第二节　一般临床检查

一、疼痛病史采集

（一）一般资料

1.一般情况　　包括年龄、职业、工种、就诊日期、发病情况，以备建立完整的病案记录然后分析辨证，了解病情。

2.全身情况　　包括动态和静态情况，应从多角度进行观察，特别注意有无肿胀、萎缩、畸形及特殊步态，还应注意观察肌肉的营养状况，静脉回流状况，是否有肌肉的萎缩、痉挛、震颤等。在检查脊柱时，应注意患者的脊柱是否侧弯，是原发性的还是保护性的，是否随体位改变而变化。

3.局部情况

（1）压痛情况　　应从病变外周围向病灶中央逐渐触诊，避免直达病所引起局部保护性痉挛或产生恐惧而影响进一步检查。手法应轻柔，由轻到重，以判断病灶的深浅、受损程度。由于压痛往往为病灶部位，故应仔细反复验证。另外，应注意患者对压痛的反应。急性损伤往往疼痛较剧拒按；而慢性损伤则喜按喜揉。

（2）肿块　　如果发现肿块，应明确其范围、大小、质地及深度，以及与皮肤粘连程度及移动度，是否有波动及压痛，表面是否有红肿热痛，是否有静脉曲张等。

（3）局部　　注意局部皮温、弹性、毛细血管充盈情况，水肿、痉挛情况，局部张力大小和关节滑囊积液情况。感觉异常包括感觉过敏、减退、麻木等。局部是否叩击痛或异常声响及关节弹响音。例如，扳机指常出现弹响音或弹响感；骨折或炎症出现叩击痛；半月板损伤患者出现交锁感或交锁弹响感。

（4）动脉搏动情况　　注意动脉搏动情况，这是判断是否有血管病变损伤的依据。

（二）发病的原因或诱因

应详细询问工作时的习惯体位、姿势、用力方式、工作环境等，对于有外伤的患者应详细询问受伤时的部位、受伤的因素、持续时间等。

（三）疼痛的特征

在询问患者病史时，必须了解患者疼痛的部位和放射区、性质、严重程度、持续时间、周期性，以及伴随疼痛出现的情感问题等。

1.疼痛的部位和放射区

（1）局部痛　　局部痛主要局限于发病部位，无放射扩展，可存在局限于发病部位的痛觉过敏和深部压痛现象，如滑膜炎、肌腱炎等。

（2）传导痛　　传导痛指患者可感知的沿神经分布传导的疼痛。根据神经受损的部位，传导痛可呈节段样分布（如带状疱疹后遗神经痛等）和外周样分布（如三叉神经痛、臂丛神经痛等）。

（3）牵涉痛　　牵涉痛是指从深部躯体和内脏牵涉与疼痛原发部位同一脊髓节段支配的远离部位，可伴有或不伴有痛觉过敏、深部压痛、肌肉痉挛和自主神经功能紊乱等。对于牵涉痛的患者，要确定相关的脊髓节段，仔细检查由这些脊髓节段所支配的躯体和内脏结构，以寻找病因。

（4）反射痛　　又称扩散痛。通常指由于脊神经后支某一分支或窦椎支受到刺激后，在同一神经相应的前支支配部位所感到的疼痛。常表现为疼痛深在、区域较模糊、与神经根节段不一致、无麻木区、无肌力及反射障碍等。

2.疼痛的性质　　疼痛的性质可表明发病部位是表浅组织还是深部组织。与浅表病变有关的疼痛通常是锐痛、烧灼样痛，定位较为明确；而深部躯体结构或内脏疾病所致的疼痛通常为钝痛、弥散性疼痛，定位不明确。

3.疼痛的严重程度　　疼痛的严重程度是疼痛的另一个重要特征。由于疼痛的严重程度不能够准确测定，因此，也是疼痛评估的难题。疼痛严重程度的评估必须根据患者的陈述及检查者对患者身体状况的评估而定。

4.疼痛的持续时间和周期性　　在病史采集时需了解患者疼痛的持续时间和周期性，这些与时间相关的疼痛特征可提示疼痛的发病机制，对临床诊断有很大帮助。应询问患者疼痛是连续性、间断性或搏动性。如三叉神经痛时常出现闪电样疼痛；牙髓炎或偏头痛时常出现节律性、波动性疼痛；心绞痛或烧伤患者常出现强度逐渐增加或突然到达高峰并在消失之前无波动并保持较长时间的疼痛。同时，疼痛好发的时间、季节、气候、情绪应激或环境因素亦可为疼痛的诊断提供重要信息。

（四）既往史、家族史、心理史

1.既往史　　对于慢性疼痛患者，了解既往病史对于制定治疗方案、预测治疗结果有重要作用。应详细询问患者初次发病时的健康状况，既往疾病、手术、意外事故、创伤等。应详细询问患者可能与现实疼痛有关的心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等的情况，及时发现相应器官和系统的症状。

2.家族史　　通过询问家族史，获得患者父母和兄弟姐妹的健康状况，以及明确他们是否患者有疼痛性疾病。强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病具有家族遗传倾向。

3.心理史　　通过心理评估可以明确环境强化因素对疼痛行为的影响和对逃避行为的作用，以及抑郁症的发生率等。既往的心理疾病、职业问题、药物滥用、慢性疾病或疼痛的家庭作用模式等，均可对患者造成影响。

二、疼痛的体格检查

（一）全身检查

1.望诊

（1）一般情况　　检查主要包括营养、发育、神志、面容、体型、体位、姿势、皮肤颜色、出汗程度、皮肤色素情况等。

（2）躯干、肢体情况　　从前、侧、后三个方向，站、坐、卧、行四种体位观察躯干、四肢的曲线、曲度，以及有无肢体畸形、肌肉萎缩、步态异常等。

2.闻诊　　重点注意局部闻诊。骨摩擦音是骨折的特征。退行性关节炎、半月板损伤，以及关节脱位复位时可听到关节摩擦音或弹响声。肌腱、腱鞘病变时可听到其肌腱、腱鞘的摩擦音或捻发音。

3.触诊

（1）局部触诊　　常用的方法包括手指触摸、按压、叩诊锤叩击法。

（2）触皮肤及皮下组织　　注意检查皮温、湿度、张力、弹性、水肿、瘢痕。

（3）触压痛　　了解压痛的有无、部位、范围、深度、程度及放射方向对诊断有其重要的意义。

（4）触包块　　了解包块的大小、范围、硬度、数目、深度、活动度、搏动感、震颤感、波动感及与周围组织的关系。

4.叩诊

（1）局部叩击　　通过叩击，了解疼痛或麻木的部位、深度及放射区。一般有神经刺激时，局部叩诊可伴有神经分布区的放散痛及麻木感。叩击可诱发深部疼痛者，表示病变部位深在。

（2）纵轴叩击　　远离伤处沿肢体纵轴叩击能诱发伤处疼痛者多表示痛处骨折或脱位。

5.关节活动度检查　　关节的活动应注意主动活动与被动活动。神经、肌肉系统疾患主动活动受限而被动活动不受限。若关节僵直，主动、被动活动均受限，一般应先检查主动活动，后检查被动活动，并注意患肢与健肢的对比。关节活动的另一类检查是躯干或纵轴的牵拉或挤压活动及侧方牵拉或纵轴活动，以观察有无疼痛及异常活动。被牵拉组织主要是韧带、肌肉、筋膜、肌腱及关节囊等，被挤压的组织主要是骨、关节及神经根等，可根据骨与关节解剖的结构力学判断部位。

6.感觉、肌力及反射的检查

（1）感觉

1）浅感觉

①痛觉：患者闭目，用针尖均匀地轻刺患者皮肤嘱其回答“痛”或“不痛”。对意识不清患者或小儿可根据其反应做出判断。

②温度觉：用2支试管，分别盛冷水，热水，然后分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。

③触觉：用毛笔或棉花丝轻触患者皮肤，嘱其说“知道”“不知道”。

2）深感觉

①位置觉：屈伸患者指或趾，询问其指或趾的位置。

②震动觉：用震动的音叉柄放在骨突起部，嘱其回答是否知道持续时间。

③定位觉：患者闭目，检查者用手指或笔杆轻触皮肤，嘱其用手指指出接触部位。

（2）肌力　　是指肌肉主动运动时力量的大小。判断肌力一般从远端向近端逐一观察关节的运动情况，以关节的运动力量判断带动该关节运动的肌肉力量大小，肌力评定一般分为6级：

