可以通过连接线与两臂相连。电子量角器重复性好，使用方便，精确度优于通用量角器。

3.指关节测量器包括小型半圆形量角器、直尺（用于测量手指外展或屈曲的距离）和圆规（用于测量拇指外展即虎口开大程度）。

4.脊柱活动以背部活动范围测量计或电子量角器（用于测量脊柱的屈伸活动范围）测量。也可以不应用仪器，通过测量直立位向前弯腰、向后伸腰及向两侧屈曲时中指指尖与地面的距离来评定脊柱的活动范围。

（四）操作方法与步骤

测量各关节及各关节不同的功能活动都有标准的测量体位，一般情况下均应按要求操作，如患者存在特殊情况无法处于标准测量体位时，应在评价表格备注栏内加以说明。

量角器测量时，需将量角器的轴心与所测关节的运动轴心对齐，固定臂与构成关节近端骨长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨长轴平行（患者有特殊运动障碍时可以适当调整）。

1.不同量角器的测量方法

（1）通用量角器　　使用时将量角器的轴心与所测关节的运动轴心对齐，固定臂与关节近端骨的长轴平行，移动臂与关节远端骨的长轴平行并随之移动，移动臂所移动的弧度即为该关节的活动范围。

（2）电子量角器　　使用时将固定臂和移动臂的电子压力传感器与肢体的长轴重叠，并用固定胶带（双面胶）将其固定在肢体表面；当所测关节运动时，液晶显示器所显示的数字即为所测关节的活动范围。

（3）指关节测量器

①半圆形量角器测量：测量掌指关节时，将量角器的固定臂放在掌骨远端，移动臂放在近端指骨上，并随之移动；测量指间关节时，量角器的两端分别放在指骨关节的近端和远端，移动臂随远端骨移动，所移动的弧度即为所测关节的活动范围。

②直尺测量：测量手指外展时，将直尺横放在相邻手指的远端，测量手指外展的最大距离（以“cm”表示）；测量手指屈曲时，将直尺放在测量手指与手掌之间，测量屈曲手指指尖到手掌的垂直距离（以“cm”表示）。

③圆规测量拇指外展：先将圆规两脚放在拇指和示指指尖，测量两指之间的最大距离，再在直尺上量出该距离的读数（以“cm”表示）。

2.脊柱活动测量

（1）背部活动范围测量计　　将测量计放在拟测量活动范围的脊柱节段的棘突上，随着背部向前屈曲，测量计上显示的度数即为所测节段的屈曲度数。

（2）测量指尖与地面距离　　被测试对象双脚分开与肩同宽，分别向前弯腰、向后伸腰、向两侧侧屈。通过测量中指指尖与地面的距离来评定脊柱的整体活动范围（以“cm”来表示）。

三、徒手肌力评定

徒手肌力评定是根据受检者肌肉或肌群的功能，使患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做规定的动作，并使动作达到最大的活动范围。

（一）适应证

健康人群及各种原因引起的肌力减弱，包括废用性、肌源性、神经源性和关节源性等。

（二）禁忌证

骨折未愈合，关节脱位，关节不稳，急性渗出性滑膜炎，严重疼痛，急性扭伤及各种原因引起的骨关节破坏等。

（三）操作方法与步骤

1.检查前准备

（1）向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤，取得受检者配合。

（2）充分暴露被检查部位，比较两侧肌肉形态的对称性，必要时测量两侧肢体的围度。

（3）确定与被检查部位相关的关节被动活动度，以该范围作为全关节活动范围，用于衡量肌力大小。

（4）正确选择并摆放受检者体位，将被检查肢体摆放于抗重力位并有效固定身体近端。

2.检查时

（1）向受检者解释并示范检查动作，可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作。

（2）发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动，观察受检者的动作，必要时触诊被检查肌肉。

（3）假如受检者能够完成抗重力位全关节范围活动，则可进一步行抗阻运动。将阻力施加于肢体远端，嘱受检者用最大力量抗阻完成动作。

（4）假如受检者无法完成抗重力位活动，则需将被检查部位摆放于非抗重力位，并应用滑板、滑石粉等方法以减少接触面摩擦，嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。

3.检查后　　记录徒手肌力等级、检查日期，评估受检者表现。

（四）评定标准

徒手肌力检查所用评定标准见表2-6和表2-7。