0级：肌肉无收缩，关节无运动，为完全瘫痪。

1级：肌肉能蠕动或稍有收缩，但不能带动关节运动。

2级：肌肉收缩能带动关节运动，但不能对抗肢体重量。

3级：能对抗肢体重量，但不能对抗阻力。

4级：能对抗部分阻力使关节活动，但关节不能稳定。

5级：肌力正常，关节稳定。

（3）反射　　反射的检查有利于判定神经系统损害的部位。检查时应两侧对比，一侧反射增强、减弱或消失是神经系统损害的重要体征；而两侧反射对称性减弱或亢进，其诊断意义不大。

（二）头面部检查

头面部检查可以为头面部的疼痛提供准确的诊断依据，帮助患者发现导致疼痛、运动障碍、感觉障碍的原发病灶，排除其他的疾病，指导患者进行准确及时的治疗。

1.咽部检查　　咽腔分为鼻部、口部、喉部3段。临床进行咽部检查主要观察咽峡、咽后壁黏膜颜色和外形、腭扁桃体情况等。

2.鼻部检查　　鼻部检查主要检查鼻旁窦的情况。鼻旁窦又叫副鼻窦，主要包括额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦4对，左右对称排列，分为前组鼻旁窦（额窦、前筛窦、上颌窦）与后组鼻旁窦（蝶窦、后筛窦）两部分。其中前组鼻旁窦均开口于中鼻道，后组鼻旁窦中后筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。

临床上鼻旁窦的压痛点检查方法：

（1）额窦　　手指按压眼眶顶面，向上对着额窦的内侧端加压。

（2）蝶窦　　手指按压眼内侧角稍下，鼻骨的外侧缘处加压。

（3）上颌窦　　手指按压眶下缘之下、面颊部皮肤外面，即上颌窦前壁处，同时加压在口腔内尖牙的上后方。

（4）筛窦　　手指按压眼内侧角与眉毛内侧端之间的部位。

3.耳部检查　　耳部检查主要观察耳郭的形态、压痛点等。耳部常见压痛点如下：

（1）咽鼓管部　　用手指按压乳突尖与下颌角之间的凹陷，然后按住鼻孔，鼓颊憋气，正常情况下可以听到骨膜的冲击声。在咽鼓管上方，用手指用力按压，引起剧痛则表明中耳内有病变。

（2）乳突部　　以手指用力按压乳突部，急性乳突炎时不一定有疼痛，但中耳炎合并乳突炎时则压痛明显。耳后淋巴结炎最明显的压痛点在乳突中部。

（3）鼓房部　　在外耳道上方的三角区即鼓房的表面。一般有两种检查方法，一种是先将耳郭向前拉开，在三角区的后部按压；另一方法是手指压在耳郭的三角凹陷内，手指直接压在外耳道上方的三角区，此处压痛是急性乳突炎最可靠的体征。

（三）颈项部检查

1.望诊　　主要观察颈部的姿势，生理曲度有无变化，局部皮肤有无包块、瘢痕、皮疹等。检查时患者应脱去上衣，显露颈、肩、背部。患者取端坐位，头放正，下颌内收、双目平视、双肩下垂。

2.触诊　　颈项部触诊主要寻找压痛点及检查有无包块情况。

（1）压痛点　　用拇指沿棘突、棘间及椎旁软组织触压，由轻而重以区别浅表病变及深部病变。

①压痛点表浅：多见于皮下、筋膜、棘间或棘突的病变。如扭伤、落枕、压痛点多在棘间韧带和斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌等部位，颈椎棘突间如触及硬结或条索状肿物，可能是项韧带钙化。

②风池穴压痛：多见于枕大神经炎。

③横突部压痛：多见于椎间关节病变或增生造成的颈椎病。

④锁骨上方或颈后三角下部压痛：见于颈肋、臂丛神经炎、前斜角肌综合征等。

⑤枕骨下方、乳突后方后正中线之间的凹陷内压痛：见于椎体或椎间关节病变，如其周围的软组织广泛压痛则多见于颈肌筋膜炎或纤维肌痛综合征。

⑥胸锁乳突肌乳突部周围压痛且固定：见于胸锁乳突肌和斜方肌肌腱炎。

（2）放射痛和叩击痛　　颈椎病或颈椎间盘突出症的压痛多在患侧下部颈椎旁及肩胛内上角，且疼痛向患侧上肢放射并伴有麻胀感。颈椎棘突歪斜，且有压痛及叩击痛者多见于颈椎骨折或脱位；叩击头顶或椎体有放射麻感至上肢，见于颈椎病及颈椎间盘脱出。

3.颈部活动度检查　　患者取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次行下列动作的检查：

（1）屈曲　　嘱患者用颏部去触胸前，估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲35°～45°。

（2）伸展　　嘱患者尽量仰头，正常能后伸35°～45°。

（3）侧屈　　嘱患者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。

（4）旋转　　嘱患者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°～80°。

4.颈部特殊检查

（1）臂丛牵拉试验　　检查者一手按于患者头部病侧，另一手握住患者腕部，呈反方向牵拉。如能诱发患肢疼痛、麻木感，为阳性。若在其牵拉同时使患肢作内旋转动作，称为臂丛试验加强试验。

（2）椎间孔挤压试验　　患者取坐位，头微侧倾，检查者双手按住患者头部旋转并施以压力，如患侧出现放射性疼痛为阳性，这是由于侧倾时椎间孔变小，挤压致椎间孔更窄，从而挤压神经根所致。

（3）屈颈仰头试验　　患者取站立位，屈颈仰头或检查者施以压力，患者出现头晕、下肢无力、站立不稳等症状即为阳性。见于椎间盘脱出、椎体后缘增生、黄韧带肥厚、关节突增生。

（4）深呼吸试验（又称Adeson征）　　患者取坐位，两手放于膝上，检查者两手触摸两侧桡动脉搏动，嘱患者深吸气达高峰时将头转向患侧，并屏气。然后比较两侧桡动脉，如一侧搏动明显减弱为阳性。此试验主要用于诊断颈肋和前斜角肌综合征。

5.颈神经根损伤定位诊断

（1）颈3神经根　　颈3神经根损伤常表现为疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳郭、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍，无明显肌力减退。

（2）颈4神经根　　颈4神经根损伤临床较为常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。

（3）颈5神经根　　颈5神经根损伤，感觉障碍区位于肩部及上臂外侧。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时难以发现。肱二头肌反射也可减弱。

（4）颈6神经根　　颈6神经根损伤临床也较为常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧（拇指与示指之间）及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。

（5）颈7神经根　　颈7神经根损伤临床最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。

（6）颈8神经根　　颈8神经根损伤感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区有麻木感，但很少出现在腕部以上。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。

（四）肩及上肢检查

1.肩部检查

（1）望诊

1）侧面检查　　应注意观察肩部圆钝的曲线是否畸形。

①方肩：临床主要表现为三角肌轮廓消失，肩峰明显突出并失去正常的饱满膨隆，外见呈现扁平或方形。此种现象多见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折或由于腋神经麻痹而引起的三角肌萎缩或废用性肌萎缩。

②平肩：临床主要表现为患侧肩胛骨下降并外移，不能耸肩和上举上肢，肩部平坦，多见于斜方肌瘫痪。

③翼状肩：临床主要表现为肩胛骨外高且偏向内侧，其内侧缘及下部翘起并离开胸壁，状如鸟翼。患肢上举活动受限，此种情况见于前锯肌瘫痪或进行性肌营养不良致肌萎缩。

④耸肩：三角肌瘫痪时，肩部失去正常的圆形膨隆，患肢外展上举时还可出现耸肩现象。

2）后面检查　　应注意观察肩峰、肩胛冈位置是否对称，有无明显突出，肩胛带肌是否肿胀、萎缩。

①肿胀：肩部前内侧与后侧肿胀见于肩关节周围的软组织炎性反应；肩部前内侧肿胀见于肩关节内积液；肩部后侧及上方肿胀、三角肌处饱满见于三角肌滑囊炎。肩部进行性肿胀，并伴有疼痛，可表面无红肿热表现，逐渐出现功能明显受限。应警惕恶性肿瘤，尤其是肉瘤。

②萎缩：冻结肩常见肩部肌肉明显萎缩。肩袖损伤多引起三角肌与冈上肌废用性萎缩。腋神经损伤常导致三角肌麻痹，引起肩部肌肉弛缓性瘫痪。肩部外伤后未能完全恢复，也可造成肌肉萎缩。

（2）触诊　　肩部触诊主要检查肩关节周围的压痛点、肌肉肌腱情况、肩关节弹响和摩擦音等。肩部常见压痛点如下：

1）结节间沟　　结节间沟压痛，提示肱二头肌长头肌腱炎。此种疾病往往同时伴有其他肩部损伤。如冈上肌撕裂、肱骨骨折或肩周炎。

2）肱骨大结节　　肩袖损伤，冈上肌肌腱损伤或断裂，在大结节的尖端有压痛。若冈下肌、小圆肌肌腱损伤、压痛范围较大，可扩展至大结节的后下方。

3）肩峰周围　　肩峰下滑囊炎压痛点一般在肩峰下稍内侧；肩胛下肌损伤后，压痛点位于肩峰的前下位深处。

4）喙突部　　肩周炎或单纯的肱二头肌短头肌腱炎可在喙突顶部触及明显压痛；力量过大的牵拉或反复劳损可使喙突至锁骨下面的三角带和斜方肌之起点发生撕裂，此处也可出现明显压痛。

5）肩胛骨内上角　　为肩胛提肌附着点，颈椎病及颈背疼痛患者往往此处有压痛，可能与劳损有关。

6）肩胛冈上缘　　多见于冈上肌损伤。

7）肩胛冈下缘　　多见于冈下肌损伤或肩胛上神经卡压，往往压痛点较多，并可触及弹响感。

（3）肩关节活动度检查　　检查时患者站立，肩关节置中立位。检查肩关节的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋运动。检查时防止患者脊椎和肩胛胸壁连接参与活动，以防干扰被测肩关节活动范围。正常情况下，肩关节可前屈90°，后伸45°，外展90°，内收40°，外旋30°，内旋80°。

（4）肩部特殊检查

1）搭肩试验　　又称杜加（Dugas）试验，主要检查肩关节有无脱位。检查时先嘱患者屈肘，将手搭于对侧肩上，如果手能搭到对侧肩部，且肘部能贴近胸壁则为正常。若手能搭到对侧肩部，肘部不能靠近胸壁；或肘部能靠近胸壁，手不能搭到对侧肩部，均属阳性征。

2）落臂试验　　检查时患者取站立位，将患肢被动外展90°，然后令其缓慢地放下，如果不能慢慢放下，出现突然直落到体侧，为阳性，说明肩部肌腱袖有破裂。

3）肱二头肌抗阻力试验　　又称叶加森（Yergason）试验，主要用于诊断肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头肌腱炎。检查时嘱患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛则为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。

4）疼痛弧试验　　嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当外展到60°～120°时，冈上肌肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛，为阳性，这一特定区域的外展痛称疼痛弧。

5）直尺试验　　正常的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧，医者用直尺贴于患者上臂外侧，一端接触肱骨外上髁，另一端能与肩峰接触则为阳性，说明有肩关节脱位。

2.肘部检查

（1）望诊

1）肘关节肿胀情况　　肘关节内的肿胀多见于肘关节腔内液，滑膜增厚。肘关节外肿胀多见于急性或慢性创伤性滑囊炎，肱二头肌肌腱断裂，一般局限于肘后方。

2）肘关节局部肿块　　应区别肿块的大小、硬度、移动度。肘关节弯曲，在肘窝上方如出现一圆形肿块而屈压时更加明显多见于肱二肌断裂。肘前部肿块位于肌肉内，大小不定，一般系肘部受伤后血肿骨化。鹰嘴部局限性肿物，呈囊状，多为风湿性皮下小节、痛风结节等。

3）肘部畸形

①肘内翻：正常肘携带角为170°，儿童与女性较小。如携带角大于170°称为肘内翻，多见于肱骨髁上骨折，或因内上髁骨折、炎症等引起肘关节破坏而使肘内翻。

②肘外翻：肘部携带角小于170°，称肘外翻，见于肱骨外上髁骨折，或因外上髁炎等引起肘关节横轴线破坏而致携带角变小。

（2）触诊

1）肱骨外上髁处　　为前臂伸肌腱总起点，网球肘患者此处有范围局限、定位清楚的压痛点。

2）肱骨内上髁处　　此处为前臂屈肌腱的总起点，肌肉撕裂伤或上髁处慢性劳损可引起肱骨内上髁炎，在此处有较明显且固定的压痛点。

3）尺骨鹰嘴　　此处有压痛多见于骨折、鹰嘴滑囊炎。

4）桡骨头　　在桡骨头骨折、半脱位或网球肘造成环状韧带劳损时，此处可有压痛。

5）尺神经沟　　在尺神经损伤、尺神经移位时，此处可触及压痛点并伴有麻木感。

（3）肘部特殊检查

1）肘后三角　　又称修特（Hüter）三角。正常肘关节屈伸时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突三点形成一个等腰三角形，称为修特三角。肘关节伸直时，三点在一条直线上，称修特线，当肘关节发生脱位时，3点关系改变，而肱骨髁上骨折时，此三点关系保持正常。

2）密勒（MiL）征　　又称伸肘屈腕旋前试验。令患者伸直肘关节，握拳屈腕，当前臂旋前时，肱骨外上髁疼痛者为阳性，见于网球肘。

3）伸肌紧张试验　　又称柯宗（Cozen）试验。令患者屈腕、屈指，检查者将手压于各指的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指并背伸腕关节，出现肱骨外上髁疼痛者为阳性，见于网球肘。

4）屈肌紧张试验　　令患者握住检查者手指，强力握拳、屈腕，检查者手指与患者握力对抗，出现内上髁疼痛者即为阳性，见于肱骨内上髁炎。

3.腕、手部检查

（1）望诊　　腕、手部望诊要系统观察腕、手的外形，有无畸形存在，注意手的休息位、功能位是否正常。

1）手的休息位和功能位　　手的休息位一般为腕背伸10°～15°，拇指尖靠近示指远侧指间关节的外侧，其余各指处于半屈位。手的功能位一般为腕背伸20～35°，拇指充分外展，掌指关节及近侧指间关节半屈曲。远侧指间关节微屈位呈“握杯”姿势。观察时需注意是否有畸形。

2）腕、手部肿胀情况　　手背中央沿肌腱纵行肿胀见于创伤性肌腱炎；鼻烟窝处局限性肿胀，凹窝消失并有压痛见于腕舟骨骨折；腕背侧正中肿胀见于月骨缺血性坏死或软组织损伤；腕掌侧饱满肿胀伴压痛、屈腕受限、第3掌骨处明显塌陷、手指半屈位不伸直或伴有正中神经刺激症状见于月骨脱位。

3）腕、手部畸形情况　　腕、手部的畸形常见弹响指和锤状指。弹响指又称扳机指，指屈肌腱狭窄性腱鞘炎者肌腱肥厚变粗，为膨大硬结，患者不能自如屈伸，当屈曲或伸直到一定程度时，会出现弹响感或响声。锤状指为伸肌腱在远节指骨底部背侧附着处断裂，或远节指骨基底部撕脱骨折，远侧指尖关节呈屈曲状，久之近侧指间关节也继发地过伸，外形犹如铁锤，故称锤状指。

（2）触诊

1）压痛点　　桡骨茎突压痛见于桡骨茎突缩窄性腱鞘炎；鼻烟窝压痛见于腕舟骨折；腕背侧中央近端处压痛见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤；掌指关节压痛多见于各指的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；桡骨远侧关节前后与尺骨头周围压痛见于三角软骨盘损伤。

2）异常响声　　腕关节屈伸时，前臂远端背侧可有捻发音见于前臂外侧伸肌周围炎（拇外展肌炎、拇长伸肌炎、拇短伸肌周围炎）；手指屈伸时，肌腱通过狭窄的腱鞘管发出响声见于弹响指；前臂旋转或按压尺骨头时，在桡骨远端关节尺侧听到或感到“咯嗒”响声见于三角骨盘损伤。

（3）腕、手部特殊检查

1）握拳试验　　先将拇指握到掌心内，然后将腕向尺侧偏，引起桡骨茎突部剧痛者为阳性，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

2）三角软骨挤压试验　　检查者一手握住前臂下端，另一手紧握患手，使腕关节掌屈尺偏，然后将患手向尺骨小头方向不断顶撞，腕尺侧疼痛为阳性，考虑腕三角软骨损伤。

（五）胸背、腹部检查

1.胸背部检查　　临床上胸部检查除一般检查外，应注意胸椎有无侧弯，以及胸廓活动、胸部皮肤等情况。如脊柱侧弯的患者可表现为胸椎曲度的改变。强直性脊柱炎的患者可表现为胸椎曲度过大，胸部活动度变小。带状疱疹后的患者可在局部皮肤观察到陈旧性皮肤损伤。肋软骨炎的患者可在肋骨与肋软骨交界的区域出现一个或多个硬性肿物，触诊时应注意观察患者局部有无压痛点等。

2.腹部检查　　腹部检查临床上应重点检查触痛及包块情况。当触诊发现腹部压痛时，可令患者伸直双腿贴于床面，做屈颈抬肩动作。若压痛不能减轻或有加重现象，则压痛来自腹壁；若疼痛减弱或消失，则压痛来自腹腔内。疼痛部位多是病变所在，应了解腹部压痛部位与内脏体表投影的位置关系。当触诊发现包块时，应注意包块的大小、质地、形态、压痛、活动度及与周围脏器的关系。在未明确包块性质前，应避免过度用力按压，以防发生包块破裂等意外发生。

（六）腰骶部检查

1.望诊

（1）人体的对称性　　正常人体的躯干前后和左右对称，检查时应注意两肩有无一高一低、两肩胛下角是否平齐、两侧大粗隆有无一侧异常突出、腰骶菱形区是否正常、两侧臀皱襞有无不对称等。侧面检查时，应注意观察胸、腰的生理曲度是否正常。

（2）脊柱曲度观察　　应注意脊柱是否侧弯。从后面观察脊柱应为一条直线，若向左右弯曲则称侧弯畸形。检查时应注意区分其部位是原发或继发。有些轻微的侧弯畸形不明显，可嘱患者向前弯腰，两上肢交叉于胸前，双手放于对侧肩部，以便检查。

（3）脊柱的前凸和后凸　　脊柱的正常生理弯曲颈段呈前凸，胸段呈后凸，腰段向前凸，而骶椎段又后凸。它们都有其正常的生理范围，如果超出这一范围即为病态。

2.触诊

（1）脊柱定位　　在检查腰背部疾患时，需明确病变的位置，通常我们可采用脊椎及其相邻的解剖关系或自身的解剖特点来定位。

临床上常规用以下三条线来定位胸、腰椎的结构：①正中线：各棘突连线，为棘上韧带、棘间韧带所在部位。②椎板间线：距棘突1.5cm处之纵线，相当于腰肌、椎板、关节突关节及椎弓根的部位。③骶棘肌外缘线：沿骶棘肌外缘作一纵线，距正中线3～6cm，其外侧缘相当于横突尖部。

在临床检查中还可以通过触摸邻近的骨性或其他标志来定位椎体。两侧髂嵴最高点连线中点相当于第4腰椎平面。两侧髂后上棘间连线相当于S1、S2棘突间隙，骶髂关节中部，蛛网膜下腔终点。

（2）棘突触诊　　检查者用示、中、环三指，中指放在棘突尖，示指、环指放在棘突两侧，自上而下滑行触诊，应注意棘突是否有隆起或凹陷，棘突间隙是否相等，棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚、肿胀及压痛，棘突的排列是否在一条直线上，有无侧弯或棘突偏歪。也可用拇指由上向下依次触摸、按压检查。

棘突压痛点往往为病变处，在进行触诊寻找压痛点之前，应首先嘱患者进行指点试验，即令患者用一手指准确地指出疼痛的部位，一般来说，患者如能明确地指出某一部位疼痛、反复数次而指点不变，说明此部位可能有重要的器质性损伤。寻找压痛点时注意部位、深浅。压痛点表浅多为棘上、棘间韧带、筋膜、肌肉之损伤。常见的压痛点如下：

1）腰部正中　　轻压痛多为棘上韧带损伤。稍重深压痛多为棘间韧带损伤。

2）髂嵴中点下方　　多表示臀上皮神经损伤或臀中肌损伤。

3）第3腰椎横突　　L3横突尖部深在压痛，并有时沿臀上皮神经向臀部及大腿部放射，多见于第3腰椎横突综合征。

4）梨状肌部　　在髂后上棘外下方，深在压痛并可触及条索状物，多见于梨状肌综合征。

5）棘突旁　　L3、L4、L5棘突外1.5～2cm处有压痛，有时沿坐骨神经向下放射，可至足底，见于腰椎间盘脱出。

3.腰背部特殊检查

（1）髋膝屈曲试验　　患者仰卧，屈曲髋、膝关节，检查者扶患者膝部向头侧推压，使髋关节尽量屈曲，并使臀部离开床面，腰部被动前屈，如腰骶部疼痛，为阳性，见于腰部软组织损伤、劳损，以及椎间关节、腰骶关节、骶髂关节病变。但腰椎间盘脱出时常呈阴性。

（2）格登维持试验（Goldthwait）　　患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手触诊患者腰椎棘突，另一手抬高患者下肢。在抬高过程中，如放在腰椎棘突的手还未触知棘突运动患者即疼痛，说明可能有骶髂关节炎或其周围韧带损伤。若疼痛发生于腰椎运动之后，病变可能位于腰骶关节或骶髂关节。而以前者可能性最大。

（3）跟臀接触试验　　患者俯卧、小腿慢慢屈曲，使足跟接触臀部，正常情况下不会产生任何障碍和疼痛，若在试验时发现患者臀部随着小腿的跟臀而抬直离开床面，称为跟臀接触试验阳性，表示腰大肌受牵扯，病变位于腰椎或腰骶关节及大腿前方的软组织。

（4）直腰抬高试验　　又称拉赛格（Lasegue）征，患者仰卧，两腿伸直，由检查者协助行直腿抬高动作，然后再被动抬高。正常时，两下肢可同样抬高80°以上而无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时又有下肢放射性疼痛者为阳性。说明有坐骨神经根受压现象。

（5）直腿抬高屈踝试验　　在直腿抬高试验中，当直腿抬高到最大限度而未引出疼痛，在患者不注意时，突然将足背屈，此时坐骨神经受到突然地牵伸而紧张，从而引起患肢后侧放射性剧烈疼痛，为阳性。借此可以区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后节紧张所造成的直腿抬高受限。因为足背屈只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。

（6）屈颈试验　　患者仰卧，检查者一手放于胸前，一手放枕后，徐徐用力使患者头前屈，如出现腰痛及坐骨神经痛为阳性。颈前屈时，可使脊髓在椎管内上升1～2cm，神经根也随之受到牵拉，神经根受压时可出现该神经分布区疼痛，见于腰椎间盘脱出及椎体压缩性骨折。

（7）梨状肌紧张试验　　患者取仰卧位，将患肢伸直，并作内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛缓解即为阳性。或嘱患者取俯卧位，屈曲患侧膝关节，检查手一手固定骨盆，一手握持患肢小腿远侧，推动小腿作髋关节内旋及外旋运动。若发生坐骨神经放射痛为阳性。

（8）股神经紧张试验　　患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，如出现大腿前方放射样疼痛即为阳性，表示有股神经根受压现象。

（七）髋与下肢检查

1.髋部检查

（1）望诊　　应从不同角度观察患者骨盆有无倾斜、腰椎有无代偿性侧凸、肌肉有无萎缩、皮肤有无瘢痕等。再嘱患者行走，观察有无疼痛性跛行、短缩性跛行和其他异常步态。最后嘱患者上床，观察患者上床的动作。

1）屈曲畸形　　髋关节不能伸直到中立位，检查时将健侧髋关节极度屈曲，使腰椎放平，骨盆固定摆正，此时患髋屈曲的角度（即大腿轴线与床面所形成的角度）即为畸形角度。此种畸形在患者站立位时因腰椎部分前凸代偿而不易发现。

2）旋转畸形　　患者仰卧，将骨盆置于中立位，双下肢伸直，观察髌骨或趾位置是否朝向正前方，如偏向内侧或外侧，分别表示有内旋或外旋畸形。临床上引起髋关节畸形的常见原因有创伤性髋关节炎、髋关节结核、股骨头缺血性坏死、髋周肌肉与肌筋膜挛缩等。

（2）触诊

1）股骨头位置　　正常股骨头位于腹股沟韧带中点之下，股动脉之后。如髋关节向后上方脱位，则股骨头转移到股动脉外侧，与髂前上棘的间距缩短，大转子亦随之上移。髋关节前脱位时，股骨头很容易在耻骨和闭孔处触及。

2）股骨头处肿块　　应注意肿块的大小、边界、硬度、数目、活动度、波动及与髋关节及其周围组织的关系。

3）髋部压痛点　　腹股沟韧带中点下2cm处有压痛，常提示髋关节病变。大转子内上方痛，常提示股骨头无菌性坏死。大转子最高点处肿胀并有压痛，常提示股骨粗隆滑囊炎。腹股沟内侧下方压痛，常提示股内收肌群拉伤，或髂腰肌损伤。髂前上棘内侧压痛，多见于股外侧皮神经卡压综合征。

（3）髋部特殊检查

1）屈髋屈膝试验（托马斯征）　　又称髋关节屈挛缩试验。患者仰卧，尽量屈曲健侧大腿使其贴近腹壁，使腰部紧贴于床面，克服腰前凸增加的代偿作用。再嘱患者伸直患肢，如患肢不能伸直平放于床面，为阳性，提示该髋关节为屈曲挛缩畸形，或患肢大腿与髋关节结核、增生性关节炎、骨性强直。

2）臀大肌挛缩试验（又称过伸试验）　　患者取俯卧位，患肢屈膝90°，检查者一手握踝部将下肢提起，使髋关节过伸，若骨盆随之抬起即为阳性，说明髋关节后伸活动受限。腰大肌脓肿、髋腰肌损伤，以及早期髋关节结核可表现为阳性。

3）全登兰堡（Trendelenburg）试验　　又称臀中肌试验，单腿独立试验。患者背向检查者，先以健肢单腿独立，患侧下肢抬起，此时患侧骨盆及臀皱皱襞上升，为阴性。再使患侧下肢站立，健侧下肢抬高，若健侧骨盆及患侧臀皱皱襞下降，此为阳性，说明负重髋关节结构不稳固或臀中肌、臀小肌麻痹或松弛。任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性。

4）黑尔（Hare）试验　　患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，踝部放于健肢大腿上，再将膝部下压抵至床面，如为坐骨神经痛可自如放置，而髋关节疾患则不能抵至床面。

5）欧伯（ober）试验　　称髂胫束挛缩试验。患者侧卧健肢在下并屈髋屈膝，避免腰椎前凸，检查者站在患者后面，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，使膝屈90°，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，使患肢自然下垂。正常时应落在健肢后侧，若落在健腿前方或保持上举外展姿势，为阳性。此试验阳性说明髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩，并可在大腿外侧摸到挛缩的髂胫束。

6）大腿滚动试验（又称Gauvain征）　　患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，引起患肢的内、外旋滚动，若髋关节部疼痛或运动受限即为阳性，主要见于髋关节炎症，髋部骨折、股骨头坏死。

7）分髋试验（又称“4”字试验）　　患者仰卧，一侧屈膝、髋，将外踝放在对侧膝盖上，医者一手压本侧膝部，另一手按压对侧髂前上棘，若出现疼痛即为阳性，表示髋关节或骶髋关节有病变。

8）姚曼（Yeomann）试验（又称单腿后伸试验）　　嘱患者俯卧，检查者前臂托住膝部，使髋关节后伸，另一手压住骶骨，两手协调用力，骶髂关节处疼痛或有响声，提示骶髂关节病变，见于骶髂关节炎、骶髂关节致密症。

2.膝部检查

（1）望诊　　膝部望诊应系统观察膝关节有无畸形、肿胀、肌肉萎缩等情况。

1）膝关节常见畸形　　膝关节常见畸形有膝内翻畸形、膝外翻畸形、膝过伸、膝屈曲畸形等。

2）膝关节肿胀与肿块　　注意膝关节肿胀和肿块。一般采用仰卧观察。如膝关节积液或滑膜增厚，膝关节前上方的髂关节积液或滑膜增厚，膝关节前上方的髌上囊膨大。患者取仰卧位，若观察到髌骨前面肿胀为髌前囊发炎。髌骨周围肿胀为膝关节积液，膝关节结核时呈梭形肿大，股骨下端和胫骨上端患骨髓炎时，膝关节弥漫性肿胀。骨肿瘤或骨囊肿坚硬而不能移动。

3）股四头肌情况　　膝关节有器质性病变和损伤（如半月板损伤），股四头肌尤其是股内侧肌萎缩，往往很快出现废用性萎缩。

（2）触诊　　用一手扶住患者的大腿或小腿，另一手拇指可对膝关节各个部位以适当的力量进行认真仔细的触诊，以寻找异常感觉，如压痛点、积液浮动感等。

1）压痛点　　副韧带撕裂伤，压痛点多在上下韧带附着处，也可在通过关节裂隙处。髌骨与髌缘压痛，见于髌骨骨折、髌前滑囊炎、髌腱周围炎。内、外侧关节间隙半月板压痛见于该侧半月板损伤，压痛可在所在关节间隙半月板边缘的任何一点；髌韧带两侧脂肪垫压痛见于脂肪垫损伤，在膝关节伸直位时压痛最明显；腓关节压痛见于胫腓关节扭伤；胫骨上端内侧压痛见于胫骨结节骨软骨炎；胫骨粗隆压痛见于儿童胫骨粗隆炎。

2）关节积液　　正常膝关节内约有5mL滑液，主要生理功能是润滑关节、缓冲力的作用、营养软骨。若关节积液量大则容易摸出；若出现少量或中等量积液则需行浮髌试验，一般积液10mL以上浮髌试验可表现为阳性。

3）关节摩擦感　　膝关节面不平滑、髌骨软化、关节内有游离体等均可引起摩擦感或摩擦音。检查时一手握患肢小腿下端做膝关屈伸活动，一手于膝前侧触诊。若有髌骨软化，上下左右移动髌骨可有摩擦感及疼痛，髌骨研磨试验阳性。

（3）膝部特殊检查

1）浮髌试验　　患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌松弛，检查用一手手掌放在髌骨上方压髌上囊，并用拇指、示指压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一手示指轻轻按压髌骨，若感到髌骨撞击股骨或髌骨有漂浮现象即为阳性，说明膝关节内有积液。

2）髌骨摩擦试验　　嘱患者自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部髌股关节因摩擦而发出摩擦音及疼痛即为阳性，多见于髌骨软化症、老年人退行性膝关节炎、髌关节炎、髌骨骨折。

3）半蹲试验　　患者单腿站立，逐渐屈膝下蹲，出现膝软、疼痛、髌下出现摩擦音为阳性。本试验主要用于检查髌骨软化症。

4）侧向运动试验　　伸直膝关节，一手按住膝关节外侧，一手按踝内侧，将膝向内推，如内侧副韧带断裂，患者可出现疼痛并且内侧关节间隙增大。

5）回旋挤压试验　　检查左膝外侧半月板时，医者于患者左侧，左手握左足，右手固定左膝部，尽量屈膝屈髋，先使小腿在旋位充分内收屈膝，然后外展外旋伸直，注意在伸直过程中有无弹响及疼痛。检查内侧半月板时，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后内旋内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤。

6）抽屉试验　　患者取仰卧位，屈髋45°、屈膝90°，足平放床面，检查者坐于床上，用双手肘压住患者足背固定，两手握住小腿上端前后推位，向前拉为前抽屉试验，向后推为后抽屉试验。小腿向前活动幅度过大，说明前叉韧带及有关稳定组织断裂或松弛；向后过大则为后交叉韧带及有关组织断裂或松弛。

7）关节过伸试验又称“Jones”征　　患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受到挤压，如出现疼痛可能为半月板前角损伤或肥厚的髌下脂肪垫受挤压所致。

8）关节交锁征　　患者活动膝关节时，突然在某一角度有物嵌住，使其不能伸屈并感到疼痛，此现象称为关节交锁。患者慢慢伸屈膝关节时，“咔噔”一声交锁现象解除，此表示半月板损伤。

3.踝足部检查

（1）望诊　　嘱患者脱去长裤、鞋袜，以站立、行走、坐或卧位等各种体位观察。

1）注意站立姿势和负重点　　观察患者是否有“内八字”脚或“外八字”脚。观察足弓和足横弓判断有无扁平足。

2）注意是否有足部畸形　　常见足部畸形有扁平足、马蹄足、内翻足、外翻足、仰趾足、外翻、内翻等。

3）注意踝关节肿胀情况　　踝关节内肿胀见于踝关节急性扭伤、创伤性关节炎等关节间隙脂肪垫损伤；踝关节外肿胀多见于腱鞘炎或腱鞘囊肿。若跟腱附着的跟骨结节处肿胀，多为类风湿性疾病或跟腱周围炎。跟腱周围出现炎症时，肿胀一般位于跟腱下1/3，呈局限性肿胀或见整条跟腱增粗。

（2）触诊　　踝关节触诊主要触压痛点情况为：距下关节处压痛见于该关节炎症或扭伤；跟骨后下方压痛见于跟骨骨骺炎；跟骨跟面正中偏后压痛见于跟骨骨刺或跟下脂肪垫炎；跟腱止点或跟骨骨突压痛见于跟腱滑囊或跟骨皮下滑囊炎；跟骨跟面靠前部压痛见于跟骨骨刺或跖腱膜炎；跟骨上压痛见于老年人骨质疏松症；第2、第3跖骨压痛可能为跖痛病或跖骨头骨软骨炎。

三、疼痛的影像学检查

（一）X线检查

X线检查是影像学诊断中使用最多和最基本的方法。

1.脊柱的检查　　脊柱应根据临床表现及诊断部位选择摄片位置。

（1）正位片　　正位片主要观察椎体形态，如有无棘突偏歪，椎间隙上下比较是否狭窄，左右比较两侧是否等宽，双侧椎弓根有无间距增宽，环枢关节有无融合、脱臼，齿状突有无偏歪、缺失，有无脊椎隐裂及第5腰椎横突与髂骨融合形成假关节（即腰椎骶化），椎体两侧软组织情况，有无移行椎体等。

（2）侧位片　　侧位片主要观察颈、胸、腰及骶尾椎生理曲度有无改变、椎体有无骨质破坏、椎间隙是否狭窄及出现前窄后宽的征象、脊柱前后纵韧带及颈部项韧带有无钙化、小关节错位及椎体上下关节突有无骨赘等。

（3）左右斜位片　　主要用于颈段及腰段脊椎检查，颈段主要观察椎间孔是否改变。腰段主要用于观察椎弓峡部是否断裂及退行性改变。

（4）功能位片　　过屈、过伸、左右倾斜位等可动态观察不同位置各段椎体有无畸形、骨赘及位置异常。

2.四肢骨和关节的检查　　主要观察骨皮质及髓质的骨小梁结构，骨端各部位所承受的重力、肌肉张力及功能活动，骨小梁的分布比例及排列方向；是否有骨膜异常；关节囊、关节间隙及关节面的结构是否改变；关节周围软组织的情况等。

3.胸部的检查　　包括胸部X线摄影、胸部透视、特殊检查和造影检查等。常规的胸部检查如下。

（1）正位　　后前位胸部正位片为常规胸部摄片，可清晰观察两侧全部肺、胸部及肋膈角情况。

（2）侧位　　主要用于补充后前位胸片不足，观察病变在肺内和纵隔内位置及分布情况。

（3）斜位　　常用于检查肋骨腋段的骨折。

（4）前弓位　　站立后倾，排除了第1肋骨及锁骨的重叠，可充分显示肺尖部病变。

4.腹部的检查　　用于初步检查肾脏及尿道区域有无结石。特殊检查目前有高千伏摄影、体层摄影、放大摄影、造影检查等。

（二）CT检查

CT主要用于诊断脊柱的各种病变，如椎间盘脱出、椎管狭窄、肿瘤、脊柱骨折、脱位、结核等。利用CT检查可以清楚地显示椎管、椎间孔、硬膜囊、神经根、椎间盘的形态及某些病变。髋关节CT还可以确定股骨头坏死的范围；在膝关节CT可以确定半月板损伤和囊肿。

1.椎间盘膨出　　椎间盘膨出发生于颈、腰椎。CT显示椎体边缘外出现对称性的、均匀一致的一圈软组织影，后缘由于有后纵韧带的维持而保持轻微内凹或平直。

2.椎间盘突出　　椎间盘突出在CT上可有4个方面表现：①椎管内可见突出的椎间盘块，其CT值低于骨，高于硬膜囊。②椎管和硬膜囊之间脂肪层消失。③神经根被推压移位。④硬膜囊受压变形。有时被挤压而穿过纤维环和后纵韧带，游离到椎管内，可向上或向下迁移，出现在椎间隙以上或以下10mm处。有时突出的椎间盘组织可发生钙化而使其CT值增高。

3.椎管狭窄　　先天性椎管狭窄可见椎管前后径及矢状径减小，而退变引起的椎管狭窄则由椎体后缘增生、后纵韧带钙化、椎弓根变短、椎板增厚及黄韧带肥厚等占据了椎管内空间造成，在影像学检查上可明显显示这些改变。如CT扫描能清晰地显示腰椎横断面的骨性和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外结构的变化，有助于了解椎管狭窄的性质和原因。据报道，CT扫描诊断腰椎管狭窄与临床的符合率达96%～100%。

4.脊髓损伤　　脊髓挫伤或水肿时，CT表现为脊髓外形膨大、周围间隙变窄；椎管内血肿时CT平扫可帮助判断血肿的部位。如椎管内硬膜囊外血肿，CT可显示为紧贴椎管壁的局限性或包围整个硬膜囊的高密度影。

5.椎管内肿瘤　　椎管内肿瘤包括髓内、髓外、硬膜内及硬膜外肿瘤。根据肿瘤性质的不同，肿物可呈圆形实质性肿块影，密度高于脊髓，也可表现为肿瘤部脊髓密度均匀性降低或增高、外形不规则、边缘模糊，有的肿瘤向椎间孔延伸并浸润破坏骨质。增强CT扫描肿物多可明显强化，密度高于正常脊髓，并可与正常脊髓组织区别开来，见增生的血管。

（三）磁共振检查

磁共振成像（MRI）具有灰阶成像特点，共与X线、CT图片一样有黑白灰度，但并不表示密度，而表示信号的强度。流动的液体信号不能获得，呈无信号与周围信号形成对比。MRI可多方位、多层面成像，以二维、三维方式显示人体的解剖结构和病变，不仅能达到定位诊断，对定性诊断亦有重要的参考价值。MRI涉及多个系统。骨内感染、肿瘤、外伤的诊断与病变范围，尤其对一些细微的改变如骨挫伤等有重要价值，对关节内软骨、韧带、半月板、滑膜、滑液囊等病变及骨髓病变有较高的诊断价值。磁共振成像使全身的肌肉疾病有可能在还没有临床表现时被发现。因MRI有良好的对比度和分辨力，故已用于关节病变的诊断中，可免去关节造影可能引起的并发症，特别是包括半月板的关节，如颞颌关节、膝关节等，磁共振可显示关节半月板的变性、撕裂脱位等异常。同时，MRI也应用于关节肌腱、韧带的撕裂检查中，除诊断关节盘的脱位外，MRI尚可发现关节积液、肌肉变性、肌腱炎、关节炎症、关节粘连、筋膜增厚、关节骨质破坏等。

（四）超声成像检查

超声成像作为非侵入方式的诊断手段，能对软组织的形态、结构及病理状态做出准确评估。超声成像于20世纪60年代末首次应用于康复医学领域，并与康复医学之间的联系日益密切，随着人们对健康需求的提升，其应用程度和范围都在不断扩大。近10年来，超声成像为神经、骨骼肌肉系统疾病治疗所起的生物反馈作用提供可视证据，并在此基础上为临床实施正确、规范的物理治疗提供可靠依据。

1.肌肉骨骼损伤疾病的超声成像

（1）肌肉损伤　　急性肌肉损伤24小时内，由于新鲜出血、血肿与肌纤维、周围脂肪组织相混，呈羽状、半羽状结构，超声成像模糊较难鉴别。然而，对于慢性肌肉损伤（图2-1、图2-2）通过无回声流体包绕，腓骨长肌明显增厚，呈弥漫性低回声等为诊断提供了有价值的依据。

（2）肌腱损伤　　超声成像能实时清晰地显示肌腱运动情况及其连续性，而且配合临床体检更可明确评估肌腱是否断裂及损伤的程度（图2-3）。轻微的肌腱病变可通过超声观察腱鞘积液，并与健侧对比判断，故能在肌腱病变早期将其辨别。由于超声对瘢痕组织敏感性强，对肌腱硬化的诊断亦具有优势，局部高回声是其典型表现，需扫描双侧以排除假阴性结果。

（3）韧带损伤　　反复撕裂造成的部分韧带断裂可伴有周围血管新生，彩色多普勒血流成像能直接显示内部结构（图2-4）。慢性肌腱样改变表现为肌腱中度增厚，弥漫性低回声，多普勒检查可见新生血管。此外，图中还可见肌腱底面一不规则的无回声区，毗邻跟骨，与局部的撕裂厚度一致。损伤早期，局部水肿、疼痛限制完整体格检查的进行，而轻微活动状态下的检查可使局部细小裂沟显示更明显，有助于检出断裂的纤维。

（4）骨皮质缺损　　骨质完整、厚度没有改变时，超声对骨质深面的结构观察较困难。若出现骨折，超声便能显示骨皮质是否完整，进而可以诊断骨折（图2-5）。另外，超声成像设备携带方便，故可以在急救中弥补其他较大影像设备的不足之处。

2.肌肉骨骼相关疾病病理改变的超声成像

（1）囊肿　　超声对于腘窝囊肿的诊断准确率高，结合彩色多普勒（图2-6）可以明确囊肿与腘动静脉的关系，还可以鉴别肿物和动脉瘤。

（2）钙化　　钙化是机体局部组织中的钙盐沉积，呈高回声表现。超声可以发现无症状期软组织的钙化（图2-7）或其他方式不能发现的细微改变。

（3）炎症　　肌腱炎（图2-8）大部分表现为肌腱肿大增粗，回声下降或增强等。腱鞘积液或滑膜水肿增厚，其回声增强，无充血改变。

（五）医用红外热像图检查

医用远红外热像图仪主要的成像原理是接收人体发出的红外辐射以精确测定体表温度。并将各点温度以二维温度场，即热像图的形式表现出来。其温度分辨率达0.05℃，图像空间分辨率超过1.5毫弧度，可敏感反映人体体表温度的改变及其分布特点。如果体内病变引起了体表温度的改变，远红外热像图仪就可通过热像图反映出来。

1.正常人背部及下肢温度特征　　正常人背部及下肢体表温度的变化会受到多种因素的影响，主要与皮肤微循环血流量和交感神经兴奋性，以及局部组织代谢活动有关。另外，还会受到环境温度、空气流动、人的精神状态和汗腺分泌活动的影响。在检测观察过程中，需使相关条件控制在相同水平下，以确保能够得到较为客观的结果。

试验显示，正常人背部的平均温度值为32.58±0.91℃，较面部的平均温度值34.04±1.68℃低，但与正常人体表温度分布的特点相一致，即头面部温度较高，躯干部次之，四肢末端最低。这是由于脑的血供丰富，躯干在近心端，温度高于四肢，因而体表各部的温度由于散热和血液供应不同而出现一定的差异。正常人背部左右两侧的温度值没有明显的差异，躯干左右两侧区的温度值无统计学意义，说明健康人的背部左右两侧及躯干左右侧区的温度对称性较好，这可以为脊椎一侧或两侧患病的诊断提供相关的依据。

正常人腰及下肢的远红外热像图特点为腰部多为均匀冷区，尤其是体形较胖者，腰椎及骶椎位置可有浅红色热区，但温度不超过34℃，热区范围符合腰骶椎正常解剖结构，无热区范围扩大的现象；双下肢红外热像表现为左、右相对应区域基本对称，膝关节前侧温度较低，后侧呈现相对高温区，温度分布的规律性可为临床诊疗提供理论依据。

2.腰椎间盘突出症的红外热像图特点　　腰椎间盘突出症远红外热像图的特点为腰骶部出现异常热区，呈菱形或梭形，可表现为片状均匀红色，多以第4、第5腰椎间盘及第5腰椎间盘、第1骶骨部位较突出，热区范围扩大，有时在红色热区内可出现深红色热区，且多偏向患侧。异常热区中心温度多超过34℃，与周边温度差多超过3～4℃。下肢大多呈低温表现，健肢多呈绿色，患肢可为浅蓝色或蓝色。患肢股后部皮温可较健侧偏低。

原因可能为椎间盘突出引起神经根及其周围组织无菌性炎症，局部炎性物质浸润、微血管扩张、血流速度增快，使局部温度增高引起相应节段皮肤区域温度增高。另外，局部炎性物质刺激及神经根受压引起疼痛可造成局部肌肉紧张、痉挛及代谢增强，亦可使体表温度增高。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现与腰椎间盘突出的解剖学特征相符。热区范围越广泛、局部温度越高，说明突出的椎间盘引起的炎性改变越重，也就说明对神经根的影响程度越严重。

患肢远红外热像图多表现为低温区较健侧温度低，可能为患侧神经根受压影响供应相应肢体血管的收缩功能而导致肢体血流灌注下降所致，是低代谢、低血流的表现。但亦有少部分患者出现双下肢股后部皮肤温度增高，考虑可能是疼痛刺激引起局部皮肤血管扩张、代谢增强所致。下肢低温表现的患者多诉下肢乏力及感觉减退，下肢远红外热像图的分析应根据患者的情况具体分析，并考虑其他影响皮肤温度改变的因素，如关节炎、关节退行性变等。

3.肌筋膜疼痛综合征的红外热像图特点　　肌筋膜疼痛综合征病因繁多，症状复杂，以往无一种仪器可以直接客观描记疼痛，这给正确的诊断、治疗和深入研究带来相当大的困难。有研究表明，肌筋膜疼痛综合征患者腰背部的温差及患侧与临区温差明显高于正常人，红外热像为异常或明显异常。肌筋膜炎部位多表现为与损伤肌肉解剖位置一致的片状高温区。

四、疼痛的实验室检查

（一）红细胞沉降率（ESR）检查

红细胞沉降率（ESR）采用魏氏（Westergren）法检测，成年男性正常值为0～15mm/h，成年女性为0～20mm/h；采用潘氏法检测，成年男性正常值为0～10mm/h，成年女性为0～12mm/h。

红细胞沉降率的测定主要是检查血沉是否增快。魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时为轻度增快，达50mm/h时为中度增快，大于50mm/h则为重度增快；潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。

（二）抗链球菌素“0”（ASO）试验

抗链球菌素“O”试验，简称抗“O”，是机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体。通过测定血清中的ASO抗体效价可以判断患者有无A族溶血性链球菌感染，并以此作为A族溶血性链球菌感染性疾病的辅助诊断方法之一。其正常值为<400U。人感染溶血性链球菌后，血清中可以出现多种抗体，如抗链激酶抗体、抗透明质酸抗体和抗“O”溶血素抗体，而抗“O”溶血素抗体是检测风湿病活动性的血清学诊断试验。风湿病活动期60%～80%的患者ASO是升高的；而多次检测均正常有助于排除风湿病。

（三）类风湿因子（RF）检查

类风湿因子（RF）是一种抗人或动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的抗体，是以变性IgG为靶抗原的自身抗体。RF最初由Rose等（1984年）在类风湿关节炎（RA）患者血清中发现。RF与体内变性的IgG结合形成免疫复合物后可活化补体，或被吞噬细胞吞噬。吞噬细胞释放的溶酶体酶、活化肽、胶原酶、前列腺素E2等物质在细胞因子和炎性黏附分子的参与下致组织炎性损伤，因此，可使患者发生骨关节炎及血管炎。

（四）尿酸（UA）检查

血尿酸浓度超过正常上限为高尿酸血症，临床主要见于痛风的患者。血尿酸参考值：男性为143～380μmol/L；女性更年期前为95～309μmol/L，更年期后其数值接近男性。

（五）C-反应蛋白（CRP）检查

机体组织在受到损伤、炎症感染时，体内一些血浆成分的浓度在短时间内可出现显著的变化，这种现象被称为急性时相反应。而血浆成分中出现最明显变化的是一些蛋白质，如CRP、血浆铜蓝蛋白等。这些蛋白质被称为急性时相蛋白。CRP正常参考值为<10mg/L。CRP在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，可以在数小时内浓度急剧上升数倍或数百倍，2～3日达高峰，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。因此，测量血清中CRP可以作为判断有无感染、疾病是否处于活动期的指标。

五、疼痛的电生理检查

（一）肌电图（EMG）检查

肌电图是利用电子技术记录神经肌肉生物电活动的诊断技术，用电机将肌肉所产生的生物电位引导出来，经过放大，可显示出一定的波形，即为肌电图。根据神经、肌肉的解剖特点及其支配关系可以利用肌电图进行定位、定性及鉴别诊断。

1.肌电图基本原理　　肌电位是指肌肉纤维在不同状态下的电位活动，按大类可分为自发肌电、诱发肌电（在电流刺激状态下的肌电位活动）。自发肌电位即日常所称的肌电图，一般分为静息状态（自发电位）、轻收缩状态（MUP运动单元电位）、最大用力状态（干扰相、同步电位）。诱发肌电又称神经电图，主要由MCV（运动传导速度）、SCV（感觉传导速度）、F波、H反射、瞬目反射等项目组成。

2.肌电图的基本情况

（1）正常肌电图　　肌肉松弛时不出现电位，称为静息电位，肌肉收缩时只有少数运动单位兴奋产生动作电位，表现为界限清楚的单相波、双相波、三相波，较少出现多相波，随着收缩力增强，运动单位数量和每个运动单位的放电频率均增加。肌肉最大收缩时，各放电波形互相重叠，波幅参差不齐，不能分出单个电位，称为干扰相。

（2）病理肌电图　　在病理状态下，失去神经支配的肌纤维，如神经损伤15～20日以后，在放松时即出现波形纤细、低窄的纤颤电位，时限一般为1～2ms，波幅多小于300μV。此外，有的患者在肌肉放松时出现自发的颤动，此时可出现自发的运动单位电位，称为束颤电位，时限宽，波幅高，常为多相波。

3.肌电图检查的临床意义

（1）脊髓前角细胞疾病

1）运动神经元疾病　　包括进行性脊髓性肌萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、婴儿脊髓性肌萎缩症、先天性脊髓性肌萎缩症。

2）其他脊髓前角细胞病　　包括脊髓灰质炎、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、脊髓炎及其他脱髓鞘病。

（2）神经根、神经丛及周围神经疾病

1）神经损伤　　包括神经根损伤、臂丛神经损伤、副神经损伤、腋神经损伤、肌皮神经损伤、上肢尺神经、桡神经及正中神经损伤、下肢股神经、坐骨神经、闭孔神经、胫神经及腓总神经损伤、面神经损伤等。

2）神经压迫征　　包括颈椎病、前斜角肌综合征、腰椎间盘突出症、腕管综合征等。

3）周围神经病　　包括急性感染性多发性神经炎、腓肠肌萎缩症、其他原因引起的周围神经病。

（3）肌源性疾病　　包括进行性肌营养不良症、多发性肌炎、皮肌炎、肌强直综合征、先天性肌强直症、萎缩性肌强直症、周期性麻痹、其他原因引起的肌病（如甲状腺毒性肌病、甲状腺机能低下肌病、甲状旁腺功能亢进肌病、垂体及肾上腺皮质功能紊乱伴发肌病、肿瘤性肌病等）。

（4）神经肌肉接头疾病　　包括重症肌无力病、肌无力综合征。

（5）锥体系及锥体外系疾病　　包括脑血管病、帕金森综合征、舞蹈病、手足徐动症、扭动痉挛、遗传性共济失调等。

（二）诱发电位检测

诱发电位（evoked potential，EP）是指在神经系统（包括感受器）某一特定部位予以特定刺激后，在中枢神经系统（也包括周围神经系统）相应部位检出与所受刺激有特定关系的电位变化。其基本特征是与刺激源有明显的锁时关系；重复刺激后所得到的波形（形态及幅度）基本相同，而自发脑电电位则呈现比较杂乱的变化。

1.分类与检测方法

（1）诱发电位分类　　EP按刺激模式（电流、听觉、视觉）分类可分为体感诱发电位（SEP）、听觉诱发电位（AEP）、视觉诱发电位（VEP）；EP按潜伏期分类可分为短潜伏期诱发电位、中潜伏期诱发电位、长潜伏期诱发电位；EP按电极与神经发生源的距离可分为近场电位、远场电位；EP按刺激频率分类可分为瞬态诱发电位、稳态诱发电位。

（2）刺激技术　　刺激的方法有机械性刺激、电刺激、磁刺激。电刺激按刺激部位分为神经干刺激法和直接脊髓刺激法。电刺激为方波刺激，刺激电量在电脉冲方波时程为0.1～0.2ms、表面电极电量为4～20mA时即可引出清晰的短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）。肢体可单侧分别或双侧同时刺激。

（3）记录技术　　记录电极通常有表面电极和针状电极，部位有头部、脊间韧带、硬膜外腔或硬膜下腔。头部记录电极的安放常采用国际脑电图学会建议使用的标准电极放置法。记录传导性脊髓诱发电位（SCEP）时，如刺激上肢神经则选用上、中、下颈椎棘突。

2.躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）

（1）正常体感诱发电位　　一般按波形的极性及出现顺序命名：P波（positive wave）代表正相波，N波（negative wave）代表负相波。SLSEP是指对躯体感觉系统的任何一点给予适宜刺激，较短时间在该系统特定通道的任何部位都能检出的电反应。与脊髓功能检查相关的主要是SLSEP。波形测量及观察方法如下：

1）各波潜伏期　　潜伏期是指刺激至出现的某一点的间隔时间，一般多选用波峰顶点作为测量点，即峰潜伏期，单位为毫秒。

2）波幅测量　　波幅测量单位为微伏（μV），测量方法有几种：①基线至波峰：由于基线常不稳定，除了刺激后第一个波可以测量，其余波形测量较困难，甚至无法测量，故往往采用他法。②测量一个极性的波峰到下一个极性的波峰：测量的指标为峰-峰波幅值。以上两法测出的波幅为峰-峰波幅值。③波峰下面积测量：需借助计算机进行。

3）波形观察　　EP波幅个体差异较大，个体之间比较很不准确，因而临床需要进行同侧双体比较来帮助判断，尤其是健侧和患侧的比较更有意义。根据比较的结果可进行临床判断：①潜伏期延长，波幅、波形正常者，临床病变不大。②潜伏期正常，波幅、波形异常者，提示可能有临床功能障碍。③潜伏期延长，波幅、波形异常者，或有临床功能障碍。

（2）异常体感诱发电位

1）潜伏期异常　　①绝对潜伏期异常临床意义不大，只有在保持受检测肢体的温度正常，并按身高或肢长对绝对潜伏期值进行校正后才有临床意义。②峰间潜伏期异常：不同部位、不同SLSEP的峰间潜伏期异常反映了不同部位的神经病损，可以是周围神经的病变，也可以是中枢神经的异常。波幅异常且确定SLSEP异常时应非常慎重，因为即使是正常人的SLSEP波幅也可有较大的变异，甚至同一个体左右差别也很大。

2）脊髓损伤的诱发电位　　脊髓不同程度的损伤可有不同表现：①完全性脊髓损伤：脊髓失去传导功能，诱发电位消失。②不完全性脊髓损伤：脊髓传导功能部分存在，诱发电位表现异常，一般无规律可循，可表现为潜伏期延长，波幅降低和波形异常。③脊髓半切综合征：以感觉障碍为主的一侧诱发电位异常。

3.运动诱发电位（Motor Evoked Potential，MEP）　　MEP是刺激中枢神经组织并在脊髓远端、外周神经记录到的电信号，能直接反映脊髓下行传导束或外周运动神经的功能状态。SEP技术已成功地用于脊髓诊断和手术中检测，是临床上最实用有效的功能性诊断方法之一。SEP信号主要经脊髓背索传导，反映感觉传导功能；而运动传导束主要于脊髓前索和前外侧索的锥体束传导。因此，SEP检测在理论上不能反映脊髓前外侧损伤的状况。